CARATTERISTICHE GENERALI - CUORE

Pesa nell'uomo intorno ai 300g mentre nella donna intorno ai 250g.

Possiede un asse longitudinale inclinato in basso e a sinistra che misurato dalla base all'apice del cuore è lungo circa 12 cm.

Il cuore presenta un apice posto inferiormente,facente parte del ventricolo sx (ne costituisce la porzione latero inferiore);una base posta dalla parte opposta e costituita dagli orifizi dei grandi vasi e della parete degli atri.

Quest'organo possiede inoltre 4 facce:

1-faccia diaframmatica o postero inferiore costituita dal ventricolo sx e parte del dx

2-faccia sternale o anteriore costituita dal ventricolo dx

3-polmonare dx = atrio dx

4-polmonare sx= ventricolo sx che costituisce l'incisura cardiaca sul polmone.

I MARGINI

I margini del cuore sono

Inferiore o margine acuto =ventricolo dx

Superiore= atri sx e dx con le rispettive auricole (=appendici muscolari coniche reminescenze degli atri primitivi )

Laterale dx = atrio dx

Laterale sx o margine ottuso =ventricolo sx con auricola sx

I margini del cuore sono importanti anche nella pratica radiografica infatti abbiano delle curve

2 a dx =la vena cava superiore e l'atrio dx

4 a sx =aorta,arteria polmonare di sx ,auricola di sx e ventricolo sx

È rivestito da una membrana detta pericardio

IL PERICARDIO

Il sacco pericardico è posizionato al di sotto dello sterno,ed ha come limiti:

Superiore :l'angolo di luis che supera leggermente procedendo verso l'alto

Inferiormente: l'articolazione xifosternale

Lateralmente:se prendiamo in considerazione la linea mediosternale giace per 1/3 a dx e per i 2/3 a sx di questa .

Il pericardio è una membrana FIBROSIEROSA che riveste il cuore ed è costituita da una parte fibrosa (pericardio fibroso)e una parte sierosa(pericardio sieroso) ;quest'ultima a sua volta divisa in lamina viscerale e parietale.

Il pericardio fibroso

Rappresenta la porzione piu esterna di pericardo ,ed è una membrana inestensibile che mantiene in posizione il cuore mediante l'aiuto di tre legamenti:

Il legamento sterno pericardico = sono piu di uno a sviluppo variabile ed andamento dallo sterno al pericardio,vincolandolo alla superficie posteriore dello sterno.

Il legamento frenico pericardico = collega il pericardio al centro tendineo del diaframma vincolandolo inferiormente

Il legamento vertebro pericardico = collega il pericardio con le vertebre toraciche poste posteriormente a questa struttura.

Il pericardio fibroso però non avvolge solo il cuore è infatti in continuità con la tonaca avventizia che circonda i grossi vasi circondando

Anteriormente = bulbo dell'aorta/vena cava superiore/tronco della polmonare

Posteriormente = vene polmonari

IL PERICARDIO SIEROSO

Invece costituisce la porzione piu interna del rivestimento cardiaco e si divide in due lamine:

Viscerale:più interna costiutuisce il pericardio,aderisce strettamente al cuore.

Parietale:più esterna si fonde con il pericardio fibroso

Le facce opposte di queste due lamine costituiscono la cavità pericardica.

Le riflessione del pericardio sieroso attorno ai punti di ingresso o di uscita genera dei recessi detti SENI CARDIACI

I SENI CARDIACI SONO DUE:

Il seno trasverso

Il seno obliquo

Il seno trasverso è un punto di accesso chirurgico tra la vena cava superiore e l'aorta,è a forma di parallelepipedo e permette l'accesso senza la alesione del pericardio.Presenta come limiti:
Tetto = arterie polmonari dx e sx scavalcate dall'aorta
Pavimento = la parete atriale degli atri dx e sx
Anteriore = aorta e tronco comune della polmonare che risultano cosi avvolte insieme dal pericardio
Posteriore = la vena cava superore

Il seno obliquo invece rappresenta un punto di accesso a fondo cieco esso è a forma di J rovesciata ed è limitato
Posteriormente = dal pericardio che giace sulla superficie anteriore dell'esofago

Lateralmente =  dalla vena cava inferiore e dalle vene polmonari avvolte dal pericardio

Inferiormente  = presenta il punto di accesso per il chirurgo che può cosi risalire tra vene polmonari di dx e di sx .

VASCOLARIZZAZIONE DEL PERICARDIO

È a opera dell'arteria PERICARDICOFRENICA ramo dell'arteria toracica interna ed aiutata da :

-arterie esofagee,bronchiale e freniche superiori rami dell'aorta toracica

-arteria muscolo frenica ramo dell'arteria toracica interna

-coronarie(responsabili solo del pericardio sieroso)primi rami dell'aorta dopo la valvola aortica

DRENAGGIO VENOSO DEL PERICARDIO

Ad opera della vena pericardico frenica e delle tributarie del sistema venoso azygos

INNERVAZIONE DEL PERICARDIO

Riceve fibre sensitive dal nervo frenico e in caso di pericardite o altre patologie convogliano il dolore alla spalla

E riceve fibre vasomotrici dal tronco del simpatico.

CLINICA:LA PERCUSSIONE DEL CUORE

Si percuote il torace con un dito allo scopo di creare una vibrazione e si effettua all'h della 3° 4° e 5° spazio intercostale dalla linea ascellare anteriore di destra a quella di sinistra distinguendo tra suono chiaro del polmone e ottuso a causa della presenza del cuore

LE CAMERE CARDIACHE

l'atro dx

Forma il margine destro del cuore e riceve sangue povero di ossigeno dalle vene cave e dal seno coronario

È pensabile come un cubo ruotato di 45°rispetto all'asse mediano del corpo.

Presenta quindi:

Parete laterale destra = contenente il seno delle vene cave

Parete laterale sinistra = orifizio atrioventricolare con la corrispettiva valvola = valvola tricuspide

Queste due parate sono separate da una cresta detta cresta terminale che le rende ben distinguibili.

Parete superiore in cui sono posti a dx l'orifizio per la vena cava superiore e a sx è presente l'auricola di destra.

l'auricola di dx è un appendice muscolare di forma conica diretta supero posteriormente e rappresenta nell'adulto l'atrio primitivo sviluppato in epoca embrionale ora utilizzato come espansione dell'atrio

Parete inferiore che presenta a dx l'orifizio per la vena cava inferiore con la corrispettiva valvola di EUSTACHIO (reminescenza embrionale alle volte assente)e a sx l'orifizio per il seno coronario(vena deputato al drenaggio venoso del cuore) con la corrispettiva valvola di TEBESIO.

Parete anteriore rugosa causa i rilievi muscolari dei  muscoli pettinati

Parete posteriore costituita dal setto interatriale con al centro lo IATO SAFENO = reminescenza del foro ovale obliterato dopo la nascita,nel feto permetteva il collegamento tra atrio destro e sinistro bypassando i polmoni e immettendo più velocemente una fisiologica e necessaria quantità di sangue.

Durante la vita fetale infatti la vena cava inferiore indirizzava sangue ossigenato verso il foro ovale attraverso cui passava nell'atrio sinistro ma non viceversa grazie alle presenza della valvola e dei lembi non paralleli ma sfalsati fra loro cioè posti ad altezze diverse. Dopo la nascita in seguito ai primi atti respiratori il polmone si espande riempiendosi d'aria e la pressione presente nella porzione destra del cuore cala raggiungendo valori inferiori alla pressione presente nella porzione di sinistra questo causa l'adesione dei lembi valvolari ai margini del foro ovale con conseguente obliterazione del foro che nei primi tempi è solo meccanica e successivamente diventa definitiva.

All'interno dell'atrio destro è presente un area anatomica molto importante = IL TRIANGOLO DI KOCH

I cui limiti sono:

Superiore destro = tendine del todaro =fascio tendineo che si estende dalla regione centrale del trigono fibroso di destra decorrendo inferiormente e di lato inserendosi in corrispondenza dell'inserzione della valvola del Eustachio.

Superiore sinistro = linea di inserzione della cuspide mediale della valvola tricuspide che si inserisce sulla porzione membranecea del setto interventricolare

Inferiore = margine dell'orifizio del seno coronario (margine della valvola del Tebesio).

IL CONTENUTO DI QUESTO TRIANGOLO è il nodo ATRIOVENTRICOLARE componente fondamentale del sistema di conduzione del cuore.

Ventricolo dx

Formato da due zone dette cono di afflusso e cono di deflusso o arterioso o infudibolo.

Queste strutture sono poste in corrispondenza dei due orifizi atrioventricolare e polmonare presenti nel ventricolo.

Queste due regioni sono separate da una cresta SOPRAVENTRICOLARE che ne permette la distinzione e guida il sangue nel suo percorso a U dal cono di afflusso a quello di deflusso.

Il ventricolo infatti riceve il sangue poco ossigenato dall'atrio destro grazie all'orifizio atrioventricolare di cui è mantenuto costante il calibro grazie all'azione dello scheletro fibroso che fornisce inoltre siti di inserzione per le cuspidi valvolari della valvola che regola il passaggio in questo orifizio.

Il sangue entra nel ventricolo e giace nel cono di afflusso,in seguito alla sistole ventricolare poi il sangue viene portato vicino all'orifizio polmonare passando tramite il cono di deflusso in cui è indirizzato grazie alla cresta sopraventricolare compiendo cosi un percorso a U con un cambio di direzione di 140°.

Il ventricolo destro è poi separato dall'altro ventricolo mediante un setto detto SETTO INTERVENTRICOLARE avente una parte muscolare e una membranacea.

La parte muscolare ha lo spessore del ventricolo sinistro (è quindi molto più spessa del ventricolo destro) ma sporge verso il ventricolo destro.

La parte postero superiore del setto è invece di natura membranosa fa parte dello scheletro fibroso e fornisce inserzione alla cuspide mediale della valvola tricuspide.

l'interno del ventricolo presenta inoltre dei rilievi muscolari costituiti dalle trabecole carnee le quali sono collegate alle pareti del ventricolo mediante i MUSCOLI PAPILLARI DI TERZO ORDINE

All'interno del ventricolo sono infatti presenti dei muscoli papillari di diverso ordine.

Quelli di primo ordine sono responsabili della formazione delle corde tendinee che inserendosi sui lembi valvolari della tricuspide ne impediscono il prolasso ovvero il rovesciamento all'interno dell'atrio.

Questa valvola è aperta dal flusso sanguigno dall'atrio al ventricolo e chiusa in seguito alla sistole ventricolare che causa un aumento di pressione con chiusura delle valvole interatriali.

Per evitare il prolasso a causa dell'elevata pressione sono presenti tre muscoli papillari di primo ordine:

Anteriore = si inserisce sulla cuspide anteriore e su quella posteriore

Posteriore = si inserisce su quella posteriore e su quella mediale

Mediale = si inserisce sulla cuspide mediale e su quella anteriore

Sono inoltre presenti dei muscoli papillari di secondo ordine come quelli che costituiscono il FASCIO MODERATORE.

Questo insieme al fascio settale costituiscono il setto marginale.

Il fascio moderatore è un fascio muscolare teso tra la parete anteriore e il setto interventricolare.

Questa struttura è molto studiata in quanto su essa decorre la branca destra del fascio di His che fa parte del sistema di conduzione del cuore.

Ventricolo sinistro

Costituisce l'apice del cuore,il margine ottuso o margine sinistro ed occupa la maggior parte della faccia diaframmatica(Faccia postero inferiore),è di forma piu allungata e regolare rispetto a quello destro ed è sottoposto a una pressione più alta a causa dell'elevata pressione del circolo sistemico.

Il circolo sistemico è a più alta pressione rispetto a quello polmonare perciò il ventricolo sinistro è costretto a un lavoro più gravoso e per questo motivo presenta una parete muscolare più spessa del ventricolo destro di due o tre volte.

Inoltre presenta delle trabecole carnee molto piu sviluppate.

Possiede due valvole,la valvola aortica che caratterizza l'uscita del cono di deflusso ,con parete liscia e dalla quale origina l'aorta ascendente;la valvola mitrale con due cuspidi una anteriore e una posteriore con conseguente sviluppo di muscoli papillari di primo ordine anteriore e posteriore e non mediale.

Tra la zona di deflusso e afflusso non vi è una separazione cosi netta ma solo la formazione di un setto sotto aortico che separa le due valvole(cmq molto vicine fra loro);al contrario del destro che presentava un solco SOPRAVENTRICOLARE DI SEPARAZIONE.

l'orifizio aortico è circondato dallo scheletro fibroso che fornisce inserzione per le cuspidi SEMILUNARI di destra, sinistra e posteriore .

RICORDA = LE CUSPIDI SEMILUNARI NON SONO DOTATE DI CORDE TENDINEE

Atrio sinistro

Forma la maggior parte della base del cuore ,presenta una parete liscia in seguito alla sua embriogenesi.

Questa parete infatti deriva dalla fusione  con la vena polmonare embrionale ,mentre l'auricola sinistra presenta una parete rugosa in quanto deriva dalla parte sinistra dell'atrio primitivo e presenta dei rilievi muscolari detti muscoli pettinati.

È separato dall'atrio di destra tramite un setto interatriale inclinato posteriormente e verso destra,all'interno del quale è presente una depressione  a forma di semiluna che rappresenta il pavimento dello iato safeno circondata da un rilievo che ne rappresenta la valvola.

Sulla parete posteriore sono presenti 4 fori per le vene polmonari che trasportano qui il sangue ossigenato dai polmoni,in particolare

-le 2 vene polmonari di dx (superiore e inferiore)= arrivano all'atrio sx dopo aver scavalcato il setto interatriale

-le 2 vene polmonari di sx (superiore e inferiore)= arrivano all'atrio sx passando al di sopra del solco coronario

In ogni caso sboccano tutte e quattro sulla parete posteriore.

l'atrio di sx comunica con il rispettivo ventricolo tramite l'orifizio atrioventricolare regolato dalla presenza della valvola mitrale dotata di sole due cuspidi una anteriore e una posteriore.

L'ATRIO SINISTRO è in rapporto posteriore con l'esofago e attraverso questo rapporto è possibile defibrillare mediante introduzione di un sondino esofageo di modo da contrastare aritmie atriali

CICLO CARDIACO

Come abbiamo detto sopra il ciclo cardiaco è composto da due circoli uno a bassa pressione=circolo polmonare che interessa la parte destra del cuore,e uno ad alta pressione =circolo sistemico che interessa la parte sinistra.

Il ciclo cardiaco inizia in diastole atriale =fase in cui gli atri sono rilassati le valvole atrioventricolari sono chiuse e le semilunari aperte;in questa fase l'atrio dx raccoglie il sangue delle vene cave inferiori ,superiori e del seno coronario.

Un volta che l'atrio si è riempito l'aumento di pressione atriale rispetto a quella ventricolare induce l'apertura della valvola tricuspide e il sangue è accolto nel ventricolo in diastole ,il sangue atriale è raccolto nel cono di afflusso e viene giudato grazie al solco sopraventricolare nel cono di deflusso percorrendo un tratto a U con inversione di direzione di 140°.

Arrivato nel cono di deflusso il ventricolo incomincia a contrarsi entrando in fase di sistole.

All'inizio della sistole le valvole semilunari sono ancora chiuse,li sistole ventricolare si può dividere in due fasi la prima fase isometrica e la seconda fase isotonica

Durante la prima fase il lavoro cardiaco è detto statico perché ha la funzione di aumentare la pressione all'interno della camera del ventricolo di modo da eguagliare la pressione sistolica della valvola polmonare e dell'aorta.

Una volta uguagliata la pressione le valvole si aprono e il sangue grazie alla seconda fase isotonica in cui il lavoro cardiaco è invece dinamico viene spinto verso i vasi.

Il lavoro è detto dinamico perché induce una contrazione utilizzata per muovere il sangue verso l'orifizio.

Il sangue che esce tramite il tronco comune delle polmonari e si dirige verso i polmoni è ossigenato grazie ai capillari che esse fanno con le arterie bronchiali.

Una volta che questo sangue è ossigenato torno all'atrio sx tramite le vene polmonari e da qui si dirige al ventricolo sx con lo stesso meccanismo di cui sopra e da qui tramite la sistole ventricolare viene spinto attraverso l'aorta entrando nel circolo sistemico.

Il flusso di sangue attraverso le camere cardiache è responsabile della presenza dei toni cardiaci.

Possiamo sentire

Primo tono=  cupo generato dalla chiusura quasi contemporanea delle valvole atrioventricolari,è seguito da una pausa attraverso la quale i ventricoli spingono il sangue nelle arterie

Secondo tono = chiaro e breve dovuto invece alla chiusura delle valvole semilunari ,seguito da una pausa durante la quale i ventricoli si riempiono questa seconda pausa è piu lunga.

Terzo tono=udibile soprattutto nei bambini ed è a bassa frequenza ed è causato da un elevata portata cardiaca che genere un BRUSCO RIEMPIMENTO DEL VENTRICOLO.

LE VALVOLE

Se rimuoviamo gli atri,l'aorta e l'arterie polmonari sono visibili le valvole.

Queste si dividono in valvole:

-atrioventricolari= la valvola tricuspide a dx posta nella parete laterale sinistra dell'atrio destro;la valvola mitrale (con solo due cuspidi)posta nell'atrio sx

-semilunari = la valvola polmonare e la valvola aortica

LA VALVOLA MITRALE E TRICUSPIDE

Sono valvole atrioventricolari :regolano cioè il flusso sanguigno dagli atri ai ventricoli impedendo il flusso retrogrado dai ventricoli agli atri.le cuspidi valvolari si inseriscono sullo scheletro fibroso in particolare la cuspide mediale della tricuspide si inserisce sulla porzione membranacea del setto interventricolare dividendo la porzione orizzontale del trigono fibroso destro dalla membranacea del setto.

Le cuspidi sono protette dal collasso e coordinate grazie all'inserzione nella ZONA RUGOSA delle corde tendinee dei muscoli papillari di primo ordine,infatti considerando la tricuspide sappiamo che:

Papillare di primo ordine anteriore ha corde tendinee che si inseriscono sulla zona rugosa della cuspide anteriore e posteriore mentre il papillare posteriore ha corde tendinee che si inseriscono sulla cuspide posteriore e mediale e il papillare mediale ha corde tendinee che si inseriscono sulla cupide mediale e anteriore.

Per la valvola mitrale il discorso è piu semplice in quanto possiede solo due cuspidi e di conseguenza solo due muscoli papillari di primo ordine ben sviluppati e cioè l'anteriore e il posteriore.

Tar ogni lembo valvolare sono presenti delle commessure le quali prendono il nome dei lembi confinanti

I lembi valvolari presentano una struttura bene definita essi sono infatti costituiti da tre zone:

1 zona basale in corrispondenza della loro inserzione sullo scheletro fibroso

2zona intermedia molto ampia detta zona chiara

3 zona piu lontana dall'inserzione sullo scheletro sulla quale si inseriscono le corde tendinee dei muscoli papillari

Come dimensioni la valvola tricuspide è grande della mitrale;infatti la tricuspide ha una circonferenza di 11 cm con un raggio di circa 5 cm mentre la mitrale ha una circonferenza di 9 cm con una raggio di circa 4.

La tricuspide è posizionata all'del 4° cartilagine costale ed è diretta verso il margine sx del corpo dello sterno

La mitrale è all'h del 4°cartilagine costale nascosta in parte dallo sterno.

LA VALVOLA POLMONARE E AORTICA

Sono valvole semilunari cioè aventi lembi non a cuspide ma a nido di rondine con la parte curvilinea rivolta verso i ventricoli mantre la regione rettilinea rivolta verso i vasi (aorta  e tronco della polmonare )

Non sono dotate di corde tendinee e si aprono per aumento di pressione nel ventricolo durante la sistole ventricolare all'interno della fase isometrica quando la P all'interno del ventricolo raggiunge la P diastolica di aorta e tronco comune causando l'apertura delle valvole ,mentre la chiusura è causata dal flusso retrogrado del sangue che riempie le tasche valvolari inducendo la chiusura.

Da notare che durante l'apertura le semilune si avvicinano alla parete dei vasi senza però toccarli o aderirvi.

La valvola polmonare giace su un piano anterosuperiore rispetto alla valvola aortica ed è per questo che è dotata di 3 semilune:anteriore,destra e sinistra;mentre la valvola aortica è dotata di 3 semilune di cui 1 posteriore mentre la destra e la sinistra differiscono da quelle della polmonare in quanto presentano gli orifizi delle arterie coronarie ,che origina proprio da qui ,per questo queste semilune sono anche dette seno coronario destro e seno coronario sinistro.

La valvola aortica è posizionata all'h 3°spazio intercostale ed è obliqua raggiungendo il margine sinistro dello sterno

Mentre quella polmonare è all'h della 3°cartilagine costale ed è pressoché orizzontale.

CLINICA = VALVULOPATIE

Possono riguardare o la stenosi o l'insufficienza valvolare.

In caso di stenosi si ha una apertura parziale dei lembi valvolari con conseguente riduzione del flusso anterogrado del sangue,mentre in caso di insufficienza si ha una parziale chiusura della valvola che causa una mancata opposizione al flusso retrogrado.

Le basi anatomiche per le insufficienze valvolari sono

a.       Zone rugosa è tirata verso il basso con conseguenti scontri dei lembi valvolari

b.      Margine della zona chiara esposto verso l'atrio

c.       Inserzioni tendinee presentano delle lacune

INSUFFICIENZA DELLA MITRALE

Può essere cronica o acuta.

Causa il reflusso di una quantità di sangue.

Se cronica può restare asintomatica per anni si ha una ridotta tolleranza allo sforzo e in seguito a un ecocardiogramma è visibile un atrio sx dilatato e un ventricolo sx affaticato;mentre la forma acuta è dovuta all'improvvisa rottura di una delle strutture dell'apparato valvolare,oppure al prolasso della mitrale dovuta alla presenza di tessuto ridondante a livello dei lembi valvolari.

Da un pò di anni a questa a questa parte si è sfatato il mito di una valvola mitrale perfetta attribuendogli anche a essa e non solo alla tricuspide un insufficienza minima fisiologica.

STENOSI DELLA POLMONARE

Trae origine dalla fusione anomala delle strutture valvolari a livello di embriogenesila sintomatologia ovvimente varia a seconda dell'ostruzione.

Essa causa affaticamento ,poca resistenza allo sforzo e ipetrofia del ventricolo dx

Scheletro fibroso e miocardio

La parete del cuore è formata da tre strati che dal piu esterno al piu interno sono:

-pericardio=formato dalla lamina viscerale del pericardio sieroso

-miocardio=tessuto muscolare composto da cellule specializzate dette miocardiociti che formano la muscolatura:

-atriale

-ventricolare

-sistema di conduzione =miocardiociti comuni

-endocardio=formato da endotelio e connettivo

IL MIOCARDIO

Come detto sopra è il tessuto muscolare del cuore e origina e si insierisce a livello dello scheletro fibroso

Lo scheletro fibroso è del tessuto connettivo denso organizzato strutturalmente in

-4 anelli di cui 2 completi e festonati proprio delle valvole semilunari e 2 incompleti propri delle valvole atrioventricolari

-2 trigono fibroso in corrispondenza dell'unione tra gli anelli e in particola:il trigono fibroso di dx è posto tra mitrale,tricuspide e aorta mentre quello di sx solo tra aorta e mitrale

-parti membranacea dei setti :interatriale e interventricolare

Gli anelli che circondano la mitrale e la tricuspide sono incompleti per poterne consentire la dilatazione al passaggio ematico anche se fino a un certo limite.

Si notano delle particolarità a livello dell'anello della tricuspide in corrispondenza della cuspide mediale che si inserisce sulla porzione membranosa del setto interventricolare dividendola dalla porzione orizzontale del trigono di destra

Mentre nell'anello della valvola mitrale è possibile osservare l'inserzione della cuspide anteriore che riempe un vuoto a livello  del setto sottoaortico.

Gli anelli invece che circondano aortica e polmonare sono completi sono festonati e ad ogni festone corrisponde un lembo valvolare a forma di nido di rondine.

È necessario  notare però che la valbola polmonare è isolata sia dai trigoni che dagli altri anelli valvolari in quanto occupa una posizione anterosuperiore rispetto a alla valvola aortica e perciò necessita di una TENDINE dedicato a lei cioè il TENDINE DEL CONO O DELL'INFUDIBOLO il quale è diretto dall'indietro all'avanti e da destra a sinistra evitando la rotazione antiorario di questa valvola e in sinergia con lo scheletro fibroso evitando la divergenza tra valvola polmonare e valvola aortica in seguito alla contrazione

Detto questo è possibile descrivere il miocardio

Il miocardio è formato da fasci

Atriali e ventricolari i quali comunicano fra loro solo grazie al sistema di conduzione.

Il sistema di conduzione è formato da miocardiociti specializzati in grado di autodepolarizzarsi e di condurre l'impulso all'interno degli atri e dagli atri ai ventricoli;infatti gli atri e i ventricoli sono isolati elettricamente dalla presenza dello scheletro fibroso è per questo che a livello di clinica problemi al sistema di conduzione causano :

Blocco del sistema di conduzione da atri a ventricoli in seguito per esempio ad un ostruzione dei rami settali per il fascio di his e di conseguenza un a contrazione fisiologica a livello degli atri mentre una contrazione idioventricolare a livello dei ventricoli quindi molto piu lenta e insufficiente a garantire il corretto flusso di sangue.Terapia da adottare in questi casi è l'inserimento di un pacemaker se danneggiata la struttura mentre se è solo necessario corregere la stenosi basta inserire un bypass coronarico.

Il blocco può anche non interessare entrambi i ventricoli ma se l'ostruzione è piu piccola può interessare anche solo una branca con conseguente BLOCCO DI BRANCA,con impossibilita di un ventricolo di contrarsi in sincronia ma acquisendo la contrazione per via miogenica e quindi contraendosi in ritardo.la terapia è uguale a sopra.

In ogni caso un corretto sistema di conduzione è basato sulla presenza di due pacemaker naturali:il nodo senoatriale posto sulla porzione superiore della cresta terminale lungo dai 18 a 20 mm spesso 1 cm e largo 3 ;a livello di questo si origina l'impulso esso è costituito da una popolazione cellulare eterogenea composta da quattro grupi di cellule:

Cellule nodali poste attorno all'arteria nodale senoatriale in grado di percepire l'ossigezione del sangue e modificarla grazie alla contrazione se carente

Cellule del purkinje dotate di una velocità di conduzione molto alta

Cellule di transizione con velocità intermedia

Cellule da lavoro con invece velocità bassa

Da qui poi tramite tre fasci :

Postero laterale

Postero mediale

Antero mediale

l'impulso viene condotto al nodo atrioventricolare esso è contenuto all'interno del triangolo di koch è piu corto infatti è un segmento di 8/ 10 mm spesso 1 cm e largo 3 cm da qui l'impulso tramite il fascio di his viene condotto ai ventricoli,il fascio di his infatti parte dal nodo atrioventricolare e si divide in branca destra e sinistra  molto piu spessa ,(la branca destra scorre sul fascio moderatore costituito dai muscoli papillari di secondo ordine e insieme al fascio settale costituisce il setto marginale) dalle branche poi si dipartono dei rami sottoendocardici detti anche fibre del p. che conducono in modo separato a sx tramite sei rami e a dx conducendo anche al setto interventricolare.

RICORDA IL NODO SENOTRIALE E L'ATRIOVENTRICOLARE SONO VASCOLARIZZATE DA RAMI DEDICATI CHE ORIGINANO DALL ARTERIA CORONARIA DI DESTRA

MENTRE IL FASCIO DI HIS E LE BRANCHE SONO VASCOLARIZZATE  DAI RAMI SETTALI DELL'ARTERIA INTRAVENTRICOLARE ANTERIORE RAMO DELLA CORONARIA SINISTRA.

Questo sistema di conduzione collega fasci atriali e fasci ventricolari.

I fasci atriali sono piu semplici di quelli ventricolari.

Essi si dividono in profondi e superficiali.

I FASCI ATRIALI SUPERFICIALI sono propri di tutti e due gli atri circondandoli e costituendo il setto interatriale

I FASCI ATRIALI PROFONDI sono propri di un unico atrio e infatti formano delle anse che circondano dall'alto gli altri e si portano dall'avanti indietro in corrispondenza dell'anello atrioventricolare,inoltre formano degli anelli che circondano orifizi delle vene cave,le auricole e il forame ovale

I fasci ventricolari invece sono piu complessi e si dividono in 3 fasci superficiali  e in 3 profondi.

I 3 FASCI SUPERFICIALI ORIGINANO DA TRE ZONE DIVERSE

origina dal tendine del cono che fissa la valvola polmonare e va dall'indietro in avanti e da dx a sx,esso dalla faccia diaframmatica del ventricolo dx si porta in basso verso il margine acuto scorrendo sul solco interventricolare posteriore e in corrispondenza del margine inferiore passa sulla faccia anteriore dirigendosi verso l'apice in corrispondenza del quale forma un vortice e una volta formato risale verso l'atrio sx e forma i muscoli papillari anteriori e posteriori se proviene dalla metà anteriore mentre se origina dalla metà posteriore solo i papillari anteriori.

Origina dall'anello atrioventricolare dx scorre sulla faccia diaframmatica del ventricolo dx e gira intorno al margine dx giungendo sulla sua faccia sterno costale,scorre verso l'apice  scorrendo in profondità rispetto ai fasci originati dal tendine dl cono,in corrispondenza dell'apice formano un vortice e risalgono verso il ventricolo sx costituendo i muscoli papillari posteriori

Originano invece dalla anello atrioventricolare sx scorrono lungo la faccia diaframmatica scavalcando il solco atrioventricolare posteriore risalgono verso la faccia anteriore e costituiscono i muscoli papillari del ventricolo dx

I 3 FASCI PROFONDI HANNO CARATTERISTICHE PECULIARI,INFATTTI ESSI ORIGINANO DA UN VENTRICOLO SCAVALCANO IL SOLCO INTERVENTRICOLARE E GIUNGONO AL VENTRICOLO OPPOSTO,IN QUESTO PASSAGGIO SE NEL VENTRICOLO DI PARTENZA COSTITUIVANPO LO STRATO ESTERNO IN QUELLO IN CUI GIUNGONO COSTITUISCONO QUELLO PIU INTERNO

Piu esterno costituisce per lo piu il ventricolo dx e parte minima del ventricolo sx e decorrono profondamente rispetto ai fasci superficiali provenienti dall'anello atrioventricolare dx:quindi passano dalla faccioa diaframattica del venticolo dx ruotano attorno al margine dx e si portano sulla faccia sterno costale dello stesso ventricolo e decorrono verso l'apice effettuando un vortice e risalendo verso il ventricolo sx.

Intermedio costituendo parte del ventricolo dx ma la maggior parte del ventricolo sx e decorrono profondamente rispetto ai fasci che originano dalla metà anteriore del tendine del cono perciò decorrono sulla faccia diaframmatica si dirigono verso il margine inferiore scavalcando il solco interventricolare posteriore e girano attorno al margine inferiore passando cosi sulla faccia anteriore e dirigendosi verso l'apice del cuore effetuando un vortice e decorrono superiormente costituendo i muscoli papillari ant e post+

Interno costituiscono per lo piu la parete del ventricolo sx e seguono in profondità le fibre provenienti dal fascio della metà posteriore del tendine andando a costituire solo i muscoli papillari ant

l'andamento della muscolatura ci indica una riflessione importante ovvero che al momento della contrazione l'apice tende ad andare verso la base del cuore

Vascolarizzazione

-VASCOLARIZZAZIONE

È assicurata delle arterie coronarie di destra e sinistra.nascono entrambe dai seni coronarici dell'aorta ascendente e presentano degli orifizi a livello delle semilune valvolari della valvola aortica nel lembo di destra e sx.

La dominanza di un arteria rispetto all'altra è data da quale delle due emette il ramo interventricolare posteriore e nel 67% degli individui deriva dalla coronaria destra mentre nel 15% degli individui deriva dalla coronaria sx mentre nel 18% degli individui è presente una codominanza.

Il ramo interventricolare posteriore è responsabile di rami settali responsabile della vascolarizzazione di 1/3 del setto interventricolare posteriore e dei rami ventricolari che vascolarizzano entrambi i ventricoli.

Se emesso dall'arteria coronaria di sinistra deriva dal ramo circonflesso mentre se emesso dalla coronaria di destra viene emesso nel percorso di quest'arteria verso il crux cordis .

-arteria coronaria di destra

l'arteria coronaria di destra deriva dal seno coronario destro e decorrre alla destra del tronco della polmonare e seguendo il solco coronario si dirige verso il margine acuto del cuore in corrispondenza del quale emette il ramo marginale destro,prima però emette due rami uno per la vascolarizzazione del cono della polmonare e un altro dedicato all'atrio destro da cui nasce nel 60% delle persone anche il ramo per il nodo seno atriale localizzato nel margine superiore della cresta terminale.

Una volta emesso il ramo marginale destro deputato alla vascolarizzazione del ventricolo dx gira intorno al margine inferiore del cuore passando sulla faccia diaframmatica (quindi infero-posteriore) arrivato sul margine posteriore emette un ramo per il nodo atrioventricolare (emesso nel 60% delle persone dalla coronaria destra).

-l'arteria coronaria di sinistra

Nasce dal seno coronario di sinistra dell'aorta acendente e presenta un orifizio nel lembo semilunare sinistro della valvola aortica.

Questo ramo decorre tra il tronco della polmonare e l'auricola sinistra dopo un decorso di circa di due cm si divide in un ramo interventricolare anteriore che scavalca il solco coronario per seguire il solco interventricolare anteriore che vascolarizza per i 2/3 grazie ai rami settali che emette ,con i quali vascolarizza anche il fascio di His e le branche.

emette inoltre dei rami laterali per la parte sx del cuore.

un volta giunto in corrispondenza dell'apice del cuore passa sulla faccia posteriore anastomizzandosi con l'arteria interventricolare posteriore.

Il ramo circonflesso invece segue il solco coronario dirigendosi verso sinistra e girando intorno al margine ottuso del cuore e passando verso la faccia posteriore dove nei 2/3 degli individui si ferma prima di raggiungere la crux cordis mentre nel terzo restante raggiunge il crux cordis emettendo lui l'arteria interventricolare posteriore.

Nel suo decorso emette rami settali e marginali per l'atrio sx e il ventricolo sx .

Nel 40% degli individui dal ramo circonflesso nasce anche il ramo per il nodo senoatriale mentre nel 20% degli individui questo ramo emette l'arteria dedicata per il nodo atrioventricolare.

-drenaggio venoso

È a opera del seno coronario .esso nasce dalla confluenza alla sua estremità sx di:vene cardiaca magna,vena obliqua dell'atrio sx e vene posteriore dell'atrio sx.

Il seno coronario infatti scorre sulla parete posteriore per entrare posteriormente nell'atrio di destra,a livello della parete inferiore e a sx dell'atrio.

La vena cardiaca magna ha origine dall'apice del cuore e si chiama interventricolare anteriore nel suo tratto iniziale e decorre parallelamente all'arteria interventricolare anteriore ramo della coronarioa sx e drena le zone vascolarizzate da essa e quindi:

-2/3 setto interatriale

-atrio e ventricolo sx

-fascio di his e branche del sistema di conduzione

Ma il seno coronario alla sua estremità dx riceve anche la vena cardiaca parva  e media.

La vene cardiaca media scorre parallelamente all'arteria interventricolare posteriore  mentre la parva scorre parallelamente alla arteria marginale destra.

queste due vene quindi drenano cio che vascolarizza l'arteria coronaria destra che nel 67% degli individui vascolarizza:

-atrio dx

-vetricolo dx e pate del sx

-1/3 setto interventricolare post

-nodo senoatriale e atrioventricolare

Vi sono però anche vene che non drenano nel seno coronario tra cui:

-vene cardiache anteriori che scorrono da un  ventricolo a un atrio corrispondente scavalcando il solco coronario

-vane cardiache minime che drenano sangue dalle cavità alle pareti degli atri nascendo nei letti capillari del miocardio

Drenaggio venoso

La linfa all'interno del cuore si muove dal plesso sotto epicardico ,attraversa il solco coronario e si dirige ai TRACHEOBRONCHIALI INFERIORI DI DX E SX