Caricare documenti e articoli online 
INFtub.com è un sito progettato per cercare i documenti in vari tipi di file e il caricamento di articoli online.


 
Non ricordi la password?  ››  Iscriviti gratis
 

LA TEORIA SINATTIVA DELL'ORGANIZZAZIONE COMPORTAMENTALE NEONATALE: UN MODELLO PER LA VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NEUROCOMPORTAMENTALE NEL NATO PRETERMINE E PER L’ASSISTENZA AL BAMBINO E AI GENITORI IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE

medicina



LA TEORIA SINATTIVA DELL'ORGANIZZAZIONE COMPORTAMENTALE NEONATALE: UN MODELLO PER LA VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO NEUROCOMPORTAMENTALE NEL NATO PRETERMINE E PER L’ASSISTENZA AL BAMBINO E AI GENITORI IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE



Nota dei Traduttori



Per la prima volta viene tradotta in italiano una pubblicazione di Heidelise Als, neuropsicologa presso il Children’s Hospital di Boston, che da molti anni si dedica all’assistenza del nato pretermine proponendo la valutazione comportamentale e l’intervento personalizzato allo sviluppo del bambino ricoverato in terapia intensiva neonatale (TIN). Il modello da lei proposto rappresenta una base fondamentale per tutti gli operatori interessati ad introdurre all’interno della Care in Neonatologia la “Family Centered, Individualized Developmental Care” del neonato ricoverato in TIN.

Abbiamo ritenuto opportuno la traduzio 717e49h ne integrale del testo perché i concetti espressi sono quelli originali della dott.ssa Als e mantengono tuttora la loro validità per comprendere il comportamento del nato pretermine e l’intervento volto alla promozione del suo sviluppo all’interno della famiglia.

Va comunque segnalato che dai tempi della pubblicazione di questo articolo, le modalità della Developmental Care, basate sugli stessi principi di base, si sono ulteriormente arricchite (basti pensare al metodo marsupio) e vi sono state ulteriori ricerche sperimentali che hanno dimostrato l’efficacia di questo tipo di intervento. Analogamente la descrizione dei meccanismi dello sviluppo neurologico e del danno cerebrale neonatale riportata in questo lavoro si basano su conoscenze che oggi si sono notevolmente arricchite e sono quindi, in parte, superate.


In:  JK Sweeney (ed.). The High Risk Neonate: Developmental Therapy Perspectives.

Haworth Press, 1986: 3-55.

INTRODUZIONE

Oggigiorno stiamo assistendo ad un importante aumento nella sopravvivenza dei nati pretermine rispetto al passato, accompagnato da una riduzione del tasso di morbilità maggiore. Allo stesso tempo emergono nuovi quadri clinici specifici, particolarmente nel follow-up dei nati molto pretermine (< 32 sett.).

In questa popolazione è stato identificato un aumento di: anomalie neuromotorie, difficoltà nell’apprendimento e problemi comportamentali minori (1-4). Queste problematiche sembrano presentarsi anche in assenza di fenomeni patologici documentati, quali l’emorragia peri-intraventricolare (PV-IVH) o la grave displasia broncopolmonare (BPD) (1). In questa popolazione la prognosi neurologica a distanza basata sui dati clinici iniziali, non risulta affidabile, salvo in casi estremi, come nell'idrocefalo post-emorragico che necessita di derivazione (5), oppure nelle forme gravi di BPD, che comportano anche un’alta incidenza di Sindrome della Morte Improvvisa del Lattante (SIDS) (6) e deficit di sviluppo neurologico. In questi casi i deficit neurologici sono dovuti all’insulto diretto del sistema nervosa centrale (SNC) (emorragia) oppure ad insulti indiretti (anossia o ipossia, squilibri metabolici).

Tutto ciò è la conseguenza dell’incompatibilità fra l'ambiente extrauterino e lo stadio di maturazione del SNC del feto adeguato per l’ambiente intrauterino. Il fatto che i deficit neurologici siano presenti anche nei bambini risparmiati da insulti maggiori (emorragia, anossia, ipossia), ci costringe a pensare che l'ambiente influenzi lo sviluppo cerebrale in modi diversi, in particolare tramite i vari sensi dell'organismo, cioè i sistemi percettivi visivi, uditivi, tattili-cutanei, somatoestesici, cinestesici, olfattivi e gustativi.

Si ritiene infatti che l’interazione tra informazioni sensoriali ed esperienza possa far sviluppare da un lato modalità di integrazione, ontogeneticamente appropriati per la specie, oppure, in modo opposto, modalità  di maladattamento che possono causare deficit o distorsione funzionale (7). Dato il rapido sviluppo del SNC dalle 26 alle 40 sett. di vita fetale e la maturazione e la differenziazione delle aree corticali associative in questo periodo, non dovrebbe sorprendere l'impatto negativo che un’esperienza biologicamente ed ontogeneticamente inaspettata può avere.

Modelli animali hanno dimostrato la necessità di input ambientali specifici e raffinati durante i periodi cruciali dello sviluppo cerebrale, come supporto alla normale ontogenesi corticale (8-11). In questi lavori i meccanismi maggiormente implicati nelle distorsioni dello sviluppo sono risultati l'inibizione attiva o la soppressione di normali vie nervose, ciò che in seguito porta ad un funzionamento globale dotato di minori capacità di differenziazione e modulazione. Tali meccanismi sono mediati dalla secrezione di oppioidi endogeni che possono inibire attivamente o sopprimere normali vie nervose già funzionanti, come è dimostrato dalla possibilità di riattivare tali vie mediante l'uso di antagonisti della morfina. Ciò è particolarmente interessante se si pensa all'ordinamento gerarchico dei recettori endorfinici dimostrato nei primati, con l'aumento di essi, sia dal punto di vista evoluzionistico che ontogenetico, nelle aree corticali ed in particolare in quelle frontali, aree maggiormente implicate nei deficit di attenzione, apprendimento e comportamento dei bambini in età scolare.

Perciò il cervello del nato pretermine, lungi dall'essere troppo immaturo per ricevere ed elaborare le informazioni sensoriali, come postulato in passato, appare troppo sensibile, alla mercé delle informazioni ed incapace di difendersi.


SVILUPPO DEL SNC FETALE

Per comprendere meglio il neonato pretermine, che è essenzialmente un feto fuori dall'utero o un "neonato-feto", è utile ricordare brevemente il fisiologico sviluppo del SNC fetale in utero, allo scopo di comprendere il danno cerebrale associato alla prematurità e di formulare delle ipotesi per la prevenzione dei danni neurologici (14).

Tutte le principali componenti del cervello dell'adulto appaiono in sede dalla 6^ sett. di gestazione. Sebbene siano relativamente indifferenziate, il loro destino sembra segnato (15). Ciascuna delle milioni di cellule della corteccia cerebrale origina dalla matrice germinativa che riveste il sistema ventricolare. Questo tessuto germinativo produce cellule cerebrali (all'inizio milioni di cellule al giorno) ed è un’area molto attiva ed irrorata. Ciascuna nuova cellula migra attraverso il parenchima e la corteccia fino ad uno specifico e preciso punto della superficie cerebrale (16). Queste migrazioni si svolgono ad ondate, iniziano intorno alla 8^ sett. e diminuiscono lentamente intorno alla 26^ sett. Una volta in loco, ogni cellula emette centinaia di piccoli processi ramificati chiamati dendriti, che si connettono con altre cellule per condurre gli impulsi nervosi. I dendriti sono ricoperti da piccoli rigonfiamenti ('bottoni sinaptici') che permettono a ciascuna cellula la connessione con altre (in media altre 1.000). Nuove cellule cerebrali si formano probabilmente fino alla 40^ sett. Il processo di stabilizzazione e differenziazione sinaptica continua fino all’età di 5 anni e poi più lentamente fino a 18 aa.

Con l’aumentare del numero delle cellule e della complessità delle loro connessioni, compaiono anche i solchi cerebrali. La superficie del cervello da liscia diventa convoluta, sviluppando anche una maggiore organizzazione funzionale (16). Il numero delle girazioni incrementa alla fine del II trimestre, correlato allo sviluppo ponderale e strutturale del SNC.

L’emisfero destro si organizza circa due settimane prima di quello sinistro e l'asimmetria tra i due emisferi è fisiologica (17,18).

Esiste una notevole variabilità individuale nell'organizzazione cerebrale. Il disegno dei solchi e delle successive girazioni della superficie cerebrale è unico, come quello delle impronte digitali (19). Un altro importante processo di sviluppo è costituito dalla mielinizzazione. Una guaina lipidica simile a materiale isolante viene formata intorno agli assoni e permette una conduzione degli impulsi più veloce e a maggiore frequenza. Si ritiene che la mielina serva principalmente per consentire la crescita in lunghezza delle vie neuronali (20). La mielinizzazione sembra anche procedere in modo ordinato e gerarchico. Il picco di attività della mielinizzazione si realizza intorno al momento della nascita a termine, ma essa continua in modo significativo fino a 9 aa. ed in modo percepibile fino a 40 aa. (21). La mielinizzazione può essere interrotta o disturbata da meningiti, grave disidratazione o iponutrizione (21-23).

Insieme ai processi di differenziazione e di mielinizzazione è importante anche lo sviluppo neurochimico. Il passaggio degli impulsi o dei messaggi da cellula a cellula è compiuto per mezzo di neurotrasmettitori chimici, spesso secreti solo se fino a 4 o 5 diversi sistemi di regolazione concorrono in modo ordinato e specifico. Sono stati identificati più di due dozzine di neurotrasmettitori e, verosimilmente, ne esistono tanti altri. La sensibilità e la densità dei recettori cerebrali per certi neurotrasmettitori variano molto con la sede e sono influenzati dall'esperienza, in quanto il SNC e gli organi sensoriali sono continuamente interdipendenti per il normale sviluppo strutturale e funzionale.

Gli eventi e le caratteristiche specifiche dello sviluppo cerebrale appena descritti ci fanno capire perché sia potenzialmente pericoloso nascere prima del termine della gravidanza (15).

INTERFERENZA CON LO SVILUPPO CEREBRALE NORMALE DEL PRETERMINE

Emorragie della matrice germinativa

A 26-28 sett. di gestazione la matrice germinativa è ancora molto irrorata da piccoli vasi sanguigni che forniscono l'ossigeno necessario per produrre la massa di cellule corticali (21). Poiché molte di queste cellule migrano, il tessuto diventa più fragile e molto suscettibile a potenziali emorragie. In quest’epoca, qualsiasi evento che aumenta o diminuisce all’improvviso l'apporto di sangue a livello cerebrale rischia di causare una rottura di questi piccoli e fragili vasi (15,21,24-26). Un’emorragia piccola si limiterà a rimanere all'interno della matrice germinativa. Un’emorragia più estesa può invadere il sistema ventricolare, causando idrocefalo, o può coinvolgere il parenchima cerebrale circostante. Poiché le fibre motorie per gli arti inferiori passano vicino alla matrice germinativa, una modesta emorragia può causare una diplegia spastica, il principale quadro di paralisi cerebrale associato alla prematurità. Un'emorragia massiva può estendersi in modo così devastante da provocare una tetraplegia e un grave ritardo mentale. Fino al 50% dei bambini nati prima della 32^ sett. presentano una qualche forma di emorragia cerebrale (21).

Emorragie corticali

Tra la 32^ e la 34^ sett. di gestazione, lo strato germinativo si riduce e vi è maggior flusso ematico nelle zone mediali della corteccia. Variazioni della pressione arteriosa in questa fase tendono a causare piccole emorragie multiple nelle aree della superficie corticale, procurando un danno molto diffuso.

Emorragie intracerebellari

Un altro aspetto importante è che il SNC del nato pretermine è molto sensibile alla compressione esterna che ostruisce i vasi sanguigni e provoca emorragia. Se la compressione è sul cervelletto, ciò può provocare un'emorragia intracerebellare con il conseguente possibile sviluppo a distanza di problemi di coordinazione.

Nel nato estremamente pretermine, ad esempio, l'emorragia cerebellare può essere causata dall’elastico della mascherina dell'ossigeno fissato in sede occipitale (28), oppure dalla eccessiva pressione sulla parte posteriore del capo in posizione supina, o dal posizionamento del tubo endotracheale, o ancora dalla perforazione di una vena del cranio (28).

Infezioni e formazioni di cisti

Il cervello del neonato pretermine sembra reagire alle infezioni (sepsi batteriche) con manifestazioni di leucoencefalopatia telencefalica. Nel nato molto piccolo queste possono essere anche dovute ad infezioni materne (es. infezioni del tratto urinario) (29).

La formazione di cisti non è infrequente nei soggetti prematuri. Si pensa che questo fenomeno sia prevalentemente dovuto ad agenti virali (30), salvo in casi più rari di cisti contenenti tessuto neuronale eterotopico, ciò che indica l’origine nei tempi di formazione del mantello corticale.

Questi sono solo alcuni dei pericoli a cui il SNC del prematuro può essere esposto. Tutte le aree del SNC sono interdipendenti in modo complesso. Le aree neuroarchitettonicamente e temporalmente lontane dalle sedi originarie del danno o della formazione cicatriziale, possono mostrare un danno o un malfunzionamento molto più tardivamente, cioè quando certe connessioni diventano importanti nel corso dell'ontogenesi e dell'evoluzione di complesse funzioni integrative motorie, cognitive ed affettive. Tutte le aree di sviluppo sono profondamente correlate e il danno in un'area può ripercuotersi in tutte le altre.

Allo stesso tempo, come dimostrato in modelli animali, il SNC infantile il cui sviluppo venga adeguatamente promosso, può sviluppare strategie compensatorie (31,32). Pertanto la responsabilità, ma anche l’opportunità dell’intervento volto ad assicurare un normale sviluppo delle funzioni neuroevolutive, risiede nella capacità di identificare i neonati a rischio e di offrire loro un ambiente adeguato, facilitante la maturazione cerebrale.


L’ASSISTENZA ALLO SVILUPPO DEL PRETERMINE

IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE

Il "neonato-feto" extrauterino è un artefatto dello sviluppo della tecnologia neonatale dalla quale è criticamente dipendente per la sopravvivenza. Ha lasciato irreversibilmente l'ambiente intrauterino e tutto ciò che questo significa: ossigenazione, nutrizione, eliminazione degli escrementi, immunità da infezioni, controllo sensoriale. Il suo SNC è programmato per una più lunga permanenza intrauterina. Sebbene la sopravvivenza sia in molti casi dipendente dall'uso dei respiratori, la ventilazione meccanica è associata a sequele significative non solo della funzione polmonare (es. malattie croniche polmonari con danni spesso significativi a lungo termine) (1,6,33,34), ma anche a carico dell’integrità del SNC. (35-37) Il basso peso alla nascita (LBWIs) e il bisogno di ventilazione assistita sono all’origine dei maggiori costi della Terapia Intensiva Neonatale (TIN) (38) e dei più importanti esiti neurologici.

L'emorragia intra-periventricolare è associata alla labilità del letto capillare e dell'autoregolazione vasale, parte del normale sviluppo cerebrale del feto in questo periodo. E’ inoltre associata ad eventi ipossici (asfissie, apnee, malattia delle membrane ialine), che causano un incremento nel flusso cerebrale, un deficit nell'autoregolazione vasale ed un aumento della pressione venosa. Tutti fattori collegati a molti degli eventi che avvengono durante lo sviluppo del pretermine (21,26).

Tutto ciò porta a due riflessioni: 1) come migliorare l’attuale assistenza clinica e l’uso della tecnologia e 2) come ridurre le sequele accidentali tramite una maggiore attenzione all'ambiente, alle cure quotidiane e alle interazioni con il neonato.

Miglioramento nell’ossigenazione

L'avvento del monitoraggio dell'ossigenazione transcutanea (TcPO2) ha consentito l'introduzione di una modalità sicura, affidabile e non-invasiva per la valutatazione continua del livello di ossigeno nel sangue (39-42). Con questa tecnica abbiamo verificato che i cambiamenti nei comportamenti del bambino e nell’ambiente circostante possono influenzare positivamente o negativamente la saturazione arteriosa di ossigeno.

Stati di sonno

Quando il bambino si trova nella fase di sonno REM, mostra una saturazione di ossigeno significativamente più bassa rispetto allo stato di sonno profondo (non REM) (1,43). Nell’attuale ambiente delle TIN, molti prematuri passano lunghi periodi nella fase di sonno REM e non raggiungono facilmente lo stato di sonno profondo (44). Kordels (45) documenta 134 interruzioni di sonno nel corso delle 24 ore in TIN. Questo significa che molti prematuri passano lungo tempo in uno stato di maggior vulnerabilità all’ipossia.

Posizionamento

In confronto alla posizione supina, la posizione prona migliora la respirazione, l’ossigenazione e la frequenza cardiaca (46). Risulta relativamente facile aumentare il tempo che il neonato passa in posizione prona o di fianco.

Inquinamento uditivo

Il rumore ambientale, come lo sbattere di una porta, le manipolazioni dell'oblò o le voci nella nursery, possono significativamente ridurre la saturazione di ossigeno nei bambini prematuri (47,48). Il rumore di fondo dell'incubatrice stessa è fonte di disturbo al bambino (7,49): riduce la voce umana, mentre amplifica i rumori meccanici e metallici ad alta frequenza (lo sbattere di una porta, la chiusura delle scatole di rifiuti, il suono dei monitor) (50), provocando soprassalti di sorpresa (startle) e movimenti improvvisi a scatto.

'Gentle handling' e periodi di riposo

Quando non viene prestata particolare cura alla relazione diretta fra manovre assistenziali al bambino e i livelli di saturazione di ossigeno, si verifica un significativo aumento degli episodi di ipossia, mentre il contrario si verifica con un’assistenza al bambino più accurata con periodi più lunghi di  riposo (47).

Nutrizione e suzione

La nutrizione per gavage produce un notevole miglioramento dei livelli di ossigeno, in confronto alla nutrizione a biberon o al seno (51), anche quando è presente un valido riflesso di suzione ed è possibile la nutrizione orale. Allo stesso tempo, la suzione non-nutritva risulta positiva in termini di ossigenazione per consolare il bambino, sia che pianga o meno, anche nel bambino molto pretermine ed in precarie condizioni cliniche (52-54).

Riduzione del rischio di emorragia peri-intraventricolare (PV-IVH)

Le modifiche ambientali e delle manovre assistenziali che portano ad una migliore ossigenazione, dovrebbero indirettamente ridurre il pericolo di emorragie tramite la prevenzione o la riduzione della frequenza di episodi ipossiemici. Anche modifiche che riducono gli sbalzi improvvisi nel flusso sanguino del SNC e facilitano la stabilità emodinamica del flusso cerebrale dovrebbero ulteriormente ridurre le emorragie (21,25).

Riduzione del trasporto neonatale

I bambini nati in ospedali dotati di TIN mostrano una significativa riduzione nell'incidenza di PV-IVH rispetto a bambini trasportati da un punto nascita esterno (55). Questo può essere dovuto ad un’importante riduzione nelle manovre assistenziali e nelle manipolazioni del neonato, riducendo il rischio di ipossemia e di aumento dei flussi cerebrali e della pressione endocranica.

Aspirazione endotracheale e fisioterapia respiratoria

Durante la aspirazione endotracheale in nati pretermine intubati, tra le 26 e le 35^ sett, sono stati dimostrati un importante aumento nella velocità del flusso cerebrale ed un marcato aumento della pressione arteriosa ed endocranica. E’ perciò evidente il rischio di PV-IVH nell'aspirazione endotracheale praticata di routine.

In un drammatico caso studiato da Gorski e coll., sono stati mostrati gli effetti negativi della fisioterapia respiratoria sulla TcPO2 e sulla frequenza respiratoria e cardiaca (57).

Maturazione della funzione nutritiva

Suzione. La suzione è un'attività fisiologica che compare frequentemente nel feto a partire dal 5^ mese di età gestazionale (58,62). Nel neonato si pensa che la suzione risulti da una stimolazione colinergica (cioè da un effetto vagale), che faciliti una respirazione profonda e regolare, permettendo così una minore pressione nel ritorno venoso. Si pensa inoltre che la suzione stimoli una peristalsi generalizzata, promuovendo il mescolamento delle secrezioni ghiandolari con i nutrienti, la peristalsi, l'assorbimento e l'escrezione (53,65). La stimolazione della produzione di saliva potrebbe contribuire a questo processo. Inoltre la saliva contiene fattori per la crescita nervosa ed è implicata nella prevenzione della degenerazione di tessuti e nell'accelerazione della guarigione di ferite (66). La suzione non-nutritiva, durante e dopo la nutrizione per gavage, ha portato ad un miglioramento nel decorso clinico (53,67,68).

Nutrizione a richiesta. Sebbene la nutrizione per gavage sembra essere meno dispendiosa in termini di ossigenazione e possa essere migliorata offrendo simultaneamente l'opportunità di succhiare, la maggior parte dei prematuri gradualmente passa al biberon o al seno. L’intervallo tra i pasti aumenta normalmente dalle 2 alle 4 ore. Qualche bambino ha bisogno di essere svegliato per essere nutrito ed altri addirittura piangono a lungo prima del pasto.

La nutrizione a richiesta, prassi nota nei neonati a termine, ha ricevuto poca attenzione come possibile modalità nutritiva efficace nei nati prematuri, anche per i piccolissimi. Horton e coll. (69) hanno dimostrato che in 20 bambini di peso tra 1550 e 2210 gr., l’alimentazione a richiesta in 15 di essi ha funzionato bene e solo 5 avevano bisogno di tornare ad un orario prefissato. Collinge ed coll. (70) hanno assegnato a caso 20 bambini, di peso minimo intorno ai 1900 gr., alla nutrizione a richiesta o ad orario fisso. I neonati alimentati a richiesta sono stati dimessi in media 6.2 giorni prima dei neonati alimentati ad orario fisso. Essi avevano bisogno di molti meno pasti al giorno e meno pasti a gavage prima di passare all’alimentazione completa al biberon o al seno, aumentando di peso quanto il gruppo di controllo. Ciò comportava anche una riduzione nei costi.

Anche i piccoli e i grandi per l'età gestazionale si sono alimentati con successo, quando lasciati autoregolare gli orari dei pasti, piuttosto che alimentati ad orari fissi (71,72).

Maturazione delle funzioni di integrazione neurologica

Aspetti complessi delle funzioni di integrazione neurologica, come la regolazione degli stati di sonno e di veglia, il tono e i pattern motori, e l’interazione con l'ambiente, risultano compromessi nel nato pretermine, quando raggiunge il termine (73-75) ed anche successivamente (21,76-78). Queste difficoltà possono essere attribuite alle esperienze in TIN, ambiente considerato improprio per l'intensità delle stimolazioni, per la mancanza di ritmi neurovegetativi e per l’organizzazione degli stati e per gli input sensoriali frammentati e raramente integrati fra di loro (50).

Stimolazione tattile-cinestesica

Sono stati fatti vari tentativi per combattere la inadeguatezza delle stimolazioni (79). Si pensava che le stimolazioni tattili-cinestesiche, come le carezze e i movimenti passivi degli arti, potessero annullare la deprivazione di esperienze cinestesiche intrauterine (80,81). I risultati sono stati deludenti. Un aumento nella eliminazione di feci e nell’alimentazione, senza miglioramento significativo nella crescita ponderale rilevati in una studio (38), fanno riflettere sullo stress collegato alle modalità dei programmi di stimolazioni.

Il materassino ad acqua

Diversi studi hanno mostrato gli effetti positivi di un leggero dondolio (81) o delle oscillazioni provocate dal materassino ad acqua (82-87), con e senza il rumore del battito cardiaco ritmico. Il materassino ad acqua ha lo scopo di compensare la scarsità delle stimolazioni cinestesiche extrauterine, di simulare le esperienze delle continue fluttuazioni intrauterine, dei movimenti nel liquido amniotico e delle reazioni ai movimenti periodici materni. Questi studi hanno dimostrato un’importante diminuzione nell'incidenza delle pause respiratorie, un aumento nella crescita ponderale, una diminuzione nel sonno REM, un’organizzazione motoria più matura e modulata, una diminuzione dell'ipereccitabilità, uno stato di veglia tranquilla più frequente e più prolungato. Quest’ultimo aspetto è particolarmente rilevante per la relazione neonato-genitore. È stato dimostrato che il neonato attento e reattivo è gratificante per il genitore, contribuendo a stabilire una precoce relazione soddisfacente (88,89). Tuttavia bisogna prestare attenzione a mantenersi in sintonia con la soglia di tollerabilità neurovegetativa allo stress ed alla stanchezza, anche durante attività desiderabili come l'interazione sociale (57).

LA VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO DEL PRETERMINE (APIB) (90)

E LA TEORIA SINATTIVA DI SVILUPPO (91)

Il bambino pretermine ricoverato in TIN è essenzialmente un feto dislocato, ipersensibile all’input ambientale da tutti i punti di vista. Tale sensibilità del suo SNC immaturo fornisce un'opportunità unica ai “caregivers” (persone che si prendono cura del bambino) per riuscire a fare diventare l’ambiente esterno, piuttosto che luogo stressante e pieno di rischi, un luogo appropriato e facilitante per lo sviluppo. Per migliorare le strutture e i ritmi dell’ambiente TIN, l’operato del personale e l’assistenza diretta al neonato devono basarsi su una migliore comprensione del funzionamento del S.N.C. e delle fasi di sviluppo del neonato (92,93).

L' organismo del neonato nell’ottica dello sviluppo sinattivo e i compiti evolutivi

Prima di proporre una modalità di valutazione, è bene capire meglio l'organismo che si desidera valutare.

Dal nostro lavoro svolto con i neonati a termine sani, esaminati con la Scala di Valutazione del Comportamento Neonatale di Brazelton (95) e tramite l’osservazione diretta della coppia made-bambino nei primi 3 mesi di vita (88,96), è emerso come la differenziazione del sistema di attenzione-interazione sia la funzione più significativa, apparentemente più innovativa ed in più rapido cambiamento. La stabilità neurovegetativa - regolazione della respirazione, della termoregolazione e delle funzioni viscerali e digestive - si ristabilisce abbastanza precocemente dopo la nascita, così come la fluenza dei movimenti e l'organizzazione di posture armoniche in flessione ed estensione. Questo è valido anche per l’organizzazione degli stati per quanto riguarda la variabilità e la transizione da stato a stato (100,101). La maggior parte di bambini nati a termine piange in modo valido ed energico ed altrettanto facilmente riesce a tornare in uno stato di sonno.

Nelle prime settimane, l'abilità che sembra impegnare di più la maggior parte dei neonati è la maturazione della stabilità dello stato di veglia attiva nella transizione dallo stato di sonno alla veglia agitata, al pianto e al ritorno al sonno. Per i bambini nati a termine, a due giorni di età, è ancora molto difficile mantenere periodi costanti di veglia tranquilla. Dalla 2^ alla 3^ sett., i periodi di vigilanza diventano gradualmente più prevedibili e solidi. Da 4 a 6 sett. molti bambini trascorrono facilmente più di un'ora nello stato di veglia attenta, ciò che permette relazioni sociali e di apprendimento.

L' ambiente sociale del neonato

Il bambino appena nato non è il solo a cercare di maturare la propria veglia attenta. Dal primo contatto postnatale i nuovi genitori tendono ad essere desiderosi e sensibili nell'aiutare il neonato a stabilizzare i periodi di vigilanza. Durante il primo contatto, le madri, e presumibilmente i padri, spronano i loro bambini con la voce ed il tatto ad aprire gli occhi, anche a costo di provocare il pianto. Anche se il neonato apre un solo occhio, la madre tipicamente vede in questa iniziale interazione reciproca un segno di riconoscimento, di affetto positivo, ed aumenta il tono della voce e la ricchezza della mimica facciale. Il bambino è lodato ed incoraggiato per le sue azioni: "Ciao!" potrebbe ripetere affettuosamente la madre. Il comportamento della mamma facilita e sostiene lo stato di veglia del bambino. Dopo una prima breve occhiata, il neonato è un grado di spalancare gli occhi, alzare le sopracciglia, gonfiare le guance ed atteggiare la bocca in forma di un meravigliato "ooh!". Il genitore e il neonato si incoraggiano reciprocamente a prolungare questo momento. Uno di loro poi aggiusterà o interromperà l'intensità della relazione. Il bambino ha un certo numero di vie per ristabilire l'intensità dell'interazione. Può distogliere lo sguardo, sbadigliare o starnutire, riducendo così l’intensità, tramite fini strategie di autoregolazione dell’attenzione. Al contrario potrebbe non distogliere lo sguardo, ma fissare il viso della madre, diventare teso, singhiozzare, o produrre rumori viscerali, agendo così a livello neurovegetativo viscerale per regolare l’interazione. Può iniziare ad estendersi, agitare le braccia, contorcersi, usando il sistema motorio per regolare la relazione.

Se il bambino è in grado di mantenere a lungo lo stato di veglia, autoregolando la stabilità delle funzioni dei sottosistemi, può essere la madre a ricomporre l'intensità dell'interazione stringendo il bambino al petto, accarezzandolo, e coccolandolo, variando così il ciclo attenzione-interazione.

E' curioso come tanta enfasi venga posta sui primi episodi di attenzione del neonato, sostenuti dal supporto affettivo e dall’input altamente positivi dei genitori, dato che più tardi questa attenzione-interazione sarà più facilmente disponibile.

Da un punto di vista evoluzionistico, questa valorizzazione dell’attenzione interattiva precoce assume un ulteriore significato. Filogeneticamente l'uomo appare all'apice dell'evoluzione, per la combinazione tra attenzione cognitiva e coinvolgimento affettivo interpersonale. Questo può essere visto nell'ordine dei primati come una naturale via tra il vecchio e il nuovo mondo, dalle scimmie agli scimpanzé e all'uomo (103-106). Salendo la scala filogenetica si trova un sistema sociale sempre più complesso e allo stesso tempo sempre più flessibile. L'essenza dell'umanità e, in effetti, della sopravvivenza della specie umana, appare essere la capacità estremamente complessa di interazione sociale ed emotiva. Questo è il prerequisito per il supersistema virtuale della cultura materiale: in altre parole, per la tecnologia da cui l'uomo dipende per la sopravvivenza come essere umano.

Per far funzionare un così complesso adattamento sono necessarie capacità altamente differenziate per la collaborazione e la cooperazione tra i membri della specie. Fin dall'inizio della vita extrauterina, l'organismo neonato appare dotato di competenze specie-specifiche, interattive, collaborative, comunicative, ed è aiutato ed affettivamente assecondato dai caregivers in tali capacità sociali. L’abilità di attenzione interattiva del neonato diventa un parametro saliente del funzionamento neonatale. Appare essere un privilegio ed è fortemente valorizzato e rinforzato da coloro che vivono attorno a lui (107).

Capacità di attenzione-interazione del neonato

Non tutti i neonati sono capaci di maturare ugualmente la competenza interattiva. Per alcuni questo è un compito molto impegnativo che può ripercuotersi negativamente sulle funzioni degli altri sistemi, come risulta da uno studio su neonati sproporzionati fra lunghezza e peso (108). Questi bambini magri mostravano riluttanza a raggiungere lo stato di all’erta, irrigidendosi in posizioni flesse con mani a pugno, diventavano pallidi, tachipnoici, con una respirazione irregolare ed una mimica del volto sofferente. Tramite un approccio dolce e calmo da parte dell’adulto, i bambini riuscivano gradualmente ad aprire gli occhi, anche se diventavano flaccidi ed ancora più pallidi, con un respiro più lento e irregolare. In questo caso l’attenzione-interazione, pur così povera, era costata cara alla regolazione dei sottosistemi neurovegetativo e motorio.

L'identificazione di questo tipo di sinergie fra i vari sottosistemi, con una relativa povertà della loro differenziazione, stimola molto interesse: mentre un sistema tenta di organizzare una funzione, gli altri sottosistemi vengono coinvolti in una reazione a catena, mostrando l’interdipendenza dei sottosistemi a vari livelli. E' una via alla comprensione dello stato di maturazione del bambino secondo il concetto di sviluppo basato sulla differenziazione dei sottosistemi.

Parametri da considerare nella valutazione delle funzioni del bambino

Sulla base di osservazioni sull'interazione tra i sottosistemi, abbiamo formulato i seguenti parametri per descrivere le funzioni individuali del bambino:

1.     la fase di maturazione del bambino e delle funzioni emergenti dei sottosistemi;

2.     la stabilità dei sottosistemi e la loro integrazione;

3.     la soglia di disorganizzazione indicata dai comportamenti di difesa / evitamento / stress, secondo le sollecitazioni delle varie funzioni dei sottosistemi;

4.     il grado di modulazione e di regolazione dei vari sottosistemi nella maturazione di nuove funzioni;

5.     il grado di differenziazione e di capacità nel bilanciare i sottosistemi;

6.     la quantità di regolazione ambientale, di sostegno e di facilitazioni necessarie per la maturazione di nuove competenze

7.     la quantità di regolazione ambientale, di sostegno e di facilitazioni necessarie per raggiungere una buona organizzazione ed integrazione delle nuove funzioni emergenti

Riteniamo che quest'approccio alla valutazione delle funzioni dell’organismo sia appropriato per tutta la durata della vita. Ad ogni fase di sviluppo, le nuove funzioni si sviluppano sulla base della precedente organizzazione dei sottosistemi.

In fig. 1 (91) è illustrato un tentativo schematico di visualizzare il concetto dello sviluppo applicato alle fasi fetali e neonatali. Si possono osservare 4 cerchi concentrici. Il cerchio al centro rappresenta il sistema neurovegetativo, nella sua posizione fondamentale nell’assicurare il funzionamento di base dell'organismo. Intorno ad esso si trova il cerchio che rappresenta il sistema motorio, che emerge nelle primissime fasi dello sviluppo embrionale, nei movimenti degli arti e del tronco, diventando gradualmente più differenziato. Il terzo cono simboleggia il sistema degli stati comportamentali, cioè la maturazione e la differenziazione di stati distinti di sonno, veglia ed agitazione. Intorno vi è il cerchio che rappresenta il sistema dell’attenzione-interazione, vale a dire la veglia più differenziata e sofisticata che permette una recettività ed un’attività affettiva e cognitiva, la possibilità di modellare il mondo sociale ed inanimato e che allo stesso tempo promuove il proprio sviluppo.

Figura 1

Questi cerchi sono continuamente in contiguità, se non in interazione, influenzandosi e supportandosi, o infrangendo la relativa stabilità di uno degli altri sistemi. La differenziazione e maturazione delle funzioni all’interno dei singoli sottosistemi dipende dal supporto e dalla relativa integrità degli altri sottosistemi. L'intero organismo con il suo funzionamento intersottosistemico rimane circondato e fondato in un ambiente adeguato all’ontogenesi della specie. L’organismo attivamente modella e seleziona dall’ambiente mentre viene continuamente sfidato e pervaso da esso (109-111)

L'organismo del Pretermine nell’ottica della Teoria Sinattiva dello Sviluppo

Dalla 24^ alla 27^ sett. di gravidanza, il feto umano può essere tenuto in vita nell’ambiente extrauterino grazie al progresso della tecnologia medica. Per capire il funzionamento del suo organismo, è importante conoscere le capacità di adattamento del SNC e degli altri sistemi. Biologicamente l’organismo è preparato ad altre 13-16 settimane di vita intrauterina, aiutato dalla funzionalità placentare e dalla circolazione materna per il controllo cardio-respiratorio, digestivo e termoregolatore; gli input cutanei-somatici provengono totalmente dal liquido amniotico ed il sacco amniotico facilita esperienze motorie e cinestesiche in posture flesse che impediscono i pattern estensori; il mantenimento della postura flessa assicura una motricità fluida e modulata degli arti, tronco e capo, così ben descritta da Milani-Comparetti (112), Birnholz, Stephens e Faria (113). L’organismo è preparato ai ritmi diurni materni, che presumibilmente guidano la maturazione di stati di veglia sempre più differenziati; è programmato a ricevere solo input sensoriali visivi e uditivi filtrati, in preparazione alle esperienze extrauterine.

Il nato pretermine non è un bambino inadeguato o con deficit, ma è un essere ben equipaggiato, dotato di competenze adeguate ai compiti funzionali della propria fase di sviluppo e all' ambiente fisiologico. All’improvviso invece si trova in un ambiente così diverso, non rispondente ai suoi bisogni, dove è richiesto il funzionamento dei sottosistemi. In sostituzione dell'organismo materno trova la tecnologia medica, che tenta di assistere la regolazione delle funzioni respiratorie, cardiache, digestive e di termoregolazione. Rimangono per lo più ignorati il funzionamento sensoriale, motorio e degli stati comportamentali, così profondamente dipendenti dall'ambiente. Il cono centrale del modello in fig.1, quello delle funzioni neurovegetative, rappresenta oggigiorno il principale problema all’attenzione delle cure mediche.

Quando un neonato pretermine riprende a muoversi e ad organizzare gli stati comportamentali, dopo un periodo di ‘shock’ - ciò che Bottos chiama "fase aposturale-acinetica" - si ipotizza che stia provando a ristabilire il precedente livello di attività intrauterina. In questa situazione è necessario chiedersi quale supporto e quali condizioni permettano al bambino di essere già in grado di organizzare funzioni modulate e necessarie come basi per la realizzazione dello sviluppo neurologico. Per avviare e mantenere un percorso positivo dello sviluppo, è importante che le funzioni vengano via via costruite e maturate sul funzionamento integrato di quelle precedenti. Ciò è necessario per evitare un inconsapevole rinforzo negativo di comportamenti difensivi, disturbati e distorti, concomitanti, in presenza di una situazione così discrepante tra organismo ed ambiente. Troppo facilmente questa scarsa sintonia nell’adattamento può condurre ad un circolo vizioso che rinforza distorsione e disorganizzazione (115), forse con un meccanismo mediato a livello neurosinaptico (116). In quest'ottica, non sorprende che un numero eccessivo di bambini autistici o con disfunzioni nell’organizzazione del comportamento, nell’impulsività e nell’attenzione (OIAD) (117), siano nati pretermine.

L'obiettivo dello sviluppo proposto per i bambini nati a termine, come ad esempio l’aumento nel tempo della capacità di mantenere lo stato di veglia, può non essere appropriato per il nato pretermine. Va invece considerato prioritario il raggiungimento dell’integrazione fra funzioni neurovegetative e motorie in uno stato di sonno ben definito, prima che sia possibile l’emergenza di stati comportamentali ben differenziati.

Le Funzioni nell’ottica dei Sottosistemi

Proponiamo un modello di sviluppo (91,98) che individua il grado di differenziazione del comportamento e l’abilità del bambino, in quella fase di sviluppo, di regolarlo ed organizzarlo. Il livello di differenziazione ed abilità nel modulare il comportamento sono aspetti prioritari dell'individualità e dell'unicità del bambino, riconoscibili poi nel tempo. La teoria dello sviluppo presentata in questo lavoro valorizza maggiormente il modo in cui il singolo bambino appare in grado di gestire le esperienze provenienti dal mondo circostante, più che le abilità in sé. Il funzionamento del bambino è visto nell’ottica di un modello dove esiste una continua interazione fra i sottosistemi dell'organismo.  Allo stesso tempo, l'organismo è visto in continua interazione con l'ambiente. Ciò viene chiamato sviluppo sinattivo, in quanto ad ogni fase di sviluppo ed ad ogni momento di funzionamento, i vari sottosistemi si trovano insieme, spesso interagenti, se non proprio in un ruolo di sostegno e contenimento, come se si provvedesse ad offrire un substrato stabile per facilitare la differenziazione in atto di uno dei sistemi (“sinattività”).

Questo modello sinattivo comprende i sistemi: neurovegetativo, motorio, degli stati comportamentali, dell’attenzione-interazione e di autoregolazione. Senza l’uso di strumentazioni tecnologiche, è possibile valutare, in modo affidabile, il funzionamento di questi sistemi tramite l’osservazione comportamentale:

1)     il sistema neurovegetativo, con l’osservazione del tipo di respiro, dei cambiamenti di colorito cutaneo e dei segni viscerali (per es. movimenti intestinali, singhiozzo e rigurgito);

2)     il sistema motorio, con l’osservazione delle posture, della qualità del tono e dei movimenti;

3)     il sistema degli stati comportamentali, con l’osservazione della qualità degli stati di coscienza disponibili per l'organismo (dallo stato di sonno a quello di veglia e a quello di agitazione), delle modalità di transizione da stato a stato e della presenza e durata dei singoli stati;

4)     il sistema di attenzione-interazione, con l’osservazione della capacità dell'organismo di mantenere lo stato di veglia attenta, all’erta, e di utilizzare questo stato per ricevere informazioni cognitive, sociali ed emotive provenienti dall'ambiente per poi sollecitare e modificare tali input esterni.

5)     Il sistema di autoregolazione, con l’osservazione delle strategie che l'organismo usa per mantenere la stabilità e l’organizzazione dell'interazione tra i sottosistemi, o per riportarli a tale stato stabile di interazione. Nel caso che il neonato sia incapace di mantenere l’interazione stabile fra i sottosistemi, vanno valutate la quantità ed il tipo di facilitazioni ambientali necessarie per aiutare il bambino a raggiungere quest'organizzazione.

Nel modello sinattivo dello sviluppo dell'organismo, le domande che ci poniamo sono:

quanto sono differenziati e modulati i vari sottosistemi nella loro interazione, relativamente alle capacità e ai compiti evolutivi dell’organismo nell'ontogenesi?

qual è la soglia di  funzionamento oltre alla quale vengono meno stabilità ed organizzazione, così come i comportamenti di autoregolazione?

a che livello risulta troppo costoso il mantenimento dell'organizzazione comportamentale, dove resta solo una minima protezione o addirittura emergono comportamenti compensatori controproducenti?

quali sottosistemi sono vulnerabili e a che livello di richiesta dall’ambiente e da sé stesso;

quante facilitazioni ambientali sono necessarie per far emergere comportamenti più integrati ed equilibrati?

Descrizione dell'APIB

Per poter identificare sistematicamente la fase di sviluppo del bambino in termini di differenziazione e modulazione del funzionamento dei sottosistemi, abbiamo creato l'APIB (Assessment of Preterm Infant Behaviour - Valutazione del Comportamento del Nato Pretermine) (90). Questo strumento di valutazione è valido non solo per nati pretermine, ma anche per i nati a termine sani o a rischio. Sostanzialmente é un approfondimento ed un ampliamento della Scala della Valutazione Comportamentale del Neonato di Brazelton (NBAS) (95).

Consente di fare un profilo dell'integrazione dei sottosistemi del bambino, identificando l’attuale livello di funzionamento in relazione ai vari compiti evolutivi. Nell'APIB le manovre della NBAS sono usate come sequenza graduata di input ambientali sempre più impegnativi, andando da stimolazioni intermittenti presentate nel sonno, a leggere stimolazioni tattili, a stimolazioni di media intensità combinate a quelle vestibolari. Il pacchetto dell’attenzione-interazione sociale può essere proposto in qualunque momento dell'esame in cui l'organizzazione comportamentale del bambino indica la disponibilità a tale sequenza. Questo pacchetto della valutazione deve ricevere priorità durante l’esame nel tentativo di facilitare l'organizzazione del bambino da parte dell'esaminatore. La scheda della valutazione dei sistemi permette l'identificazione di:

a)     compiti già gestiti facilmente dal bambino con un buon mantenimento della stabilità di tutti i sottosistemi;

b)     compiti che stressano il bambino e che disorganizzano l’equilibrio e la modulazione fra i vari sottosistemi, ma che possono essere svolti con l’aiuto di facilitazioni ambientali;

c)     compiti che sono chiaramente non ancora adeguati.

In questo modo possono essere identificati gli appropriati obiettivi evolutivi per ogni singolo bambino. Inoltre si possono identificare le facilitazioni necessarie al bambino in modo che non sia continuamente sovrastimolato o, cosa più improbabile, sottostimolato.

Fatta eccezione per la scheda dei sistemi, l'APIB fornisce informazioni dettagliate su ogni singolo aspetto dei compiti proposti nella valutazione del comportamento del nato prematuro, dismaturo, come anche del nato a termine. Particolare attenzione è stata data al linguaggio corporeo dell'organismo in evoluzione. E' stato stabilito un elenco di comportamenti specifici riferibili alla regolazione delle funzioni, che aiuta nella comprensione della fase di maturazione del bambino. Tali comportamenti possono essere classificati come segnali di stress o di stabilità.

In tab.1 è presentato l’elenco dei comportamenti di stress e di difesa, mentre in tab.2 vengono proposti i comportamenti di autoregolazione comunemente osservati nel bambino pretermine, a termine sano ed a termine ad alto rischio (89, 118). I comportamenti sono raggruppati da un lato in segnali di stress neurovegetativo e viscerale, motorio e degli stati comportamentali, dall'altro in segnali di stabilità (91). Il concetto di base è che l'organismo si difenderà contro stimolazioni inadeguate sia per tempi/ritmi sia per complessità ed intensità. Se, al contrario, le esperienze / stimolazioni sono appropriate per tempi, complessità ed intensità, l'organismo risponderà mantenendo una stabilità delle funzioni (119-122).

La formulazione di un modello basato sulla competizione tra stabilità / autoregolazione e stress / disorganizzazione è utile per identificare la attuale soglia di stabilità nel funzionamento dei sistemi del bambino (91,123,124) e facilita l'identificazione di un programma personalizzato di assistenza ed interazione, in sintonia con la fase maturativa.

E’ evidente la differenza nella adattabilità e nella modulazione mostrata di un bambino disorganizzato, flaccido ed apatico, di 1 mese di età corretta, durante un'interazione, ottimale per lui, con il genitore (75) confrontato ad un bambino energico, vivace, ben stabile, della stessa età, durante un’interazione sociale (75).

L'APIB richiede una formazione in psicologia dell’età evolutiva, un’esperienza clinica in neurologia neonatale ed infantile, molto addestramento nell'osservazione e nel maneggiamento dei neonati, sia a termine che pretermine, in modo da poter identificare e modulare le capacità integrative del bambino e capire quando non è indicato svolgere l’esame. La continua valutazione dell’equilibrio fra autoregolazione/stabilità e stress/disorganizzazione è il concetto chiave di questa valutazione. Per poter svolgere in modo appropriato l’esame sono necessari una formazione specifica ed il superamento di una prova di affidabilità nell’esecuzione e nello scoring dell’APIB.


TABELLA 1

Comportamenti di stress e di disorganizzazione

1. Segnali di stress neurovegetativo e viscerale

a.     crisi convulsive

b.     pause respiratorie, respiro irregolare, apnee

c.     variazioni del colorito cutaneo (marezzatura, cianosi e pallore)

d.     urto di vomito

e.     emissione di saliva

f.      singhiozzo

g.     rumori o sforzi intestinali

h.     boccheggiamento

i.       tremori e startle

j.       tosse

k.     starnuti

l.       sbadigli

m.   sospiri


2. Segnali di stress motorio

a.     flaccidità o " ipoposturalità" (flaccidità del tronco, arti, viso o "gape face" )

b.     ipertono

- iperestensione degli arti inferiori, degli arti superiori, del tronco con opistotono; movimenti di iperestensione delle dita, del viso con protrusione della lingua; braccia a guardia alta

- presenza di iperflessione del tronco e degli arti; posizione fetale; mani chiuse a pugno

- ipercinesia, movimenti in torsione

- spasmi frequenti

3. Segnali di stress degli stati comportamentali

a.  stato di sonno diffuso o dormiveglia disturbato (piagnucolii, smorfie, ecc.)

b.  occhi “galleggianti” e sguardo errante

c.  agitazione, pianto, piagnucolii

d.  fissazione di sguardo

e.  evitamento dello sguardo

f.   veglia iper all’erta

g.  veglia ipo all’erta

h.  transizione brusca tra gli stati

i.    irritabilità

j.   pianto

k.  inconsolabilità

l.    insonnia


TABELLA 2

Comportamenti di stabilità e di autoregolazione (APIB,1982)

1. Stabilità neurovegetativa

a.     respirazione regolare

b.     colorito cutaneo roseo, stabile

c.      stabilità viscerale

2. Stabilità motoria

a.     posture  modulate

b.     tono muscolare ben regolato

c.      movimenti armonici, sincroni; presenza di strategie motorie efficaci: attività mano-mano, piede-piede, mano-bocca; grasping, afferramento; suzione, ricerca di suzione

3. Stabilità degli stati e regolazione dell’attenzione

a.     stato di sonno ben definito

b.     pianto energico e modulato

c.      consolabilità

d.     autoconsolabilità

e.     veglia attenta, buona vigilanza; facies mimicamente attiva (accigliato, faccia ad “ooh”, “cooing”, sorriso)

Ricerche effettuate con l’APIB

La validità del metodo di valutazione APIB è stata recentemente documentata nei nati pretermine, in quelli a termine e a 2 settimane di età corretta, con l’identificazione di pattern comportamentali stabili e riproducibili e dei loro correlati elettrofisiologici con l’uso del mappaggio elettrico cerebrale (brain electrical activity mapping B.E.A.M.), in particolare implicati nella differenziazione e funzionalità dell'emisfero destro e del lobo frontale (126). Inoltre è stata dimostrata la validità predittiva a 9 mesi (127,128) e a 5 anni di età (125): rispetto ai neonati che presentavano una regolazione stabile, ben modulata del proprio comportamento, i neonati poco organizzati presentavano un maggior rischio di sviluppare disorganizzazioni evolutive.


L'ASSISTENZA ALL’ORGANIZZAZIONE NEUROCOMPORTAMENTALE

DEL BAMBINO NEL MODELLO SINATTIVO DELLO SVILUPPO

Se il modello sinattivo dello sviluppo aiuta a capire il bambino pretermine ed il neonato a rischio, dovrebbe anche fornire una modalità verificabile per migliorare, o meglio prevenire, certe sequele nella organizzazione neurocomportamentale associate a prematurità, dismaturità o patologie neurologiche neonatali. Abbiamo ipotizzato che, ponendo attenzione ai segnali comportamentali del neonato, allo scopo di modificarne l'ambiente e l’assistenza per ridurre i comportamenti di stress a favore di quelli di autoregolazione, miglioreranno sia il decorso medico che quello neurologico.

Per verificare questa ipotesi, abbiamo focalizzato la nostra attenzione sui più vulnerabili dei nati pretermine ricoverati in TIN, cioè quelli di peso < 1250 gr., ventilati meccanicamente, ad alto rischio di sviluppare displasia broncopolmonare (BPD) (129). Questi infatti sono i neonati che presentano il più alto rischio di mortalità e morbilità.

Lo studio è stato condotto in due fasi: la prima di controllo, la seconda sperimentale.

Poiché i neonati erano inizialmente in situazioni cliniche troppo critiche per essere maneggiati per eseguire l'APIB, abbiamo adottato un metodo di osservazione comportamentale basato sui concetti dell'APIB. Ogni bambino è stato osservato durante tutto il periodo di degenza, ad intervalli di 10 giorni. L’osservazione comportamentale si basa sull'ipotesi che il comportamento del bambino è il canale principale di comunicazione, tramite segnali di stress / instabilità e di relativa stabilità / autoregolazione.

L'osservazione inizia con una documentazione del comportamento di base per un periodo di 20’, senza alcun intervento medico od infermieristico, in cui vengono annotate le condizioni di base. Successivamente le annotazioni dei comportamenti proseguono per tutta la durata della manipolazione assistenziale (ad es. posizionamento di un accesso venoso, aspirazione bronchiale, puntura lombare, misurazione delle funzioni vitali, pasto, bagno, cambio del pannolino, ecc.) e continuano per altri 20' dopo la sua conclusione per valutare la capacità del bambino di ritornare alle condizioni di base e documentare l’eventuale prolungamento dello stato di stress / disorganizzazione. Ogni osservazione dura generalmente da un'ora - un'ora e mezza a tre ore.

Basata sui concetti dell'APIB, l'osservazione è incentrata sui comportamenti individuati come segni di stress e/o tentativi / successi di autoregolazione e stabilità (tabb.1 e 2). Ciascun scheda di osservazione (fig.4) è suddivisa in cinque parti di 2', per un totale di 10'. Ogni 2' sono registrati anche i valori transcutanei della pressione parziale di ossigeno (TcPO2), della frequenza cardiaca e di quella respiratoria (contando le espansioni toraciche per 30 secondi e moltiplicando tale valore per due). I singoli comportamenti sono segnati sulla scheda, nel corso di ogni periodo di 2', ogni volta che si manifestano. Esiste un manuale che descrive in dettaglio le varie categorie di comportamenti presi in considerazione durante l’osservazione (118).

Nella parte sperimentale dello studio, questi dati dell'osservazione comportamentale sono stati usati per comporre una descrizione narrativa del comportamento del bambino prima, durante e dopo l’intervento assistenziale, con una conseguente interpretazione dei segnali comportamentali di stress ed autoregolazione (tabb. 1 e 2). Da ciò sono stati formulate specifiche raccomandazioni per ridurre lo stress ed incrementare comportamenti favorenti l'autoregolazione, da introdurre nel piano individualizzato di assistenza allo sviluppo. L'intervento affronta tre aree maggiori di cure:

a) il macroambiente fisico intorno al bambino

b) l’assistenza e l’interazione diretta al neonato

c) la pianificazione della dimissione

a) Intervento sul Macroambiente

Le considerazioni riguardanti l'ambiente fisico includono il luogo dove è posta l'incubatrice o il lettino del neonato, in modo da evitare lo stress proveniente dal rumore (telefono, radio, ecc), dalle luci e dalle aree di “traffico” e maggior attività (lavandini, schermi per raggi X, ecc). Secondo il bisogno, vengono forniti gli “accessori” al microambiente come: materassini ad acqua, vello di pecora, "nido" o rullini di sostegno come confine e contenimento, copriincubatrici o coprilettini, “wrapping” (coperte avvolgenti) e vestitini, capellini e calzini. Ausilii specifici alla facilitazione dell’autoregolazione comportamentale includono: l'uso di amache, succhiotti per favorire la suzione non nutritiva durante l'alimentazione per gavage e tra i pasti, e rullini per le mani e i piedi per favorire l’auto-stabilizzazione tramite grasping e “bracing” durante le manovre assistenziali. In caso di uso di pannelli radianti e illuminanti lo stress è ridotto mediante l'uso di una coperta e di un riparo dalla luce diretto sul viso del bambino. Attenzione va posta alle posture ottimali del bambino, come quella di fianco o quella prona, supportate da mezzi per stabilizzarlo bene: nido, rulli dietro la schiena, amache e buntings (coperte particolari preconfezionate in forma di sacco contenitivo).

b) Intervento Diretto al Neonato

Questa parte del programma della Care personalizzata include il prestare particolare attenzione a: tempi e sequenze delle manovre, che risultino ottimali per il bambino (per es. bagno ed alimentazione di una o due sessioni separate); frequenza delle procedure (per es. aspirazione, fisioterapia respiratoria, misurazione dei segni vitali, pesatura); momento per l'esecuzione di prelievi, radiografie, esami strumentali (ad es. ecografie, EEG).

Durante l'alimentazione a gavage potrebbe essere offerta al neonato l'opportunità di succhiare un succhiotto appositamente modificato (una tettarella con un soffice nastro spugnoso o vellutato che permetta di aggrapparsi ad esso con le mani). L’alimentazione per gavage, a seno o a biberon dovrebbe svolgersi in un luogo tranquillo, silenzioso, con un po’ di privacy per i genitori e senza sollecitazioni visive od uditive al bambino. I bambini sono posizionati in modo da essere contenuti e stabilizzati e da permettere grasping e bracing. L’orario dei pasti deve considerare il ciclo naturale di sonno, non interrompendo il sonno profondo e cercando di evitare il pianto stancante prima del pasto.

Il programma di Care comprende anche le attenzioni all’attività del bagno: l’effetto rilassante dell'immersione in acqua in confronto alle spugnature, l’uso della temperatura migliore dell'acqua e le posture ottimali durante il bagnetto.

Importanti sono le facilitazioni che vengano usate per preparare e sostenere il bambino in caso di manovre stressanti e dolorose (ad es. la suzione non-nutritiva prima durante e dopo una puntura lombare o l’aspirazione bronchiale).

Le facilitazioni consistono nella preparazione dello stato di veglia tranquilla del bambino, nel contenerlo in posizione flessa, stabilizzandolo distalmente a livello di mani e piedi, nell’offrire la suzione non-nutritiva e in una protezione dall’ulteriore stress da rumore e luce. Altre facilitazioni includono l'esecuzione efficiente e rapida delle manovre necessarie, un aiuto alla riorganizzazione e alla stabilizzazione, eventualmente mediante l'uso della posizione prona e l’offerta dell’aggrapparsi al dito del caregiver. Altre modalità utili durante le procedure stressanti possono essere il contenimento del bambino in posizione raccolta con le mani dell’adulto, la facilitazione del “bracing” chiudendo gli arti inferiori dentro il pannolino o la coperta, e l’eliminazione di tutti gli stimoli esterni al bambino, quale carezze, parlargli, eccessivi cambiamenti di posizione, favorendo così la tranquillità e il ritorno alla stabilità. Vanno poi tolte le facilitazioni una alla volta per assicurare il mantenimento della stabilità, procedura che può richiedere 15'-20' dalla fine della manovra. Le aspettative sono che queste facilitazioni siano transitorie e che, nel tempo, possano diventare sempre meno necessarie dato il miglioramento delle capacita di autoregolazione del bambino.

Particolare attenzione viene posta ai cicli di sonno, evitando in particolare le interruzioni del sonno profondo, strutturando l’addormentamento e il mantenimento dello stato di sonno, evitando periodi di agitazione e l’eccessiva stanchezza, e promuovendo la conservazione di un ambiente tranquillo e di routine regolari, la stabilizzazione di cicli regolari di sonno in posizioni stabili (di fianco o prono). Per alcuni bambini, per favorire la quiete, è necessario essere tenuti in braccio dell’adulto prima che il trasferimento in culla diventi possibile. Per altri, il corpo del caregiver è troppo stimolante e l’addormentamento è più facile direttamente nell'incubatrice con il solo aiuto di mezzi contenitivi e di confine senza ulteriori facilitazioni. Qualche volta una musica melodica, lenta, aiuta alcuni bambini a addormentarsi.

Lo stato di veglia attiva può essere facilitato dalla regolazione ambientale della luce, della fonte di luce negli occhi del bambino, della quantità di stimoli visivi dentro e fuori l’incubatrice (evitare l'iperstimolazione) e dalla modulazione delle proposte relazionali dell'adulto (guardare, parlare, toccare)

Da parte dell’adulto, un'espressione mimica non troppo animata, uno sguardo tranquillo e lo stabilizzare bene il corpo del bambino sono il modo ottimale per mantenere il bambino in uno stato di veglia attenta. Parlargli e contemporaneamente guardarlo ed anche accarezzarlo o cullarlo sono iperstimolanti, mentre solitamente è facilitante il contenimento corporeo.

Quando il bambino si agita, possono divenire calmanti input tattili e vestibolari, ma solo interrompendo gli input visivi ed uditivi. Alcuni bambini si calmano solo con il succhiotto, in posizione prona e con contenimento distale ai piedi. Le interazioni sociali vanno accuratamente regolate durante e dopo altre attività, come per esempio l'alimentazione, in quanto facilmente provocano singhiozzo, rigurgito, vomito, ecc.

Il coinvolgimento dei genitori ed altri familiari sono considerati un importante parte del programma di assistenza allo sviluppo. All’inizio, il contenere il bambino in incubatrice con le mani può offrire più aiuto alla stabilizzazione del neonato e anche più assicurazione al genitore, rispetto alle carezze, al parlargli o al tenerlo fuori dell'incubatrice. Questi ultimi tipi d'interazione spesso agitano e stressano il neonato. Va posta attenzione alla capacità del neonato di tollerare ed utilizzare positivamente l’interazione sociale. Le esperienze relazionali, regolate con attenzione ed in modo individuale, aumentano le capacità di auto-stabilizzazione e favoriscono la maturazione del bambino.

c) La Pianificazione della Dimissione

La pianificazione della dimissione tiene conto del livello di stabilità e di organizzazione comportamentale del bambino, dei ritmi sonno-veglia e della capacità di autoregolazione delle funzioni neonatali. Un bambino agitato ed ipersensibile, con poca capacità di autoregolazione, richiede ovviamente un accudimento più impegnativo per i genitori, rispetto ad un bambino più organizzato di pari peso e competenze nell'alimentazione. Il ruolo primario del caregiver è quello di aiutare la stabilità comportamentale nelle quotidiane manovre di assistenza, utilizzando modalità di accudimento programmate, sistematiche e costanti nella giornata e nel tempo.   

Dallo studio già menzionato è risultato che nei bambini che hanno seguito il programma di assistenza appena descritta, rispetto a neonati di pari condizioni cliniche all'ingresso, sono significativamente diminuiti i giorni di ventilazione meccanica (p< .01), con un aumento della Pa02 (p< .05) ed un minor tempo per raggiungere l’alimentazione autonoma (p< .01). Inoltre, dopo la dimissione dalla TIN, questi neonati hanno presentato una regolazione comportamentale significativamente migliore ad un mese di e.c. (valutata con l'APIB), una migliore maturazione psicomotoria all'età di 3, 6, 9 mesi di e.c. (valutata con la scala di Bayley) ed una migliore regolazione comportamentale a 9 mesi di e.c. (secondo osservazione del gioco tramite videoregistrazione). Questi risultati confermano l'ipotesi che il modello sinattivo dello sviluppo fornisce una specifica struttura per il supporto personalizzato ed evolutivo allo sviluppo del nato pretermine ad alto rischio in TIN. In questo modello di care il bambino riceve significativi benefici sia dal punto di vista medico che neurologico.

Come effetto secondario questo studio ha influenzato l’assistenza nelle TIN, soprattutto per quanto riguarda la care dei neonati cronici, lungodegenti, affetti da gravi malattie respiratorie. Questi bambini sono tipicamente ipersensibili alle stimolazioni e presentano spesso una disfunzione neuromotoria, caratterizzata da schemi estensori con retrazione delle spalle, iperestensione o ipoposturalità al capo e al tronco ed aumento del tono agli arti inferiori. Gli obiettivi del programma di care per questi bambini sono la promozione dell’organizzazione posturomotoria in flessione, di comportamenti stabili, e la strutturazione di un ambiente facilitante lo sviluppo motorio, cognitivo, socio-emozionale nel bambino cronico, gravemente ammalato e a lungo ospedalizzato. Sono di primaria importanza la trasformazione e l'umanizzazione dell'ambiente ospedaliero, il coinvolgimento nelle cure dei genitori, offrendo loro spazio, privacy e l'opportunità di imparare a promuovere lo sviluppo del bambino.

Esiste un corso di formazione nell'osservazione comportamentale del bambino in TIN e nella programmazione di un programma personalizzato di assistenza allo sviluppo basato su questa osservazione (NIDCAP).

IL SUPPORTO AL GENITORE “PRETERMINE”

NEL MODELLO SINATTIVO DELLO SVILUPPO  

La nascita pretermine trova impreparati all’evento sia il bambino che i genitori, che obbligatoriamente perdono la loro sincronizzazione interna e vengono disturbati nel normale processo di maturazione del sistema bambino-genitore.

La nascita a termine fa seguito a nove mesi di preparazione fisica, ormonale ed emotiva, normalmente accompagnati da vissuti anticipatori positivi, che rafforzano la sicurezza genitoriale (corsi per la preparazione alla nascita, vestiti per la gravidanza, festicciole, preparazione del corredo per il bambino, ecc.). Una madre emotivamente pronta per il parto lo manifesta mostrandosi stanca dello stato di gravidanza, volendo partorire, avere con sé il neonato e ricevere le attenzioni speciali normalmente mostrate alle neo-madri. Nella nascita prematura questi vissuti vengono bruscamente interrotti, se non addirittura completamente saltati. Inoltre la madre può essere ad estremo disagio o a rischio di vita, se sottoposta a taglio cesareo o affetta da setticemia od emorragia. Può aver avuto una lunga ospedalizzazione, piena di ansia e tensione (come nel caso di rottura delle membrane trattata con terbutalina) con i genitori ansiosi di rimandare il parto, nella speranza di aumentare la possibilità di sopravvivenza del bambino. La paura, i sensi di colpa e la rabbia del padre impotente quando non solo il suo bambino, ma anche la sua donna, sono a rischio di vita, spesso non vengono considerati.

Tuttavia è spesso lui il tutore della madre e il bambino e il tramite tra famiglia e personale dell’ospedale, soprattutto quando madre e bambino sono ricoverati in ospedali diversi. La ricerca e l’esperienza clinica ci stanno dando più opportunità per comprendere meglio il vissuto dei genitori in TIN (130-134).

Care al Neonato – Care ai Genitori

Con la nascita del bambino e il ricovero in TIN, tutta l’attenzione del personale e della famiglia viene focalizzata sul bambino. I genitori che hanno bisogno di raccontare le proprie paure e sofferenze, generalmente non hanno la possibilità di un normale sfogo emotivo postnatale, consentito ai genitori di un nato a termine. Nessuno vuole ascoltare i dettagli della loro esperienza dolorosa, della sofferenza che vivono, della loro paura di fronte all'incognita del futuro. Il messaggio inviato loro è invece che dovrebbero essere grati di avere un bambino vivo. La situazione di incompatibilità fra bisogni emotivi e risposte è inasprita se i genitori perdono uno dei bambini, in caso di gemelli. Il riconoscimento della loro perdita è ugualmente negato sia dal personale del reparto che dagli altri membri della famiglia, che si sentono in difficoltà ed incerti sul cosa dire e fare. La tipica modalità per affrontare una situazione simile da parte del personale è quella di dare spiegazioni molto dettagliate sulla tecnologia e le procedure per il supporto medico al bambino. Questo spesso allevia l'angoscia dell'équipe, dando la sensazione di fare qualcosa per i genitori, utilizzando le informazioni tecniche, un ambito per loro relativamente sicuro dal punto di vista emotivo. I genitori tipicamente riconoscono il desiderio genuino del personale di aiutarli e, rapidamente ed inconsciamente, imparano che l'aspetto tecnologico (esami del sangue, temperatura corporea, livello di ossigenazione, gli apparecchi, ecc.) è il terreno principale su cui è possibile e consentito dialogare con gli operatori. Il genitore può avere un bisogno disperato di chiedere “come si sente il mio bambino? Sembra che soffra terribilmente” oppure “Sembra così stanco e debole. È proprio necessario fare quell’esame?” Il personale spesso non è preparato ad affrontare queste richieste emotive. Il semplice riconoscimento della battaglia del bambino per la sopravvivenza può avvicinare a lui i genitori, senza il bisogno di sopprimere o negare la sofferenza vissuta. E' normale che i genitori siano spaventati, disperati ed arrabbiati. Questi sentimenti  non esprimono un giudizio negativo sulla qualità dell’assistenza da parte del personale del reparto. Al contrario, con una specifica formazione ed un adeguato sostegno professionale, i membri dell'équipe possono creare lo spazio emozionale per sostenere e contenere l'espressione di questi sentimenti, anche se intensi, dei genitori.

Il Processo Genitoriale di Separazione

Nella nascita a termine, essere genitore comporta un graduale processo di separazione in cui il bambino immaginario interno va adattato al neonato reale. L'autonomia matura gradualmente con l'accudimento fisico quotidiano, iniziando a lasciare che altri si prendano cura del bambino per periodi brevi, fino poi arrivare a lasciarlo a baby-sitter o all’asilo nido. Il genitore regola tempi e durata della separazione e riduce gradualmente il filtro e la protezione dalle stimolazioni provenienti dal mondo esterno.

Nella situazione del bambino prematuro, la separazione è improvvisa, totale, non mitigata e completamente fuori del controllo del genitore (75, 128). Il feto si trova nel mondo esterno senza barriere protettive per favorire un processo di transizione. I genitori sono impotenti e completamente separati. È necessario un graduale processo di riappropriazione che può essere sostenuto e facilitato nella TIN. Per il benessere del bambino e del genitore, questo processo non dovrebbe essere affrettato. Infatti il genitore andrebbe gradualmente aiutato nel riacquistare il proprio ruolo di naturale protettore e filtro tra mondo esterno e neonato, transitoriamente dipendente dagli specialisti e dalla tecnologia della TIN. Aiutare il graduale riavvicinamento tra genitori e figlio diventa l’obiettivo di tutta l’assistenza in TIN, fino ad arrivare ad esaurire il bisogno del sostegno specialistico.

L’ambiente TIN e i genitori

L’attuale ambiente fisico della TIN ostacola il recupero relazionale dei genitori con il loro bambino. Il genitore ha generalmente poca privacy, spazio e tranquillità per osservare il proprio bambino, tanto meno per conoscerlo e per prendersi cura di lui. Il personale del reparto si aspetta che i genitori si attacchino immediatamente a lui, che lo tocchino e che si comportino come “bravi genitori”. Queste aspettative possono incidere sull'atmosfera, rendendo lo staff ansioso ed insicuro su come capire ed essere d'aiuto per il genitore. In via sperimentale sono in corso alcuni tentativi per ristrutturare le TIN in modo da offrire ambienti più adatti. Spazi separati aiutano il genitore a non sentirsi continuamente sotto osservazione, e quindi non giudicato, permettendo di stare insieme al proprio bambino in tranquillità. Una situazione di “rooming-in” è ovviamente ottimale.

I bisogni dell'équipe e la competitività

L'intensità e la complessità delle cure intensive necessarie per la sopravvivenza del prematuro portano l'équipe ad un forte attaccamento al lavoro. Un aspetto di questo impegno emotivo è spesso costituito da una competitività inconscia ed involontaria tra personale e genitori. L'attaccamento del personale al bambino va limitato, cercando di rivolgere l'impegno sulla costruzione e sul supporto di dinamiche favorevoli allo sviluppo a lungo termine del sistema bambino-famiglia. L'accettazione di genitori “abbastanza bravi” (good enough) è un passo molto difficile per molti membri del personale che possono comprensibilmente proiettare sui genitori dei bambini ricoverati le proprie frustrazioni di genitori ideali non realizzati. E' estremamente importante la formazione e il supporto psicologico sistematico del personale medico ed infermieristico da parte di professionisti sensibili ed esperti, come ad esempio psicologi e psichiatri, per favorire la comprensione di queste dinamiche e per assicurare un supporto efficace ai genitori e tra i membri dell'équipe.

Questa formazione e il sostegno emotivo per il personale sono anche di fondamentale importanza per la prevenzione dell'esaurimento e del burnout professionale.

La competitività del genitore

La competitività è una normale manifestazione del ruolo genitoriale, spesso rinforzata nell'atipica situazione della TIN. La nascita di un bambino richiede la riorganizzazione di modelli interattivi psicodinamici precedentemente ben funzionanti. Per l’adattamento alle nuove relazioni è necessario affrontare e riordinare i propri vissuti emotivi. Quando il neonato è in pericolo di vita, la tensione legata al bisogno di adattamento è intensificata. Lo stress andrebbe visto come un momento di crescita piuttosto che qualcosa di indesiderabile. Il personale può inconsapevolmente aumentare lo stress dei genitori quando pretende uno stesso coinvolgimento da parte di entrambi. I genitori, infatti, spesso si equilibrano tra loro positivamente: uno si occupa del rapporto diretto con il neonato, l'altro offre sicurezza e sostegno dall’esterno. Il personale deve trattenersi dal fare pressione su tali dinamiche evolutive di adattamento. Uno dei partner, o possibilmente entrambi, deve talvolta potersi temporaneamente allontanare dall'intensità della nuova situazione, poter recuperare la sicurezza e la forza interiore nel proprio mondo del lavoro o altro, prima di essere in grado di mettersi a disposizione dell'altro e del bambino.

Diventare un genitore sicuro è un processo graduale.

Fasi di recupero della confidenza genitoriale

La paura della perdita del bambino. Questa paura è spesso molto realistica e fondata: non andrebbe negata. Ai genitori vanno dati franchezza, tempo e spazio. Gli dovrebbe essere offerta l'opportunità di vedere e toccare il proprio bambino, ad esempio contendendo i piedi con la mano o facendosi afferrare il dito. Non dovrebbe essere affrettato il processo di presa di contatto con il piccolo. Alcuni genitori, infatti, si sentono più tranquilli e trovano le proprie modalità relazionali quando il personale non sta direttamente guardando.

Se il bambino muore, la cura ed il sostegno ai genitori è di estrema importanza: la situazione deve essere gestita con molta attenzione, educazione ed umanità. I processi di adattamento alla perdita di un bambino hanno notevoli implicazioni per lo sviluppo di entrambi i genitori, per la salute mentale della famiglia e per la salute dei bambini futuri. Quest'argomento merita un approfondimento specifico, maggiori spazi ed adeguata preparazione del personale. Di nuovo è indicato un approccio interdisciplinare esperto, non solo per i genitori, ma anche per il personale medico ed infermieristico, che ha bisogno di momenti strutturati per vivere produttivamente queste situazioni, in modo da poter fare emergere le proprie riflessioni ed elaborazioni emotive.

Collera e depressione. La fase successiva spesso è costituita dalla sopravvivenza del bambino, ma le complicazioni e le situazioni particolari sembrano infinite. Inizia la paura degli esiti a distanza. Su pressione di nonni ed amici, che ora osano chiedere informazioni sulla salute del bambino, pesa gravemente sui genitori l'incertezza del futuro: "Perché a me?, quando tutti gli altri sembrano avere un bambino normale!". Sono queste le domande che portano ai sensi di colpa, alla depressione e alla rabbia.

Cauta speranza e confidenza emergente. Spesso la fase seguente può essere facilitata dall’incoraggiamento alla partecipazione nell’accudimento specifico del neonato e dal sostegno al modo personale in cui i genitori favoriscono lo sviluppo del bambino.

Il processo di riappropriazione attiva è cominciato. Questo richiede molta maturità e generosità da parte del personale. La sicurezza della madre giovane e spaventata che per la prima volta prende in braccio il suo bambino e tenta di nutrirlo, è facilmente distrutta con poche parole come "no, non così", "non tenerlo così vicino", "non dargli il biberon così velocemente", "non lasciarlo addormentare - così soffocherà".

Le iniziali difficoltà dovute ad inesperienza non nuoceranno al bambino, mentre rafforzi positivi - "guarda come sta aprendo la bocca!", "guarda come sta tentando di succhiare!" - aiuteranno la madre a migliorare. La maturazione della confidenza dei genitori necessita di continuo sostegno e incoraggiamento. Dobbiamo lasciare il genitore sperimentare il proprio corpo in relazione al bambino, così che il padre e/o la madre si rilassino e abbiano abbastanza libertà emotiva per osservare le sue reazioni e modificare, in base a ciò, le proprie azioni. Questo può solo accadere in un'atmosfera rilassata, priva di giudizi, dove il personale manifesta fiducia nelle capacità dei genitori e del bambino di ritrovarsi nel loro modo, individuale e, a lungo andare, efficace.

Le precedenti fasi di paura e rabbia si riattiveranno in presenza di regressioni nelle condizioni cliniche del bambino. Allo stesso tempo, ricordando al genitore i precedenti successi nel superare le crisi, gradualmente può ridurre il peso delle ansie e il costo di rivivere le vecchie angosce.

Vedere il bambino come individuo e provare orgoglio per lui.

Sulla base di una recuperata confidenza ed un senso d'integrità di un rinnovato ego, il genitore diventa pronto a vedere il bambino come un individuo con modi unici di interazione con l'ambiente. Il bambino è visto come un essere separato, capace di autodeterminare il proprio sviluppo e non più solo come una parte ferita del genitore. Non appena il genitore diventa orgoglioso del proprio bambino, diventa creativo nell'adattare e personalizzare l'accudimento. Tenendo conto dell'unicità del bambino, il genitore è fiducioso nella capacità di promuovere la crescita e la maturazione del bambino. Non cerca più di cambiarlo in qualcun altro, non si compiange più per essere la madre di un bambino prematuro. Non negando più questo compito così difficile e straordinario con il quale si è confrontata, può sperimentare la fiducia di essere capace di gestire i prossimi passi. Questa fase dovrebbe essere già iniziata poco prima della dimissione dal reparto. La dimissione toppo precoce può portare ad un'iperprotezione simbiotica prolungata, ambivalenza e rabbia irrisolte che possono significativamente interferire con lo sviluppo sia dei genitori sia del bambino.

Guida anticipatoria e Follow-up

La facilitazione dell’adattamento dei genitori (140) viene fatta offrendo loro ripetute opportunità per osservare e capire il comportamento del bambino, la specificità della sua interazione con il mondo circostante, all’interno del modello sinattivo di sviluppo, identificando le sue sensibilità peculiari, le sue forze emergenti e le caratteristiche della sua personalità. Focalizzare sull'individualità del bambino aiuta nei processi di personalizzazione ed autonomia, e nella sicurezza genitoriale di poter osservare, capire ed interagire con lui.

La verifica del percorso dei genitori e delle loro specifiche aspettative nella fase successiva di maturazione comportamentale, è utile anche dopo la dimissione dal reparto e dovrebbe essere prevista nelle visite di follow-up. Nel rendere consapevoli i genitori della elevata sensibilità del bambino e del suo bisogno di protezione dagli input ambientali, nonché di aiuto per maturare le capacità di autoregolazione, vanno loro ricordate le settimane non trascorse in un ambiente strutturato e protetto qual è l’utero, sostituite dall’inatteso stress nel lottare per la sopravvivenza, nell’inverosimile ambiente della TIN. Essere consapevoli di far parte di un nuovo gruppo pionieristico di genitori e bambini esistenti solo negli ultimi anni, può inoltre aiutarli a trovare nuove forze e risorse per continuare ad essere genitori straordinari. Le associazioni di genitori e il loro aiuto reciproco stanno sempre più aumentando ed anche gli operatori stanno acquistando esperienza e grande competenza nel loro lavoro con questi straordinari genitori ed i loro bambini.

(Per le pubblicazioni per i genitori vedi appendice)


RIASSUNTO

Il bambino pretermine è un prodotto dei progressi della tecnologia medica della neonatologia. Ora che la sopravvivenza dei nati molto pretermine e di peso estremamente basso è aumentata, la nostra attenzione può spostarsi alla qualità della sopravvivenza. Il cervello del prematuro è l’organo critico che orchestra ed influenza tutti gli aspetti dello sviluppo. La protezione ed il supporto del cervello immaturo, ma in rapida maturazione, negli ambienti delle TIN deve diventare la priorità principale per tutti quelli che prestano cure al bambino. Il modello sinattivo dello sviluppo fornisce ampie vie di accesso all'osservazione delle funzioni di quel cervello tramite i  comportamenti manifestati dal bambino. Le competenze neurovegetative, motorie, degli stati comportamentali, di attenzione-interazione ed autoregolazione possono essere osservate per identificare specificatamente le soglie individuali di tollerabilità allo stress, il livello di organizzazione, le capacità crescenti di auto-regolazione e di auto-differenzazione.

Lo stress è sempre una concomitanza necessaria per tutto lo sviluppo. Per affrontare le successive fasi di maturazione, le funzioni preventivamente integrate e sincronizzate devono essere disorganizzate per poi reintegrarsi nuovamente. Quando si comincia a raggiungere la nuova competenza, cioè lo stress diminuisce, allora i sottosistemi si reintegrano e si sostengono l'un l'altro, ora ad un più alto livello di funzionamento. Se lo stress è eccessivo, una nuova integrazione dei sottosistemi non è possibile. Una reintegrazione non ottimale e costosa per l’organismo, si manifesta con un comportamento meno flessibile e più povero, obbligando il bambino a ripetere e consolidare strategie poco modulate che impediscono l’acquisizione di una migliore modulazione comportamentale.

L’approccio che deriva dal modello sinattivo consente ai caregivers e agli specialisti dello sviluppo di identificare opportunità disponibili nel singolo bambino e di promuovere in lui una maturazione e una modulazione ottimali del SNC, senza sovraccaricarlo o stressarlo eccessivamente. Il rispetto del linguaggio comportamentale del bambino rafforzerà nelle infermiere e nei terapisti la fiducia sulle abilità del bambino di interagire ed affrontare le cure assistenziali.

Lo stesso approccio è valido per capire ed aiutare i genitori, che affrontano un'improvvisa interruzione del normale processo genitoriale, si devono riprendere dall'improvvisa ‘perdita’ del bambino, per poi impegnarsi in un più fisiologico processo di separazione. La coppia genitori-bambino, con la motivazione interna per la ricerca di un mutuo sostegno alla rispettiva traiettoria evolutiva, offre un’opportunità unica agli operatori per comprendere i loro messaggi comportamentali e strutturare un ambiente ottimale, terapeutico, di supporto e curativo.

(mancano i disegni e la bibliografia)




Privacy




Articolo informazione


Hits: 151
Apprezzato: scheda appunto

Commentare questo articolo:

Non sei registrato
Devi essere registrato per commentare

ISCRIVITI

E 'stato utile?



Copiare il codice

nella pagina web del tuo sito.


Copyright InfTub.com 2024