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L'EVOLUZIONE DELLA PSICOLOGIA CLINICA - Le origini - IL PROBLEMA DEL METODO IN PSICOLOGIA CLINICA

psicologia


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L'EVOLUZIONE DELLA PSICOLOGIA CLINICA

Le origini.

E'imprortante stabilire chi,dove,quando,che cosa è incominciato o può essere considerato come punto di partenza. Lightner Witmer è generalmente ritenuto il primo psicologo clinico. Ciò che segnò l'inizio della psicologia clinica fu il mutamento radicale della disciplina accademica della psicologia,essa stessa da poco emancipata dalla filosofia,e l'impulso dato agli psicologi clinici perchè entrassero nel mondo dei problemi reali. Si tratta di un innovazione resa possibile da un articolare clima sociale e intellettuale che si situa al crocevia degli sviluppi diversi,ma in qualche modo convergenti,di quattro antecedenti storici della psicologia clinica:la psicologia sperimentale,la psicologia che misura le differenze individuali,la tradizione clinica in psichiatria e i movimenti di carattere umanitario.

Per quanto riguarda lo sviluppo della psicologia della misura delle differenze individuali:a Francis Galton può essere ascritto un quadruplice merito. Aver focalizzato l'attenzione sull'individuo e sulle differenze fra gli individui,aver introdotto il concetto di misura quantitativa di queste differenze,aver accreditato l'importanza dell'analisi statistica dei dati psicologici,aver impiegato le misure psicologiche per lo studio e la classificazione degli individui.

Per quanto riguarda invece il contributo della psichiatria alla nascita della psicologia clinica,si devono menzionare alcune figure di psichiatri innovatori che verso la fine del 18 secolo pongono le premesse di un approccio scientifico alladiagnosi e alla cura della malattia mentale. Philip Pinel scoglie i pazzi dalle catene e suggerisce una traccia per la diagnosi costituendo una specie di DSM "primitivo". Benjamin Bush scrive il primo testo americano di psichiatria che rimane poi l'unico per i successivi 70 anni. Emil Kraepelin propone un sistema di classificazione delle malattie mentali che è ben presto largamente adottato anche in America. Jean Charcot e Pierre Janet propongono le loro ipotesi sull'eziologia psicogena dell'isteria,e infine Freud.




In questo periodo si deve far riferimento alle terribili condizioni di vita riservate ai malati di mente negli asylum in cui erano relegati fino alla fine del 18 secolo. La visita del medico era compiuta una volta all'anno e in quella occasione veniva prescritto il trattamento,che consisteva generalmente in salassi e purghe pe 242i87c riodiche. Nello stesso anno nel quale Pinel introduce in Francia la sua riforma psichiatrica,in Inghilterra un mercante di tè quacquero,William Tuke,disgustato dalle condizioni degli asyilum inglesi,crea un primo retreat,nel quale comincia ad accogliere pazienti in alternativa agli istituti pubblici. Ciò porta alla creazione in alcuni anni di uno stabilimento per la cura dei malati di mente

purtroppo questo clima favorevole a un approccio umanitario al trattamento della malatta mentale dura pocp più di 50 anni. La crescente immigrazione dall'Europa portò a un sovrappopolamento degli stati uniti,che si tradusse anche in un sovraffollamento di tutte le istituzioni di cura;questo provocò diffusi atteggiamenti di rifiuto nei confronti degli immigrati,soprattutto se essi mostravano difficoltà nell'adattamento sociale,l'aumento del numero di pazienti portò i medici a diminuire la qualità delle cure per ciascuno di essi,il rapporto con il malato perse la maggior parte del suo potenziale terapeutico. Gli ospedali psichiatrici ridiventavano quello che erano stati prima del 1792. ancora una volta è necessario l'intervento di alcuni riformatori perchè i pazienti psichiatrici siano restituiti alla loro dignità di malati. Negli stati uniti il personaggio più importante è Dorotea Dix,che dopo aver avviato una riforma delle prigioni e istituti locali nel Massachussets si pone a capo di un vero e proprio movimento per l'umanizzazione del trattamento ai criminali,ai malati psichici e ai deboli mentali. Alla fine della sua attività risultao ricostruiti e rimodernati nei soli stati uniti 32 ospedali psichiatrici.

L'EVOLUZIONE DELLA PSICOLOGIA CLINICA

Il momento storico e il contesto socio-economico.

Gli stati divengono la prima potenza industriale ed economica del mondo,con un reddito pro capite superiore a qualsiasi altro paese nel mondo. In Europa la principale potenza economica è la Germania. La grande guerra avrebbe ulteriormente rafforzato la posizione economica degli stati uniti. La finanza di guerra si tradusse cessate le ostilità in una forte tendenza a spinte inflazionistiche, che venne contrastata in modo più o meno efficace con restrizioni monetarie e di bilancio. Gli anni 20 furono relativamente prosperi. Negli stati uniti vi fu un vero e proprio boom,fino alla maggior crisi economica verificatasi nella storia del capitalismo.

Dal 1896 agli anni 40.

Witmer: il suo lavoro ha per oggetto i problemi educativi e in primo luogo quelli relativi al ritardo mentale. William Healy,uno psichiatra che comincia a lavorare alla Behavior Clinic di Chicago nel 1909,può essere considerato una sorta di antagonista di Witmer. Con l'appoggio della Cook County Juvenile Court,Healy entra in rapporto con un gran numero di istituzioni,mentre Witmer continua a muoversi esclusivamente nell'ambito scolastico. La strategia di Heali si dimostra vincente. Inoltre in questo periodo le teorie di Freud si sono ampiamente diffuse fra gli psicologi che si occupano di bambini e di malati mentali.

Witmer e i suoi collaboratori rimangono invece dapprima indifferenti e poi ostili nei confronti delle teorie dinamiche,che vengono considerate di scarsa affidabilità scientifica e alle quali essi continuano a opporre i metodi tradizionali di indagine e di trattamento. Nel 1916 l'incremento nell'uso dei test psicologici è favorito anche dal fatto che in quegli anni cominciano ad aprirsi sempre più numerose le Child Guidance Clinic,nelle quali un'equipe composta da psichiatri,psicologi clinici e assistenti sociali si occupa della valutazione e del trattamento dei bambini e adolescenti con anomalie del comportamento,soprattutto di tipo delinquenziale. È di nuovo Healy una delle figure più rappresentative in questo campo: nel 1917 fonda a Boston un centro che si occupa della diagnosi e del trattamento di ragazzi delinquenti. Tuttavia in queste istituzioni la responsabilità della valutazione e della scelta delle strategie terapeutiche è affidata quasi interamente agli psichiatri.

Si sviluppa nello stesso periodo anche il movimento per l'igiene mentale. Esso ha lo scopo di incrementare la quantità e la qualità dei trattamenti per i pazienti ospedalizzati,ma soprattutto di stimolare la società a compiere ogni sforzo per prevenire lo sviluppo dei disturbi di carattere psichiatrico. Il movimento è fondato da Clifford Beers. Con l'aiuto dei 2 personaggi più rappresentativi della psicologia e della psichiatria di quegli anni,William James e Adolf Mayer,Beers fonda un National Committee for Mental Hygiene,del quale rimane segretario per 30 anni e che ha un'influenza determinante nello stabilire gli standard terapeutici per le malattie mentali,nel promuovere misure di prevenzione e nel limitare le spinte emarginative nei confronti dei malati di mente. Nei primi 15 anni del 20 secolo la psicologia clinica registra alcuni consistenti progressi,rappresentati soprattutto dall'apertura di laboratori dedicati alla ricerca che,un tempo diffusi esclusivamente all'interno delle università,cominciano ora a essere collocati in molti ospedali psichiatrici. Allo scoppio della prima guerra mondiale la psicologia applicata,e la psico clinica in particolare, sono tra le discipline alle quali si può far ricorso per rispondere ai bisogni che questo eccezionale evento socio-politico sta determinando. Nel 1917 le autorità militari degli stati uniti chiedono quindi aiuto agli psicologi. A partire dagli anni 20 in Francia H.Claude introduce i primi psicoanalisti in un servizio di psichiatria e la psicoanalisi comincia,anche per questo,a esercitare una influenza dominante sull'evoluzione della psichiatria francese. Nel 1924 viene fondata la American Ortopsychiatric Association,Healy ne è presidente fino al 1926. In quello stesso anno lo statuto dell'associazione viene cambiato in modo che a essa vengano ammessi non solo gli psichiatri ma anche gli psicologi. Nel 1935 l'APA in un suo pronunciamento sancisce che la psicologia clinica è una scienza applicata. Nel 1938 Henry Murray e i suoi collaboratori mettono a punto il TAT,ma in questi anni avviene anche una forte immigrazione di psicanalisti europei in america,in seguito al progressivo espandersi del Nazifascismo nel vecchio continente. L'influenza della psicanalisi sposta progressivamente l'interesse degli psicologi americani dalla valutazione delle abilità verso lo studio della struttura della personalità e dei problemi affettivi ed emotivi.

Il 2 conflitto mondiale e il dopoguerra.

La qualità dei servizi richiesti agli psicologi clinici durante la 2 guerra mondiale,e il numero ristretto di professionisti in grado di assolvere aa essi,furono uno degli elementi che rivoluzionò gli scopi del lavoro clinico in psicologia e i relativi standard di addestramento. Nel solo anno 1944 furono somministrati 60 milioni di test a 20 milioni di soldati e civili;ma nn si trattò soltanto di questo né solo di intervenire,individualmente o in gruppo,sui molteplici disturbi psicopatologici ai quali l'esperienza di guerra aveva condotto una moltitudine di persone. Gli psicologi furono spinti dalle necessità della guerra a familiarizzarre con tutte quelle attività di assessment,di intervento terapeutico,di ricerca,di insegnamento,di consultazione,di administration che,ancora oggi costituiscono le partizioni della psicologia clinica.

Lo sviluppo della psicologia applicata e della psicologia clinica in particolare è però in questi anni un fenomeno soprattutto americano. Negli stati uniti 40.000 reduci di guerra affetti da diverse turbe psichiatriche e ricoverati negli ospedali della Veterans Admitistration richiedono aiuto nel campo della diagnosi,del trattamento e della ricerca applicata alle procedure di valutazione e di cura. Ormai la psicologia clinica,come disciplina e come professione,è una realtà acquisita.

Gli anni 50 e 60.

Durante tutti gli anni 50 la psicologia clinica continua nel proprio consolidamento. Negli stati uniti vengono affrontati e risolti alcuni problemi di carattere legislativo,che mirano a un riconoscimento dello stato giuridico e del ruolo professionale e a proteggere il pubblico da operatori che nn abbiano svolto un training qualificato. Ciascuno stato promulga leggi relative alla licensure o alla certification in psicologia clinica:la prima è un permesso a praticare la psicologia clinica,compresa la psicoterapia;la seconda è un semplice permesso di usare il titolo di psicologo. Gli psicologi americani tentano una procedura di autoregolamentazione,adottando,nel 1953 il code of etichal standards of psicologists e stabilendo un certyfing board con il compito di certificare la competenza professionale in 3 aree della psicologia applicata:clinica,counselling e psicologia industriale. Gli anni 60 sono caratterizzati dalla nascita e dalla proliferazione in tutto il mondo occidentale,dei movimenti per la salute mentale e per la psichiatria di comunità. Com'è noto essi si propongono come alternativa all'ospedalizzazione a lungo termine per i malati mentali e rconsiderano le tradizionali tecniche terapeutiche alla luce di nuovi concetti quali la genesi sociale della malattia mentale,la necessità di privilegiare il momento preventivo rispetto a quello terapeutico,il pericolo della collusione fra intervento psichiatrico/psicologico e conservatorismo socio politico. Gli psicologi clinici ottengono progressivi riconoscimenti.

Gli anni 70 e i primi anni 80.

Gli anni 70 rappresentano per la psicologia clinica,non solo negli stati uniti, il declino del favore accordaro alle tecniche di assessment e un grande sviluppo di interesse,nella maggior parte degli psicologi per l attività psicoterapeutica,che si è venuta ormai differenziando in scuole molteplici. Questa in parte imprevedibile proliferazione dei professionisti della psicoterapia ( ci sono terapeuti individuali,di gruppo,di coppia,della famiglia,di comunità,terapeuti per corrispondenza) pone il problema di un più efficace controllo sulla professione. Negli stati uniti il governo riduce progressivamente le sovvenzioni ai programmi per la salute mentale e vengono avvantaggiati i trattamenti che si ritengono più rapidi e risolutivi e le figure professionali che li praticano e li garantiscono:si verificano quindi un vivace ritorno di interesse per le terapie farmacologiche e un aumento del potere degli psichiatri di orientamento biologico.

Prima della 2 guerra mondiale c'era poco in comune nei programmi di addestramento e nelle esperienze di lavoro di psicologi clinici e psichiatri. I primi ricevevano la loro formazione nell'ambiente accademico,i 2 nelle scuole mediche. Durante la 2 guerra mondiale furono assegnate agli psicologi responsabilità fino a quel momento riservate agli psichiatri. Gli psic clinici e gli psichiatri scoprirono presto di svolgere funzioni simili,nonostante le ampie differenze nel loro background e nella loro formazione. Nel periodo post bellico soprattutto quando gli psicologi cominciarono a ricevere un addestramento clinico sia all'università che in internati ospedalieri,le 2 professioni si sovrapposero sempre più sia a proposito dei programmi di training che dei servizi che esse erano in grado di offrire.

Nel 1949 l'american psichiatric association dichiara di opporsi all'attività terapeutica degli psicologi clinici se questa viene svolta senza la collaborazione di un medico. Nel 1954 invece l'american medical association dichiara che la psicoterapia è una forma di trattamento medico. Nel 1958 l'american psichiatric association rigetta il diritto degli psicologi di esercitare la psicoterapia. L'american psicological association risponde con durezza:nello stesso anno dichiara di nn accettare alcuna restrizione al ruolo e alle funzioni degli psicologi e si dice proposta ad assumere la difesa legale dei suoi membri nel caso in cui la loro pratica professionale di psicoterapeuti venga minacciata. Seguono 10 anni di rapporti un po amichevoli tra le 2 professioni.

Lo scontro si ripropone negli anni 70.

Dalla metà degli anni 80 a oggi.

Nel 21 international congress of applied psycology,tenutasi a gerusalemme nel 1986,è stata dibattuta per la prima volta a livello internazionale la questione della formazione in psicologia. In particolare si è confrontata la situazione degli stati uniti con quella dell'europa occidentale,dell'america latina,dell'australia,della nuova zelanda e di israele. Le variazioni tra i vari paesi sono notevoli. Per quanto riguarda l'italia la 2 metà degli anni 80 ha rappresentato un periodo importante per la psicologia. Nei primi anni 90 si è verificato un forte sviluppo di scuole private di formazione alla psicoterapia,con riferimento a diversi e specifici orientamenti teorici e applicativi.


CAP2: IL PROBLEMA DEL METODO IN PSICOLOGIA CLINICA

In materia di metodo della psicologia clinica sono numerosi i contributi che ne sottolineano la natura ermeneutico-comprendente.

Come scrive Bosinelli con ciò si intende la ricerca della fonte motivazionale del comportamento o del significato del sintomo. L'attribuzione di significato al sintomo consiste nell'interpretare. La operatività professionale degli psicologi clinici consiste nel tentativo di leggere dietro l'opera che il cliente autore sottopone alla loro attenzione,cogliendone sotto i contenuti manifesti ,contenuti latenti ignoti al cliente stesso. In questo senso si può dire che il metodo clinico è il metodo indiziario. Il paradigma indiziario è un modello di spiegazione che si basa sulla ricerca sistematica di tracce significative su cui fondare la ricostruzione storica di un evento e l'identificazione di un autore o di una fonte motivazionale. L'accento posto sulla sistematicità della ricerca e sulla strategia nn occasionale suggerisce il riconoscimento di un'intenzionalità nell'operare,che si traduce in una selezione dei dati osservativi potenzialmente infiniti. Stiamo parlando di un'attribuzione consapevole di un diverso valore ai diversi indizi. Cioè è possibile leggere dietro i fatti in modi radicalmente diversi. Esiste un metodo quindi anche dell'interpretazione.

METODI DELL'INTERPRETAZIONE.

Il concetto di interpretazione è al centro della teoria psicoanalitica. Di più:nella psicanalisi il termine di interpretazione ha anche il significato tecnico di interpretazione comunicata al paziente,ossia definisce quello che è,per l'analista,lo strumento di lavoro per eccellenza.

Quello che cambia nelle varie teorie è l'oggetto al quale si applica l'interpretazione,e quindi,il metodo con il quale essa viene costruita. Ad esempio,oggetto della teoria sistemica,per quanto riguarda i disordini del comportamento,sono gli effetti pragmatici della comunicazione umana.

Per descrivere l'oggetto della psicanalisi,Freud scrive: abbiamo dato il nome di psicanalisi il lavoro con cui portiamo il malato a prendere coscienza dei suoi contenuti psichici rimossi. È ovvio che per indagare questi oggetti diversi,si impieghino metodi altrettanto diversi. Le diverse interpretazioni,proprio perchè presuppongono un oggetto e un metodo specifici,rimandano a diverse teorie psicologiche,che giustifichino questa specialità.

IDENTITà DELLE TEORIE PSICOLOGICHE.

In psicologia esiste purtroppo un gran numero di spiegazioni possibili. In psicologia clinica,ciascuna di queste spiegazioni rimanda a una corrispondente teoria psicogenetica del comportamento. Se viene condotta fino in fondo l'analisi delle differenze tra queste teorie ci si può rendere conto che siamo in presenza di scienze diverse. La diversità degli oggetti giustifica il fatto che nn siamo in presenza semplicemente di diverse ipotesi esplicative,che possono coesistere all'interno di una stessa scienza,bensi di scienze diverse.

IL PROBLEMA DELLA SCELTA.

Qual'è allora il criterio attraverso cui si sceglie un trattamento? Cioè,quale terapia,derivata da quale teoria etiologica,è giusta per il sintomo specifico di uno specifico pazioente? Siamo di nuovo al problema dell'interpretazione: che cosa vuol dire veramente un sintomo e qual'è l'intervento più efficace su di esso. Freud dice che l'interpretazione migliore è quella incompleta. Tuttavia,il desiderio di sapere qual'è la causa di un comportamento rimane.



Come si può scegliere?

Questa scelta è già stata fatta ( viene fatta continuamente) da un soggetto che però non è lo psicologo,bensi il suo cliente. Senza saperlo,talvolta senza poterlo riconoscere,il cliente ha optato,fin dall'inizio del disagio che l'ha portato alla consultazione,ma naturalmente anche molto prima,per la psicanalisi. Cioè ha reagito in modo elettivo a taluni stimoli interni e/o esterni e ha costruito intorno ad essi una sofferenza,per intervenire sulla quale lo psicologo non può seguire a tutti i costi la propria terapia preferita,bensi dev'essere disponibile a seguire quella del cliente. Questa è un altra delle molte scomodità della professione di psicologo clinico:dopo che si sono impiegati anni a familiarizzare con un modello interpretativo,qualunque esso sia,si deve accettare di metterlo ogni volta tra parentesi,rendendosi disponibili a lavorare con il modello del paziente. Il paziente cosi diventa il nostro miglior collega,con un ruolo nel decidere di sé e del modo nel quale può essere aiutato.

DIAGNOSI FUNZIONALE E METODO CLINICO IN PSICOLOGIA

La capacità di effettuare una diagnosi del funzionamento del paziente è identificata come il requisito professionale che definisce il ruolo e il compito dello psicologo clinico. Man mano che la tecnica della diagnosi e il relativo strumentario ,anche testologico,si sono approfonditi e affinati,il pregiudizio antidiagnostico si è stemparato nella ben più condivisibile preoccupazione di ottenere diagnosi dotate di un'utilità clinica,logica e validità. Sul piano dell'attività quotidiana sono state anche le difficoltà poste dal trattamento dei pazienti con i quali la tradizionale alleanza sembra difficile da costruire a spingere non pochi terapeuti a pronunciarsifavore di una maggior conoscenza diagnostica del paziente prima della presa in carico di qualsivoglia trattamento. Oggi sono molteplici le metodiche e gli strumenti di indagine diagnostica che traducono in pratica queste esigenze.

Nn è più il paziente che deve dimostrare la propria idoneità,bensi il clinico che deve pianificare un trattamento su misura per il paziente,del quale è stato in grado di comprendere a fondo problemi,preoccupazioni,punti di forza e di debolezza,struttura difensiva,stile di relazione:in una parola il funzionamento.

Sul piano metodologico questo modo di vedere le cose presuppone che lo psicologo clinico nel momento in cui costruisce la diagnosi, non faccia lo psicanalista,ne il terapeuta cognitivo,ne il terapeuta sistemico ecc,bensi usi una teoria e una tecnica specifiche,che sono quelle del lavoro diagnostico. Una consultazione diagnostica ad esempio,può finire tranquillamente senza l'indicazione di un trattamento! La consultazione diagnostica è l'occasione di parlare delle proprie paure,della delusione per i precedenti tentativi terapeutici andati a vuoto,della propria fiducia o della propria diffidenza,senza l'incombenza di un progetto di cambiamento,che viene rimandato a un successivo momento decisionale,se e quando il clinico e il paziente avranno messo a punto un quid agendum su cui ambedue concordano. La conduzione di una consultazione cosi fatta richiede da parte del clinico,la conoscenza di alcuni concetti e di una vera e propria metodologia. In genere,relativamente pochi psicoterapeuti sanno,e amano,fare diagnosi in questo modo. Oggi tuttavia,sempre più spesso,l'interveno dello psicoterapeuta viene richiesto dopo una consultazione diagnostica condotta,insieme al paziente,da un altro professionista.

CAP3: SISTEMI DIAGNOSTICI NOSOGRAFICO-DESCRITTIVI.

EVOLUZIONE STORICA DEI SISTEMI NOSOGRAFICO-DESCRITTIVI.

L'interesse verso una classificazione dei disturbi psichici aumenta con la fine del 19 secolo. In questo periodo nasce la psicologia clinica,la psicoanalisi ottiene i primi riconoscimenti ufficiali e la psichiatria comincia a porsi alcuni interrogativi rispetto alla propria funzione terapeutica. Questi anni sono infatti contaddistinti dalla comparsa del sistema classificatorio kraepeliniano,che raggiunge la diffusione mondiale,e dalle teorizzazioni di Meyer,che influenzano soprattutto la psichiatria di indirizzo psicodinamico. La classificazione di Kraepelin assume un'importanza particolare in quanto,da questo momento in poi,la malattia mentale entra nella medicina: krapelin crede in un'eziologia organica del disturbo. I clinici in questo periodo hanno,nei confronti della classificazone in genere,e nello specifico,di quella di K,posizioni antitetiche:a un estremo si collocano i sostenitori della tassonomia,che ricercano un possibile razionale tra diagnosi e teoria della tecnica terapeutica,e dall'altro coloro che attribuiscono alla classificazione un valore limitato,ritenendola di scarso ausilio per il trattamento del disturbo del paziente. Di fatto,le modificazioni dei sistemi classificatori sono la conseguenza dell'evoluzione di scuole di pensiero diverse,che definiscono in modo differente il disturbo psichico:hanno quindi una connotazione ideologica.

Dalla prima alla 2 guerra mondiale.

Con la prima guerra mondiale il lavoro degli psicologi clinici non è più circoscritto nell'area evolutiva e al ritardo mentale,ma si rivolge soprattutto a pazienti adulti,soprattutto reduci. Nel momento in cui la psicologia clinica viene,sia pure indirettamente,legittimata ad occuparsi di disturbo psichico,i modelli teoretici fino ad allora in uso perdono la loro unicità,e vengono proprosti modelli più congrui con il nuovo orientamento. Inizia un lento e progressivo processo di demedicalizzazione del disturbo psichico. Quando si ritiene che il disturbo sia multicausato e quindi abbia determinanti diverse,che nn si escludono a vicenda,l'adeguatezza della classificazione e la scelta del modello classificatorio assumono grande rilevanza,in quanto permettono di ricercare spiegazioni causali e fare predizioni prognostiche.

La standard classified nomenclature of diseases,successiva alla classificazione del 1917,è il prodotto della collaborazione tra l'american psychiatric association e la new york academy of medicine. Pubblicata nel 1933 negli stati uniti nella speranza di ovviare all'esistenza di troppi sistemi classificatori,non icotra il favore dei clinici,che le attribuiscono un'utiità ridotta nel lavoro con i pazienti e quindi ne rifiutano l'impiego. La situazione europea è analoga a quella americana: gli psichiatri impegnati nella ricerca lottano per avere una classificazione,mentre i clinici manifestano uno scarso entusiasmo in merito. Viene riconsiderata la proposta di un'unica nomenclatura delle cause di decesso applicabile in tutte le nazioni. Il risultato è una nomenclatura che costituirà la base per l'ICD ( sistema classificatorio inglese).

La 2 guerra mondiale e la ricerca di una classificazione internazionale.

Nel 1948 il WHO pubblica la 6 edizione del manual of the international statistical classification of diseases,injuries and causes of death,che per la prima volta include la classificazione dei disturbi psichici. Gli operatori psichiatrici statunitensi però rivolgono a questo sistema di classificazione la critica di non diagnosticare malattie quali la demenza,disturbi dell'adattamento e i molti disturbi di personalità. In questo periodo gli USA si avvalgono di quattro sistemi classificatori insoddisfacenti,e tra loro in conflitto. Questo stato di cose produce molta confusione,in quanto legittima una grande molteplicità di posizioni fondate su presupposti teorici differenti. Un'alta percentuale di psichiatri avverte la necessità di un nuovo sistema classificatorio,rivolto principalmente ai disturbi di personalità e alle reazioni transitorie allo stress;altri evidenziano soprattutto la mancanza di una nomenclatura uniforme.

Si richiede che il nuovo sistema di classificazione,il DSM1, sia di facile applicazione e rispecchi il pensiero psichiatrico americano contemporaneo. Nel manuale sono incluse quindi le nomenclature più utilizzate nella psichiatria americana degli anni 40 e 50. Anche a livello internazionale si inizia ad avvertire la necessità di una nomenclatura unica. I lavori di commissione si concludono alla fine degli anni 60 con la messa a punto dell'IDC 8,che diventerà operativo nel 1968. il DSM1 segna l'inizio di un nuovo orientamento. Con l'adozione del DSM2 gli psichiatri americani fruiscono per la prima volta nella loro storia di categorie diagnostiche che appartengono a una classificazione internazionale delle malattie. Contemporaneamente i modelli di disturbo psichico subiscono un'ulteriore modificazione: il modello organocentrico diventa biomedico ed è affiancato dai modelli psico e sociogenetico. Mentre la psichiatria cerca di identificare il fattore biologico sotteso a ogni disturbo psichico gli altri orientamenti ricercano i possibili nessi causali tra meccanismi eziopatogenetici non organici,segni e sintomi.

La necessità di un paradigma scientifico

Nel ventennio tra il 1950 e il 1970 si registrano cambiamenti importanti:la scoperta di nuovi farmaci,il rinnovo della legislazione per il trattamento asilare,la nasita di nuove strutture intermedie e la comparsa di nuove forme di psicoterapia. Questi mutamenti incidono sulla modificazione dei sistemi diagnostici, per cui diviene inevitabile riconoscere l'esigenza di un rapporto ottimale tra parametri e finalità diagnostiche. Un'enfasi sempre maggiore viene posta sulla validazione empirica delle diagnosi psichiatriche,che avviene attraverso un processo a cinque fasi: descrizione clinica accurata,ricerche di laboratorio,distinzione rispetto ad altri disturbi contigui,follow up e ricerche familiari. Questo nuovo orientamento è basato sugli assunti della psicometria psicologica.

I criteri di Feighner e i Research Diagnostic Criteria

la comparsa di un numero crescente di psicoterapie,i problemi sorti in seguito al cambiamento della legislazione manicomiale e una presenza sempre maggiore di psicologi clinici di formazione nn medica mettono in crisi l'identità dello psichiatra e il suo ruolo. La risposta a questo stato di cose è la nasita del moviemto dei neokraepeliani:gli psichiatri che vi aderiscono sono uniti daun comune consenso verso un orientamento biologico e dalla ricerca di una scientificità oggettiva. In questo contesto la diagnosi assume un'importanza particolare. Il sistema diagnostico proposto è un sistema nosografico-descrittivo categoriale,congruo con l'enfasi data all'identificazione di sindromi omogenee e distinte e basato su criteri diagnostici che permettono di rilevare i sintomi ricorrendo a un livello di inferenza minimo. I criteri diagnostici sono l'esito del tentativo di tradurre in pratica le definizioni operative. I criteri diagnostici di Feighner prenderanno il nome di Research Diagnostic Criteria e alcuni di questi saranno inseriti nel DSM3.

DAL DSM3 AL DSM 4.

caratteristiche.

Nonostante ognuno dei Dsm abbia caratteristiche proprie e distintive,è possibile rilevare alcuni elementi comuni alle diverse edizioni (dsm3,dsm3-r,dsm4): i dsm sono creati sulla base del consenso degli esperti,impongono un nuovo paradigma,propongono un approccio ateoretico,si avvalgono di un sistema multiassiale,si fondano sul presupposto che i disturbi psichici siano entità discrete,usano criteri diagnostici di inclusione e di esclusione e sono costruiti ai fini di una maggiore validità e attendibilità diagnostica.

L'approccio ateoretico

non è realisticamente pensabile a un'effettiva ateoreticità di un sistema classificatorio. La creazione del Dsm è stata contraddistinta dal desiderio di evitare teorie e ridurre inferenze. La mancanza di un orientamento teoretico implica il rischio di collezionare concetti poco rilevantie quindi con ridotta capacità discriminante. La validazione di un disturbo psichiatrico non può infatti avvenire in un vuoto. In realtà la base teoretica di molte diagnosi dei DSM non è chiara e la selezione e la revisione degli stessi criteri diagnostici sono fatte senza un razionale.

Il sistema multiassiale.

I DSM si articolano su 5 assi:

1)      disturbi clinici. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica.

2)      Disturbi di personalità. Ritardo mentale.

3)      Condizioni mediche generali

4)      problemi psicosociali e ambientali

5)      valutazione globale del funzionamento.

I primi 3 assi sono categoriali,gli altri 2 dimensionali. L'uso del sistema multiassiale facilità la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche generali,dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento,che potrebbero essere trascurati se il centro dell'attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto. Un sistema multiassiale fornisce un conveniente schema per organizzare e comunicare l'informazione clinica,per cogliere la complessità delle situazioni cliniche e per descrivere l'eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi.

La suddivisione tra Asse 1 e Asse 2 è stata fonte di innumerevoli dibattiti. Ci sono state delle difficoltà a decidere quando e se un disturbo dovesse essere classificato in asse 1 o 2. si è quindi fatto ricorso a un criterio temporale,ma le ricerche attualmente a disposizione dimostrano che l'attendibilità temporale delle diagnosi in asse 2 è bassa.



I criteri di inclusione ed esclusione.

La pubblicazione del DSM3 ripropone la necessità di una definizione chiara ad esplicita dei criteri di inclusione ed esclusione. Dato che i criteri di inclusione e esclusione servono per la diagnosi,ogni criterio dovrebbe riflettere una caratteristica specifica del disturbo e avere,al tempo stesso,un potere discriminante rispetto a disturbi simili. In realtà spesso questo nn avviene: i sintomi,che costituiscono le caratteristiche essenziali di un disturbo,possono avere una bassa capacità di discriminante per la diagnosi.

Il DSM4.

A A.J.Frances e ai suoi colleghi è stato chiesto di produrre il DSM4 in un arco di tempotroppo breve e nel momento sbagliato. Le argomentazioni addotte contro la pubblicazione del dsm4 sono:

-      l'unico esito di una uova revisione sarebbe quello di sconvolgere le ricerche,confondere i clinici e dare l'impressione che la diagnosi psichiatrica sia imprevedibile.

-      Una revisione potrebbe creare inutili diatribe su diagnosi specifiche.

-      L'attenzione spesa a formulare definizioni e gruppi di criteri diagnostici potrebbe determinare cambiamenti eccessivi e insignificanti.

-      Il dsm3 e il dsm3r hanno già introdotto importanti cambiamenti e nn c'è alcuna necessità di correzioni fondamentali.

Nel 1988 vengono ndette due conferenze per discutere i problemi metodologici inerenti la stesura del dsm4. Gli stessi ricercatori si domandano se queste continue revisioni migliorino effettivamente la validità e l'attendibilità diagnostica e portino a effettivi cambiamenti nella qualità dei trattamenti erogati ai pazienti. Da una parte si sostiene che la rapiditàcon cui avvengono le revisioni ostacola lo sviluppo e la verifica delle conoscenze necessarie per migliorare i fondamenti scientifici della nosologia psichiatrica,dall'altra si imputa l'esigenza di questa nuova edizione alla comparsa dell'IDC10.

I cambiamenti.

Sono proposti altri 3 assi per ulteriori studi relativi al funzionamento difensivo,relazionale e a quello sociale e lavorativo.

La scala del funzionamento difensivo prevede che il clinico indichi fino a 7 stili difensivi specifici,partendo da quello più rilevante e identificando poi il livello difensivo predominante,osservabile nel paziente al momento della valutazione. Un glossario unifica la nomenclatura e la descrizione dei diversi meccansimi di difesa e degli stili difensivi. I livelli difensivi sono:

1)      alto livello adattivo. Questo livello consente un adattamento ottimale nella gestione dei fattori stressanti. La persona è in grado non solo di rendersi conto dei sentimenti e delle idee,ma anche di trovare un punto di equilibrio tra i vari motivi di conflitto.

2)      Livello delle inibizioni mentali. Idee,sentimenti,ricordi e paure considerati pericolosi sono tenuti fuori dalla coscienza

3)      livello di lieve distorsione dell'immagine. Distorsione dell'immagine di sé,del corpo e degli altri sono finalizzati a modulare il livello di autostima.

4)      Livello del disconoscimento. Fattori stressanti,responsabilità spiacevoli,idee e affetti sono tenuti al di fuori della coscienza.

5)      Livello grave di distorsione dell'immagine. Aumenta il grado di distorsione o di attribuzione erronea dell'immagine di sé o degli altri.

6)      Livello dell'azione. Il funzionamento difensivo si avvale dell'azione o del ritiro di essa.

7)      Livello della sregolatezza difensiva.il fallimento dell'organizzazione difensiva comporta una frattura con la realtà.

La scala di valutazione globale del funzionamento relazionale,analogalmente a quanto gia accade nell'asse 5,permette al clinico di stimare il grado in cui una famiglia o un'altra unità sociale soddisfano i bisogni affettivi o strumentali dei suoi membri,nelle aree relative alla risoluzione di problemi,all'organizzazione e all'atmosfera emozionale.

A) soluzione dei problemi: capacità di concordare obiettivi,regole e attività bituali. Adattabilità allo stress.

B) organzizzazione: mantenimento dei ruoli interpersonali e dei confini dei sottoinsiemi.

C) atmosfera emozionale: tono e gamma dei sentimenti,qualità delle cure,dell'empatia,del coinvolgimento e dell'attaccamento-affidamento.

La scala di valutazione del funzionamwnto sociale e lavorativo si differenzia dalla scala di valutazione globale del funzionamento per il fatto di essere focalizzata sul livello del funzionamento sociale e occupazionale e di non tenere direttamente conto della gravità della sintomatologia psichica del soggetto.

Verso il DSM5.

Nel 2000 è stato pubblicato il DSM4. Gli aggiornamenti riguardano le caratteristiche associate a età,clutura,caratteristiche di genere,prevalenza,decorso e pattern familiari dei disturbi mentali.

In attesa della pubblicazione di un dsm5 numerosi clinici e ricercatori si stanno misurando con il compito di compilare una sorta di agenda che contribuisca a identificare e stimolare ampi campidi ricerca che possono modificare in modo sostanziale il limitato paradigma di classificazione attualmente in uso. Da più parti viene proposto anche un ripensamento dell'attuale didtema a 5 assi,che potrebbe essere modificato nel dsm 5.

potrebbero poi essere inclusi alcuni assi addizionali: 1) asse neuroevolutivo (disturbi cognitivi e dell'apprendiemto in età giovanile); 2) asse genetico (markers di vulnerabilità ai disturbi psichiatrici), 3) asse farmacologico (markers metabolici e patterns di risposte farmacologiche peculiari); 4) asse culturale.

L'asse 5 di j.a.kennedy.

L'asse 5 di K.è il risultato di anni di studio alla ricerca di uno strumento alternativo alla scala per la valutazione globale del funzionamento contenuta nel dsm4. Le critiche al gaf hanno riguardato soprattutto l'insufficiente chiarezza dull'oggetto di assessment,conseguenta al fatto che modalità di funzionamento del soggetto e sintomi non sono tenuti adeguatamente distinti. Come il gaf,l'asse 5 propone una valutazione rapida del funzionamento globale di un soggetto. Le informazioni necessarie possono essere raccolte dal clinico nel corso della sua attività consueta: non è necessaria alcuna indagine supplementare. L'asse K è composto da 7 sottoscale:

1)      deficit psicologico. La sottoscala valuta la presenza di sintomi psicologici di vario genere e pernette di rilevare il funzionamento psicologico del paziente.

2)      Abilità sociali. La sottoscala valuta il funzionamento sociale del soggetto,indicando le cpapcità interpersonali,comunicative e comportamentali presenti nella vita di tutti i giorni.

3)      Manifestazioni di aggressività. La sottoscala sottolinea la presenza di tendenze auto o etero aggressive.

4)      Attività quotidiana e abilità professionali. La sottoscala valuta la presenza di abilità di gestione della vita quotidiana e le capacità scolastiche o professionali del soggetto.

5)      Abuso di sostanze. La sottoscala distingue tra l'uso e l'abuso di sostanze e tra l'abuso di alcol e quello di droghe.

6)      Deficit medico-sanitari. La sottoscala include tutti i sintomi che possono compromettere la salute fisica del soggetto e non la gravità della malattia.

Se i problemi medici hanno come conseguenza un disturbo depressivo o una tendenza al suicidio verranno valutati nella scala di deficit psicologici.

7)    Disturbi aggiuntivi. Sostituta dell'asse 4 del dsm4 e opzionale.

CAP4: I SISTEMI DIAGNOSTICI INTERPRETATIVO-ESPLICATIVI.

Ogni sistema diagnostico interpretativo esplicativo costituisce l'applicazione di una specifica teoria del comportamento che viene poi successivamente applicata anche in una particolare tecnica terapeutica. Le teorie psicogenetiche sono le più numerose. Il valore e il significato dei sistemi diagnostici interpr.espl.consistono nel fatto di intendere la genesi,ossia la causa e l'evoluzione di un fenomeno patologico come elementi necessari per definire il fenomeno stesso. Nella prospettiva inter espl è indispensabile,per conseguire una conoscenza adeguata e sorprattutto utilizzabile formulare una teoria etiologica (cioè causale). La teoria etiologica permette di gerarchizzare i sintomi e di individuare le cause. Nessun sistema diagnostico interpretativo esplicativo può essere assunto in modo assoluto,percià ciascun sistema è incompleto. Quindi ogni sistema non può proporsi come esaustivo: ciascun sistema descrive il comportamento umano normale e patologico,aspetti particolari che  costituiscono il proprio oggetto di indagine peculiare.

SEGNI E SINTOMI.

Nell'ottica di un sistema int espl,l'attenzione ai sintomi o ai comportamenti sintomatici è necessaria ma nn sufficiente. La potenza del sistema si esprime proprio nel leggere dietro il materiale osservativo per costruire un'interpretazione eziologica. In un sistema i.e.dev'esserci la lettura anche di quei comportamenti del paziente e del suo intorno che possono avere valore di sintomo e persino nn essere presenti,bensi richiedere un processo di inferenza a partire da dati osservativi e relazionali,che riandano ad altri dati non più o non ancora evidenti. Lo sforzo interpretativo richiede un'attenzione a tutto campo e la disponibilità a utilizzare la complessità e talvolta la contradditorietà dei dati clinici non come elementi didisturbo i di disordine nella classificazione,ma come segnali della peculiarità del malato invece che di una sindrome. Possiamo dare a questi dati il nome di segni. Come in medicina generale anche in psichiatria e in psicologia clinica il segno può apparire spontaneamente nell'osservatore e richiedere qualche particolare manovra per essere evidenziato. Tutti i sintomi sono segni,ma nn viceversa. I sintomi,per la loro natura patologica,sono segnali forti; i segni possono anche essere segnali deboli. D'altra parte il soggetto umano produce più segni che sintomi. L'interpretazione si sforza di leggere dietro anche ai segni. Cerca di comprendere il segno patologico inserendolo nel contesto dei segni non patologici che appartengono all'universo comunicativo del medesimo soggetto. Una comunicazione scarsa,poco fluida,talvolta ai limiti della reticenza,è un segno ben diverso da una comunicazione distesa,abbondante di particolari,ai limiti della minuzie ossessiva. Il clinico non può nn tenere conto di queste differenze,che potrebbero sfuggire se ci si limita a verificare la sola presenza/assenza di sintomi.



VERSO UN SISTEMA INTERPRETATIVO ESPLICATIVO CLINICAMENTE FONDATO.

La costruzione di un sistema i.e.integrato del comportamento umano normale e patologico presuppone la possibilità che le teorie biologiche,psicologiche e sociali del disturbo mentale riconoscano ciascuna la parzialità del proprio punto di vista e l'utilità di punti di vista diversi dal proprio,in uno sforzo di collaborazione anziche di concorrenza. Oggi è difficile parlare di integrazione fra i sistemi i.e.,forse perchè la soluzione sta nell'istituzionalizzazione della loro permanente conflittualità e non nella pacificazione di diverse teorie esplicative. Di fronte al disturbo del paziente è opportuno cbe confliggano nella mente del clinico la spiegazione biologica e quella psicologica,l'interpretazione sistemica,quella cognitiva ecc.


Cap 5. Teorie e pratiche della terapia familiare

  1. Gli inizi

La terapia della famiglia comincia ad affermarsi nella seconda metà degli anni 50 prima negli usa e poi in Europa. E' riduttivo identificare la terapia della famiglia con l' approccio sistemico, è + esatto dire che la > parte dei familiari ha fatto propri in modo originale i presupposti sistemici, mentre una minoranza aderisce ai presupposti epistemologici della teoria psicoanalitica (la terapia della famiglia era all' inizio un approccio interno alla psicoanalisi). Tra gli anni 50-60, alcuni studiosi, insoddisfatti dei risultati ottenuti con le terapie individuali, in segreto (alcune correnti psicoanalitiche erano volte a salvaguardare l' intimità della relazione terapeuta-paziente) iniziarono a estendere i trattamenti psicoanalitici dei pazienti ad alcuni membri della famiglia. Fenomeni di carattere + generale nella cultura americana del dopoguerra, come la tendenza al superamento della settorializzazione delle scienze, incoraggiarono qst primi tentativi volti a comprendere l' ambiente + ampio in cui era inserito il paziente. Gradualmente l' individuo cominciò ad essere analizzato non + come unica sede del disturbo, ma all' interno del suo ambiente patogeno. Si arriva al concetto di nevrosi culturale e all' ampliamento dell' intervento dall' individuo alla famiglia, vista come unità microsociale. Qst movimento come affermo Hoffman non ha avuto veri e propri padri, ma si è limitato a crescere sulla spinta dei lavori di ricercatori come Ackerman, Bowen e Topeka..

  1. La teoria.

4 filoni di ricerca:

1)teorici della comunicazione: hanno studiato i significati del comportamento verbale e non verbale.

      2)teorici del ruolo: hanno esaminato gli effetti dello sviluppo sulla formazione dell' identità

      3)teorici dell' Io che hanno studiato livelli emozionali primitivi

      4)teorici del gioco e della strategiaàreti di relazioni in cui gli esseri umani si pongono.

Qst influssi hanno reso il movimento della famiglia vitale e stimolante e allo stesso tempo hanno creato al suo interno dissidi teorici e tecnici.

Anni 60: grande differenziazione tra autori che usano i contributi della teoria psicoanalitica, pur nello sforzo di staccarsi dai classici schemi di riferimento dell' analisi individuale x passare all' impostazione terapeutica del gruppo familiare (scuola di Filadelfia) e coloro che li rifiutano a favore dell' epistemologia sistemica (scuola di Palo alto). La s. di Fila ha cercato di integrare i contributi della psicoanalisi con l' antropoanalisi, senza ignorare la teoria dei sistemiàtenta di far emergere le immagini del passato, che a livello inconscio possono venire proiettate sui membri del nucleo familiare.

Collegata con la s. di Fila, la scuola inglese (max rappresent: Laing. Cooper, Easterson). Qui alla matrice psicoanalitica, si affianca la corrente fenomenologia-esistenzialista e il filone della psichiatria interpersonale. Qst scuola non ha dato un gran contributo sul piano delle metodologie di intervento terapeutico, poiché ha rivolto il suo interesse + all' ambito politico-sociale: dalla schizofrenia e dalla patologia della famiglia, gli psichiatri inglesi trovano a livello sociale gli stessi meccanismi di segregazione operanti nei confronti dei "diversi", socialmente indesiderati.

I terapeuti familiari a indirizzo psicodinamico , promuovono il cambiamento attraverso l' abreazione del materiale rimosso con tecniche come l' esplorazione dei sentimenti o l' elaborazione degli eventi traumatici. L' interesse principale resta il paziente individuale e al suo svincolamento dalle influenze del tessuto familiareàmaggiori esponenti: Bowen (teoria multigenerazionale della malattia); Paul, Framo.

Un altro modello è quello della "scultura familiare" : una sorta di rappresentazione drammatizzata delle dinamiche familiari che consente di cogliere ed elaborare gli schemi disfunzionali. Il secondo orientamento teorico (Palo Alto) si propone di abbandonare le  categ della psicoanalisi ritenendole insoddisfacenti x l analisi del sistema familiare. Palo Altoàinteresse prevalente ai processi comunicativi, allo stile transazionale del gruppo-famiglia e alle sua modalità interattive. Gli studi di Beatson si rifanno a concetti desunti dalla teo dell' informazione. Un elemento di innovazione= adozione di alcuni concetti dei "Principia Matematica" di W.Russell che permise di introdurre una nuova logica alternativa a quella aristotelica. La sistematizzazione dei concetti acqusiti nel campo della comunicazione (modi con cui ciascuna persona influenza gli altri mediante il carattere di messaggio del proprio comportamento) è stat effettuata da Watlawich, Beavin e Jackson. Il tentativo fruttuoso dei teorici della comunicazione è stato quello di porre le basi x costruire non solo una diversa tecnica terapeutica, ma un insieme coerente di paradigmi confluenti in un' epistemologia nuova. Bateson ha introdotto x primo l' analogia tra famiglia e sistema omeostatico: famiglia come "sistema aperto", autoregolantesi, che scambia continuamente info al suo interno e con l' esterno.-->reinterpretazione dell' eziologia e del concetto di malattia mentale. Sono infatti 2 i concetti di matrice psicoanalitica a essere considerati inadeguati: 1)individuo come sistema chiuso 2) energia psichica. Sostituiti rispettivamente dal concetto di famiglia come sistema aperto e dal concetto di informazione. Il comportamento dell' individuo assume significato solo nel contesto di relazioni in cui è inserito. Qst convinzioni poggiano sull' idea che la famiglia possegga le proprietà di tutti i sistemi viventi e funzioni quindi seguendo i principi di totalità: la famiglia nn è un semplice aggregato, ma un gruppo con una suo storia che trascende le caratteristiche dei singoli , equifinalità, autoregolazione). In qst luce , le caratteristiche del singolo sono poco rilevanti e l' accento è posto sulla rete interattiva in cui si colloca l' individuo. I parametri organizzativi rappresentano l' aspetto costitutivo del sistema familiare, nel senso che lo qualificano nelle varie fasi della sua evoluzione, indipendentemente dalle condizioni di partenza (àprincipio di equifinalità : le modificazioni dello stato di un sistema non sono dettate dalle condizioni di partenza, ma dalla natura del processo e dalle regole organizzative. Diversamente da qnt avviene nei sistemi chiusi, dove sono le condizioni iniziali a predeterminare l' esito finale). L' irrigidimento dei parametri organizzativi che riduce la gamma dei comportamenti è lì aspetto + tipico dei sistemi patologici.-->si altera il processori autoregolazione e di interscambio interno-esterno. Configurando così un sistema rigidamento attestato su posizioni omeostatiche, caratterizzato cioè da retroazioni positive (info che annullano le spinte al cambiamento). Qst principi costituiscono i presupposti x riconcettualizzare la patologia come espressione coerente con i parametri organizzativi di quel certo sistema familiare e il processo terapeutico consiste allora nella modificazione delle regole transattive disfunzionali allo scopo di innescare un cambiamento globale. L' adesione a comuni presupposti sistemici non garantisce uno sviluppo unitario del movimento della famiglia che al suo interno elabora orientamenti differenziali. Hoffman nel differenziare tra i principali modelli sistemici distingue quelli ecologico, strutturale e strategico da quello + propriamente sistemico elaborato dal gruppo di Milano (Sellini Palazzoli).

  • L' approccio ecologico allarga i programmi di intervento psichiatrici alle comunità pubbliche, preoccupandosi di fondare un nuovo tipo di servizio sanitario nazionale e di formare una nuova figura di professionista della salute con una visione solistica dei problemi.
  •  L' approccio strutturale di MInuchin si rivolge alla famiglia con l' intento di riprogettarne l' organizzazione e delimitare i confini tra i sottoinsiemi (nonni, genitori, figli). La struttura concettuale di qst sistema deve molto alla teoria dei sistemi, alle teorie dell' organizzazione e del ruolo, ma si basa poco sul paradigma cibernetico, sui concetti di retroazione positiva e negativa, entropia ecc..
  • L' approccio strategico ideato da Haley si fonda su interventi specifici e mirati atti a risolvere altrettanti prob specifici, una sorta di terapia breve centrata sul sintomo e sul significato che assume nella famiglia, allo scopo di bloccare le sequenze comportamentali disfunzionali. Qst tipo di intervento rappresenta l' evoluzione + recente della scuola di Palo alto. In Italia la terapia della famiglia affonda le radici nel clima di rinnovamento generale della psichiatria iniziato negli anni 60. Prima la terapia prende piede a Milano grazie a Palazzoli, Sellini, poi a Roma con Andolfi, Cancrini, Togliatti. In un primo tempo il gruppo di Roma è interessato allo studio dei fattori familiari e socio-ambientali della tossicodipendenza; successivamente si organizza in diversi gruppi autonomi, ognuno dei quali ha fornito contributi vitali anche nella rivalutazione delle componenti intrapsichiche, nel tentativo di comprendere come l' individuo possa essere visto attraverso il filtro della famiglia e viceversa.

L' approccio elaborato dal gruppo di Milano è + aderente alle originarie premesse sistemico-cibernetiche; l' attenzione centrata sul concetto di circolarità e il riferimento al pensiero di Bateson caratterizzano un percorso iniziato con l' elaborazione dei controparadossi come contromosse atte a spezzare i vincoli del doppio legame, x arrivare all' elaborazione del concetto di "gioco" e di un modello di "giochi psicotici". Molti presupposti di un approccio sistemico sono completamente scomparsi: la costante attenzione all' individuo, non hanno + alcun punto in contatto con l' hp della mente come scatola nera e con quella focalizzazione sull' hic et nunc che faceva recedere sullo sfondo il significato delle esperienze emotive individuali. Attualmente, lo sforzo nella concettualizzazione teorica e nella tecnica terapeutica è di uscire dalla rigida dicotomia famiglia-individuo, patrimonio di un modello sistemico-olistico e funzionalista, x cercare di comprendere l' articolazione individuo-famiglia e il modo in cui le relazioni sono organizzate ed evolvono.

Sia nella teoria che nella pratica il gruppo di Milano non solo ha compiuto un salto verso un modello idiosincratico e originale, che è molto diverso dai colleghi di palo alto, ma anche che ha proseguito nell' elaborazione di nuovi concetti e applicazioni cliniche, rivedendo criticamente le proprie posizioni.

  1. Ricerche e valutazioni sull' efficacia

Le elaborazioni concettuali nascono in stretta connessione con esperienze cliniche concrete che consentono la messa a punto di tecniche meglio affinate e di elaborazioni concettualiàgran parte dei modelli di terapia familiare non siano semplici esercitazioni teoriche, ma proposte concrete di interventi capaci di sollecitare cambiamenti positivi. Per es. il modello strutturale di MInuchin trova conferma nell' applicazione anche a gravi problemi dell' infanzia; lo stesso vale x il modello sistemico-cibernetico. Sorgono problemi metodologici non solo sull' impostazione delle ricerche, ma anche sui criteri x valutare i risultati, difficoltà di distinguere tra i risultati del trattamento e gli effetti connessi allo stile personale del terapista.

  1. indicazioni e controindicazioni

La terapia familiare è stata applicata a situazioni cliniche diverse (psicosi, schizofrenie,anoressie mentali, depressioni, conflitti dovuti a separazioni, uso di alcool e di droghe). A qst larga applicazione però non si è accompagnata un' attenta analisi delle indicazioni e controindicazioni specifiche. Ciò è dovuto sia all' oggettiva difficoltà di trovare criteri di confronto che permettano di comparare non solo i vari approcci di terapia familiare, ma anche qst ultimi con le molteplici modalità di intervento clinico, sia alla necessità di sperimentarne l' efficacia su un' ampia gamma di disturbi e patologie. Cigoli e Galimberti sostengono che gli interventi sulla famiglia sembrano caratterizzarsi come veri e propri interventi sulla crisi (fasi del ciclo di vita suscettibili di provocare disequilibri)ànecessità di terapie finalizzate. Altro ambito preferenziale di applicazione è quello in cui un figlio presenta sintomi + o - gravi, mentre non si rivela l' opportunità di coinvolgere la famiglia qnd la richiesta di un adolescente o di un adulto si configura come una domanda personale. Le controindicazioni consistono invece nella presenza di una specifica motivazione ad avere colloqui individuali, nella presenza nel nucleo di misure difensive che inducono a utilizzare la terapia familiare x negare la responsabilità individuale; nella patologia di coppia non trattabile e non riconosciuta.

Vantaggi e svantaggi della terapia familiare e di coppia: le sedute congiunte responsabilizzano entrambe i partner; consentono di raccogliere info non distorte che possono favorire il cambiamento; permettono al paziente di assumere un ruolo + maturo; consentono di osservare direttamente le interazioni tra le generazioni. Svantaggi: mancanza di uno spazio personale,continua ansia che i proprio segreti possano esser diffusi;potenziale distruttivo connesso a conflitti latenti e negati x lungo tempo.







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