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CORSO DI PSICHIATRIA E PSICOLOGIA - LA SCHIZOFRENIA

psicologia


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CORSO DI PSICHIATRIA E PSICOLOGIA

LA SCHIZOFRENIA

INTRODUZIONE

La schizofrenia si può considerare il cuore della psichiatria, non nel senso della maggiore diffusione (i disturbi più frequenti sono quelli depressivo e ansioso),ma e' il disturbo centrale dal punto di vista psicopatologico e concettuale.

Entriamo in un campo in cui non vi e' similitudine con i nostri processi mentali abituali, come avviene invece nei disturbi depressivo e ansioso. Infatti il depresso rappresenta un'esagerazione patologica di un sentimento che tutti conosciamo (la tristezza), l'ansioso presenta un'esagerazione di una condizione psicologica che noi tutti proviamo (la paura, la reazione di allarme e difesa); nella schizofrenia invece i vissuti propongono un funzionamento mentale qualitativamente alterati.



DEFINIZIONE (lucido 1)

Letteralmente significa "mente divisa" (dal greco: σχιζειν, dividere e φρην, diaframma ritenuto la sede della mente-).

Il termine e' stato coniato da Bleuler (grande psichiatra di fine '800) e sta ad indicare che in questa patologia vi e' un disturbo di fondo (la scissione dei processi mentali, cioè la mancanza da parte della mente umana della capacita' di procedere in maniera lineare) da cui derivano tutti gli altri disturbi.

Si ritiene oggi che questo disturbo derivi da danni molto precoci nello sviluppo ,che si verificano durante la differenziazione delle ce 828j92i llule nervose della primitiva corda neurale (da cui deriva il sistema nervoso centrale) e che resta latente senza causare grossi problemi (o comunque problemi molto fini) per poi esplodere, in genere in età adolescenziale.

PSICOPATOLOGIA (lucido 2)

1)     Alterazione dell'identità dell'Io

La costruzione mentale tipica dell'uomo (e forse anche dei primati superiori) e' costituita da due punti fondamentali: l'Io e il:

·        L'Io (il "cogito" cartesiano)

Caratterizza la nostra identità, che si mantiene nel tempo, nello spazio e in situazioni affettive diverse.

Ci permette di avere dei ricordi non slegati dal nostro concetto di identità, di pensare di essere un qualcosa (non sappiamo bene cosa) che è nato un certo giorno, che è andato avanti, che ha fatto delle esperienze, ecc.

E' una funzione cerebrale legata particolarmente ai lobi frontali, ma non solo, tipica della specie umana.

·        Il

E' l'immagine di noi stessi, su cui formuliamo dei giudizi, abbiamo dei vissuti

Questa dialettica Io/Sè costituisce il punto di riferimento costante di tutte le nostre

esperienze mentali.

La schizofrenia presenta:

I.                     Confusione o perdita di coesione del Sè nel tempo e nello spazio: è danneggiata la Dialettica Io/Sè e quindi l'esistenza stessa della persona umana in quanto essere autonomo, pensante e vivente. Il disturbo che ne deriva è maggiore di quelli dovuti ad alterazioni delle singole funzioni psichiche.

Si ha quindi un'alterazione di questo riferimento ultimo dell'Io e del Sé, da cui la

denominazione "mente divisa".

II.                  Confusione o perdita dei confini tra mondo interno ed esterno.

Questo è molto grave: infatti se alla perdita dell'identità dell'Io nel corso del tempo e della coesività del Sè (cioè una frammentazione dei vissuti) si aggiunge un'incertezza dei confini tra cosa ci appartiene e cosa no, si ha un quadro clinico caratterizzato da allucinazioni e deliri.

Le allucinazioni sono percezioni senza oggetto.

I deliri tipici di questa patologia sono quelli di riferimento, persecuzione, furto del pensiero ( in cui il pz. si sente derubato dei suoi contenuti), inserzione del pensiero (in cui il pz. pensa che qualcun altro possa comandare, impostare e prevedere le sue operazioni mentali), da cui deriva una terribile angoscia, che è il sentimento più caratteristico sul piano emotivo dello schizofrenico.

Siamo quindi di fronte alla più grave e massiccia disgregazione della mente umana.

Tuttavia non bisogna pensare al pz. schizofrenico come ad un soggetto privo della capacità di ragionamento abituale o in una condizione demenziale (che in realtà può rappresentare un punto di arrivo in casi molto ristretti e oggi rari grazie alle terapie).

Il pz. inserisce (in modo cronico o a poussée) questa modalità di processi psichici in parallelo ad una modalità di processi psichici normali: i sintomi saranno presenti solo riguardo a certi contenuti.

In conclusione si ha una mente patologica che coesiste con un funzionamento integro: si può parlare a lungo con uno schizofrenico senza accorgersi della sua patologia.

2)     Disturbo dei processi di pensiero

Alterazione di:

I.      Costruzione di pensiero secondo le regole della sintassi

Si hanno alterazioni di equivalenza del predicato

Es: "Il cavallo corre, l'uomo corre "à "L'uomo è un cavallo".

II.     Adesione ai contenuti di pensiero di base condivisi dal proprio milieu culturale e sociale.

3)     Incoerenza affettiva secondo i criteri del buon senso comune

Es: Pianto che accompagna un contesto neutro o allegro, dovuto al fatto che l'affettività non è più in coerente adesione con l'attività logica.

SINTOMI (lucido 3)

Sono presenti diverse classificazioni delle sindromi schizofreniche, ma la più utilizzata oggigiorno anche ai fini della terapia è quella proposta da Jackson, che fa capo ad un sapere neurologico, e che si basa sulla distinzione tra sintomi positivi e sintomi negativi.

 

1)     Sintomi positivi : eccesso e distorsione di una funzione

Ø      Allucinazioni: percezioni senza oggetto.

Ø      Deliri: pensieri patologici fuori dal giudizio di realtà che non recedono alla critica né all'esperienza.



Deliri e allucinazioni non sono del tutto caratteristici della schizofrenia, ma sono riscontrabili anche nei disturbi dell'umore gravi (depressioni, manie, euforie),nelle demenze, nella confusione mentale."

Tuttavia nello schizofrenico soprattutto i deliri raggiungono dei caratteri tipici: sono costruzioni complesse e ingegnose, ricche di particolari.

In genere non si tratta quindi di deliri grossolani, ma raffinati e sottili, che presentano alcune tematiche peculiari:

·        Deliri di persecuzione: il pz. si immerge nella convinzione di essere oggetto di studio da parte di organizzazioni, di società, dei familiari, dei curanti.

·        Deliri scientifici

·        Deliri somatici: per esempio il pz. può riferire che il suo corpo è fatto in modo speciale o che è pilotato de macchine.

 

 N. B.1: ci sono delle situazioni che il pz interpreta in modo particolare.

Un esempio è rappresentato dalla televisione: il pz può pensare che lo speaker

del telegiornale nel dare le notizie in maniera molto sottile faccia riferimento al

pz stesso, lo avverta di certi pericoli, lo minacci, ecc.

N.B. 2: a proposito dei deliri distinguiamo tra:

-          intuizione delirante: secondo gli psicopatologi classici parte primitivamente da "un'atmosfera delirante". E' la diretta conseguenza dei processi di disintegrazione dell'Io e del Sè

Es: "L'aula di medicina è in realtà sede di una riunione della CIA".

-          interpretazione delirante (delirio secondario ad elementi allucinatori): sono delle interpretazioni di percezione in cui il pz. vede delle cose e le riorganizza.

Es: "Il postino passa sempre alla stessa ora: sarà veramente un postino? Perché passa sempre alla stessa ora? Mi ha guardato? Perché mi ha guardato? Cosa voleva dirmi?"

Ø      Disturbo del pensiero formale positivo: ormai raro grazie alle terapie.

Ø      Comportamento bizzarro: il pz schizofrenico compie spesso delle azioni che per noi sono prive di senso, ma che per lui hanno un significato preciso.

Es: il pz gira per casa con aria sospettosa per controllare che non ci siano microspie;

▪ il pz non va più a lavorare perché si sente osservato e spiato;

▪ il pz non mangia più determinati cibi perché pensa che siano avvelenati.

Applicando queste sue interpretazioni deliranti a vari aspetti (giornali, televisione,

casa, cibi, lavoro) progressivamente il pz neutralizza le sue possibilità di vita.

2)     Sintomi negativi :perdita  o diminuzione di una funzione.

In genere fanno seguito ai sintomi positivi e portano il pz (sulla scorta delle sopracitate limitazioni e interpretazioni sbagliate) a rinunciare al suo mondo, passando intere giornate nella propria camera, facendosi portare il cibo, ascoltando tutto il giorno la stessa canzone o lo stesso ritornello, ecc.

Tra i principali sintomi negativi ricordiamo:

Ø      Alogia.

Ø      Appiattimento affettivo.

Ø      Abulia.

Ø      Anedonia.

Ø      Deficit dell'attenzione.

 

Questi sintomi ricordano l'episodio depressivo: è infatti molto difficile all'atto pratico fare una diagnosi differenziale tra depressione grave in corso di schizofrenia e sintomi negativi primari. Prima dell'avvento dei nuovi antipsicotici questi sintomi si trattavano con l'abbinamento di farmaci antidepressivi e neurolettici per sbloccare tali aspetti che diventano poi più gravi.

Il dibattito sulla psicopatogenesi della schizofrenia è centrato su due diverse interpretazioni:

·        secondo alcune scuole è il disturbo fondamentale di perdita delle associazioni che provoca tali sintomi;

·        secondo altre viene negata l'esistenza della schizofrenia, non come quadro sintomatologico, ma come disturbo di fondo: la schizofrenia è il risultato di una serie concomitante di alterazioni di tutte le funzioni psichiche e di una grave compromissione del funzionamento mentale fino alla disgregazione dell'Io e del Sé (cammino opposto rispetto alla teoria precedente).

Non esiste perciò un cuore psicopatologico tipico della schizofrenia, ma una sommatoria di aspetti di disturbi depressivi, del pensiero, della percezione, di ansia.

Non vi sono neanche particolari punti a cui attaccarsi per sposare l'una o l'altra impostazione; d'altronde sul piano clinico ciò è abbastanza indifferente.

Il colloquio con il pz. schizofrenico è molto difficile, ambiguo, carico di ansie per il medico a differenza di quello con tutti gli altri pz. psichiatrici. Ciò è dovuto al fatto che il soggetto trasmette le sue pulsatilità e perplessità profondissime con un continuo ribaltamento delle situazioni. Per fare un paragone agevole lo si può considerare un'estremizzazione di un colloquio con un adolescente molto difficile.

E' bene inoltre che nel colloquio il medico si mantenga neutro e rispettoso: non bisogna perciò né contraddire e polemizzare con il pz. né assecondarlo e "andargli incontro" (potrebbe pensare che lo si voglia truffare); bensì ammettere che gli eventi e le sensazioni riferite dal pz. siano possibili ma improbabili in quanto leggermente bizzarri.




I dati neurobiologici propendono per una partenza biologica più antica e strutturalmente importante rispetto alle altre patologie psichiatriche.

EPIDEMIOLOGIA (lucido 4)

In Italia si contano 600mila pz. schizofrenici (infatti la prevalenza lifetime è 0.5-1.5%).

Accanto ai problemi terapeutici ciò implica un risvolto assistenziale, sociale ed economico notevole. Comporta inoltre un peso per la famiglia del pz. (che è improduttivo), nonostante siano presenti degli aiuti sotto forma di strutture e comunità.

Non è una patologia "da studio privato" ma da strutture specialistiche, in quanto il pz. necessita di assistenza continua, riconoscimenti ufficiali, provvedimenti pensionistici, protocolli terapeutici molto precisi,.

Il ruolo del medico è quindi quello di fiancheggiare, consigliare e sostenere il pz. e la sua famiglia.

Età d'esordio:  ♂ più precoce (15-25 aa);

♀ più tardiva (20-30 aa).

EREDITARIETA' (lucido 5)

L'ereditarietà condiziona la vulnerabilità: infatti affinché si sviluppi la malattia sono necessari sia l'ereditarietà sia un "vulnus"(=ferita) ad un certo punto della vita (ad esempio una condizione stressante). Ciò è avvalorato dal fatto che la concordanza fra i gemelli omozigoti non arriva mai al 100% ( in media 50%, in altri studi anche 60-70%).

TERAPIA

Accanto alla terapia farmacologica e a provvedimenti generici sociali, sono presenti programmi di psicoriabilitazione, volti a fare in modo che il pz. non sia improduttivo e portato a ricadere nei suoi contenuti deliranti: nelle comunità sono infatti organizzate attività artistiche, di disegno, di giardinaggio,.

 

 

 

DECORSO (lucido 6)

v     Episodico senza sintomi residui intercritici: negli intervalli liberi dalla malattia il pz. può rendersi conto della sua condizione e diventare collaborativo (situazione molto favorevole). Durante gli episodi invece non vi è coscienza (capacità di intendere e volere): può essere quindi necessario il trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.).

v     Episodico con sintomi residui intercritici

v     Continuo: in genere non florido, è presente un delirio di fondo e il pz. rimane strutturato su di esso. Vi sono momenti con un velo di critica.

v     Episodio singolo con remissione parziale

v     Episodio singolo con remissione totale

 

Se ne deduce quindi che la consapevolezza della malattia da parte del pz. dipende dalla fase in cui si trova.

PROGNOSI (lucido 7)

Ø      Fattori prognostici favorevoli

§         Buon funzionamento premorboso: in realtà questo è un dato superato, perché oggi si ritiene che l'impatto con la malattia sia abbastanza simile in tutti i pz. Distinguiamo però tra schizofrenia e psicosi d'innesto: quest'ultimo è un quadro psicotico che si inserisce su una insufficienza mentale che può per un breve periodo proteggere il pz. dalla sofferenza dovuta alla consapevolezza della sua malattia.

§         Esordio acuto.

§         Età d'esordio tardiva (schizofrenia paranoidea).

§         Sesso femminile.

Ø      Fattori prognostici sfavorevoli

§         Sintomi disorganizzati.

§         Esordio subdolo.

§         Esordio precoce.

§         Scarso supporto psicosociale: più della condizione economica è importante per il pz. la vicinanza a strutture organizzate.

§         Familiarità.







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