3 - Le altre vertebre cervicali si somigliano tutte: presentano un corpo vertebrale, che si articola col vicino con i processi uncinati e con il disco. Lateralmente, due peduncoli collegano il corpo all'arco posteriore, che comprende due apofisi articolari, due apofisi trasverse, le lamine e un'apofisi spinosa.

Dal midollo spinale, protetto dall'arco posteriore, si staccano ad ogni livello 2 radici simmetriche. La prima è situata fra l'osso occipitale e l'atlante. Ogni radice prende quindi il numero della vertebra sottostante e attraversa 222j96c il forame di coniugazione corrispondente.

L'arteria vertebrale decorre in un tragitto osseo, a partire dalla 6a cervicale.

Anatomia di superficie - palpazione

L'osso ioide è percepibile davanti alla 3a vertebra cervicale.

La cartilagine tiroide si proietta al davanti di C4-C5.

La cartilagine cricoide si proietta di fronte a C6.

Si può reperire C6 per la sporgenza del tubercolo di Chassaignac.

Gli altri punti di repere della palpazione sono la mastoide e indietro le apofisi spinose di cui la più sporgente è quella di C7. Le apofisi articolari sono più difficili da reperire dietro ai muscoli.

Le apofisi spinose sono superficiali.

Il muscolo sternocleidomastoideo è palpabile per tutta la sua lunghezza. Può venire leso nei traumi in iperestensione.

I muscoli trapezi sono ben palpabili.

Reperire il polso carotideo.

Mobilità del rachide cervicale

La metà della rotazione del rachide cervicale avviene nell'articolazione atlo-epistrofea. La rotazione è presente anche fra le vertebre cervicali, grazie alla faccette articolari quasi orizzontali.

La rotazione globale è di 160°.

La flesso-estensione globale è normalmente di 120°.

Le inclinazioni laterali sono di 45°.

Si può testare la forza dei muscoli del collo opponendosi ai movimenti attivi.

L'estensione è principalmente dovuta alle masse muscolari paravertebrali (splenii, spinali). La flessione agli sternocleidomastoidei e secondariamente agli scaleni. La rotazione agli sternocleidomastoidei e agli spinali.

L'inclinazione laterale è dovuta agli scaleni.

La testa è talvolta inclinata da un lato, in modo irriducibile, nel torcicollo congenito da retrazione muscolare.

Radiologia del rachide cervicale normale e patologico

- Sulla proiezione frontale, è impossibile distinguere le interlinee articolari.

Si vedono bene le apofisi spinose, i piatti vertebrali con il rilievo delle apofisi unciformi (uncus).

Le due prime vertebre cervicali non sono ben visibili, vista la sovrapposizione dell'osso mascellare e dei denti.

La proiezione frontale, a bocca aperta, di C1, permette di vedere l'articolazione atlo-occipitale e la atlo-epistrofea. Essa coglie bene il dente dell'epistrofeo e consente di vedere le fratture della base.

- La proiezione di profilo

L'atlante e l'epistrofeo sono visibili di profilo e si vedono i corpi vertebrali, i peduncoli, le apofisi articolari e le spinose. C'è una lordosi fisiologica. Il rachide è spesso rettilineo quando c'è una contrattura dolorosa. Una cifosi, soprattutto se localizzata, può corrispondere a una sublussazione.

Bisogna valutare sempre i rapporti di ogni vertebra con le adiacenti. Si può tracciare la linea dei bordi anteriori o posteriori dei corpi vertebrali: si possono così rilevare sublussazioni dovute a traumi (talora è visibile un discreto spostamento, in caso di lussazione di una sola faccetta articolare). Può esserci una sublussazione anche nell'artrosi.

Radiografia frontale (artrosi) Profilo normale Proiezione a bocca aperta Tre quarti (forami ristretti)

Le radiografie dinamiche di profilo. Quando si sospetti un'instabilità, bisogna eseguire delle prudenti radiografie dinamiche in flessione e in estensione e, se il dubbio persiste, in iperestensione.

Radiografie dinamiche: instabilità C4-C5 che si riduce in iperestensione   Saldature ( malattia di Forestier)

A livello dell'articolazione atlo-epistrofea di profilo, bisogna misurare la distanza fra l'arco anteriore dell'atlante e il dente dell'epistrofeo. Se questa supera i 4-6 mm, soprattutto in iperflessione, si è di fronte a una rottura o una distensione legamentosa: dislocazione atlo-epistrofea.

LE PRINCIPALI AFFEZIONI DEL RACHIDE CERVICALE

1 - La cervicoartrosi

E' l'affezione più frequente della colonna cervicale.

I segni di degenerazione compaiono molto presto, dalla terza decade. Interessano le apofisi articolari posteriori e l'articolazione disco-vertebrale (i dischi si comprimono). L'irrigidimento del rachide cervicale avviene progressivamente.

Le lesioni da discartrosi sono più frequenti a livello della parte inferiore del rachide, soprattutto a livello del disco C5-C6, laddove le sollecitazioni meccaniche sono più importanti. I segni radiologici sono la compressione discale, la condensazione ossea marginale, gli osteofiti anteriori e posteriori, gli osteofiti sviluppati a livello delle apofisi unciformi (l'uncartrosi è frequente e può restringere i forami di coniugazione e comprimere le radici cervicali).

L'artrosi posteriore si sviluppa a livello delle articolazioni interapofisarie posteriori. Ha sede in modo preponderante sulle articolazioni C2-C3-C4, ma si può ritrovare a tutti i livelli.

Le interlinee sono assottigliate e si sviluppano osteofiti che diminuiscono il calibro dei forami di coniugazione.

Le lesioni possono predominare anteriormente o posteriormente e spesso sono associate.

Compressione del disco, con formazione di osteofiti anteriori, di osteofiti posteriori, che riducono il calibro del canale midollare. Sulle proiezioni di tre quarti, si nota il restringimento dei forami di coniugazione da parte degli osteofiti, la diminuzione della distanza fra i peduncoli e le modificazioni delle faccette articolari.

Artrosi cervicale a più livelli: compressione dei dischi, osteofiti anteriori e posteriori, restringimento dei forami

Segni clinici

- Le cervicalgie, nell'artrosi, si spiegano con le lesioni locali, legamentose, articolari e discali. Esse hanno diverse  caratteristiche:

. dolori alla nuca col movimento,

. dolori spesso unilaterali che si irradiano alla spalla e alla scapola,

. dolori scatenati talvolta da uno sforzo o da un trauma.

- Le radicolalgie si spiegano con le irritazioni o le compressioni radicolari, soprattutto a livello dei forami di coniugazione (per un conflitto in genere misto, discale e osteofitico). Una compressione radicolare può dare nevralgie cervico-brachiali, che si irradiano talvolta fino alle dita. Le irradiazioni dolorose sono unilaterali o bilaterali e possono avere una topografia mono o pluri radicolare che deve venire precisata (vedi più sotto il capitolo sulle ernie discali).

- I segni di deficit sono da ricercarsi sistematicamente, ma spesso mancano: esame della sensibilità, della motricità e dei riflessi. Valutazione dell'amiotrofia.

Quando i dolori e le turbe neurologiche sono ben chiarite, si possono dedurre la o le radici interessata(e).

- I segni di compressione midollare possono presentarsi in rapporto con la presenza di voluminosi osteofiti che sporgono nel canale vertebrale. Il restringimento è allora favorito da un eventuale sopraggiunto scivolamento vertebrale, che è frequente in caso di lesioni artrosiche gravi.

- I segni di compressione dell'arteria vertebrale, nel suo tragitto attraverso i forami trasversali, possono manifestarsi con cefalee o "drop attacks", provocati dall'estensione del collo.

- Non c'è sempre correlazione fra l'importanza dell'artrosi e la clinica.

I rapporti fra le strutture ossee, l'arteria vertebrale e le radici sono stretti.

Il trattamento della cervicartrosi

- Il trattamento è anzitutto medico (come per le nevralgie dell'arto inferiore).

- Si deve ottenere il riposo del rachide cervicale (con un collare in plastica) nel corso degli accessi dolorosi.

- Il trattamento comporta antidolorifici, antinfiammatori e fisioterapia.

- Si possono effettuare manipolazioni cervicali, ma con molta prudenza e da parte di mani esperte. Hanno un grande interesse soprattutto negli episodi di bloccaggio acuto, che provocano contratture dolorose.

- La rieducazione vertebrale è molto importante ed è fatta al di fuori delle crisi dolorose.

- Il trattamento chirurgico è raramente proposto, solo nelle forme ribelli con disturbi neurologici. Consiste in una liberazione radicolare, di solito associata a un'artrodesi.

2 - Ernie discali cervicali

Nei soggetti giovani da 20 a 35 anni, possono formarsi delle ernie cervicali in corso di movimenti bruschi del collo. Queste ernie sono identiche a quelle che interessno, molto più spesso, il rachide lombare.

Quando il nucleo polposo distende l'anulus fibroso e il legamento vertebrale, il disco protrude indietro e può comprimere una radice cervicale. Il nucleo può fuoriuscire interamente.

Un'ernia cervicale può dare una cervicalgia e un'irradiazione dolorosa al braccio (brachialgia), accompagnata da contrattura muscolare e da rigidità.

Il dolore varia con la localizzazione. Se l'ernia è laterale, com'è nel caso più frequente, può dare dei segni neurologici che corrispondono al livello colpito. Se l'ernia è mediana, ci possono essere disturbi al braccio e alla gamba. Se il disco sporge solamente, il dolore ha sede nel mezzo e si irradia al bordo supero-interno della scapola.

Questi dolori aumentano con gli stress meccanici. Il test di distrazione (A) diminuisce il dolore, se questo è dovuto a una compressione radicolare in un forame ristretto. Al contrario, il test di compressione (B) aumenta il dolore alla radice.

I dolori aumentano con la tosse e lo starnuto.

La manovra di VALSALVA (sforzo a glottide chiusa), aumenta la pressione intra-durale (C). Se c'è una lesione nel canale, come un'ernia discale o un tumore, il dolore aumenta con la pressione.

Il territorio di ogni radice cervicale può essere esplorato mediante test di motricità, sensibilità e con la ricerca dei riflessi. Ogni radice ha il nome della vertebra sottostante.

Radice C5

Radice C6

Radice C7

Radice C8

Radice T1

Tavola riassuntiva dei deficit motori e dei riflessi dell'arto superiore

Il trattamento medico è di solito sufficiente (collare, antidolorifici, antinfiammatori). Le ernie discali di piccolo volume possono guarire.

Talvolta si impiegano trazioni cervicali e manipolazioni (nei soggetti che non presentano disturbi neurologici).

E' a volte indicata l'esecuzione di esami complementari, allorché vi siano disturbi severi.

La TC o la RMN mettono bene in evidenza le ernie compressive sotto-legamentose e soprattutto le ernie escluse che hanno indicazione chirurgica.

Questi esami guidano il chirurgo nei tentativi di decompressione radicolare o midollare (seguite in genere da artrodesi localizzate).

3 - Sindrome delle coste cervicali

Talvolta la presenza di coste cerevicali è all'origine della compressione del plesso brachiale e dell'arteria ascellare. Capita anche che anomalie degli scaleni provochino gli stessi disturbi.

Le parestesie alle mani sono importanti e si può notare un'amiotrofia dell'eminenza tenar e ipotenar, a cui si aggiungono anche disturbi simpatici con ipersudorazione della mano. Si può notare la scomparsa del polso radiale. Quando le turbe nervose e vasolari sono importanti, si può essere portati a eseguire un'arteriografia e un intervento.

L'esistenza di una costa cervicale è rivelata da una radiografia frontale.

D'altronde, i disturbi non sono sempre presenti. Bisogna ricercare una prominenza nella fossa sopra-clavicolare. Certe manovre possono rivelarsi utili, come chiedere al paziente di girare la testa verso il lato interessato e trattenere il respiro: se scompare il polso radiale, significa che c'è una compressione vascolare fra gli scaleni. Si può anche auscultare l'arteria  nel cavo sotto-clavicolare: un soffio è sinonimo di compressione.

Bisogna poi cercare segni di ischemia a livello della mano, modificazioni nel colore o nel trofismo, disturbi della sensibilità.

4 - Localizzazione cervicale della poliartrite reumatoide

La poliartrite reumatoide colpisce soprattutto il rachide cervicale. Si possono vedere, con la distensione dei legamenti che accompagna la PR, sublussazioni progressive del rachide cervicale, in particolare a livello dell'articolazione atlanto-epistrofea e nel mezzo della colonna cervicale. Le cervicalgie si accompaganno a radicolalgie e mielopatie.

Nei casi di dislocazione atlanto-epistrofea compaiono progressivamente paralisi.

Queste lesioni sono trattate con artrodesi localizzate.