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I corticosteroidi

medicina




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I corticosteroidi


I corticosteroidi sono ormoni steroidei prodotti dalla corteccia surrenalica. Esistono numerosi farmaci che esercitano azioni simili o più potenti agli ormoni naturali.

Sono di tre tipi, distinti in base all'effetto biologico (anche se alcuni appartenenti ad una classe hanno anche una certa azione riferibile ad un'altra famiglia):

glucocorticoidi, il cui principale rappresentante nell'uomo è il cortisolo, sono sintetizzati principalmente nella zona fascicolate della corteccia surrenalica. H 343g65d anno importanti effetti metabolici e di regolazione dell'infiammazione e della funzione immunitaria; hanno anche una certa azione mineralcorticoide, che diventa clinicamente rilevante ad alte dosi

mineralcorticoidi, il cui principale esempio nell'uomo è l'aldosterone, sintetizzato essenzialmente a livello della glomerulare della corteccia del surrene. Hanno la funzione di provocare il riassorbimento di sodio, soprattutto a livello dei tubuli renali (contribuendo così a sostenere la pressione arteriosa tramite aumento della volemia, in quanto il sodio è seguito passivamente dall'acqua per effetto osmotico), scambiandolo con ioni potassio ed idrogenioni (ad alti livelli perciò provocano ipokaliemia ed alcalosi)



androgeni surrenalici, in particolare nell'uomo deidroepiandrosterone, in genere nella sua forma solfata (DHEA e DHEAS), con piccole quantità dei più potenti androstenedione e testosterone; la principale sede di sintesi è la zona reticolare del corticosurrene. Non sono in grado di provocare significativi effetti di maturazione e mantenimento dei caratteri sessuali maschili, ma probabilmente hanno importanza come precursore di altri steroidi sessuali (compresi gli estrogeni) e come stimolo della funzione immunitaria. Il DHEA ha anche importanti ma poco noti effetti metabolici ed immunitari, perciò è studiato per valutare il suo effetto sulla riduzione dell'accumulo di peso, sulla riduzione dell'aterosclerosi e sul prolungamento della durata della vita (osservata in lagomorfi da esperimento). E' già ampiamente ed acriticamente utilizzato come integratore, ma essendo i dati clinici ancora insufficienti il suo uso non è giustificato e potenzialmente pericoloso.

Di gran lunga i più importanti da punto di vista farmacologico sono i glucocorticoidi, tanto che spesso i termini corticosteroidi e glucocorticoidi sono usati come sinonimi.

Effetti dei glucocorticoidi

I glucocorticoidi hanno numerosi e diffusi effetti. Tra i principali ricordiamo quelli sul metabolismo intermedio e quelli sul sistema immunitario.

Gli effetti metabolici dei glucocorticoidi sono imponenti, e possono essere dose-dipendenti, cioè diretti, ma anche permissivi, cioè possono consentire l'azione di altri ormoni, ma un aumento ulteriore del livello di corticosteroidi non provoca un aumento dell'effetto; tra gli effetti permissivi ricordiamo quello sul glucagone (di cui consente, se presente, l'effetto gluconeogenetico) e sulle catecolamine (di cui consentono l'effetto lipolitico e sulla mucosa bronchiale).

Gli effetti sul metabolismo intermedio dei glucocorticoidi sono essenzialmente (ma non tutti) controinsulari; tuttavia stimolano anche la produzione d'insulina, perché aumentano i tassi di glucosio circolante. Sul fegato provocano un aumento di liberazione del glucosio, stimolano la conversione degli aminoacidi in glucosio ma aumentano la sintesi di glicogeno. Sui muscoli agiscono provocando il catabolismo proteico e stimolando il rilascio di aminoacidi; a lungo termine provocano quindi perdita di massa muscolare. Negli adipociti limitano l'assorbimento di glucosio e promuovono, con l'adrenalina, la lipolisi; tuttavia, stimolando la produzione d'insulina, provocano alla lunga un aumento della massa grassa, soprattutto nell'addome. Provocano effetti cataboliti sul tessuto connettivo e sull'osso; siccome inoltre antagonizzando la vitamina D sull'assorbimento del calcio, trattamenti prolungati provocano riassorbimento osseo ed osteoporosi. Sul rene provocano un aumento della filtrazione, tanto che in loro assenza la clereance renale diventa insufficiente; bisogna inoltre ricordare che, soprattutto ad alte dosi, i glucocorticoidi hanno azione mineralcorticoide.

Sul sistema immunitario i glucocorticoidi hanno una potente azione antinfiammatoria, riducendo l'attività dei linfociti ed inibendone la proliferazione. Questo avviene principalmente, ma non solo, inibendo le cicloossigenasi che producono prostaglandine e tromboxani proinfiammatori. Inoltre, inibendo la produzione di numerosi mediatori dell'infiammazione, inibiscono la funzione anche di macrofagi ed eosinofili e riducono la permeabilità vascolare; infine, stabilizzano le membrane di basofili e mastociti, riducendo la liberazione d'istamina. A livelli elevati i glucocorticoidi hanno attività francamente immunosoppressiva, inducendo l'apoptosi dei linfociti, e questo giustifica il loro utilizzo come parte dei protocolli immunosoppressivi.

Inoltre gli effetti dei glucocorticoidi sono ancora numerosi sui diversi tessuti: ricordiamo solo che sul sistema nervoso centrale, soprattutto ad alte dosi, provocano abbassamento della soglia convulsiva ed eccitazione (che può sfociare anche nella cosiddetta "psicosi da steroidi").

Bisogna ricordare che gli effetti fisiologici dei glucocorticoidi, soprattutto quando usati come farmaci antinfiammatori od immunosoppressori, costituiscono in genere degli effetti collaterali.

Indicazioni cliniche all'uso farmacologico dei glucocorticoidi

Le indicazioni all'uso dei glucocorticoidi sono numerosissime, ma riconducibili a tre categorie: terapia sostitutiva, terapia antinfiammatoria ed immunosoppressiva e terapia antineoplastica.

Terapia sostitutiva

I glucocorticoidi sono, abbastanza prevedibilmente, indicati nella terapia sostitutiva di tutti i casi d'insufficienza corticosurrenalica: malattia di Addison (deficit cronico di attività corticosurrenalica), insufficienza surrenalica acuta (compreso prima degli interventi chirurgici, e soprattutto prima di trattamenti ai surreni o all'ipofisi in corso di sindrome di Cushing), nell'iperplasia corticosurrenalica congenita (per inibire lo stimolo proliferativo ai surreni malfunzionanti, che producono grosse quantità di ormoni virilizzanti) e per stimolare la maturazione polmonare fetale (i glucocorticoidi, che stimolano la produzione di surfactante polmonare, sono somministrati alla madre circa un giorno o meno prima di un parto prematuro previsto).



Terapia antinfiammatoria ed immunosoppressiva

I glucocorticoidi sono spesso usati come antinfiammatori potenti o immunosoppressori, da soli o spesso come parte di un protocollo terapeutico (in alcuni casi i glucocorticoidi soli provocano troppi effetti collaterali, in altri sono insufficienti o troppo lenti nell'azione). Tra le indicazioni ricordiamo:

asma bronchiale: se possibile vengono somministrati per via inalatoria, e per via sistemica solo nei casi ribelli al trattamento locale (per l'aumento degli effetti collaterali)

patologie infiammatorie di pelle, naso, orecchio, occhio: si somministrano per via topica

stati di alterata sensibilità, come le reazioni allergiche gravi o moderate

malattie autoimmuni, come lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, malattie infiammatorie croniche dell'intestino, vasculiti, collagenopatie, anemia emolitica autoimmune cronica, polimiosite, . E' da notare che in questo caso la terapia non è curativa, e quindi dovendo prolungarsi nel tempo diventa molto importante la gestione degli effetti collaterali

trattamento del rigetto di trapianti (d'organo o di midollo eterologo), all'interno di un protocollo polifarmacologico; anche in questo caso gli effetti collaterali si rivelano piuttosto importanti.

Trattamento con glucocorticoidi in corso di neoplasie

Nelle malattie neoplastiche i glucocorticoidi sono ampiamente utilizzati:

in molte neoplasie ematologiche (linfomi di Hodgkin, linfomi non-Hodgkin, leucemie linfoidi acute e croniche), in associazione a farmaci citotossici, per sfruttare la loro azione linfocitolitica

per ridurre l'edema cerebrale in pazienti con metastasi o neoplasie cerebrali

come antiemetico (in associazione ad altri farmaci) da associare ai chemioterapici



come antinfiammatorio ed antidolorifico, anche a scopo palliativo.

Glucocorticoidi di sintesi

Esistono numerosissimi glucocorticoidi di sintesi utilizzati in terapia. Tutti sono disponibili in preparazione orale, e la maggioranza anche in forma iniettabile e topica. Possono essere distinti in tre classi, in base alla durata d'azione:

corticosteroidi a breve durata (durata dell'effetto 8-12 ore): cortisone, idrocortisone

corticosteroidi a durata intermedia (durata dell'effetto tra 18 e 36 ore): prednisolone, metilprednisolone, prednisone (solo in formulazione orale), triamcinolone. Sono potenti antinfiammatori (circa 5 volte più efficaci del cortisolo), dotati anche di debole attività mineralcorticoide; sono i farmaci di prima scelta per trattamenti cronici come antinfiammatori o immunosoppressori. Il fludrocortisone è un glucocorticoide di questa classe, ma è anche un potentissimo mineralcorticoide, ed è usato a questo scopo a dosaggi troppo bassi per avere apprezzabile effetto antinfiammatorio.

Corticosteroidi a lunga durata d'azione (durata dell'effetto maggiore di 36 ore): betametasone, desametasone, fluprednisolone. Hanno minima o nulla attività mineralcorticoide, e potentissima attività antinfiammatoria (15 - 40 volte più potenti del cortisolo), sono i farmaci d'elezione quando sia necessario un effetto intenso ed acuto (shock, edema cerebrale, setticemia, .) o un trattamento aggressivo d'attacco; sono rapidamente e completamente assorbiti anche se somministrati per os. Nei bambini hanno un potente effetto di inibizione della crescita.

Alcune precauzioni nella somministrazione

I corticosteroidi di sintesi deprimono la funzione corticosurrenalica fisiologica (tramite feedback negativo sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene). Per ridurre al minimo questo effetto (a meno che lo scopo della terapia non sia proprio questo) è consigliabile se possibile mimare il più possibile il normale ritmo circadiano della secrezione di corticosteroidi, somministrando un'unica dose la mattina. Inoltre è fondamentale, dopo trattamenti prolungati, una riduzione molto lenta e progressiva del dosaggio, per evitare di far precipitare il paziente in una crisi d'insufficienza surrenalica acuta; il recupero della funzione surrenalica è lento (fino ad un anno).

E' necessario, nei trattamenti prolungati e/o ad alte dosi, porre particolare attenzione agli effetti collaterali, e prendere tutte le precauzioni possibili per evitarli (usare le dosi efficaci più basse possibili e utilizzare gli schemi di trattamento meno tossici, verificare la presenza di controindicazioni relative come tubercolosi, epatite virale, diabete, ulcera peptica, osteoporosi, ipertensione ed alcuni disturbi psichiatrici, seguire una dieta adeguata per quanto riguarda calorie, aminoacidi, sodio e potassio, praticare moderata attività fisica, somministrare farmaci che riducano gli effetti collaterali come antiacidi e bifosfonati, .).

Bisogna infine considerare come, per la loro azione immunosoppressiva, i glucocorticoidi provocano un aumentato rischio d'infezioni opportunistiche, come quelle sostenute da batteri atipici (tubercolosi e altri micobatteri, Listeria, Nocardia, Gram-negativi ma anche stafilococchi), virus (Citomegalovirus, Herpesvirus, virus della varicella-zoster, poxvirus, ricordando che i glucocorticoidi peggiorano l'andamento di una concomitante epatite virale cronica), miceti (Candida, Aspergillus, Criptococco) e protozoi (Toxoplasma, malaria, amebiasi, Pneumocystis carinii); particolare attenzione va fatta nel trattamento dei pazienti infettati da virus HIV.







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