 |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
24 vertebre si articolano insieme per formare la colonna vertebrale.
Questa è perfettamente rettilinea sul piano frontale. Sul piano sagittale ci sono 3 curvature fisiologiche : una lordosi cervicale, una cifosi dorsale e una lordosi lombare. Un sistema articolare e legamentoso complesso stabilizza questi elementi, separati da un disco intervertebrale.
La morfologia delle vertebre è un po'differente ad ogni livello. La misura del corpo vertebrale aumenta progressivamente, dalla prima cervicale fino all'ultima lombare. Le apofisi articolari sono verticali a livello lombare e più oblique a livello cervicale, elemento che spiega la maggiore ampiezza della rotazione cervicale.
Ogni vertebra è formata da un corpo e da un arco posteriore, che si fissa sul corpo mediante due peduncoli. L'arco posteriore comprende le lamine (che delimitano il canale insieme ai peduncoli) dalle quali si staccano le apofisi (articolari, trasverse e spinose). Su queste si inseriscono i legamenti, numerosi e resistenti, che stabilizzano l'insieme in collaborazione coi muscoli.
Il canale midollare contiene il midollo spinale dal quale si staccano le radici rachidee da entrambi i lati e ad ogni livello per impegnarsi nei forami di coniugazione.
1 - Corpo vertebrale. 2 - Peduncolo.
3 - Apofisi articolare superiore. 4 - Apofisi articolare inferiore. 5 - Lamina
. 6 - Apofisi spinosa. 7 - Apofisi trasversa. 8 - Canale rachideo.
Vertebra cervicale Vertebra dorsale Vertebra lombare
L'orientamento delle faccette articolari spiega la migliore rotazione cervicale.
Il segmento mobile di Junghans Un taglio sagittale paramediano del rachide mostra l'importanza dell'apparato legamentoso fra i corpi vertebrali, le lamine e le apofisi.
Il segmento mobile di JUNGHANS
Le vertebre si articolano fra di loro mediante un treppiede formato dal disco davanti e dalle 2 apofisi articolari dietro. Questo treppiede, con i legamenti intervertebrali inter-apofisari e inter-spinosi, realizza un'articolazione mobile. E' il "segmento mobile" di JUNGHANS.
L'anulus fibroso presenta una struttura lamellare complessa ed elastica molto resistente, che circonda il nucleo polposo, situato al centro del disco. I traumi ripetuti della vita quotidiana, cosiccome certi traumi più violenti, possono provocare lesioni minime nell'anulus. In tal caso, si possono manifestare dolori acuti : si tratta della lombalgia acuta.
Il nucleo può fuoriuscire brutalmente attraverso una di queste fessure dell'anulus e formare una sporgenza postero-laterale, l'ernia discale.
Si possono reperire, con l'ispezione e la palpazione, numerosi elementi anatomici.
E' semplice riconoscere nella parte posteriore elementi come il rilievo delle creste iliache posteriori, con la spina iliaca posteriore, e il sacro che termina in basso col coccige.
La palpazione delle apofisi spinose e degli spazi inter-spinosi, ricerca un dolore che può localizzarsi molto precisamente in uno spazio.
Bisogna palpare tutte le apofisi spinose, che sono ben allineate. Lo spazio L4-L5 si trova generalmente all'altezza della cresta iliaca.
Le apofisi spinose sono sfasate in caso di spondilolistesi. Le apofisi mancano nella spina bifida.
I muscoli paravertebrali possono essere molto sporgenti allorché siano sede di una contrattura dolorosa. Si può palpare l'ischio e il grande trocantere che delimitano la doccia ischio-trocanterica in cui transita il nervo sciatico. Vi si può ricercare il dolore alla pressione a livello dell'uscita dall'incisura ischiatica.
Davanti non bisogna trascurare l'esame dei muscoli addominali, che costituiscono una cintura indispensabile per il buon equilibrio del rachide lombare (è spesso utile nella patologia del rachide lombare rinforzare tale cintura, mediante la rieducazione, allorché si desideri correggere una lordosi eccessiva).
Quando i muscoli addominali sono rilasciati, si può palpare nei soggetti magri il rilievo dei corpi vertebrali. L'aorta è ben percepibile. La biforcazione è a livello di L3-L4.
La stabilità dell'insieme è permessa dai muscoli
MOBILITÀ DEL RACHIDE LOMBARE E TORACICO FLESSIONE-ESTENSIONE
Si compie soprattutto nella colonna lombare, a livello della quale si possono ottenere globalmente 90° di ampiezza. Il test di SCHOBER è un metodo indiretto per valutare la capacità di flessione. Due punti separati da una distanza di 10 cm, in estensione, devono normalmente distare 14-15 cm con il rachide in flessione massima. Si può anche misurare la distanza mani - suolo.
INCLINAZIONI LATERALI
Il rachide lombare è poco suscettibile a flettersi lateralmente per la forma delle apofisi articolari. Il rachide dorsale è limitato dalla cassa toracica.
ROTAZIONI
L'ampiezza globali di rotazione del rachide dorsale e lombare è scarsa : 40°.
|
|
FLESSIONE |
ESTENSIONE |
FLESSIONE LATERALE |
ROTAZIONE ASSIALE |
|
COLONNA LOMBARE |
45° |
35-45° |
20° |
10-15° |
|
COLONNA TORACICA |
30° |
40° |
30° |
30° |
Ci sono tre curvature fisiologiche : una lordosi cervicale, una cifosi dorsale e una lordosi lombare. Si misura clinicamente la distanza (freccia) di queste curvature da un filo a piombo che dalla tuberosità occipitale va a toccare l'apice della cifosi dorsale (D6-D7). La freccia cervicale è normalmente di 40-65 mm a livello di C3, mentre quella lombare è normalmente di 30-45 mm a livello di L3. La misura precisa di queste curvature è eseguita su di una grande proiezione radiografica di profilo, misurando gli angoli delle vertebre neutre.
La lordosi lombare fisiologica è di circa 50°. Si possono osservare iperlordosi considerevoli soprattutto nella donna anziana (talora all'origine di dolori da sovraccarico posteriore). La scomparsa della lordosi lombare con rigidità si vede nei rachidi dolenti e contratti (ernie discali). Si possono vedere anche inversioni della lordosi lombare nell'artrosi e soprattutto nella spondilite anchilosante. La lordosi è favorita da certi sports.
Iperlordosi Lordosi normale Iperlordosi dei ginnasti
Si può osservare un aumento della cifosi dorsale (cifosi regolare e fissa) nella malattia di SHEUERMANN, nella spondilite anchilosante e nelle cifosi senili. Una cifosi angolare con gibbosità è spesso la sequela di una frattura o il risultato della tubercolosi del rachide (malattia di POTT), o un'anomalia vertebrale congenita.
Cifosi regolare nella spondilite e cifosi angolare nella malattia di Pott
Il bacino è ben equilibrato se la linea delle spine iliache antero-superiori (di fronte) e quella delle spine iliache posteriori (con soggetto di schiena) sono orizzontali. Il solco gluteo è verticale e le pieghe glutee sono allo stesso livello.
Un soggetto normale ha le spalle allo stesso livello (A). Un soggetto scoliotico può presentare delle spalle squilibrate, con un asse occipito-gluteo lateralizzato (B). Alcune scoliosi combinate (con 2 curvature invertite), possono essere ben equilibrate (C).
3/
Atteggiamenti scoliotici e scoliosi
Nel piano frontale, il rachide in posizione eretta è normalmente rettilineo.
Un atteggiamento scoliotico è una curvatura non fissa, dunque riducibile se viene eliminata la causa.
Una scoliosi è una curvatura fissa, non riducibile, detta anche curvatura strutturale.
Un dolore al rachide può essere causa di un'inclinazione vertebrale.
In questo esempio (A) c'è un atteggiamento antalgico sinistro crociato (sospetto di ernia discale con sciatica destra). In inclinazione verso sinistra c'è una curvatura armoniosa dell'insieme del rachide (B). In flessione verso destra, il rachide lombare non partecipa al movimento, poiché il dolore blocca un segmento ; solo il rachide dorsale si inclina, dando un aspetto di "rachide spezzato" (C).
1 - Disuguaglianza degli arti inferiori (A). La correzione della disuguaglianza, ottenuta con un rialzo opportuno, fa sparire la curvatura (B).
2 - Anchilosi dell'anca in atteggiamento vizioso in abduzione (C). Per mettere in verticale l'arto, il soggetto che ha un'anca bloccata in abduzione provoca un disequilibrio del bacino e una curva di compensazione.
3 - Anchilosi dell'anca in adduzione (D) Si osserva il fenomeno inverso.
A B C D
In ogni atteggiamento scoliotico, la curva scompare in flessione e non c'è gibbosità (A), al contrario della scoliosi.
Bisogna poi esaminare il soggetto seduto : se una curva è presente in posizione eretta e scompare in posizione seduta, significa che si tratta di un atteggiamento scoliotico dovuto a un'asimmetria degli arti inferiori. Se è presente in posizione seduta e scompare in flessione, si tratta di un atteggiamento scoliotico posturale. Se una curva non scompare in posizione seduta e in flessione, si tratta di una curva strutturale.
La freccia laterale di una scoliosi è la distanza fra il filo a piombo e il processo spinoso situato all'apice della curva.
Una curva fissa si accompagna ad una gibbosità, visibile nel soggetto in piedi.
Quando è strutturale, la gibbosità persiste in flessione anteriore. Si misura una gibbosità in rapporto alla tangente al suo apice.
Misura della freccia laterale e della gibbosità Doppia scoliosi : doppia gibbosità
Quando c'è una doppia curvatura strutturale, si misura la freccia delle due curvature con il filo a piombo: si hanno allora due gibbosità, la lombare e la costale.
La radiografia
frontale della colonna lombare è fatta disponendo la sorgente di raggi X dietro
la schiena. Grazie alla lordosi fisiologica, la maggior parte dei dischi si
trovano così paralleli ai raggi, tranne L5-S1, che è troppo obliquo e deve
essere studiato con un'incidenza speciale 
per il disco L5-S1
Ricavare il grado di inclinazione del disco L5-S1 con una proiezione di profilo e poi eseguire lo studio frontale inclinando la sorgente dei raggi tenendo conto di quest'angolo.
Frontalmente, i dischi appaiono regolari e sono simmetrici. Un disco può essere compresso nella sua totalità o in modo asimmetrico.
Si possono realizzare proiezioni dinamiche frontali in inclinazione laterale (bending). In flessione laterale, i dischi si divaricano dal lato opposto al movimento ; se si divaricano dallo stesso lato, si può sospettare fortemente un'ernia del nucleo a questo livello, lateralizzata dal lato della flessione.
In una proiezione frontale, gli elementi costitutivi della vertebra si sovrappongono. Bisogna saper reperire il corpo, che ha un aspetto rettangolare, i due peduncoli, come degli occhi, l'apofisi spinosa al centro e la apofisi articolari superiori e inferiori.
Esaminare le articolazioni sacro-iliache. Modificazioni unilaterali (compressione o sclerosi) possono corrispondere ad un danno tubercolare. Un'anomalia bilaterale è tipica della spondilite anchilosante.
Notare le anomalie della cerniera lombo-sacrale, come la sacralizzazione di L5, che può essere completa o solo unilaterale. Queste alterazioni possono essere causa di lombalgie. Ricercare anche la presenza di spina bifida : deiscenza dell'arco posteriore.
La misura di una scoliosi sulla proiezione frontale :
* Le apofisi spinose si spostano verso la concavità (A).
* I dischi si allargano nella convessità (B).
* Le coste sono adese nella concavità e aperte nella convessità (C).
* Reperire le vertebre "neutre" che sono situate alle estremità della curvatura (corrispondono al primo spazio discale che si allarga nella concavità). L'angolo della curvatura è quello misurato fra i piatti delle vertebre neutre.
Bisogna saper riconoscere le malformazioni congenite (che sono causa di scoliosi dette "congenite"). Le emivertebre sono la forma più frequente di malformazione. Sono possibili altre anomalie di segmentazione.
Notare la presenza di schiacciamenti vertebrali unilaterali, responsabili di un'angolazione visibile sul piano frontale. Si tratta spesso di sequele di fratture, ma anche si esiti di infezioni vertebrali. Gli schiaccimenti vertebrali sono frequenti nell'osteoporosi della donna anziana. Le fratture vertebrali sono talvolta dovute ad indebolimenti dati da tumori. Bisogna applicarsi nell'esame sistematico, nelle proiezioni frontali, dell'allineamento delle apofisi spinose, dei peduncoli e delle apofisi trasverse.
Si può osservare talvolta sulle radiografie la presenza di ascessi paravertebrali con le ombre dei loro contorni o per l'asimmetria dell'ombra degli psoas. Questi ascessi si vedono soprattutto nelle spondilodisciti tubercolari. La TC o la RMN li mostrano sicuramente in modo migliore.
Ombra di un ascesso di fronte ad una spondilodiscite tubercolare
La radiografia standard di profilo mostra la lordosi fisiologica o una rigidità legata a una contrattura dolorosa. Un'iperlordosi è talora legata a un'insufficienza muscolare. Spesso, essa compensa un'iper-antiversione delle anche. La freccia della lordosi lombare si misura basandosi sulle due vertebre alle estremità.
Le proiezioni dinamiche di profilo in flessione mostrano normalmente una divaricazione posteriore dei dischi. In iperestensione, i dischi si comprimono e la persistenza di un disco che si apre all'indietro è sintomatica di un'ernia discale.
In estensione, il disco si comprime posteriormente e il forame si restringe ; in flessione, si osserva il fenomeno inverso.
Aspetti particolari nel bambino: intaccamenti anteriori, scomparsa dei bordi marginali, impronte vascolari.
C'è una cifosi. L'accentuazione di questa cifosi è visibile nell'anziano, per schiacciamento dei dischi, o per schiacciamento dei corpi vertebrali nell'osteoporosi. Nell'adolescente, una cifosi regolare è spesso dovuta alla malattia di SCHEUERMANN o epifisite vertebrale, con molte vertebre dai piatti irregolari, con bordi anteriori crollati ed ernie discali centrali (ernie di SCHMORL). Ci sono poi cifosi per schiacciamento traumatico, per schiacciamento di origine tumorale (es: granuloma eosinofilo, che dà una vertebra plana). Infine, ci possono essere delle cifosi per anomalie vertebrali congenite.
INCIDENZA RADIOLOGICA DI TRE-QUARTI
Quando una vertebra è vista di tre-quarti, l'arco posteriore assume un aspetto caratteristico, a causa delle sovrapposizioni : infatti si possono immaginare i contorni di un cagnolino. Il muso corrisponde all'apofisi trasversa, l'occhio è il peduncolo, l'orecchio è l'apofisi articolare superiore, le zampe sono le apofisi articolari inferiori, la coda corrisponde all'apofisi spinosa e il corpo alla lamina. Il collo corrisponde all'istmo interarticolare. Si visualizzano anche molto bene le articolazioni fra le apofisi.
Proiezione di tre-quarti che mostra i cagnolini: su uno di essi è presente il segno del collare.
Nelle proiezioni di tre-quarti si cerca di solito di riscontrare la presenza di una spondilolisi. Si tratta di una soluzione di continuità a livello dell'istmo, che compare nel bambino in crescita, favorita dall'iperlordosi lombare e dai traumi. La spondilolisi viene assimilata ad una pseudoartrosi, consecutiva a una "frattura da fatica". Essa si traduce in un'immagine caratteristica : un collare a livello del collo del cagnolino. E' di solito bilaterale. Ci possono essere più spondilolisi una sopra all'altra. La TC consente di visualizzare meglio le lisi, soprattutto se sono all'origine della compressione di una radice. I piani di taglio della TC devono essere fortemente obliqui.
LA SACCO-RADICOLOGRAFIA
L'iniezione intra-durale di mezzo di contrasto (amipaque ©) permette di visualizzare il contorno delle radici e dell'involucro durale, cosiccome ogni modificazione data da un elemento compressivo. L'interpretazione delle proiezioni richiede delle buone conoscenze in merito alla disposizione anatomica degli involucri durali e delle radici che si distaccano ad ogni livello (A). Uno degli scopi della sacco-radicolografia (o mielografia) risiede nella possibilità di eseguire delle proiezioni dinamiche e in posizione eretta, che possono mostrare delle stenosi di origine discale non visibili in posizione distesa. La mielografia è attualmente spesso abbinata alla TC (mielo-TC). Gli aspetti di compressione dovuti alle ernie discali sono vari (B). La compressione di una radice può avvenire a livello della sua spalla o della sua ascella, a seconda della localizzazione dell'ernia.
Distribuzione delle radici lombari Mielografia di un ernia che comprime il sacco durale o lo interrompe completamente
LA DISCOGRAFIA
La discografia lombare, mediante iniezione diretta di un mezzo di contrasto nel disco, in proiezione postero-laterale, permette di verificare lo stato del nucleo polposo. Gli aspetti normali sono multipli. Si possono mettere in evidenza delle ernie discali o delle semplici discopatie.
In caso di ernie esteriorizzate, il mezzo di
contrasto può fuoriuscire dal disco attraverso una lacerazione dell'anulus
e del legamento. La discopatia degenerativa ha un aspetto evocativo. 
a) Discografia : aspetto normale in alto, poi dall'alto al basso degenerazione, rottura dell'anulus ed ernie discali
b) Disco L4-L5 fissurato; Disco L5-S1 normale
Oltre a mostrare l'aspetto del disco, la discografia ha un'altra applicazione, poiché l'iniezione del mezzo di contrasto può riprodurre il dolore, per aumento della pressione intra-discale. Con l'iniezione in un disco normale, non si provoca dolore. La riproduzione del dolore abitualmente provato dal paziente permette la localizzazione precisa del livello.
La tomodensitometria computerizzata permette di ottenere delle sezioni trasversali a tutti i livelli desiderati. Un segmento rachideo può essere esplorato completamente mediante sezioni ravvicinate. Si può così misurare il calibro del canale midollare che può essere congenitamente stretto. Si vedono i restringimenti provocati da ernie discali, tumori, osteofiti, ecc.. La TC mostra bene le ernie discali molto laterali che sfuggono alla sacco-radicolografia (ernie intra-foraminali). La TC è un esame non invasivo eseguibile ambulatorialmente. Lo si può anche rendere più performante iniettando dei contrasti (mielo-scanner) e può essere accoppiato alla discografia. Sono eseguibili ricostruzioni bidimensionali, molto utilizzate in pratica, o anche ricostruzioni tridimensionali.
L'IMAGING CON LA RISONANZA MAGNETICA
Si tratta anche in questo caso di un procedimento non invasivo che fornisce immagini eccellenti dei tessuti molli e dell'osso. Lo stato di degenerazione dei dischi può essere apprezzato direttamente con l'immagine, poiché essa dà un rapporto preciso sul tasso di idratazione del nucleo. Un disco patologico è molto disidratato in confronto ad uno normale, che contiene l'80% di acqua. Si possono anche apprezzare i contorni dei dischi e tutti gli elementi compressivi intra-canalari. Si tratta di un esame che consente uno studio globale del rachide (non limitato a qualche piano come la TC).
La RMN mostra tutte le strutture ossee e le parti molli nel loro insieme. I conflitti radicolari sono visibili in modo particolare nel canale e a livello dei forami.
La lombalgia rappresenta il problema più frequente della patologia vertebrale. Nella maggioranza dei casi, la lombalgia è dovuta a una discopatia, all'artrosi o più spesso a un banale "colpo della strega". Altre cause, più rare, possono essere in gioco e bisogna saperle eliminare. Di seguito, un elenco con le nozioni basilari a riguardo.
Le lesioni degenerative hanno sede a livello delle apofisi articolari e dell'articolazione intervertebrale anteriore (discopatia). L'evoluzione segue un ordine cronologico abituale.
A - L'alterazione degenerativa del disco costituisce abitualmente la lesione iniziale :
- Il nucleo polposo inizia la sua degenerazione: si disidrata, si frammenta, perde il suo spessore (o la sua altezza).
- L'anello fibroso può fissurarsi e frammenti del nucleo possono insinuarsi nelle fessure, formando un'ernia discale.
- Gli osteofiti compaiono secondariamente, soprattutto nella parte anteriore e laterale del corpo vertebrale, talvolta nella parte posteriore (osteofiti marginali).
- Le superfici cartilaginee presenti a livello delle piccole apofisi articolari sono strette ma di capitale importanza per la stabilità intervertebrale. Queste possono usurarsi, come avviene per le altre articolazioni.
- Esse sono sovraccaricate a causa della compressione del disco. Le interlinee si assottigliano e osteofiti possono svilupparsi sul contorno delle faccette.
- Gli osteofiti, per il loro volume, tendono a diminuire il calibro dei forami di coniugazione e possono causare radicolalgie. Possono anche proliferare nel canale midollare dando una stenosi o il canale lombare stretto artrosico.
- Gli osteofiti si vedono molto bene sulle immagini frontali, ma soprattutto sulle proiezioni di tre quarti, con la mielografia e con la TC.
- L'usura delle faccette, insieme alla compressione del disco, può favorire lo scivolamento vertebrale in avanti o spondilolistesi.
- La spondilolistesi degenerativa è favorita dall'inclinazione del disco in avanti e in basso. A livello del disco L5-S1, inclinato in basso, lo spostamento avviene sempre come spondilolistesi di L5 su S1.
- A livello del disco L4-L5 e soprattutto a livello di L3-L4, che sono dei dischi più orizzontali e lo stesso inclinati in basso e all'indietro, lo scivolamento è spesso una retrolistesi (scivolamento all'indietro).
- Oltre a questi spostamenti, ci possono essere sublussazioni laterali.
Conseguenze di uno schiacciamento del disco : restringimento dei forami, scivolamento delle faccette.
A queste cause di restringimento si aggiunge il volume degli osteofiti.
La compressione radicolare può essere legata :
- alla diminuzione del diametro verticale del forame, conseguente allo schiacciamento del disco.
- alla presenza di osteofiti sviluppati posteriormente, a livello dei piatti vertebrali.
- all'apofisi articolare superiore della vertebra sottostante.
- al margine inferiore del corpo vertebrale, quando c'è retrolistesi.
- al margine superiore del corpo vertebrale sottostante e all'apofisi articolare inferiore della vertebra soprastante , quando c'è una spondilolistesi per usura apofisaria e discopatia.
- a una protrusione del disco, che può aumentare la compressione.
- a una semplice convessità del legamento, senza ernia discale franca, che può accompagnare lo schiacciamento frequente di un disco (sindrome del pneumatico sgonfio).
La TC mostra bene le diverse cause dei conflitti radicolari nel canale stretto artrosico: un'ernia discale autentica può talvolta sovrapporsi all'artrosi (A), pùo esserci un conflitto con l'apofisi superiore (B), con l'osteofita marginale posteriore (C), un conflitto misto osteofiti e disco (D) od osteofiti delle 2 apofisi e del corpo vertebrale (E).
A B C D E
- L'artrosi aumenta con l'età : i dischi presentano lesioni nell'80% dei casi dopo i 50 anni.
- I fattori meccanici sono molto importanti. I traumi o i micro-traumatismi ripetuti sono nocivi (lavori pesanti, sports, peso, ecc..).
- A questi si aggiungono le turbe statiche : iperlordosi lombare, cifosi, scoliosi e malformazioni vertebrali.
- Le lombalgie si spiegano con i danni discali e articolari.
- Le radicolalgie (presenti nel 97%), si spiegano con lo schiacciamento delle radici da parte di molti possibili fattori che spesso si associano. Queste nevralgie colpiscono soprattutto le radici dello sciatico e del femorale. Possono essere uni o bilaterali o alternanti. Si osservano dei deficit motori (15%), dei deficit sensitivi (20%) e sfinteriali (10%).
I pazienti si lamentano delle gambe pesanti: si ha una sindrome di claudicatio radicolare che limita il loro perimetro di marcia (50% dei casi) e che simula la claudicatio dell'arteriopatia degli arti.
L'evoluzione è lenta e porta talvolta ad operazioni di decompressione con allargamento del canale e dei forami (laminectomie, foraminotomie) talora associate ad artrodesi.
- E' la classica lumbago che compare brutalmente in seguito ad uno sforzo per sollevare un carico o dopo un movimento sbagliato in torsione.
- Il dolore è immediato e violento e il soggetto si sente "bloccato". Ogni movimento è doloroso. Si instaura rapidamente una contrattura muscolare riflessa. Si nota la presenza di un atteggiamento antalgico con perdita o inversione della lordosi lombare e inclinazione laterale.
- E' possibile che la lombalgia sia dovuta alla migrazione repentina di un frammento di nucleo in una fessura dell'anello fibroso : questo può essere il punto di partenza di un'ernia del disco.
- L'evoluzione è favorevole in qualche giorno o settimana con il riposo, massaggi miorilassanti e farmaci antalgici, antinfiammatori e miorilassanti. Le manipolazioni vertebrali sono talvolta indicate e benefiche.
- L'evoluzione a lunga distanza può essere segnata da recidive.
- Il dolore è persistente, variabile nella sua localizzazione, il suo orario e la sua intensità :
- E' basso, trasversale, talora irradiato verso il gluteo,
- E' presente spesso al mattino al risveglio e aumenta con la posizione eretta, con gli sforzi,
- Diminuisce o scompare in posizione distesa.
- L'esame obiettivo rivela dei punti dolorosi precisi alla pressione degli spazi inter-spinosi, o nelle docce paravertebrali. Può esserci una certa rigidità.
- L'esame obiettivo può essere negativo.
- La radiografia può mostrare o meno segni di alterazione discale e segni di artrosi.
- L'evoluzione è lunga e variabile. In certi casi l'evoluzione avviene lentamente verso la scomparsa dei dolori (60%). In altri l'evoluzione è verso un aggravamento, che può essere molto invalidante.
- Diagnosi :
Bisogna saper escludere le affezioni viscerali che possono dare lombalgia: patologie renali, ginecologiche, digestive.
Tutte le affezioni rachidee possono dare lombalgia :
Tumori ossei benigni o maligni
Mieloma multiplo
Morbo di POTT
Sequele di epifisite vertebrale
Spondilite anchilosante
Bisogna pensare a neurinomi o a tumori della cauda equina (mielografia o RMN).
Esistono lombalgie di origine psicogena e bisogna richiedere la collaborazione di uno psichiatra.
- Rieducazione vertebrale (muscoli lombari, addominali, stiramenti degli ischio-crurali, ecc..
- Correzione delle turbe statiche.
- In caso di fallimento del trattamento medico e se i disturbi sono invalidanti, si può ricorrere in certi casi alla stabilizzazione mediante artrodesi o protesi discale.
La nevralgia sciatica comune è un'algia mono radicolare L5 o S1 legata a un conflitto disco-radicolare da ernia discale. Un'ernia discale può comprimere una o più radici.
Il nucleo può fuoriuscire repentinamente attraverso una fessura dell'anulus e dare una protrusione postero-laterale, l'ernia discale.
La compressione degli elementi nervosi posteriori e postero-laterali varia in base alla sede dell'ernia. Quelle postero-laterali e laterali comprimono elettivamente una radice nel forame o alla sua emerganza dal midollo. Le ernie mediane possono comprimere 2 radici o anche tutto l'involucro durale, dando la sindrome della cauda equina.
Una ernia può rimanere al di sotto del legamento, che protrude ma non è rotto : in tal caso si ha un'ernia sotto-legamentosa. Se invece penetra nel canale lombare attraverso una lacerazione del legamento, si tratta di un'ernia esclusa.
1 - Ernia contenuta indietro dal legamento longitudinale posteriore.
2 - Rottura parziale del legamento longitudinale posteriore con passaggio di un frammento discale.
3 - Rottura del legamento, frammentazione e migrazione verso l'alto dell'ernia.
4 - Ernia sotto-legamentosa con migrazione dell'ernia verso il basso.
- Quando una radice è compressa, reagisce infiammandosi. Il dolore si irradia secondo il tragitto anatomico della radice.
- Si tratta di un'affezione frequente, soprattutto nel giovane (in media 40 anni), ma si possono vedere ernie discali a tutte le età.
- Talvolta c'è un trauma scatenante (caduta, movimento sbagliato, sollevamento di un carico), altre volte mini traumi ripetuti. Spesso, lombalgie ripetute o lombalgia cronica.
Il dolore ha caratteristiche variabili. Di solito, si tratta di una lombalgia bassa con un dolore che si irradia all'arto inferiore, alla natica, alla coscia, al polpaccio e al piede.
- In caso di compressione della radice S1, il dolore si irradia alla faccia posteriore della coscia e della gamba e a livello del bordo esterno del piede.
- In caso di compressione della radice L5, il dolore è piuttosto esterno e interessa la faccia dorsale del piede e l'alluce.
- L'intensità può essere moderata o acuta. Il dolore è influenzato da fattori meccanici come la posizione eretta, la marcia, gli sforzi, la tosse, il ponzamento. E' attenuato dal riposo.
- Ci sono talvolta parestesie.
- Disturbi urinari e genitali segnalano l'interessamento della cauda equina.
L'esame obiettivo ricerca sistematicamente i segni di dolore :
- Punti dolorosi latero-vertebrali alla pressione negli spazi L4-L5 e L5-S1 ma bisogna anche ricercare il dolore ai livelli inferiori.
- Il segno del campanello è un segno molto caratteristico: la pressione nella doccia para-vertebrale in faccia all'ernia provoca l'irradiazione del dolore alla gamba.
- La rigidità segmentaria è spesso considerevole; si valuta con la distanza mano-suolo e con il test di SCHOBER (vedi mobilità del rachide).
- Si nota un atteggiamento antalgico : semplice perdita della lordosi o flessione diretta o crociata.
- Bisogna ricercare i segni di sofferenza delle radici:
L'elevazione dell'arto inferiore mantenendo il ginocchio in estensione riproduce il dolore sciatico in caso di compressione delle radici del nervo sciatico L5 e S1 di origine discale.
Questo test è valutato con il grado di elevazione dell'arto rispetto al lettino.
Bisogna escludere i dolori provocati dietro al ginocchio, molto frequenti nel corso di questa manovra. Sono dovuti alla mancanza di elasticità muscolare e non hanno niente a che vedere con un dolore sciatico. Si tratta di un falso segno di Lasègue.
Nel corso della manovra, il dolore sciatico è accentuato dalla flessione dorsale del piede.
Bisogna rilevare se la manovra eseguita dal lato sano esacerba il dolore dal lato colpito. In questo caso si parla di segno di Lasègue controlaterale positivo.
b / Segno di KERNIG Con la flessione della colonna cervicale, si possono risvegliare i dolori sciatici o lombari per semplice messa in tensione del nevrasse, allorché vi sia una compressione degli elementi nervosi.
c / Manovra di VALSALVA Gli sforzi a glottide chiusa, con l'aumento della pressione intra-durale, risvegliano il dolore sciatico per compressione del disco.
d / Test di compressione delle giugulari
Quando si comprimono le vene giugulari, si aumenta la pressione del liquido cefalo-rachidiano.
Dopo 10 secondi, quando il viso comincia ad arrossire, si chiede al paziente di tossire. Se questo provoca dolore, c'è una causa di compressione durale.
e / Ricerca dei disturbi della sensibilità, della motricità e dei riflessi
L'esame deve essere minuzioso e sistematico, ricercando le anomalie nel territorio dello sciatico : radici L4 e soprattutto L5 e S1.
Interessamento di L4
Dolore Sensibilità Motricità Riflesso rotuleo
Interessamento di L5
Dolore Sensibilità Motricità Riflesso ischio-crurale
Interessamento di S1
Dolore Sensibilità Motricità (tricipite, eversione) Riflesso achilleo
- Comporta proiezioni standard frontali e di profilo dei dischi L5-S1 e L4-L5.
- Il disco può essere di altezza normale, ma talvolta si nota uno schiacciamento.
- Lo schiacciamento può essere asimmetrico, se il disco è inclinato dal lato dell'ernia.
- Le radiografie in inclinazione laterale possono mostrare che il disco leso non segue i movimenti degli altri dischi. Rimane aperto dal lato dell'ernia.
- La sacco-radicolografia, con iniezione di mezzo di contrasto, mostra bene le ernie mediane, paramediane e laterali.
- La TC e la RMN possono mostrare le ernie molto laterali nel forame di coniugazione che l'esame precedente non mostra. Danno immagini di grande qualità.
- La discografia è un esame che mostrerebbe lo stato di degenerazione del disco. Può rivelare l'ernia e riproduce bene il dolore abituale nel corso dell'iniezione del mezzo di contrasto nel nucleo. Questo esame non è più praticato dopo l'avvento di TC e la RMN (se non come primo tempo indispensabile della nucleolisi).
Il laboratorio non mostra nulla di anormale.
L'Elettromiogramma rivela segni di irritazione radicolare o segni di denervazione, in caso di evoluzione prolungata.
- Forme iper algiche
- Forme paralizzanti
Il deficit sensitivo-motorio può apparire dapprincipio o dopo qualche giorno o qualche settimana di evoluzione :
Deficit di L5 : paralisi dei muscoli della loggia anteriore della gamba.
Deficit di S1 : paralisi del tricipite con abolizione del riflesso achilleo.
- Forme dolorose, tipo claudicatio intermittens.
Il dolore compare solamente con la marcia (come nell'arteriopatia degli arti).
Si tratta spesso di ernie di volume moderato ma che comprimono una radice in un canale lombare già ristretto (restringimento congenito o artrosico).
- Le altre cause di sciatica :
Ogni nevralgia sciatica si può spiegare con una causa diversa da un'ernia discale :
Bisogna escludere le seguenti diagnosi: discartrosi, tumori del rachide, spondilo-disciti, neurinomi, tumori compressivi del piccolo bacino (esplorazione rettale e vaginale).
- Le altre radicolalgie : la cruralgia, la nevralgia otturatoria, la meralgia parestesica (nervo femoro-cutaneo, le cellulalgie proiettate (sindrome di MAIGNE).
- La coxartrosi può dare dolori irradiati all'arto inferiore.
- Rilevare i dolori sacro-iliaci:
Con il test dell'avvicinamento forzato delle spine iliache antero-superiori di ERICKSEN (a) o con il test di pressione laterale sull'ala iliaca, in decubito laterale.
Con l'abduzione + rotazione esterna forzata dell'anca (b).
Con il test di GAENSLIN (c), che consiste nel domandare al paziente steso supino di flettere le gambe sul torace, poi una delle due gambe viene fatta scendere dal lettino mentre l'altra resta in posizione. Un dolore nella regione sacro-iliaca fornisce un'indicazione.
a / Test di avvicinamento forzato delle ali iliache (Ericksen) b / Abduzione + RE c / Test de Gaenslin
L'evoluzione della sciatica da ernia discale
La prognosi è buona, con guarigione in qualche settimana per la maggior parte delle ernie discali, grazie al riposo e al trattamento medico.
Trattamento
1 - Il trattamento medico ha più possibilità :
. Il riposo a letto
. Gli allungamenti su lettino
. Le manipolazioni vertebrali
. Il lombostat gessato
. Gli antinfiammatori e i miorilassanti.
. I massaggi miorilassanti e la fisioterapia (infrarossi, ecc..)
Si ottiene la guarigione nel 90% dei casi con il trattamento medico. Le recidive sono sempre possibili.
2 - Il trattamento chirurgico
- Si rivolge dapprincipio a due categorie di pazienti : quelli che continuano ad avere dolori dopo 3 mesi di trattamento medico e soprattutto quelli che presentano forme iperalgiche e paralizzanti che bisogna trattare senza attesa.
- L'operazione consite nell'escissione dell'ernia e del nucleo polposo per decomprimere la radice ed evitare le recidive.
La via di accesso chirurgico classica è da dietro, dopo aver divaricato le masse muscolari ed esposto le lamine. Il legamento giallo viene rimosso o semplicemente scollato per scoprire le radici. Con questo approccio molto limitato si rispettano al massimo le apofisi articolari e l'arco posteriore. La radice compressa dall'ernia discale è mobilizzata e spostata con cautela, per esporre l'ernia discale. Questa è poi escissa e asportata con una pinza speciale che permette di penetrare dentro allo spazio per rimuovere tutto il nucleo polposo. L'anello fibroso e il legamento intervertebrale conserveranno una traccia minima dell'incisione, che potrà cicatrizzare: il disco così sarà destabilizzato il meno possibile. L'evoluzione a lunga distanza ha comunque tendenza ad andare verso la compressione dello spazio.
Principi generali della discectomia classica : Esposizione degli archi posteriori divaricando i muscoli spinali. Escissione del legamento giallo fra le lamine. Esposizione della radice compressa dall'ernia. Ablazione dell'ernia e del nucleo con una pinza speciale.
3 - La chemionucleolisi
Consiste nell'iniettare all'interno del disco un enzima (la discasi o chemiopapaina) dopo posizionamento di un ago con ausilio radiologico. Si comincia con l'iniettare un mezzo di contrasto (discografia). La discografia permette di rendersi conto della forma del nucleogramma (esiste una grande varietà di aspetti normali e patologici) e dello stato del legamento intervertebrale posteriore, che può essere lacerato, con fuoriuscita del mezzo di contrasto nel canale. La discografia può infine dimostrare l'esistenza di un frammento discale esteriorizzato (ernia esclusa).
La chemionucleolisi può essere eseguita solo se il mezzo di contrasto viene ben contenuto dal legamento (ernia sotto-legamentosa). La totalità del nucleo viene allora distrutta dall'enzima, che rispetta l'anulus. In caso di ernia esclusa sarebbe pericoloso iniettare l'enzima (che rischierebbe di danneggiare gli elementi nervosi).
Questo metodo, che dà risultati molto soddisfacenti per le sciatalgie (70% di risultati favorevoli), può lasciare persistere le lombalgie. In particolare, c'è spesso una recrudescenza delle lombalgie nel periodo postoperatorio immediato, a causa della compressione spesso importante dello spazio discale legata alla distruzione completa del nucleo.
Le lombalgie di solito si attenuano, ma persiste un sovraccarico delle apofisi articolari posteriori e ci può essere un'evoluzione verso l'artrosi.
L'inconveninte principale di questo metodo è la possibilità di reazioni anafilattiche legate alla natura dell'enzima, più spesso benigne ma talora molto gravi. E' necessario controindicare questo metodo a tutti i soggetti allergici e a tutti quelli che hanno ingerito papaya e potrebbero aver sviluppato una reazione anticorpale.
Per gli stessi motivi, questo metodo può essere impiegato una sola volta.
4 - La nucleotomia percutanea
Si tratta di una tecnica che si rivolge anche alle ernie sotto-legamentose. Eseguita la discografia e dimostrata l'integrità del legamento posteriore, si può introdurre nel disco una cannula di maggior calibro, aiutandosi con il primo trocart. Si può poi procedere all'aspirazione del nucleo, che è sotto tensione. Ci sono due metodi affini :
1- La nucleotomia manuale
Une cannula di grosso calibro (da 4 a 6 mm) viene introdotta per fare da guida a una lunga pinza con la quale si potrà estirpare il nucleo, frammento dopo frammento.
2- La nucleotomia percutanea per micro aspirazione
Il procedimento consiste nell'introdurre nel nucleo una cannula di 2-3 mm, collegata a un potente sistema di aspirazione. All'estremità della cannula c'è una "micro ghigliottina" azionata da un sistema pneumatico accoppiato all'aspirazione. Il numero di cicli al minuto è regolabile (da 50 a 200). Il nucleo viene dunque frammentato in molti piccoli pezzi che sono aspirati e raccolti. Se ne possono così aspirare molti grammi nel corso di un intervento che dura circa 20 minuti. Il disco viene così decompresso con un intervento semplice, senza alterare l'anulus né il legamento. Lo scarso volume di nucleo rimosso non determina come nella nucleolisi il rischio di compressione precoce dello spazio discale.
Le recidive sono però più frequenti con questo metodo. I risultati sulle radicolalgie sembrano essere di qualità inferiore alla nucleolisi. Questo metodo è attualmente meno impiegato.
5 - Una rieducazione vertebrale appropriata è indispensabile in tutti i casi, per rinforzare i muscoli addominali e lombari e diminuire il rischio di recidive e di lombalgie. E' poi capitale ridare con gli allungamenti elasticità a tutti i muscoli sotto pelvici, la cui retrazione porta a sollecitazioni lombari anormali.
- La nevralgia crurale o cruralgia è legata a una compressione della radice L3 o della radice L4 da parte di un'ernia discale o per un conflitto misto, discale e artrosico.
- Il dolore si irradia sulla faccia anteriore della coscia, fino al ginocchio e talvolta fino alla faccia anteriore della gamba (L4).
- Le lombalgie sono localizzate un po' più in alto rispetto a quelle che accompagnano le sciatalgie, ma il carattere e i segni all'esame sono gli stessi (cf sciatico).
L'esame ricerca :
- Il segno di Lasègue crurale o segno di Lasègue invertito : la flessione del ginocchio, associata all'estensione dell'anca, provoca un dolore per la messa in tensione del nervo crurale : cruralgia per compressione delle radici lombari alte. Da non confondere con la rigidità dello psoas messa in evidenza dallo stesso test cosiccome la rigidità del sistema estensore.
Il segno di Lasègue crurale o Lasègue invertito: dolore all'estensione della coscia sul bacino
- Un'amiotrofia quadricipitale con diminuzione della forza di estensione del ginocchio (in grado di determinare un cattivo controllo del ginocchio, con cedimenti).
- La diminuzione o l'abolizione del riflesso rotuleo.
- Disturbi della sensibilità nel territorio di L4 e L3.
- La radiografia mostra spesso una discopatia L2 - L3, o L3 - L4, o L4 - L5.
- Il trattamento deve essere condotto allo stesso modo delle nevralgie sciatiche, quando si tratti di un'ernia discale. Se si tratta di una compressione per discartrosi, si esegue una decompressione foraminale o canalare associata o meno ad un'artrodesi.
- Diagnosi. Bisogna escludere :
La meralgia parestesica (irritazione del femoro-cutaneo nel suo tragitto nei pressi della spina iliaca antero-superiore),
La nevralgia otturatoria,
Le cellulalgie proiettate (sindrome di MAIGNE).
- La spondilolistesi (SPL), è lo scivolamento in avanti di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante. Le cause in grado di provocarla sono molteplici.
* La SPL può essere dovuta all'artrosi. Si ha compressione del disco, poi usura delle apofisi articolari e distensione legamentosa : si tratta della SPL degenerativa.
* La SPL può essere dovuta ad una spondilolisi, che è una soluzione di continuità a livello degli istmi (l'istmo è situato fra le 2 apofisi articolari). Solo il disco e i legamenti trattengono la vertebra, che può allora scivolare : si tratta della SPL istmica.
L'80 % delle spondilolisi hanno sede a livello di L5, con possibile scivolamento di L5 su S1.
Il 10 % delle spondilolisi hanno sede a livello di L4.
Si possono osservare lisi istmiche a tutti i livelli.
Spondilolistesi artrosica Spondilolistesi istmica Grande spondilolistesi displasica
Si ritiene che la lisi istmica sia l'equivalente di una frattura da fatica, legata a micro-traumi che avvengono su di una predisposizione morfologica con iperlordosi lombare.
Ci sono fratture indiscutibilmente ereditarie (famiglie di spondilolisi), ma non si tratta di lesioni congenite (non sono mai state messe in evidenza spondilolisi in un neonato).
- Certe popolazioni sono più colpite di altre. In Francia, dal 3 al 5 % della popolazione presenta lisi istmiche. Sono più frequenti negli esquimesi e nei giapponesi.
Clinica
- Di solito non vi sono segni clinici. La lisi può essere una scoperta fortuita.
- Talora ci sono lombalgie di natura meccanica : con sforzi sportivi o con la stazione eretta prolungata.
- Talora irradiazione sciatica unilaterale o bilaterale.
- I movimenti anormali permessi dalla lisi istmica (A e B) spiegano in parte i dolori lombari, per distensione legamentosa e per sollecitazione discale anormale. Questo spiega anche i dolori radicolari legati alle sollecitazioni delle radici tese dallo scivolamento e compresse dall'estremità dell'istmo lisato.
- Lo scivolamento può proseguire regolarmente. Di solito evolve soprattutto durante l'adolescenza. Nelle forme maggiori (spondiloptosi) lo scivolamento è spesso rapido.
- L'iperlordosi è frequente e spiega il sovraccarico anormale della regione istmica, soprattutto a livello di L5.
- Quando lo scivolamento è importante, si vede e si sente alla palpazione la diminuzione dello spazio fra le apofisi spinose.
- Gli ischio-crurali sono contratti e sono responsabili della limitazione della flessione anteriore del bacino. Questo fa comparire una vera e propria "rottura" a livello della cerniera lombo-sacrale alla flessione anteriore del rachide.
- I flessori dell'anca (psoas e quadricipite) sono anch'essi contratti e sono responsabili dell'iperlordosi secondaria all'anteversione pelvica.
- Radiografia della SPL
Lo scivolamento si misura con la distanza che separa le linee tracciate sulle radiografie a livello dei muri posteriori delle vertebre.
Si può misurare anche lo scivolamento in rapporto alla larghezza del corpo vertebrale: stadio 1: da 0 a 30%; stadio 2: da 30 a 60%; stadio 3: oltre il 60%. Lo stadio 4, o spondiloptosi, è la forma maggiore, in cui non c'è più contatto fra i piatti.
Essa mette in evidenza la distrofia regionale lombo-sacrale :
. C'è spesso una spina bifida occulta.
. La spondilolisi è visibile sulle proiezioni standard ma soprattutto nelle incidenze di tre quarti, in cui si vede "il collare al collo del cagnolino".
. I piatti vertebrali presentano spesso un aspetto irregolare a "S" italica.
Il piatto sacrale può avere un aspetto a cupola e il margine posteriore è più o meno marcato (cavalletto sacrale). Questo cavalletto può comprimere la dura madre e la cauda equina, come si può vedere bene con la sacco-radicolografia o con la RMN. La spondilolisi ipertrofica comprime la radice.
Spondilolisi e spondilolistesi Il cavalletto e gli uncini della spondilolisi, responsabili del conflitto della radice
Saccoradicolografia che mostra la stenosi nei pressi della spondilolistesi
Trattamento della SPL
- Semplice sorveglianza radiologica nelle forme ben sopportate, con rieducazione vertebrale.
E' fondamentale migliorare la statica lombo-sacrale correggendo l'iperlordosi. Bisogna insistere sulla tonificazione dei muscoli addominali cosiccome sugli allungamenti progressivi di tutti i muscoli che si oppongono all'orizzontalizzazione del bacino. Gli allungamenti devono coinvolgere in primo luogo i flessori del bacino (ileo-psoas, quadricipite) ; sono ugualmente importanti quelli degli ischio-crurali per dare la maggiore mobilità possibile alla regione sub-pelvica.
- Il trattamento medico sintomatico è indicato nel corso degli episodi di lombalgia o sciatalgia da sforzo.
Nelle forme ribelli può presentarsi il problema dell'abbandono degli sports dolorosi.
Il trattamento chirurgico è indicato solo nelle forme dolorose o nei casi in cui lo scivolamento si aggrava in modo regolare nelle radiografie. Consiste di solito nella stabilizzazione del corpo vertebrale con un'artrodesi. Ci sono diverse tecniche chirurgiche, di cui bisogna conoscere le grandi categorie.
Si possono realizzare artrodesi anteriori classiche con un innesto inter-somatico.
Artrodesi con sola via di accesso anteriore
Si può realizzare un'artrodesi postero-laterale con un innesto fra le apofisi trasverse.
Tecniche di artrodesi posteriore e postero-laterali senza riduzione dello spostamento
Di solito l'artrodesi è realizzata senza riduzione o con riduzione mediante placche posteriori (Roy Camille).
Si possono fare artrodesi intersomatiche con via di accesso posteriore (Cloward).
Tecnica di Cloward: artrodesi fra i corpi vertebrali effettuata da dietro e dilatazione dello spazio (Lerat).
Quando lo scivolamento è importante, si può realizzare da davanti la riduzione dello scivolamento vertebrale e fissarla con un'osteosintesi metallica posteriore e con artrodesi (R. Louis).
Si possono anche effettuare riduzioni mediante placche posteriori con innesti postero-laterali (Roy-Camille).
Si può anche fare tutto per via posteriore: riduzione con placche e innesto fra i corpi vertebrali nello stesso tempo operatorio (Lerat).
Tecnica di Louis: riduzione con via di accesso anteriore e artrodesi anteriore e posteriore con placca.
Tecnica di Roy-Camille: riduzione con placca posteriore e innesto postero-laterale
Una scoliosi è una curvatura vertebrale sul piano frontale con rotazione. Questa curvatura può essere fissa (si dice che si tratta di una scoliosi strutturale), ma si può anche trattare di una semplice curva di compensazione, non fissa, detta atteggiamento scoliotico.
* Le curve di compensazione o atteggiamenti scoliotici si vedono di solito nei disequilibri del bacino, per dismetria degli arti inferiori. Si può trattare anche di curvature antalgiche o legate a una contrattura muscolare. In questi atteggiamenti scoliotici, le vertebre hanno una forma normale. La curva di compensazione si corregge con la scomparsa della causa.
Scoliosi maggiore : curvatura e rotazione delle vertebre Misura della curvatura su di una radiografia frontale
Le curvature strutturali si caratterizzano per una deformazione delle vertebre, che divengono trapezoidali o cuneiformi durante la crescita. La curva si accompagna a una rotazione vertebrale che si traduce all'esame in una gibbosità. (Cf capitolo di semeiologia e radiologia).
La rotazione vertebrale è responsabile della gibbosità che è ben visibile nella posizione inclinata in avanti.
Le scoliosi idiopatiche sono più frequenti delle scoliosi strutturali e le loro cause rimangono oscure.
Il corpo vertebrale ruota verso la convessità e nel segmento toracico porta con sè le coste. La gibbosità è quindi molto marcata in questa regione. Al di sopra e al di sotto della curvatura strutturale (o primitiva), si sviluppano curve di compensazione mobili grazie alle quali pelvi e spalle sono equilibrate.
La deformazione rachidea si accompagna ad un accorciamento del tronco che può essere responsabile di disturbi respiratori e cardiaci.
Scoliosi dorsale Scoliosi dorso lombare Scoliosi lombare Scoliosi combinata
Esempi di scoliosi
In un bambino in crescita, l'evoluzione naturale è l'aggravamento. Talvolta ci sono delle eccezioni in certi casi di scoliosi infantile, in cui la guarigione è spontanea.
- La prognosi dipende dall'età di inizio. Dopo la fine della crescita non c'è praticamente più evoluzione. La prognosi dipende anche dal livello della curvatura e dall'eziologia. Come regola generale, più la scoliosi è alta, peggiore è la prognosi.
Scoliosi con aggravamento molto rapido alla pubertà
Si controlla radiologicamente il grado di curvatura con molta regolarità, fino alla saldatura delle cartilagini di coniugazione (ci si basa soprattutto sull'aspetto delle creste iliache, la cui ossificazione è indice del grado di maturazione ossea: test di Riesser). Il periodo critico è al momento della pubertà in cui è necessaria una stretta sorveglianza (Duval, Beaupère).
- Le scoliosi strutturali possono essere congenite (emi-vertebra, blocco vertebrale, fusione o assenza di coste).
- Le scoliosi paralitiche rappresentano un'altra eziologia frequente. La causa è un disequilibrio muscolare del tronco o dei muscoli spinali. Causa più frequente è la poliomielite. Ci sono scoliosi anche nella neurofibromatosi, nelle paralisi cerebrali, nella spina bifida, nella siringomielia, nella malattia di Friedreich e nelle miopatie.
- Il trattamento delle scoliosi idiopatiche dipende dall'evolutività della curva e dalla prognosi formulata.
* La migliore correzione possibile viene ricercata dapprima con una serie di gessi. Il contenimento con corsetti in plastica è poi adottata fino alla fine della crescita.
Confezione del corsetto gessato su di un telaio speciale impiegando delle cinghie al fine di rimodellare la curva
I corsetti gessati vengono rinnovati fino alla correzione migliore per poi essere sostituiti da corsetti più leggeri
Esempi di corsetti diversi, più o meno costrittivi in funzione del tipo di scoliosi trattata
* La chirurgia si impone talvolta dopo i 10-12 anni: consiste in un'artrodesi di tutte le vertebre facenti parte della curvatura, dopo aver ottenuto una correzione strumentale.
* Si può realizzare una riduzione con via di accesso posteriore con barre di HARRINGTON, associate ad innesto esteso su tutti gli archi posteriori delle vertebre interessate. Esistono altri materiali per realizzare queste stabilizzazioni su più livelli: materiale di COTREL-DUBOUSSET, di HARTSHILL, sistema COLORADO ecc..).
* Queste correzioni si possono anche realizzare con una via di accesso anteriore con materiali differenti che prendono appoggio sui corpi vertebrali stessi (o con materiale di DWYER o di ZIELKE, o con placche avvitate).
Metodo di Harrington Harrington + innesto e fissazione laterale Telaio di Hartshill
Metodo di Dwyer « Spine systeme »
Cifosi è il termine che designa un aumento della curvatura sul piano sagittale, con una concavità anteriore della colonna dorsale o toracica.
Di solito la cifosi è regolare comprendendo più vertebre, ma può essere anche angolare, a livello di 2 o 3 vertebre, con una sporgenza delle apofisi spinose.
* Quando la cifosi è mobile, è posturale, soprattutto negli adolescenti.
La cifosi è talvolta secondaria a un aumento della lordosi lombare (compensazione).
Può far seguito a un'insufficienza muscolare (poliomielite).
* Quando la cifosi è fissa, si tratta di solito della malattia di SCHEUERMANN (epifisite vertebrale), ma può trattarsi anche di una spondilite anchilosante, di una osteoporosi senile o di una malattia di PAGET.
La causa più frequente di cifosi angolare è la malattia di POTT (tubercolosi vertebrale) o un'altra infezione vertebrale. Può trattarsi di sequele di fratture o di tumori ossei. Il granuloma eosinofilo determina uno schiacciamento del corpo vertebrale o vertebra plana.
Insistiamo un po'di più sulle cause principali di cifosi :
L'eziologia è sconosciuta; si tratta di un'alterazione dello sviluppo delle vertebre toraciche. Queste appaiono nelle radiografie di profilo meno alte nella loro porzione anteriore. I piatti vertebrali sono irregolari e possono esservi intaccature causate dal nucleo polposo che penetra nei piatti vertebrali. Ci possono essere ernie nucleari fra i piatti, anteriormente o al centro dei corpi (ernie di SCHMORL).
La cifosi è regolare ed è raramente molto marcata, potendo determinare un aumento compensatorio della lordosi lombare. In seguito, si possono sviluppare segni d'artrosi.
Nessun trattamento è di solito indispensabile.
Talvolta, per le forme maggiori e dolorose possono essere temporaneamente utili dei gessi.
Malattia di Scheuermann e suoi esiti
Questa malattia è caratterizzata dall'ossificazione progressiva delle articolazioni del rachide. L'eziologia è sconosciuta. E' più frequente negli uomini intorno alla terza decade.
Gli spazi T12 e L1 sono di solito colpiti per primi, ma viene rapidamente interessato il resto della colonna dorsale e lombare, con un irrigidimento progressivo completo. Le articolazioni costo-vertebrali sono spesso coinvolte, con conseguente riduzione dell'espansione toracica e della capacità vitale.
Spondilite anchilosante: fusione delle articolazioni sacro iliache e cifosi regolare
- I sintomi sono dei dolori lombari; talvolta sono le anche e le ginocchia a essere colpite e ad attirare l'attenzione per prime. Le articolazioni sacro-iliache sono interessate allo stadio iniziale e ci può essere anche una fusione del manubrio sternale.
La VES è aumentata (da 40 a 120). Si nota anche un'anemia, una riduzione della massa muscolare e una perdita di peso.
- La malattia evolve progressivamente e porta a un'anchilosi completa del rachide molto caratteristica. Il trattamento antinfiammatorio è efficace. Se la deformazione del rachide è importante, si possono praticare osteotomie vertebrali per migliorare la statica generale.
Paziente al massimo della sua estensione. Spondilite anchilosante con una cifosi regolare di 90°. Correzione con 3 osteotomie posteriori di 30°, artrodesi e posizionamento di barre di Harrington in compressione.
Si tratta di uno schiacciamento progressivo per degenerazione del disco. La cifosi è peggiorata dall'osteoporosi o dall'osteomalacia che determinano uno schiacciamento anteriore dei corpi vertebrali. Ci sono segni radiologici evidenti di decalcificazione.
L'inizio è spesso insidioso con dolori al rachide.
C'è una compromissione dello stato generale, con febbre e segni bilogici di infezione.
Bisogna accertarsi in merito ai precedenti di tubercolosi o di infezione primaria nel paziente e nei familiari.
La lesione iniziale ha sede a livello del disco (discite per inoculazione del disco), poi c'è un successivo danno del corpo vertebrale, anteriormente o lateralmente, che può determinare una distruzione del corpo vertebrale, dando una cifosi localizzata.
Lesione da spondilodiscite tubercolare distruggente il disco e i piatti vertebrali adiacenti.
Se sono colpiti più livelli vicini, si può osservare una cifosi angolare molto marcata (più o meno combinata a una scoliosi).
Il bilancio iniziale deve prevedere una radiografia polmonare, una dermo-reazione, una VES, una UIV alla ricerca di segni di tubercolosi.
Le spondilodisciti da piogeni possono rendere all'inizio la diagnosi difficile, e solo la biopsia e gli esami istologici e batteriologici permettono di fare una diagnosi eziologica precisa.
Morbo di Pott in una giovane donna portatrice di scoliosi
La radiografia iniziale può mostrare una semplice alterazione del disco, poi segni di alterazione dei piatti vertebrali, aspetti di erosione con lacune, poi scomparsa del disco e cedimento del corpo vertebrale, soprattutto in avanti.
Ascesso pottico la cui ombra è visibile sulle radiografie. Ascesso migrato nella guaina degli psoas e comprimente l'uretere all'UIV
C'è un ascesso localizzato (visibile alla TC o alla RMN) che può migrare a distanza. Il midollo può essere compresso da un ascesso sotto-pressione, da frammenti ossei necrotici o dall'angolazione vertebrale, quando è molto marcata. Si possono osservare allora delle paralisi.
L'evoluzione naturale avviene verso la stabilizzazione dopo molti mesi, con una fusione fra le vertebre distrutte (blocco pottico)ottenuta lentamente, ma al prezzo di uno schiacciamento anteriore e di una cifosi. Il trattamento medico e chirurgico possono accelerarla notevolmente.
Il trattamento medico è molto lungo, da 6 a 12 mesi con antibiotici specifici in associazione. Si accompagna con il riposo in un corsetto.
Il trattamento chirurgico è talvolta necessario per evacuare gli ascessi e i sequestri e per eseguire delle artrodesi che permettono di ottenere la fusione e di evitare le angolazioni vertebrali e l'aggravamento.
Pott cervicale trattato con artrodesi intersomatica anteriore con fusione ben riuscita
Pott con evoluzione rapida in 3 mesi, quasi con scomparsa di L5 Trattamento chirurgico con artrodesi: guarigione
Se c'è una paraplegia, una decompressione chirurgica precoce è spesso seguita da guarigione. Nelle paraplegie tardive, con grossa angolazione, l'intervento deve essere comunque fatto, ma la prognosi è peggiore.
Sequele: il morbo di Pott spesso guarisce a prezzo di sequele morfologiche sotto forma di blocchi di vertebre saldate in cifosi (interessanti 2 o 3 vertebre o più).
Cifosi angolare in un blocco pottico di 3 vertebre. Aspetto della paziente nella flessione in avanti.
Aspetto dei blocchi vertebrali ottenuti dopo guarigione. Cifosi di « Pulcinella » in un preparato anatomico
Il batterio più spesso in causa è lo stafilococco
aureo. Negli stadi iniziali, ci si può confondere con la tubercolosi e la
diagnosi è talvolta estremamente difficile, tanto da giustificare il ricorso
alla biopsia chirurgica che permette di fare un esame istologico e un esame
batteriologico. Si può talora ottenere mediante puntura diretta del pus
per l'esame batteriologico. In stadi più tardivi, l'ossificazione esuberante
presente a livello della lesione è a favore di una diagnosi di infezione da
piogeni. Si ottiene la guarigione con il trattamento antibiotico adattato
all'antibiogramma; essa avviene per fusione ossea.
Si tratta di un'anomalia congenita per mancata chiusura posteriore della colonna attraverso la quale il contenuto del canale può erniare.
Le forme evidenti del neonato non presentano difficoltà di diagnosi.
Il trattamento chirurgico immediato può evitare la morte rapida per meningite e può migliorare i disordini neurologici associati e l'idrocefalia.
Si possono osservare a livello radiologico spine bifide occulte nel bambino più grande o nell'adulto. C'è una zona di ipertricosi o un nevo o una sporgenza adiposa sottocutanea a livello dell'anomalia. Molti casi sono asintomatici, a volte la sola manifestazione è un piede cavo. Talora possono esserci disturbi vescicali, un'incoordinazione nei movimenti degli arti inferiori e dei disturbi trofici del piede.
Sono delle metastasi frequenti che determinano dolori e possono causare disturbi neurologici e paraplegie. La diagnosi è radiologica e la scintigrafia ossea è molto utile nel monitoraggio di certi tumori e per individuare metastasi all'inizio.
Aspetti radiologici di metastasi vertebrali uniche o multiple. Immagini di compressione alla mielografia
Vertebra avorio caratteristica del cancro alla prostata. Osteolisi cervicale con schiacciamento e cifosi
La TC e la RMN mostrano bene l'estensione dell'osteolisi e la compressione degli elementi nervosi.
Il trattamento con cobaltoterapia può essere talvolta affiancato dalla chirurgia, soprattutto in caso di compressione nervosa.
Metastasi compressive operate con ricostruzione vertebrale (con innesto o cemento) e osteosintesi.
I pazienti si lamentano di dolori coccigei e spesso riferiscono di una caduta in posizione seduta. La radiografia mostra in certi casi una frattura delle ultime parti del sacro o un coccige sublussato in avanti. I dolori aumentano in posizione seduta o con la defecazione e persistono per 6-12 mesi, ma tendono a diminuire spontaneamente.
Il trattamento medico e fisioterapico porta quasi sempre a un miglioramento.
La chirurgia può risolvere certi casi eccezionali e inveterati.
Articolo informazione
Commentare questo articolo:Non sei registratoDevi essere registrato per commentare ISCRIVITI |
Copiare il codice nella pagina web del tuo sito. |
Copyright InfTub.com 2024
