Affezioni neonatali legate a traumi da parto - CEFALOEMATOMA, FRATTURE

FRATTURE

La frattura del neonato rappresenta una evenienza relativamente frequente, in ordine di importanza quella della clavicola, delle ossa lunghe ( omero, femore ) e del cranio. La frattura può essere completa, a legno verde o può interessare la zona metaepifisaria. Quelle di clavicola non richiedono trattamento, mentre per quelle di omero o di femore si richiede un periodo di immobilizzazione; se non ci sono concomitanti lesioni nervose si ha restitutio ad integrum. La lussazione della spalla è una evenienza rara, importante è la diagnosi e la riduzione che deve avvenire entro 4-5 gg.
Il distacco epifisario della testa omerale è una lesione rara e di difficile diagnosi anche avvalendosi dell'esame radiografico in quanto la testa non è ancora ossificata ; utile a questo riguardo può essere l'ecografia.
Un buon trattamento prevede una immobilizzazione in apparecchio gessato in posizione di schermidore per un periodo di 15-20 gg. La mancata diagnosi, in particolare nei distacchi completi comporta viceversa un difetto di accrescimento.
Sono da ricordarsi le fratture del rachide cervicale che portano spesso ad una sintomatologia neurologica da mielotomia trasversa completa o incompleta la cui prognosi è sempre grave.

PARALISI DEL FACCIALE

Dei vari tipi di paralisi periferiche, che si osservano nel neonato, queste sono tra le più frequenti. Le paralisi del facciale possono essere dovute in primo luogo a compressione esercitata dal forcipe in corrispondenza del punto di uscita del nervo dal forame stilo-mastoideo.
La paralisi di solito interessa il facciale inferiore parzialmente o totalmente: nel primo caso la sintomatologia è rappresentata dallo stiramento dell'angolo buccale verso il lato sano durante il pianto; nel secondo si associa l'appiattimento del solco nasogenieno e la mancata chiusura della rima palpebrale dal lato colpito.
La prognosi è diversa a seconda che si tratti di neuroprassia, assonotmesi, neurotmesi.

PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE

ETIOLOGIA
La lesione del plesso brachiale avviene durante il parto per eccessiva trazione, per malposizione fetale, per sproporzione cefalopelvica, o per uso del forcipe.
Smellie 1764 fu il primo ad individuare la paralisi dell'arto superiore quale risultato di traumi del plesso brachiale riportati durante il travaglio.
Duchenne 1872, Erb 1874 e Klumpke 1885 descrissero il meccanismo traumatico e la sede del danno nervoso riportandone la sintomatologia in associazione ai loro nomi.
L'incidenza di questa patologia è andata diminuendo nel corso degli anni grazie al miglioramento delle tecniche ostetriche; Hardy ha riportato una incidenza dello 0,87% in 1000 nati nel 1981, dato decisamente inferiore rispetto a quello riportato da Adler e Patterson di 1,56% su 1000 nati del 1938.

RILIEVI CLINICI
La diagnosi precoce dello stiramento del plesso brachiale nel neonato può essere posta in seguito all'evidenza clinica dell'immobilità del braccio interessato rispetto a quello sano, bisogna comunque ricordare la diagnosi differenziale con le possibili fratture della clavicola o dell'omero. In età più avanzata si può assistere a diversi gradi di guarigione, la diagnosi può essere fatta notando la residua deformità secondaria al deficit muscolare. Il braccio si presenta intraruotato, il gomito in leggera flessione e si ha una insufficenza della muscolatura scapolo-omerale.
Convenzionalmente le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi a seconda degli autori che per primi la descrissero, per il diverso interessamento delle radici nervose.
TIPO 1 : di Herb C4,C5,C6
TIPO 2 : di Herb, Duchenne, Klumpke con interessamento dell'intero plesso
TIPO 3 : di Klumpke C8,T1

Il tipo 1 di Herb è quattro volte più comune delle altre forme. (7) del tipo 1 l'arto appare addotto e intraruotato mentre la spalla è contratta con perdita dell'estensione del gomito. Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide, sovraspinoso, brachioradiale ed i flessori del gomito. Esistono casi più sfumati nei quali si ha solo l'interessamento del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra e sottospinato.
Nel tipo 2 con interessamento dell'intero plesso si ha un deficit sia delle radici motorie che sensitive di questo arto che appare flaccido.Viene però risparmiata la zona mediale per la supplenza del nervo intercostale.
Nel terzo tipo si ha paralisi dei muscoli intrinseci della mano, del polso e associata sindrome di Claude Bernard Horner con miosi ptosi ed enoftalmo.

EVOLUZIONE
Il decorso della paralisi dipende dal grado di danno che si è sviluppato sui nervi. Possiamo avere una neuroprassia temporanea dovuta a emorragia o edema nella guaina nervosa con ripresa spontanea durante il primo mese di vita.
L'axonotmesi può guarire con ricrescita assonica a valle la quale può proseguire per oltre due anni con ripresa progressiva ( circa 1 mm die).
Nella neurotmesi la prognosi è sfavorevole.In genere i danni più prossimali hanno esiti migliori. Se non viene attuato nessun trattamento si manifesta rapidamente la comparsa di deformità fissa con adduzione ed intrarotazione della spalla. Una complicanza tardiva può essere la lussazione posteriore di spalla dovuta secondo alcuni autori all'uso improprio dei tutori in abduzione, Fairbank 1913 (8) o alla mobilizzazione forzata della spalla Wickstrome(9), Haslam Hutchinson 1955 . Altra sequela è quella descritta da Aitken 1952 (10) con lussazione o sublussazione della testa radiale.

TRATTAMENTO
La prognosi dello stiramento del plesso brachiale nell' 80% dei casi ha esito favorevole con guarigione durante il primo anno (11). Il trattamento classico che si eseguiva in passato era rappresentato da immobilizzazione della spalla in abduzione ed extrarotazione per molte settimane con lo scopo di correggere la deformità Questo trattamento causava però spesso la lussazione della spalla come riportato da Blount 1955 (12). Il trattamento andrebbe diviso in una parte immediata e una tardiva, a seconda dell'età in cui viene fatta la diagnosi. Nella prima parte si preferiscono dei periodi alternati di splinting con periodi di mobilizzazione per evitare irrigidimenti e possibili dislocazioni della spalla. Il trattamento deve essere proseguito anche dopo il periodo di guarigione.
In et&agravge; più avanzata questo trattamento viene riservato solo come preparazione all'intervento. Un importante progresso si è avuto con il lavoro di Gilbert, Millesi e Tassin (13,14) i quali hanno evidenziato l'importanza di una esplorazione chirurgica del plesso quando non si hanno miglioramenti entro i 3 mesi. Lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche ha portato ad un miglioramento della prognosi cambiando il decorso di questa patologia. Con la loro tecnica si sono avuti risultati soddisfacenti nell'80% di interessamento del deltoide, del 55% del bicipite e del 25% nei difetti di extrarotazione. In età avanzata quando si hanno malposizioni strutturate si ricorre a diversi tipi di approccio chirurgico.
Sever 1916 (15) e Fairbank 1913 proposero la tenotomia degli adduttori, in particolare del grande pettorale e del sottoscapolare per correggere i difetti di intrarotazione migliorando cosi il range di movimento. L'Episcopo nel 1934 (16) e Zachary 1947 proposero la tecnica di trasposizione tendinea convertendo alcuni muscoli in extrarotatori. Altri autori proposero diverse tecniche di trasposizione dei tessuti molli fino al 1955 quando Wicksrome , Haslam e Hutchinson (17) proposero come tecnica quella di osteotomia dell'omero al di sopra dell'inserzione del muscolo deltoide .Per quanto riguarda la perdita di flessione del gomito la tecnica operatoria più nota è quella di Clark 1946 (18) con la trasposizione del pettorale , quella di Steindler con la plastica dei flessori del gomito (19).
Nei casi più gravi senza nessun recupero di attività e/o di sensibilità dell'arto, il paziente in età adulta può optare per la amputazione

PARALISI DEL NERVO FRENICO
E' una forma relativamente rara che si verifica soprattutto nei parti podalici , dovuta a lesione della 3, 4 e 5 radice cervicale; la paralisi compare nelle prime ore di vita e si accompagna a dispnea e cianosi , la respirazione è prevalentemente toracica e non si osserva l'espansione dell'addome durante l'inspirazione, ma, all'opposto si ha rientramento addominale (respiro paradosso ) . La diagnosi differenziale si pone con problemi di tipo centrale, cardiopatie congenite, atelettasia, ernia diaframmatica . Il dubbio diagnostico si dirime con l'esame radioscopico che dimostra l'immobilità del diaframma .
Il trattamento prevede l'uso della ventilazione forzata in pressione positiva continua.

BIBLIOGRAFIA
Schwarz Tiene
Manuale di pediatria 9 edizione pag. 107 / 109

Smellie W. (1764)
Collection of preternatural cases and observation in Midwifery completing the design of illustreting his first volume on that subyet
Vol III , pag. 505 London

Duchenne G.B.A. (1872)
De l'electrisation localisèe et de son application la pathologie e a la therapeutique
troisieme edition pag. 357 Paris Ballière

Erb W.H. (1874)
Ueber eine eigenthumliche localisation von lahmungen im plexus brachialis . Verhandlung des naturhistorisch medizinischen vereins zu Heidelberg N
F pag 2/130

Klumpke A. (1885)
Contribution a l'etude des paralysies radiculaires du plexus brachial. Paralysies radiculaires totales. Paralysies radiculaires infèrieures. DE la partecipation desfilèes sympatiques oculo-pupillaires dans ses paralysies .
Revue de medicine pag. 5,591,739.

Adler J. B. & Patterson R.L. JXK (1957)
Erb's palsy long-term results of treatment in eighty eight cases
JBJS 49A 1967 1052

Hardy AE
Birth injuriesof the brachial plexus : incidence and prognosis
Rang M. Anthology of orthopaedics . Edinburgh : E&S Livingstone ,1966

Fairbank HAT
Birth palsy : subluxation of shoulder joint in infants and young children
Lancet 1913 ; 1:1217

Wickstrom J
Birth injuries of the brachial plexus : treatment of defects in tha shoulder
Clin. Orthop. 1962 ; 23:187

Aitken J. (1952)
Deformity of the elbow joint as a sequel to Erb's obstetrical paralysis
JBJS 34B; 352

Boome RS , Kaye JC
Obstetric trction injuries of the brachial plexus . Natural history , indication for surgical repair and results.
JBJS 1988 ; 70B :571

Blount W.P. (1955)
Fractures in children
Baltimore: The Williams & Wilkins company.

Gilbert A. , Tassin JL
Surgical repair of the brachial plexus in obstetric paralysis.
Chirurgie 1984 ; 110(1) : 70

Millesi H.
Surgical management of brachial plexus injuries .
J Hand Surgery 1977 ; 2: 367

Sever J.W. (1916)
Obstetric paralysis . Its etiology, pathology, clinical aspects and treatment , with a report of four hundred and seventy cases .
American journal of diseases of children pag 12;541.

L'Episcopo J.B. (1934)
Tendon transplantation in obstetrical paralysis .
American Journal of Surgery 25:122

Wickstrom J.
Birth injuries of the brachial plexus : treatment of defects in the shoulder.
Clin. Orthop. 1962 ; 23: 187

Clark JMP
Reconstruction of biceps brachii by pectoral muscle transplantation .
Br. J Surg. 1946 ; 34:180

Steidler A.
Muscle and tendon transplantation at the elbow .
Instr. Course Lect. 1944 ; 2 .VII