INFEZIONI GENITALI.

medicina

INFEZIONI GENITALI.

Parlando dell'apparato genitale sia maschile che femminile ritroviamo anche in questo caso aree sterili ed aree non sterili, cioè quindi muniti di una flora microbica normale. Se parliamo della DONNA aree sterili sono la cavità uterina, le ovaie, le tube e le ghiandole di bartolino; le aree invece colonizzate sono la vagina, la cervice uterina, i genitali esterni e l'uretra distale. Nell'UOMO aree sterili sono invece la prostata, i testicoli e l'epididimo; le aree invece colonizzate sono invece i genitali esterni e l'uretra distale.

Per quanto riguarda la flora uretrale ne abbiamo già parlato per le infezioni urinarie; consideriamo invece la flora normale vaginale della donna in età feconda: i Lactobacilli, stafilococchi, corinebatteri, streptococchi, i germi anaerobi e poi due microrganismi che in particolari situazioni possono diventare pericolosi se proliferano e dare vulvovaginite, e sono la Gardnella vaginalis e la Candida albicans. Se abbiamo un'infezione vulvovaginite da parte di questi due microrganismi abbiamo quindi un'infezione ENDOGENA (quindi non tutte le malattie endogene sono a trasmissione sessuale, più frequentemente sono date da microrganismi propri della flora e solo secondariamente per trasmissione sessuale). Quest'infezione quindi è data in condizioni particolari, come stress, terapie, oppure per cambiamenti ormonali, in quanto avviene una proliferazione abnorme di questi microrganismi, dando una sintomatologia quali perdite vaginali, prurito e bruciore a livello della mucosa vaginale. Se la ragazza con vulvovaginite, che è endogena abbiam detto, ha un rapporto sessuale trasmette l'infezione al partner, e allora in questo caso per il partner l'infezione è di tipo ESOGENO.

La Candida è un lievito, che da secrezioni biancastre col tipico odore del lievito; il 50% delle donne sono positive e la virulentazine è in presenza di fattori predisponesti, quali gravidanza, diabete, terapie antibiotiche.

La Gardnella è un bacillo Gram- anaerobio, associato ad altri anaerobi in genere, e dà delle perdite molto maleodoranti dall'odore tipico di pesce ("fish odor"), dovuto all'infezione da parte di questi batteri.

Come sintomatologia queste due hanno comunqu 949e43j e scarsa importanza dal punto di vista diagnostico; quelle che invece ci interessano sono tutte le patologie a trasmissione sessuale, dovute a microrganismi che tendono a vivere SOLO sui tessuti umani infettati, in  particolare sulle mucose genitali. Vediamo quindi la gonorrea da N. gonorreae, la sifilide da T.Pallidum, la trichomoniasi da Trichomonas vaginalis, il linfogranuloma venereo da Clamidia trachomatis, e poi ci sono uretriti, endocerviciti, ulcera molle e salpingiti che vengono definite non gonococciche perché non provocate dal N.gonorreae, e infatti sono provocate da Clamidia, Gardnella, Trichomonas, Micoplasmi hominis e Ureoplasmi urealiticum. In tutte queste malattie ci sono dei segni clinici che ce le fanno sospettare: delle volte appaiono delle lesioni cutanee o mucocutanee che rappresentano il punto di inoculo del microrganismo e in quel caso parliamo di sifilide, linfogranuloma venereo e ulcera molle, che si moltiplicano a livello di queste lesioni dopodiché passano in circolo e danno delle malattie più importanti; invece in tutte quelle forme di uretrite, cervivite e vaginite troviamo una secrezione uretrale tipica e secrezione vaginale tipica, tipo suppurativa, e come sintomi vi è difficoltà urinaria (disuria), dolore alla minzione.

Tutte queste infezioni a trasmissione sessuale hanno un'incidenza a seconda delle aree geografiche e delle condizioni socio-economiche. Alcune caratterizzano proprio delle zone del terzo mondo e aree tropicali, ma da noi non hanno praticamente diffusione, come ad es il linfogranuloma venereo e l'ulcera molle (salvo i soliti discorsi riguardo l'immigrazione. in sintesi non sono autoctone da noi e se ci sono, sono importate). Tutte le altre hanno diffusione mondiale; in Italia ci sono soprattutto sifilide, gonorrea, uretrite non gonococcica, malattie erpetiche e condilomi, con un calo di trichomoniasi. Un aspetto particolare delle uretriti è che quelle più frequenti sono quelle non gonococciche, in particolare quelle da C. trachomatis, ureoplasmi e micoplasmi, qundi se un paziente presenta un uretrite con secrezioni tipiche è giusto pensare alla neisseria, ma la stragrande maggioranza delle volte è da attribuire agli altri agenti; bisogna considerare quindi questo aspetto, perché bisogna utilizzare tecniche diverse per ricercarle e fare trattamenti completamenti diversi l'uno dall'altro.

La Trichomoniasi è data dal T.vaginalis abbiam detto, è un protozoo flagellato delle dimensioni di un leucocita e i flagelli che gli conferiscono un'elevata mobilità. Da un prurito intensissimo e secrezioni verdastre e maleodoranti.

L'ulcera molle è dovuta all' Haemophilus ducrey, Gram- assente nelle nostre aree, che si localizza sulla mucosa genitale e crea infiammazione ed ulcerazione secernenti secrezioni suppurative con ingrossamento dei linfonodi nella zona vicina.

La Gonorrea da N.gonorreae è particolare, perché da delle forme cliniche diverse a seconda che il paziente sia uomo o donna: nell'uomo la forma clinica più frequente è l'uretrite purulenta con secrezioni verdastre, è un'infezione piogenica e quindi ricca di pus e leucociti, è un'infezione che difficilmente passa inosservata, pertanto è anche possibile diagnosticarlo e curarlo abbastanza rapidamente senza il rischio di infettare la donna; nella donna invece la localizzazione è a livello ella cervice uterina, quindi si parla di cervicite che non da problemi e sintomatologia eclatante come nell'uomo, per cui ci sono delle forme asintomatiche e questo facilita la trasmissione all'uomo ma soprattutto, in gravidanza, infetta (come tutti i germi vaginali) il neonato al momento del parto, che mostrerà una congiuntivite gonococcica del neonato. Queste forme cliniche possono dare delle complicanze, perché se non sono curate in tempi brevi possono provocare una diffusione dell'infezione, e spesso tra l'altro nelle donne viene diagnosticata quando queste si presentano con una peritonite ed è dal liquido peritoneale che si isola la Neisseria, ed è tardi ormai perché l'infezione ormai si è diffusa nell'organismo.

Le uretriti e cerviciti non gonococciche sono dovute a dei sierotipi particolari di clamidia trachomatis, il D e il K, batteri molto piccoli che si comportano quasi da virus perché sono intracellulari obbligati, non cresce in coltura ma solo sulle cellule, non si vede al microscopio neanche. Il trachomatis si chiama così perché provoca di fatto il tracoma congiuntivele, assai diffuso soprattutto nelle aree geografiche sottosviluppate, ma questi due ceppi D e K circolano anche nelle nostre aree e danno uretriti e cerviciti. Queste due infezioni sono dovute anche ai Micoplasmi e agli Ureoplasmi. In queste due infezioni si ha un essudato meno purulento rispetto al gonococco, ma va considerato, specie se si parla di clamidia, un particolare importantissimo, e cioè la coinfezione clamidia-gonococco. Spesso succede che questi due microrganismi stiano infettando insieme (e quindi possono esser trasmessi sessualmente insieme); a quel punto si procede innanzi tutto con la diagnosi per gonococco, che ha un periodo di incubazione più breve (circa 48 h), dopodichè si procede con la cura a base di penicillina o altri antibiotici; se però dopo il trattamento il paziente continua ad avere ancora problemi, secrezioni, allora si diagnostica la presenza di Clamidia, che ha un periodo di incubazione più lungo invece, per cui viene fuori dopo aver guarito l'infezione da gonococco e soprattutto non risente delle cure antibiotiche fatte per il gonococco, per cui si parla di infezione post-gonococcica.

Altri sierotipi di C.trachomatis (L1, L2, L3) danno la rara malattia tropicale linfogranuloma venereo, caratterizzato da ulcerazione cutanea e muco-cutanea nelle aree genitali che interessa poi i linfonodi della regione, diffondendosi nelle aree vicine perineali e provocando fistole e retrazioni cicatriziali.

La sifilide molto diffusa, in passato considerata una condanna a morte, continuamente indagata anche a livello di laboratorio nella routine; è molto difficile tra l'altro da diagnosticare, perché il treponema pallidum, a forma di spirocheta, non cresce sui terreni di coltura, vive solo sui tessuti umani infettati. Questo vuol dire che per diagnosticare la sifilide bisogna utilizzare metodi indiretti sierologici con la ricerca degli Ac. La sifilide è una malattia sistemica, che parte da una localizzazine genitale, ma da li i microrganismi passano in circolo, la malattia ha un andamento cronico perché può durare anche anni (in passato anche decine di anni) e può esser curato solo dalla penicillina (la fortuna è che questo microrganismo non si è adattato a questo farmaco, ecco perché ancora oggi funziona bene). La malattia alterna fasi diverse, inizia con una grossa lesione genitale (sifilide primaria), un ulcera dura non dolente che col tempo guarisce spontaneamente (ed è da queste lesini che se si preleva un campione osserveremo il treponema), poi dopo qualche mese compaiono delle macchie (sifilide secondaria) sulla cute e sulle mucose soprattutto sugli arti con comparsa di febbre ed oggi è questo il sintomo che ci fa diagnosticare un'eventuale presenza di treponema; in passato, dopo la comparsa di questo secondo sintomo, febbre e macchie guarivano dopo qualche mese, ma dopo qualche anno, anche decenni, comparivano delle lesioni agli organi (sifilide terziaria), al cervello, paralisi al midollo spinale e questa era una vera e propria condanna a morte, non si conosceva ancora la penicillina, e quindi il paziente inevitabilmente moriva, mentre oggi invece a parte che c'è penicillina, ma si riconosce la sifilide già al secondo stadio. Oltre alla trasmissione sessuale bisogna tener conto della trasmissione verticale uterina: essendo un microrganismo che viaggia nel sangue può esser trasmesso al feto per via ematica, e se l'infezione è nel primo trimestre di gravidanza si ha aborto spontaneo, se invece è infettato dopo o nasce morto oppure presenta lesioni che si manifestano anche successivamente alla nascita.

La diagnosi di laboratorio di queste infezioni è fatta innanzi tutto su una valutazione clinica dei sintomi del paziente, sulle lesioni o gli esantemi, sulle secrezioni, sulla sua storia; i campioni sono tamponi uretrali, cervicali e vaginali per la diagnosi di uretriti, vaginiti e cerviciti, valutando il tipo di secrezione in modo da orientale il tipo di terreno da trasporto da utilizzare; l'esame sarà colturale e microscopico. Per la ricerca di Clamidia e Mico/Ureoplasmi bisogna fare prelievi diversi, ossia usare tamponi più sottili che penetrano nel meato uretrale (sono dolorosi in effetti) e grattano le cell (si fa il cosiddetto "scrpting", il raschiamento, specie se si tratta delle clamidie che come abbiamo detto vivono solo nelle cell) oltre a prelevare la mucosa, e hanno terreni di trasporto diversi; l'esame poi sarà con PCR per Clamidia, o IFA diretta. Per la sifilide si fa l'esame sierologico indiretto.

- La diagnosi di laboratorio dell'essudato vaginale o cervicale (donna) o dell'essudato uretrale (uomo) consiste nel ritrovare la presenza di Lactobacilli, bacilli lunghi Gram+, in quanto batteri "della normalità", se non ci sono in una donna fertile non va assolutamente bene, ce ne devono sempre esser a bassa carica; si guarda la presenza di leucociti, se ci sono c'è un'infezione, perché tecnicamente non ci devono essere; a livello microscopico si osserva la forma delle candide, non devono esser filamentose, perché se sono così significa che sono in forma virulenta, se invece sono sotto forma di blastospore sono normali commensali; sempre al livello microscopico si osserva la presenza del Trichomonas, esaminando a fresco il preparato stemperato sul vetrino e osservato al microscopio a contrasto di fase (senza colorazione); o ricerca della neisseria proprio nei leucociti, nei neutrofili per l'esattezza; si osserva la colonizzazione della Gardnella, se ricopre in modo abnorme le cellule ("clue cells"), che al microscopio si vedono proprio ricoperte e tappezzate da questo batterio, e c'è anche assenza di Lactobacilli, ci troviamo di fronte ad una colonizzazione abnorme, e quindi siamo di fronte ad un'infezione endogena. Per candide, Gardnelle e neisserie si fa colorazione di Gram, per la neisseria si può anche fare colorazione col blu di metilene. Per l'esame colturare cerchiamo candide, gardnelle, neisserie. insomma tutti i patogeni veri e opportunisti; per la candida si usa terreno di saboreaux o cromogeno, per la gardnella si usa agar sangue umano e si fa crescere in anaerobiosi per 48 h in gas pack (e si osserveranno colonie beta-emolitiche), per la neisseria si usa il terreno cioccolato T.Martin incubato per 48 h in gas pack. Se invece cerchiamo la clamidia si fa IFA e si osserva al microscopio UV oppure la PCR. Per i Mico/Ureoplasmi genitali si usa un'altra tecnica ancora, ossia utilizziamo brodi di coltura particolari dove vengono messi i tamponi (questi batteri sono piccolissimi e non si vedono al microscopio) e si diagnosticano solo in base ad una reazione chimica che fanno: il M.hominis produce l'enzima arginina, mentre l'U.urealiticus produce l'enzima ureasi, quindi se noi seminiamo i tamponi in un brodo che contiene il substrato per l'arginina e in uno che contiene il substrato per l'ureasi e li incubiamo un gg, se è presente il micoplasma osserveremo un viraggio di colore dal giallo al rosa/rosso nel brodo di arginina dovuto alla reazione chimica enzima-substrato, se invece c'era l'ureoplasma a virare sarà il brodo per l'ureasi. Tra l'altro in laboratorio, per identificare correttamente questi Mico/Ureoplasmi si usano direttamente delle strip a pozzetti, e due pozzetti sul cui fondo hanno i substrati uno per l'ureasi e uno per l'arginina sempre, su cui viene seminato il brodo per osservare poi qual è il batterio coinvolto in base al viraggio di colore (talvolta possono esser presenti anche tutti e due); con gli altri pozzetti si fa invece l'antibiogramma, in quanto in ogni pozzetto c'è un antibiotico diverso, e si cerca così sempre in base al viraggio di colore qual è l'antibiotico più adatto per il microrganismo: se c'è viraggio, allora c'è stata una crescita, quindi l'antibiotico non va bene, se invece non c'è viraggio, allora non c'è crescita, quindi l'antibiotico va bene (in genere l'antibiotico che funziona di più è la tetraciclina);

- nella diagnosi della sifilide ci si basa principalmente sulla sierologia, ma anche sull'IFA diretta o impregnazione argentica su essudato delle lesioni. Va ricordata una cosa: il treponema pallidum pallidum è presente da noi e da sifilide, ma ci sono anche altre specie di treponemi, non presenti da noi (tenendo però conto del discorso sugli extracomunitari), non autoctone, ma solo nelle zone sottosviluppate; sono però molto simili dal punto di vista microscopico e antigenico, sono praticam uguali, quindi se andiamo a cercare Ac contro il pallidum pallidum, e troviamo una positività, non è detto che abbiamo trovato il treponema della sifilide, ma possiamo averne trovato un altro. I risultati quindi sono abbastanza difficili da interpretare. Quindi, per esser sicuri di trovare il treponema della sifilide, si vanno una serie di test che usano Ag diversi. Le reazioni più semplici sono quelli di agglutinazione indiretta con carbone su cartoncino usando Ag lipidico veicolato a particelle di carbone (RPR): si mescola una goccia di siero con una goccia di questi Ag legati a carbone sul cartoncino e se la reazione è positiva si osserva una flocculazione, però si dice che la flocculazione è positiva precoce, cioè noi dopo questo test non possiamo già dare una diagnosi di positività alla sifilide, osserviamo si un'agglutinazione, ma non è detto che gli Ag trovati sono per il treponema della sifilide (il test è cmq aspecifico); quindi si deve procedere ad un test di conferma per la sifilide, specifici per la sifilide, utilizzando quindi Ag treponemici specifici per la sifilide, Ag presi da ceppi patogeni del treponema pallidum, ceppi quindi che danno la malattia all'uomo: i test sono il TPHA, che è un'emoagglutinazione indiretta, in quanto gli Ag sono legati ad eritrociti, oppure l' FTA-ABS, che è una reazione di IFA indiretta a fresco, con un pre-assorbimento di agglutinine e Ac aspecifici, un trattamento particolare che si fa sul siero per cercare di eliminare eventuali Ac aspecifici che ci sono, discriminando così le IgG dalle IgM (maggiore è la fluorescenzamaggiore è il titolo anticorpale), e poi oppure c'è l'ELISA (che però in laboratorio a Modena non fanno) che invece discrimina direttamente le IgG dalle IgM, ma non è molto precisa. Il TPHA è quello più usato, si fa su piastre a pozzetti e in pratica si mette una goccia di siero diluita con un diluente specifico con in aggiunta una goccia di Ag legato agli eritrociti. Se la reazione è positiva vedremo una diffusione omogenea nel pozzetto che corrisponde all'agglutinazione, se invece la reazione è negativa vedremo un bottoncino di precipitazione sul fondo della piastra (ecco quindi che un positivo in RPR si scopre esser un falso positivo, ma un negativo, visto? il TPHA infatti è la conferma per i positivi in RPR, quindi si fa sempre l'RPR, poi però si fa la conferma con TPHA di tutti i positivi); il TPHA si usa anche per fare la titolazione anticorpale per vedere a quale diluizione risulta positiva l'agglutinazione, e quindi quanto è grave la malattia. C'è sempre e cmq un rischio di falsa positività sia in RPR (date da diversi fattori non specifici, quali numerose malattie batteriche e/o virali, gravidanza, tumori, patologie del fegato), ma anche nei test di conferma, perchè magari c'è in atto un infezione dovuta da altri treponemi e quindi ci sono i loro Ag che come abbiamo detto sono tutti uguali (questo va tenuto conto soprattutto se il paziente è extracomunitario, se è da poco in Italia è magari si è portato le forme di treponema delle sue aree), oppure ci sono delle condizioni particolari nel nostro organismo che alterano la reazione, oppure se il paziente ha la malaria o la tubercolosi o collagenopatie.

Le altre forme di treponema tra l'altro non si trasmettono neanche sessualmente, ma per contatto diretto, e danno delle lesioni sulla cute grosse, granulomatose, una in particolare è la cosiddetta "mal del pinto", in sud-america, provocata dal treponema carateum, che sembra un'alterazione di colore sulla pelle. Le cose comunque che bisogna ricordare quando si fa una diagnosi sono le possibili false positività, tener presente che la positività durano degli anni, anche tutta la vita (ci sono vecchietti che a distanza di 50-70 anni presentano ancora Ac per sifilide, quindi trovare Ac non sempre è sinonimo di infezione in atto), inoltre per sapere se c'è effettivamente un'infezione in atto o sul neonato è importante la valutazione delle IgM (malattia attiva o congenita), bisogna tener conto della storia del paziente e le sue abitudini sessuali. Il possibile significato quindi di un test positivo può essere si una sifilide in atto, ma anche una sifilide pregressa, o un'altra malattia treponemica, oppure un'altra patologia di base.

In conclusione vorrei ricordare le malattie trasmesse per via verticale dalla madre al figlio: neisseria e clamidia che danno congiuntivite neonatale, la clamidia da anche infezione respiratoria e successivamente polmonite neonatale, poi i virus erpetici e il papillomavirus, e poi gli streptococchi di gruppo B (come l'agalatiae - SGB) che non sono pericolosi per la donna, ma nel bambino si, possono dargli meningite e setticemia e farlo morire, infine la candida che può dare stomatite o mughetto.