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Innanzitutto bisogna definire il segmento di movimento: unità anatomico - funzionale costituita da 2 vertebre, il disco intervertebrale tra esse compreso e tutto il sistema articolare e ligamentoso che unisce le 2 vertebre.
Quando si parla di discopatia si pensa all'ernia che però è solo un capitolo di tutte le patol. discali che possono essere degenerative o post - infettive (spondilodiscite tubercol). L'anatomia di ogni singola vertebra rispecchia la relativa specializzazione funzionale, cioè a seconda del segmento considerato (cervicale, dors, lomb) avremo una differente capacità di movimento delle vertebre. Ovviamente il tratto cervicale è il + mobile di tutti, data la disposizione delle faccette articolari che permettono vari movimenti rispetto a quanto avviene, ad es., per 929e47j il tratto lombare.
Sul segmento di movim possono esercitarsi sollecitaz in: compressione, flessione, torsione e taglio.
Il disco intervert è costituito da: un anulus fibrosus (componente
fibrocartilaginea) e un nucleo polposo
al centro (componente mucopolisaccaridica).Ed è proprio il nucleo polposo che
si ernia, ma non sempre esce attraverso le "maglie" dell'anulus, anzi, nella
maggior parte dei casi abbiamo una protrusione discale perché è l'anulus stesso
che si è sfiancato. Lo sfiancamento avviene per microtraumi dell'anulus su cui
il nucleo polposo spinge facendolo protrudere. Solo in rari casi si forma una
breccia nell'anulus attraverso cui fuoriesce il nucleo polp. (ernia espulsa).
L'ernia può essere postero - laterale cioè protrude lateralmente, ed è questo
il caso + freq., infatti, lungo la linea mediana ci sono delle strutture di
rinforzo (legam. longitud. post.) che impediscono lo sfiancamento. Ai lati del
legam long post ci sono dei punti di debolezza attraverso cui può estrinsecarsi
l'ernia che va a premere contro le radici nervose che stanno per imboccare il
forame di coniugazione. In alcuni rari casi l'ernia può presentarsi come
postero - mediana in caso di grossi sfiancanti dell'anulus che non possono
essere contenuti dal legam long post che cede. Questi sono i casi + complicati
sia per il medico che per il paz perché sono correlati ad una situazione di
microinstabilità (come ad es. nel colpo di frusta). Questa microinstabilità dà
dolore, ci sono lesioni articolari senza lesioni scheletriche, il paz cioè non
ha fastidi tali da bloccarlo a letto, dolore forte o segni periferici da
irritazione radicolare e questo può trarre in inganno il medico. Se questo paz
fa una TAC, si vede la protrusione e il paz viene inviato al tavolo operatorio;
purtroppo, però, l'intervento non avrà il successo sperato. Perché succede
questo? Se l'ernia, come abbiamo detto, è dovuta ad un'instabilità, non basta
rimuoverla, dovrò stabilizzare anche quel segmento di movimento interessato.
Per rimuovere l'ernia devo aprire degli spazi e creare ancora + instabilità
perché recido legamenti e apparati di stabilizzazione del segmento di movimento
interessato. Purtroppo, però, non sempre si ha la lucidità per discernere i
casi d'ernia in base all'eziopatogenesi, perché il paz si presenta in acuzie e
il medico inesperto si fa travolgere dagli eventi senza ragionare sull'esame
clinico, soffermandosi su quel che dice
Eziopatogenesi
Sovraccarico assoluto ( pesi)
Sovraccarico relativo (posture o movimenti innaturali perpetrati per lungo tempo come i posatori di pavimenti che sollecitano la colonna in flessione).
Questi sovraccarichi possono determinare fenomeni degenerativi a carico, almeno inizialmente, della componente fibrocartilaginea del disco ( elasticità per contenuto acqua). Quando c'è questa situazione degenerativa ovviamente il disco non funziona + tanto bene e all'Rx notiamo una scomparsa dello spazio intervertebrale. In questi casi anche le cartilagini delle limitanti, che sono contigue a questa situazione anatomica del disco, vanno incontro a degenerazione. Se consideriamo questa situazione anteriormente al corpo vertebrale vediamo la "cuneizzazione" della vertebra con conseguente scivolamento. Questa condizione è parente stretta di spondilolisi e spondilolistesi e perciò viene detta pseudospondilolistesi. La distinzione va cmq fatta, perché la spondilolisi vera è dovuta a rottura dell'istmo (spazio tra le faccette articolari) che è un punto debole, mentre la pseudospondilolisi è una patol. degenerativa e quindi evolutiva su cui posso agire con la prevenzione. Le faccette articolari sono complementari tra le varie vertebre, hanno una funzione di "stop", di fine corsa del movimento; perciò se questa funzione viene meno non si ha più lo stop il movimento non è + naturale si ha sovraccarico funzionale si ha la pseudospondilolisi.
Lo slargamento della sede ove è, di norma, contenuto il nucleo polposo, unitamente alla perdita della forma di quest'ultimo, diminuiscono la capacità ammortizzante. La perdita di questa capacità ammortizzante determinerà................. .
Per distinguere irritazione radicolare da compressione radicolare è utile ricordare che in sezione una radice nervosa presenta al centro fibre motorie e alla periferia fibre sensitive. Quindi parliamo di:
Irritazione radicolare quando ad essere interessate sono solo le fibre sensitive, quindi il paz avrà dolore molto forte, assumerà posture antalgiche, mostrerà iperreflessia ma non ci sarà diminuz della forza a d es. dell'Estensore Lungo dell'Alluce (ELA) innervato dalla V radice lombare.
Compressione radicolare quando la radice è interessata a tutto spessore e non solo in periferia, in questo caso avremo un quadro periferico motorio con diminuzione della forza muscolare anche senza avere dolore. In questo caso non c'è dolore perché le fibre sensitive interessate in prima istanza e per lungo tempo sono degenerate (degenerazione Valleriana???). Ovviamente questo caso è + grave e può portare a paresi più o meno gravi (ad es. insufficienza dell'ELA con caduta dell'avampiede e andatura steppante.
Storia naturale della patologia discale:
Stadio della disfunzione: no movimenti liberi, stancabilità, paz <40 aa, lesioni circonferenziali e radiali dell'anulus.
Stadio dell'instabilità: aumenta il dolore, il paz non riesce a stare in piedi, paz di 35-70 aa.
Stadio della rigidità: contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali che all'inizio sono dinamicamente contratti e poi divengono strutturalmente contratti. Perché diminuiscono le fibrocell muscol mentre aumentano le cell connettiv. Solitamente avviene dopo i 60 aa con proliferaz osteofitosica intorno al disco e alle faccette articolari con rigidità e/o anchilosi del segmento.
La sintomatologia è classicamente metamerica e può essere monolaterale, bilaterale, radicolare o tronculare a seconda di come l'ernia preme sulla radice.
Manovra di Lasegue: paz supino, si alza la gamba a ginocchio esteso e si vede se il paz ha dolore. Se l'ernia è postero - laterale il paz ha dolore solo da un lato; se l'ernia è postero - mediana alzando la gamba dx il paz avrà dolore a dx, se alzo la gamba sx il paz avrà sempre dolore a dx segno di Lasegue "crociato". Questo si ha perché per quanto l'ernia sia mediana è sempre più spostata a dx o a sx.
Segno di Vallet (???): si preme sui punti di emergenza dello sciatico posti posteriormente alla coscia (punti di Vallet) e si vede se c'è dolore.
Manovra di Wasserman: paz in decubito prono, si flette la gamba sulla coscia, il dolore viene avvertito anteriormente perché si sollecitano le radici della porzione crurale dello sciatico che sta anteriormente alla coscia
Manovra di Neri: paz seduto su lettino a gambe estese, flessione forzata del capo sul torace, il dolore si acuisce per aumento della pressione liquorale. Lo stesso si ottiene con dei colpi di tosse.
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