Prevenzione e cura delle piaghe da decubito in terapia intensiva

Pazienti a rischio

• Pazienti anziani: il 70% delle ulcere da decubito si verifica in pazienti ultra settantenni.
• Mielolesi: poichè affetti da deficit di sensibilità ed immobilità, incontinenza, deplezione proteica.
• Miastenici: poichè affetti da ipomobilità.
• Pazienti affetti da sclerosi multipla: per il deficit di mobilità, la spasticità e la frequente incontinenza.
• Pazienti oncologici: in presenza di cachessia, anemia, malnutrizione, febbre.
• Diabetici: in quanto affetti da neuropatia ed angiopatia.
• Pazienti immunodepressi.
• Pazienti sottoposti ad emofiltrazione continua: per la prolungata immobilità.
• Pazienti portatori di apparecchi gessati.
• Tutti i pazienti con deficit nutrizionale o proteico.
• Pazienti in coma.
• Politraumatizzati.

SCALA A PUNTEGGIO DI NORTON (modificata UTIR - Osp. B.L.F. - Palermo)

INDICATORI

VARIABILI

CONDIZIONI GENERALI

BUONE

DISCRETE

SCADENTI

GRAVI

STATO MENTALE

LUCIDO

APATICO

COMA APALLICO

COMA

MOBILITA'

AUTONOMA

POCO LIMITATA

MOLTO LIMITATA

IMMOBILITA'

INCONTINENZA FECALE

ASSENTE

OCCASIONALE

CONTROLLATA DA FARMACI

CONTINUA

punteggio indicatore

Punteggio finale

RISCHIO ASSENTE: da 16 a 15

RISCHIO LIEVE: da 14 a 12

RISCHIO ELEVATO: uguale o inferiore a 11

PIANO DI ASSISTENZA per il paziente a rischio di piaghe da decubito.

OBIETTIVI degli INTERVENTI

Valutazione del rischio:

Al momento del ricovero utilizzare la scala di valutazione per l'individuazione del rischio "scala di Norton".
Tale valutazione va ripetuta ogni sette giorni come monitoraggio del rischio.

Controllo dello stato della cute:

Ispezionare giornalmente ed in modo accurato la cute del paziente per verificarne l'integrità.

Riduzione della pressione a livello delle superfici di appoggio:

Sistematico cambio di posizione almeno ogni 4 ore (vedi tabella posizionamento).

Prevenzione delle forze di stiramento:

Evitare, durante la posizione semiseduta, lo scivolamento verso il basso.

Prevenzione dell'attrito:

Curare la pulizia e il rifacimento del letto facendo attenzione ai:
- lenzuoli non tesi o ruvidi;
- presenza di corpi estranei sotto il paziente (tappi, cappucci copri aghi, elettrodi, cavi monitor, ecc.).

Prevenzione della macerazione cutanea:

- Pulizia accurata del paziente dopo ogni : evacuazione o secondo necessità,
utilizzando acqua tiepida e detergenti delicati; non usare detergenti o disinfettanti se non prescritti per necessità mediche; asciugare la cute tamponando;

- Non frizionare la cute con alcool;

- Massaggiare le zone a rischio con sostanze emollienti come Rikospray o olio di vaselina, avendo cura di non fare rimanere la cute untuosa.

- Evitare traverse di plastica o traverse ovattate a contatto diretto con la cute; sopra di esse usare traverse di cotone.

Piano di posizionamento per pazienti non piagati:
frequenza cambio posturale ogni 4 ore

ore

posizione

lato destro

supina

lato sinistro

lato destro

supina

lato sinistro

Posizioni da evitare assolutamente se una lesione è già presente:

sede lesione

posizioni consigliate

posizioni da evitare

sacro

laterale dx-sn

seduta

ischio

laterale dx-sn

seduta

trocantere dx

supina-laterale sn

laterale dx

trocantere sn

supina-laterale dx

laterale sn

tallone

laterale dx-sn

supina

SEDI ANATOMICHE ED INCIDENZA

POSIZIONE SUPINA: regione del sacro, apofisi spinose vertebrali, spina della scapola, nuca, talloni.

POSIZIONE PRONA: zigomo, regione temporale, padiglione auricolare, arcate costali, (zone antero-laterali del torace), spina iliaca antero-superiore, ginocchia.

POSIZIONE LATERALE: regione del trocantere, cresta iliaca, malleoli, bordo esterno del piede, ginocchio, spalla, regione del scapola, gomito, padiglione auricolare, zigomo.

POSIZIONE SEDUTA: gomito, regione del coccige, regione ischiatica, aree compresse dai bordi della sedia, da ciambelle, cuscini, padelle, angoli di sporgenza costale nei cifoscoliotici.

STADIO I

TRATTAMENTO

Iperemia attiva (scompare alla digitopressione) e/o abrasione a livello epidermico.
La lesione è reversibile anche in poco tempo se si elimina la causa.

- Non posizionare il paziente sulla lesione (vedi tab.)
- Cambio di posizione ogni 4 ore (vedi tab.)
- Pulizia della lesione e del tessuto circostante almeno due volte al giorno, con sapone, antisettico ed acqua calda.
- Medicare con prodotti di barriera (Rikospay)

STADIO II
Iperemia passiva: non scompare alla digitopressione: è espressione di flogosi intensa con presenza anche di flittene a livello epidermico.

TRATTAMENTO
- Non posizionare il paziente sulla lesione (vedi tab.)
- Cambio di posizione ogni 4 ore (vedi tab.)
- Se presente abrasione dell'epidermide, detergere con acqua ossigenata diluita con soluzione fisiologica al 50% (il lavaggio con acqua ossigenata libera O2 e consente così la rimozione dei micro-organismi presenti nella lesione). Quindi lavare con sol. fisiologica per togliere i residui di acqua ossigenata che lasciata in loco distrugge le cellule epiteliali nuovamente generate;
- Medicare con Argento Katadyn colloidale (Katoxyn spray) o con pellicole trasparenti di idrogel e alginati o con cerotto Allevyn

STADIO III Necrosi tessutale e/o escara a livello epidermico e del derma. Possono essere presenti delle infezioni locali, in quanto i focolai spesso si infiltrano negli spazi intermuscolari.

TRATTAMENTO
- Non posizionare il paziente sulla lesione (vedi tab.)
- Cambio di posizione ogni 4 ore (vedi tab.)
- Rimuovere l' escara con enzimi autolitici (Iruxol), se il tentativo fallisce rimuovere l'escara chirurgicamente.
- Dopo l'escarificazione lavare con acqua Ossigenata diluita con soluzione fisiologica al 50% (il lavaggio con acqua ossigenata libera O2 e consente così la rimozione dei micro-organismi presenti nella lesione). Quindi lavare con sol. fisiologica per togliere i residui di acqua ossigenata che lasciata in loco distrugge le cellule epiteliali nuovamente
generate.
- Disinfettare con Amuchina diluita al 5% con Sol. fisiologica (12,5 ml in 250 ml NaCl), ( l'Amuchina favorisce la dissoluzione delle cellule necrotiche, possiede una buona azione disinfettante ma una blanda azione battericida). Attorno ai bordi potranno essere eseguite disinfezioni con Mercuro Cromo.
- Medicare con tavolette colloidali e chiudere con cerotto Allevyn.

- Trattamento con collagene:
a) tavoletta integra non imbibita, rivedere dopo 24-48 ore;
b) tavoletta disciolta applicare nuovo collagene dove consumato;
c) non rimuoverlo laddove aderisce alla ferita, specie se ai bordi;
d) non disinfettare inutilmente, detergere con sol. fisiologica.

STADIO IV
Necrosi tessutale e/o escara a livello del tessuto sottocutaneo, muscolo, osso con comparsa di processi osteomielitici. Un rischio ulteriore è rappresentato dalla infezione locale, spesso di difficile risoluzione.

TRATTAMENTO
- Non posizionare il paziente sulla lesione (vedi tab.)
- Cambio di posizione ogni 4 ore (vedi tab.)
- Rimuovere l'escara chirurgicamente.
- Dopo l'escarificazione lavare con acqua Ossigenata diluita con soluzione fisiologica al 50% (il lavaggio con acqua ossigenata libera O2 e consente così la rimozione dei micro-organismi presenti nella lesione).
- Quindi lavare con sol. fisiologica per togliere i residui di acqua ossigenata che lasciata in loco distrugge le cellule epiteliali nuovamente generate.
- Disinfettare con Amuchina diluita al 5% con sol. fisiologica (12,5 ml in 250 ml NaCl), ( l'Amuchina favorisce la dissoluzione delle cellule necrotiche, possiede una buona azione disinfettante ma una blanda azione battericida). Attorno ai bordi potranno essere eseguite disinfezioni con Mercuro Cromo.
- Medicare con tavolette di collagene e chiudere con cerotto Allevyn.
---- Trattamento con collagene:
a) tavoletta integra non imbibita, rivedere dopo 24-48 ore;
b) tavoletta disciolta applicare nuovo collagene dove consumato;
c) non rimuoverlo laddove aderisce alla ferita, specie se ai bordi;
d) non disinfettare inutilmente, detergere con sol. fisiologica.