IL FEGATO - L'ITTERo - TRAUMI DEL FEGATO

Il fegato è tenuto in sede da alcune strutture. Abbiamo delle strutture legamentose,delle strutture vascolari ke mantengono il fegato nell'ipocondrio di dx e nell'epigastrio.Le strutture legamentose sono costituite dal legamento falciforme che divide il fegato in dx e sx . Il triangolare che sono 2 legamenti che si trovano agli angoli superiori e vanno ad ancorare il fegato al diaframma,i legamenti coronarici e il legamento rotondo.

Poi, le strutture vascolari: la vena cava inferiore, la vena sovraepatica e il legamento epatoduodenale. Questa struttura è una struttura fondamentale x quanto riguarda i calcoli del coledoco e dell'ipertensione portale. In questo legamento decorrono 3 strutture che sono fondamentali: coledoco, vena porta e l'arteria epatica. Questo legamento arriva fino al livello dell'ilo epatico:

Il fegato data la sua posizione contrae rapporti con una serie di organi:duodeno, stomaco,colon, rene, vena cava:

Il sangue arriva al fegato attraverso un flusso centripeto che è costituito dalla v. porta e v. epatica e un flusso centrifugo costituito dalla v. cava e dalle v. sovraepatiche.

FUNZIONI

A livello epatico vengono prodotti determinati elementi e viene prodotta anche la bile.

Nella bile è presente la bilirubina( prodotto catabolita dei G.R.).

L'ITTERO è l'accumulo di bilirubina, quindi di bile a livello dei tessuti: Questo accumulo può essere dovuto a varie cause: può essere dovuto a un fatto cirrotico e dunque un'epatite cronica attiva, in tal caso è un fatto ostruttivo che ne favorisce l'accumulo nel fegato,puo' anke essere dovuto a un tumore della via biliare principale.

Differenza tra subittero ed ittero

Il subittero si manifesta con una colorazione giallastra delle sclere. I valori normali di bilirubina nel sangue si aggirano attorno a 1 -1,5 mg supera i 2mg:

quando andiamo al di sopra dei 2mg/ml ci troveremo di fronte ad un ittero franco che è una colorazione giallastra sia delle sclere che della cute. Questo ittero è accompagnato da un quadro siontomatologico che andremo a vedere in seguito.

Noi dobbiamo distinguere 3 tipi di ittero:

un ittero ostruttivo( visto in precedenza) da calcoli o da neoplasie;

- un ittero epatocellulare dove vi è un alterazione che impedisce il deflusso all'interno del fegato e quindi c'è una disfunzione proprio in cui c'è una distruzione epatocita;

un ittero emolitico dovuta ad un'eccessiva distruzione di g.r. dovuta a malattie emolitiche come malaria, anemia a cellule falciformi ecc. che favorisce attraverso il fegato per cui ha già subito la coniugazione, mentre la bilirubina indiretta non ha subito qst coniugazione da parte del fegato in quanto non vi è arrivata.

Nel momento in cui abbiamo un aumento della bilirubina diretta il problema è dopo l'albero biliare e quindi vi è un calcolo ad impedirne il deflusso; viceversa se vi è un aumento della bilirubina indiretta il problema è a livello epato cellulare. Vi sono anche altri parametri che aumentano come le transaminasi, la fosfatasi alcalica e vi è anche un'alterazione del PT(tempo di protombina). Perché la bile nell'intestino è importante e non arrivando c'è la mancanza di assorbimento della vit. K, tanto è vero che nel quadro clinico del pz itterico si ha il prurito notevole dovuto all'accumulo dei Sali biliari sia le urine color marsala per bilirubinuria e un'alterazione della coagulazione.

TRAUMI DEL FEGATO

Le lesioni al fegato si possono avere per trauma diretto e più raramente per trauma indiretto (ossia, la lesione da contraccolpo, perché a differenza della milza questo è un organo fisso, per questo i traumi da contraccolpo non determinano nel fegato lesioni. Viceversa nella milza che è un organo più molle con legamenti più lassi il trauma da contraccolpo o da caduta si ha la lesione della milza.

Le lesioni al fegato possono essere dovute a ferite penetranti per cui possono essere ferite da arma da fuoco o ferite da arma bianca.

Quando si ha una ferita del fegato o delle vie biliari si ha il quadro dell' EMOPERITONEO (presenza di sangue in addome) e COLEPERITONEO (presenza di bile in addome).Il quadro clinico di questi pz è caratterizzato da: Dolore dal quadro dello shock dovuto all'emoperitoneo per sottrazione di sangue dal circolo. Di fronte ad un pz che presenta un tale quadro clinico  oltre agli esami di routine come emocromo ed emogruppo, poi altri esami come ecoaddome e tac.

Nel caso invece si tratti di rottura delle vie biliari, può essere una rottura della colecisti per cui abbiamo la PERITONITE. In una prima fase di peritonite biliare abbiamo solo dolore ed il quadro dello shock si presenta dopo giorni quando il pz diventa settico.

Il trauma del fegato non determina una lesione a tutto spessore in quanto è avvolto e ricoperto da una capsula detta glissomiana o glissoma che è un peritoneo un pò più spesso. Nei traumi si può avere una rottura del parenchima ma non la rottura della glissomiana e si forma l'ematoma sottocapsulare e il pz non deve essere operato, il pz va seguito, va monitorizzato. Questo pz può anche andare incontro a guarigione quando non sono interessati vasi importanti come le sovraepèatiche.

Questi pz improvvisamente possono cominciare ad avere anemia come se ci fosse un quadro di emorragia interna. Facendo l'ecografia non risulta niente,facciamo la tac con contrasto e non c'è sangue in addome, le feci del pz invece sono nere come la pece indicativa di melena per cui si tratta di sangue digerito. Per cui il pz non perde sangue in addome ma perde sangue nelle vie biliari e poi portato nell'intestino (secondo duodeno). Questo quadro si chiama EMOBILIA presenza di sangue nella bile.

LA diagnosi in questi casi va fatta sempre con eco, tac, ecc.

GLI ASCESSI EPATICI

Sono una patologia poco frequente che può verificarsi in seguito a dei traumi in cui ci sono degli ematomi a carico del fegato, si possono verificare in seguito a ferite da arma da fuoco o ferite da punta e taglio ( arma bianca) che determinano discontinuità del tessuto epatico, determinando una distruzione e una necrosi dell'epatocita per cui questa zona può essere colonizzata da batteri e quindi determinare la formazione di ascessi epatici. Questi ascessi possono localizzarsi in un unico segmento o possono sconfinare in  più segmenti e quindi invadere addirittura un lobo. Altre volte invece possono essere delle MICROASCESSUALIZZAZIONI sia sul lobo dx che sul lobo sx. esempio per spiegare il meccanismo di formazione delle micro ascessualizzazioni: abbiamo un appendicite acuta gangrenata, che può dare una peritonite circoscritta, cioè localizzata solo in fossa iliaca di dx, dove c'è l'appendice ( viceversa se questa infezione si estende a tutto l'addome si parla di peritonite generalizzata).In casi come questo si possono avere microascessi perché si possono avere degli emboli cosidetti semplici. La vena mesenterica superiore e la vena mesenterica inferiore costituiscono insieme alla vena splenica, la vena porta. Ora se c'è un infezione in addome si possono avere degli emboli semplici, ossia può esserci un passaggio a livello di queste vene di qualcosa che raggiunge la vena porta e da essa raggiunge il fegato. La distribuzione dei rami a livello intraepatico è numerosissima cioè ci sono tanti sinusoidi, tanti luoghi portali dove c'è l'arteria la vena e il vaso linfatico, allora attraverso questo sangue portale possono arrivare questi germi e quindi determinare una micro ascessualizzazione per infezione endoaddominale.

La sintomatologia è data da febbre, dolore nell'ipocondrio dx che non è un dolore tipo colica, ma è un dolore sordo e continuo, possiamo avere in una rx diretta addome un sollevamento dell'emidiaframma di dx, o possiamo avere un versamento pleurico dx ( raccolta di liquido all'interno della pleura polmonare) reattivo per distribuzione di questo liquido attraverso i vasi linfatici, con conseguenti difficoltà respiratorie.

La diagnosi è una diagnosi strumentale o per lo meno si può presupporre che ci sia un ascesso epatico se nell'anamnesi c'è una ferita da arma da fuoco o da arma bianca o un trauma, una peritonite pregressa. Le indagini da fare sono l'rx addome che ci permette di vedere un emidiaframma sollevato, rx del torace che ci permette di vedere il versamento pleurico, abbiamo poi l'ecografia e la tac spirale con contrasto che ci permette di evidenziare presenza e la localizzazione di questo ascesso. Ai fini chirurgici prima di operare questo pz è necessaria una un'arteriografia della mesenterica inferiore (viene eseguita attraverso l'arteria femorale, mettendo un catetere ( questo catetere viene chiamato Selltingher) con una punta particolare che una volta raggiunta l'arteria penetra e si ferma, si inietta il contrasto e si visualizza tutto l'albero arterioso del fegato, in questo caso l'arteria epatica, così andiamo a vedere la localizzazione di questo ascesso.

La terapia in questi casi è una terapia sia di tipo medico che di tipo chirurgico. La terapia è prettamente di tipo chirurgico nei grossi ascessi ed è costituita da uno svuotamento ouna resezione di un segmento o un subsegmento epatico. Negli ascessi biliariformi, ossia microascessi distribuiti per tutto il fegato, la terapia è di tipo medico. Se l'ascesso ha determinato la distruzione di un segmento epatico verrà asportato tale segmento, se è stato distrutto tutto un lobo verrà asportato l'intero lobo.Se non è stato distrutto ma ha determinato una bella cavità non dobbiamo0 fare altro che scoperchiarla, drenare il  pus, fare abbondanti lavaggi e mettere dei punti.Questi ascessi si presentano al di sotto della glissoniana.