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VALUTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI DEL BAMBINO IN ETÀ PRESCOLARE E SCOLARE

psicologia


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VALUTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI DEL BAMBINO

IN ETÀ PRESCOLARE E SCOLARE


Ø    & 949b17j nbsp;    Secondo l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (King et al., 1995), gli obiettivi della Valutazione diagnostica in età evolutiva (Developmental Assessment) sono:


identificare le ragioni e i fattori che hanno portato il bambino alla valutazione;





ottenere un quadro del funzionamento evolutivo del bambino, sia in riferimento alla natura e al livello di difficoltà comportamentali, menomazioni funzionali (ad es., rimane indietro negli studi, ha poche amicizie, picchia gli altri bambini), e/o preoccupazioni soggettive, sia rispetto alle sue risorse e ai suoi punti di forza in diverse aree: cognitiva, emotiva, affettiva, relazionale;


identificare i fattori individuali, familiari e ambientali che possono spiegare, influenzare o migliorare le difficoltà del bambino (ad es., la presenza di fattori psicosociali stressanti specifici; o l'eventuale presenza di una rete di supporto educativo e sociale);


stabilire se è presente un disturbo psicopatologico, e, nell'eventualità, porre una diagnosi differenziale;


stabilire se è necessario un trattamento, e, in caso affermativo, sviluppare le linee guida di un programma terapeutico.


Ø    & 949b17j nbsp;    La conoscenza del funzionamento evolutivo è dunque una componente fondamentale nella valutazione della salute mentale infantile; lo psicologo deve valutare non solo abilità e/o disabilità del bambino, ma anche punti di forza, aspettative e  opportunità potenziali che caratterizzano la sua vita, muovendosi in quella che Vygotskij (1980) definisce "zona di sviluppo potenziale", concetto ispirato dalla psicologia evolutiva, che può assumere una valenza clinica poiché indica in che misura il bambino è pronto al cambiamento, che cosa può fare oggi con l'aiuto dell'adulto e in un futuro prossimo da solo (Clark et al., 1993).


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Ø    & 949b17j nbsp;   Il Processo di valutazione psicologica (assessment) orientato alla diagnosi nell'età evolutiva può essere schematizzato in cinque fasi (Blau, 1991):


Valutazione dei bisogni (valutazione della segnalazione, anamnesi, prime ipotesi psicodiagnostiche)

Esame del bambino

-    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp; Osservazione diretta

-    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp; Colloquio clinico

-    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp; Valutazione testologica

Fase di analisi

Fase di restituzione

Fase di verifica dei risultati dell'assessment

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Valutazione dei bisogni: in questa prima fase si raccolgono informazioni sullo sviluppo del bambino dalle persone che sono più a stretto contatto con lui e che dovrebbero conoscerlo meglio (di solito i genitori)


La raccolta della storia del bambino, detta anche anamnesi, può essere effettuata seguendo in modo non rigido lo schema di un'intervista strutturata, che elabora un quadro delle percezioni del genitore del livello di funzionamento del bambino in diverse aree: sviluppo psicomotorio e livello di attività, linguaggio e comunicazione, risoluzione di problemi e gioco, regolazione affettiva (conforto, stati di bisogno nelle routine quotidiane), relazionalità e livello di responsività sociale.



Provence (1977) suggerisce che un metodo produttivo per ottenere informazioni utili e facilitare una comunicazione spontanea e libera è chiedere ai genitori di descrivere una "giornata di 24 ore" nella vita del bambino. Questa domanda può fornire al clinico un framework, una cornice per conoscere i contesti interattivi nella quotidianità, come il bambino e il genitore interagiscono nel momento dell'andare a scuola, del pasto, dell'addormentamento o del risveglio, e nei momenti di stress nella vita di ogni giorno; quando entrambi i genitori sono presenti al colloquio, ciascuno di loro potrà presentare le sue descrizioni e percezioni sul bambino e sul tempo che trascorre con lui (Gilliam, Mayes, 2004).


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Tabella 1 Schema-guida esemplificativo di un'anamnesi del bambino in età prescolare e scolare.

Storia del bambino

Dati socio-anagrafici: nome, età, posizione in fratria, grado di scolarizzazione.

Motivo della segnalazione: chi ha inviato i genitori e il bambino e perché; storia dell'insorgenza e dell'evoluzione del "comportamento problematico" del bambino.

Anamnesi fisiologica: informazioni sulle prime fasi dello sviluppo: gravidanza ed eventuali eventi morbosi in epoca  pre- peri- o post-natale, stato neonatale, sviluppo psicomotorio, linguaggio e comunicazione, sviluppo e ritmi psicobiologici del sonno e dell'alimentazione, controllo sfinterico, malattie dell'infanzia, reazioni emozionali durante la prima infanzia (crisi di collera, paure, uso dell'oggetto transizionale, ecc.).

Anamnesi patologica remota: malattie con ospedalizzazioni o eventuali interventi chirurgici, ritardi nell'acquisizione delle funzioni psicofisiche (sviluppo psicomotorio, linguaggio e comunicazione, alimentazione, ecc.), reazioni di tipo regressivo permanente rispetto al livello di sviluppo precedentemente raggiunto (enuresi/encopresi secondarie, balbuzie, difficoltà nell'apprendimento e nella socializzazione),  disturbi psicosomatici prolungati nel tempo (dermatiti, asma, insonnia, vomito, anoressia, ecc.)

Anamnesi familiare

Dati socio-anagrafici: età, condizioni socio-culturali e socio-economiche della madre e del padre. Condizioni fisiche e psichiche attuali e riferite alla propria infanzia e adolescenza. Adattamento e inserimento della famiglia nella rete di relazioni sociali e nella vita di quartiere, condizioni di vita materiale attuali, eventuali cambiamenti di residenza, ecc.

Storia familiare: informazioni sulla storia delle famiglie di origine dei genitori e del nucleo familiare attuale relativamente a eventi stressanti e dolorosi (aborti, separazioni, divorzi,  vedovanze, malattie gravi, lutti).

Relazione dei genitori con il bambino: percezioni, distorsioni, atteggiamenti, aspettative del genitore sul bambino e sul suo sviluppo; stili educativi dei genitori e accordo e/o disaccordo esistente nella coppia sul metodo educativo.

Relazione del bambino con i fratelli: età, salute, scolarità dei fratelli, eventuali rivalità, conflitti, disaccordi.

Scolarità del bambino: età di inserimento del bambino nella scuola ed eventuali difficoltà nell'apprendimento, nel comportamento individuale e nelle relazioni interpersonali con gli insegnanti e con i compagni.

Tempo libero: attività del tempo libero preferite dal bambino è solo o inserito in gruppi ricreativi, sportivi ecc.




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È possibile avvalersi anche di strumenti standardizzati, ad esempio Scale di Valutazione, come la Child Behavior Cecklist 1½-5 e 6-18 anni (Achenbach & Rescorla, 2000, 2001), uno strumento report-form - compilato da ciascuno dei genitori - che può informare sulle caratteristiche regolative internalizzanti ed esternalizzanti in varie aree del funzionamento emotivo-adattivo del bambino (attività, interesse, attenzione, paura, gioco, interazione con i pari e con gli adulti, stati d'ansia, condizioni e problemi somatici, stati dell'umore, responsività affettiva, risposta ai cambiamenti, aggressività, distruttività). (VEDI manuale psicopatologia dell'infanzia e dell'adolescenza, a cura del prof. Massimo Ammaniti, Edizioni Cortina).

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FINALITÀ PIÚ AMPIA DEI COLLOQUI ANAMNESTICO-DIAGNOSTICI

-    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;  non si tratta di "sapere a tutti i costi", quanto di accogliere anche in colloqui successivi ciò che i genitori, di volta in volta, si sentiranno di riferire;

-    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;  notizie "neutre", ad esempio, fatti o eventi che possono essere fornite come risposte a domande dirette, mentre quanto appartiene al vissuto interno del genitore (emozioni, affetti, fantasie, timori e preoccupazioni latenti) è raccolto spesso da quanto il genitore spontaneamente riporta, dal "come" piuttosto che "dal cosa" dice, dalla risonanza emotiva del ricordo e dal tono affettivo che prevale nella narrazione del genitore (Lis, 1993).



-    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;  Un approccio psicodinamico alla consultazione o ai colloqui iniziali di valutazione clinica si configura dunque non solo come una ricerca di dati relativi al profilo anamnestico e all'attuale contesto relazionale dell'individuo, ma anche come uno studio attento agli aspetti inconsci della comunicazione, alle risposte emozionali, agli aspetti motivazionali e alle capacità introspettive (Dazzi, De Coro, 2001).


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In particolare, la finalità più ampia dei colloqui anamnestico-diagnostici focalizzati sulla storia del bambino e sull'anamnesi familiare non è solo ottenere una descrizione del comportamento problematico del bambino, ma soprattutto comprendere il significato e l'impatto dei sintomi in relazione al bambino, al suo sviluppo e al suo ambiente familiare; è utile pertanto conoscere le circostanze che hanno preceduto il comportamento problematico, quelle più immediate in cui il comportamento problematico si manifesta, migliora o peggiora e le sue conseguenze, così come le caratteristiche dell'ambiente familiare, sociale e culturale dove il comportamento problematico si presenta (AACAP, 1995).








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La valutazione psicologica di un bambino attiva un complesso processo relazionale che coinvolge tutti i protagonisti: il clinico, il bambino, i genitori. Entro questa "matrice clinica relazionale" emergono narrazioni ricche di molteplici significati, in quanto il genitore, mentre racconta, ripercorre la storia del proprio bambino così come si è organizzata nella sua mente. Mentre segue il racconto del genitore e osserva ciò che accade dinanzi a lui, il clinico accoglie e cerca di comprendere contemporaneamente due livelli di informazioni: i dati "oggettivi", ovvero tutto ciò che può essere osservabile, disturbi evolutivi, precocità, temperamento, stili interpersonali del comportamento del bambino e dei genitori, disturbi psichiatrici del genitore, e i dati "soggettivi", che comprendono gli stati emotivi e affettivi dei genitori, le rappresentazioni mentali del Sé, del partner e del figlio, basati sulla propria esperienza affettiva e relazionale passata e soggetti a cambiamenti e modifiche sulla base dell'esperienza attuale della genitorialità.



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l'esame psicologico: lo psicologo sceglie tra tutti gli strumenti valutativi a sua disposizione quelli più adatti ad esplorare l'ipotesi  e la verifica di problemi individuati nella Fase 1 (VALUTAZIONE DELLA SEGNALAZIONE E COLLOQUI ANAMENESTICI).


Emde (1989) definisce 7 aree di valutazione: 1) attaccamento del bambino e legame genitoriale; 2) vigilanza-protezione, che riguarda le prontezza del bambino e la protezione assicurata dai genitori; 3) regolazione fisiologica, che definisce la regolazione reciproca sui ritmi fisiologici e l'arousal; 4) regolazione affettiva, che comprende l'espressione e la capacità di condividere affetti ed emozioni; 5) apprendimento-insegnamento: che si riferisce alla motivazione a un compito sostenuta dal genitore; 6) gioco che impegna reciprocamente i partner; 7) autocontrollo-disciplina, che rileva le capacità di autocontrollo del bambino e le competenze genitoriali nell'orientarlo nella disciplina.


Greenspan & Wieder (2000) suggeriscono di orientare l'esame del bambino su sei aree: 1) regolazione e interesse nel mondo; 2) attaccamento; 3) comunicazione intenzionale; 4) organizzazione del comportamento (acquisizione del senso di Sé); 5) elaborazione rappresentazionale; 6) differenziazione rappresentazionale. Di ognuna di queste aree viene considerata la difettualità (defect), la limitazione (constriction) e l'instabilità (instability).

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Le modalità di svolgimento dell'esame clinico possono essere estremamente variabili, in considerazione sia dell'età del soggetto nei periodi di sviluppo - infanzia, fanciullezza, prima, media, tardo adolescenza - ma anche delle sue condizioni psicologiche attuali (ad es., presenza di ritardo mentale; presenza di fattori stressanti contestuali: trauma, abuso).



·    & 949b17j nbsp;  L'uso dei test psicologici è uno dei momenti di raccolta delle informazioni utili al processo di valutazione clinica

·    & 949b17j nbsp;  è opportuno, come viene messo in luce dai cambiamenti concettuali sull'uso dei test nel corso degli ultimi cinquant'anni, differenziare fra il psychological testing e il psychological assessment;

·    & 949b17j nbsp;  psychological testing può essere definito come un insieme di tecniche e metodi psicologici che rappresentano gli strumenti tecnici usati come mezzo per effettuare un psychological assessment; mentre il testing, orientato ai metodi e alla misurazione, è descrittivo e tecnico, l'assessment, orientato al problema e ai sistemi, è dinamico e concettuale, e sintetizza in sé l'intero processo di valutazione (Sloves, Docherty, Schneider, 1979; Abbate, Storace, 2004).

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·    & 949b17j nbsp;  Inoltre, il concetto di assessment implica un'identità professionale che non è solo quella del somministratore di test, ma è anche quella del consulente che, alla fine dell'iter diagnostico, dovrà offrire delle risposte in modo coerente ed efficace alla iniziale segnalazione del problema e alla richiesta di aiuto.


·    & 949b17j nbsp;  La somministrazione dei test in psicologia clinica ha luogo in un contesto di relazione emotiva tra lo psicologo e il paziente con una motivazione centrale e un'aspettativa da parte di quest'ultimo: essere compreso e aiutato.


·    & 949b17j nbsp;   Tale relazione assume significati e connotazioni particolari all'interno delle dicotomie oggettività/soggettività e relazione/conoscenza: il test va somministrato seguendo regole prefissate e successivamente valutato e interpretato secondo determinate norme, tuttavia allo stesso tempo viene somministrato individualmente all'interno del contesto clinico della relazione che si instaura tra soggetto e psicologo nel corso della valutazione. <




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·    & 949b17j nbsp;   La complessità del ruolo che lo psicologo clinico assume nel corso del processo di assessment, in quanto esperto di misurazioni e tecnico psicologo, durante la somministrazione dei test e la successiva valutazione delle risposte e in quanto clinico, impegnato nel contesto della relazione emotiva con il paziente e nella comunicazione degli esiti della sua valutazione, mette in evidenza la necessità di saper utilizzare sia gli aspetti oggettivi-psicometrici degli strumenti di valutazione, sia le proprie qualità clinico-professionali e di integrare in modo proficuo gli aspetti statistico-metodologici dei test (validità, attendibilità, standardizzazione delle risposte, ecc.) e le conoscenze teoriche e cliniche (Abbagnate, Storace, 2004).


La valutazione clinica e diagnostica è un processo dinamico in continua evoluzione; alcuni studiosi la paragonano ad una sorta di indagine scientifica, nella quale le informazioni generano ipotesi, le ipotesi consentono di raccogliere nuove informazioni che possono a loro volta portare ad una riformulazione delle ipotesi (Kamphaus, Frick, 1996). Pertanto la pianificazione della valutazione clinica, anche in relazione alla scelta dei test psicologici e alla loro eventuale somministrazione, non deve essere rigidamente precostituita e deve essere riletta e aggiornata continuamente alla luce delle informazioni e delle conoscenze via via acquisite nel corso dell'assessment.






Un esame clinico basilare comprende:


a)  l'osservazione diretta

b)  il colloquio clinico

c)   la valutazione testologica

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a)    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp; l'osservazione diretta del bambino: può avvalersi di Procedure osservative naturalistiche e strutturate; può riguardare differenti domini del funzionamento del bambino, o anche avere il focus su aree specifiche dello sviluppo emotivo-comportamentale: ad es., nel caso di un disturbo dell'alimentazione infantile, l'osservazione può focalizzare l'interazione alimentare bambino-caregiver mediante l'applicazione di strumenti standardizzati: Feeding Scale di Chatoor e coll, 1998.


L'osservazione del gioco in età prescolare e nei primi anni dell'età scolare rappresenta la via elettiva per entrare in contatto con il bambino e ottenere conoscenze sullo sviluppo cognitivo e affettivo-relazionale, sia in quanto dalla ricerca emerge che il gioco nelle sue varie forme (esploratorio, funzionale, combinatorio e poi simbolico) è una funzione maturazionale (Piaget, 1945; Bornstein et al., 1996), sia perché in esso si ritrovano strette interconnessioni tra sviluppo mentale,  interazioni socio-affettive e sicurezza del legame di attaccamento al caregiver (Ainsworth, 1979; Slade, 1987). Indicativi sono gli studi in ambito clinico, nelle diadi con madri clinicamente depresse i processi del gioco del bambino risultano meno strutturati e la condivisione dell'attività più povera (Tingley & Golden, 1992); ricerche condotte su bambini istituzionalizzati evidenziano una diminuzione dell'attività sia di tipo esplorativo che del gioco simbolico (Collard, 1971)





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Nel processo di assessment psicodiagnostico nello sviluppo, l'osservazione può essere utilizzata secondo due modalità (Lis, 1993):

a)    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp; nella valutazione psicologica del bambino, nei primi anni di vita, quando le capacità comunicative non sono ancora sufficientemente sviluppate perché il bambino possa parlarci di sé, raccontarci il suo problema utilizzando il mezzo verbale e quindi attraverso il colloquio clinico; inoltre nel caso di bambini di età maggiore, ma con patologie gravi (ritardi, arresti e/o regressioni dello sviluppo), la cui capacità di espressione verbale risulta ridotta, l'osservazione può costituire un'indispensabile fonte di conoscenza unitamente all'eventuale somministrazione di test.

b)    & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;   & 949b17j nbsp;    una seconda modalità di utilizzare proficuamente l'osservazione consente allo psicologo clinico di monitorare e valutare la comunicazione non verbale, ovvero l'insieme dei gesti, espressioni facciali, mimica, atteggiamenti posturali ecc.; nel corso del processo diagnostico, durante il colloquio e la somministrazione dei test, la comunicazione non verbale fa da sottofondo alla comunicazione verbale e può fornire informazioni utili a livello diagnostico.

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b)   il colloquio clinico con il bambino: il colloquio come strumento psicologico rientra nell'insieme delle metodologie definite "Tecniche della Domanda" (Dautriat, 1966), il cui scopo è quello di acquisire informazioni, rilevare esperienze, percezioni e atteggiamenti attraverso il mezzo verbale e "ponendo delle domande".


Le "Tecniche della domanda" possono comprendere il colloquio, le interviste e i questionari.


Nelle Interviste (ad es. Le interviste diagnostiche compatibili con i criteri del DSM-IV: Diagnostic Interview Schedule for Children - DISC-Youth 9-17 anni, Costello et al., 1984) o nei Questionari (ad es., lo Youth Self-Report Questionnaire 11-18 anni, Achenbach, 1991, l'Offer Self-Image Questionnaire 13-19 anni, Offer et al., 1992), le domande poste al soggetto o le affermazioni che il soggetto sceglie per autodescriversi sono determinate dall'inizio in un ordine prestabilito sulla base delle risposte che richiedono.


Dalla ricerca sull'affidabilità delle Interviste diagnostiche (ad es., utilizzando la DISC-Youth) emerge che l'attendibilità test-restest, nei bambini da 6 e 9 anni, è più bassa che in tutti gli altri gruppi di età (Rapoport & Conners, 1985; Edelbrock et al., 1986), mentre i bambini un po' più grandi -di 11 anni e più - sembrano offrire resoconti più affidabili (Shaffer et al., 1993).


Oggetto di ricerca è anche la concordanza tra le fonti, quando si utilizzano Interviste diagnostiche al bambino e al genitore (ad es., DISC-Youth e DISC-Parent); per alcuni disturbi, come la depressione, ciò che viene riferito dal bambino può rivelarsi informazione "migliore" rispetto a quanto riferito dai genitori (Kashani et al., 1985), mentre altri sintomi, in particolare i comportamenti di "esternazione" vengono riferiti più accuratamente dai genitori (Rapoport & Ismond, 1996).



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Il colloquio clinico con il bambino: il colloquio, termine che deriva dal latino cum-loqueri (ovvero parlare insieme) rimanda ad un  elemento particolare non determinante nelle Interviste diagnostiche strutturate o nei Questionari, rappresentato dalla relazione e da un clima che si stabilisce tra i partecipanti che agevoli il parlare di sé all'altro; il colloquio viene quindi definito come un processo di conoscenza attuato per mezzo della creazione di un rapporto emotivo tra psicologo e soggetto, in cui viene sospeso qualsiasi atteggiamento valutativo da parte dello psicologo, in un clima di disponibilità e apertura affettiva (Carli et al., 1972).


Il colloquio con il bambino in età prescolare e scolare è "particolare" nella misura in cui non è il bambino a rivolgersi spontaneamente per una richiesta di aiuto, tuttavia è centrale, nel processo diagnostico, conoscere "il suo punto di vista".


È inevitabile considerare che la capacità di comunicare con l'esaminatore può risultare limitata dall'età, dallo sviluppo del linguaggio e dall'abilità concettuale del bambino. Tra i 4 e i 5 anni, i termini e i vocaboli riferiti agli stati d'animo possono non essere usati dal bambino in maniera corretta; per questo motivo si utilizzano durante il colloquio procedimenti particolari come l'uso di pupazzetti e di immagini che agevolano il bambino nella comprensione ed espressione dei sentimenti (vedi: Il Gioco degli Scarabocchi, Winnicott, 1971)


Come porre le domande è necessaria l'accortezza da usare con il bambino per evitare di ottenere risposte generiche e stereotipate (prodotte in genere da domande concettualmente troppo difficili da un punto di vista cognitivo ed emotivo) o risposte suggerite. Le domande devono essere chiare e non ambigue; devono affrontare un tema alla volta evitando la forma "o.o.", non devono contenere termini che il bambino non possa comprendere e devono essere poste una alla volta, in maniera breve e non prolissa (Kanisza, 1993).

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L'utilizzazione dei test nella valutazione e nella consulenza clinica


Tematiche principali che guidano l'utilizzazione dei test nella valutazione e nella consulenza clinica:


Il contesto (setting) clinico: a differenza del caso in cui le metodologie valutative vengono applicate ad esempio a scopo di ricerca, i test vengono somministrati in un contesto specifico di relazione tra lo psicologo e il paziente (bambino, genitore, adolescente) con una precisa motivazione e aspettativa da parte di quest'ultimo: "essere compreso e aiutato". L'applicazione del test nella situazione clinica non ha le caratteristiche di anonimità e di campionamento (rappresentatività della popolazione generale), pur dovendo rispettare le caratteristiche di "obiettività e di standardizzazione" presenti nella tecnica.



La scelta della batteria di test: pone "riflessioni tecniche" sulla scelta, l'uso e l'interpretazione dei test somministrati riconducibili ad almeno tre principali variabili: età dei soggetti, tipologia del disturbo, finalità della consultazione. L'approccio clinico e psicodinamico richiede l'utilizzazione di test di intelligenza e di personalità per avere informazioni articolate sul funzionamento intellettuale e sulle reciproche influenze e interconnessioni tra intelligenza e affettività nell'organizzazione e struttura di personalità del soggetto in età evolutiva.





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Il clinico che utilizza i Test nella valutazione e consulenza clinica deve essere a conoscenza delle loro caratteristiche di fedeltà e validità, oltre che delle istruzioni e norme ad essi relative, per non incorrere in errori che potrebbero inficiare i risultati stessi del test.


Fedeltà dei Reattivi psicologici: accordo tra codificatori, test-retest, coerenza interna


Validità dei Reattivi psicologici: validità di contenuto, validità predittiva, validità concorrente.


Problemi teorici e pratici nell'uso professionale dei test:

-    & 949b17j nbsp;   principi etici nell'uso dei test;

-    & 949b17j nbsp;   scelta e somministrazione dei test;

-    & 949b17j nbsp;   interpretazione dei risultati: interpretare tenendo conto delle caratteristiche tecniche dei test; interpretare tenendo conto delle caratteristiche del comportamento dei soggetti (età, processi evolutivi, variabili familiari, ambientali e culturali); interpretare tenendo conto delle influenze reciproche tra variabili cognitive e le caratteristiche di personalità;

-    & 949b17j nbsp;   il rapporto psicologico e la comunicazione dei risultati.


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BATTERIA DI TEST NELLA VALUTAZIONE E CONSULENZA CLINICA

Test di Sviluppo: si propongono di rilevare e misurare lo sviluppo di funzioni quali l'intelligenza, la percezione, la motricità e le prassie, la capacità di socializzazione che dovrebbero evolvere seguendo un processo di maturazione che raggiunge lo stadio finale ad un certo livello di età.

Si suddividono in test: per bambini molto piccoli, bambini in età scolare e in età prescolare.


Test di intelligenza: valutano capacità umane dalle quali si può inferire il livello di intelligenza di una persona: la capacità di risolvere ed affrontare compiti di tipo verbale, o numerico, o manuale.


Test proiettivi: sono tecniche che consentono di giungere ad un'indagine della personalità da un punto di vista della psicologia proiettiva. Alla base di questi metodi proiettivi vi è l'assunzione fondamentale della "Proiezione". Una teoria della personalità, che fornisce un approccio concettuale ai test proiettivi è da considerare come una guida essenziale per una applicazione clinica appropriata a tali tipi di test.

c) La valutazione testologica del bambino: consente di esplorare con tecniche di valutazione e procedure standardizzate aree del funzionamento cognitivo, affettivo e relazionale del soggetto in età evolutiva:




-    & 949b17j nbsp;    Valutazione delle funzioni cognitive. In riferimento all'età del soggetto in età prescolare (0-5 anni) e scolare (6-18 anni) possono essere applicate:

·    & 949b17j nbsp;   Scale di Sviluppo: le Scale Ordinali dello Sviluppo psicologico (Uzgiris, Hunt, 1975) oppure le Scale Bayley (Bayley, 1993) per bambini da 1 a 42 mesi;

·    & 949b17j nbsp;   Scale di Intelligenza: Scale Wechsler (1987) oppure  Matrici Progressive di Raven (Raven et al., 1986) per bambini e adolescenti dai 5 ai 17 anni.


-    & 949b17j nbsp;    Valutazione dello sviluppo affettivo. In riferimento alla valutazione di aree specifiche dello sviluppo affettivo-relazionale e dell'età del soggetto in età evolutiva può essere prevista l'applicazione delle seguenti Procedure:


·    & 949b17j nbsp;    Valutazione dell'attaccamento in età prescolare e scolare: Strange Situation (Ainsworth et al., 1978); Cassidy-Marvin System (Cassidy & Marvin, 1988); Sistema Main-Cassidy (Main, Cassidy, 1988)

·    & 949b17j nbsp;    Metodi indiretti di valutazione dell'attaccamento: Attachment Story Completion Task (Bretherton et al., 1990), Intervista sull'attaccamento nella Latenza (Ammaniti et al., 1990)

·    & 949b17j nbsp;    Test proiettivi: raggruppabili in due macrocategorie: Test strutturali (il test Rorschach, Rorschach, 1921), Test tematici (quali il Children Apperception Test di Murray, 1938) e Test grafici (quali il Disegno della Famiglia di Corman, 1967)


-    & 949b17j nbsp;    Valutazione della genitorialità (parenting): nella cornice concettuale della teoria dell'attaccamento e dell'Infant Research sono state elaborate alcune Interviste attraverso cui sistemi di codifica valutano le narrazioni del genitore come strumento di rilevazione delle rappresentazioni mentali che organizzano la relazione attuale di caregiving con il bambino nei primi anni di vita:


·    & 949b17j nbsp;   Adult Attachment Interview (Main, Goldwyn, 1985-96)

·    & 949b17j nbsp;   Working Model of the Child Interview (Zeanah, 1992)

·    & 949b17j nbsp;   Parent Development Interview (Slade et al., 1993; Fonagy et al. 1998)

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3.    & 949b17j nbsp;    Fase di analisi: tutte le informazioni cliniche raccolte attraverso il colloquio con i genitori e con il bambino, l'osservazione diretta e la valutazione del bambino e della relazione genitore-bambino-genitore sono sottoposte ad una fase di analisi.


La fase di analisi è mirata alla definizione di una diagnosi classificatoria o categoriale del disturbo del bambino o dell'adolescente (sulla base di sistemi diagnostici multiassiali più recenti e accreditati in campo internazionale: Classificazione Diagnostica: 0-3 anni, National Center for Infant Clinical Programs, 1994; Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali - DSM-IV, APA, 1994, Classificazione Internazionale dei disturbi psichiatrici del bambino e dell'adolescente, WHO, 1996, e alla formulazione di una diagnosi psicodinamica.


La coniugazione fra Diagnosi psicodinamica e Diagnosi categoriale è importante nel lavoro clinico, come viene sottolineato dai curatori dell'edizione italiana della Guida alla diagnosi dei disturbi dell'infanzia e dell'adolescenza:


"una formulazione diagnostica efficace dovrebbe raccogliere tutte le scoperte del processo diagnostico in una sorta di mosaico ideale che ricostruisce il più fedelmente possibile i vari aspetti del caso che si sta trattando, e finisce per dare una base per stabilire le modalità del trattamento più efficace di quella fornita dalla diagnosi categoriale. Ciò nonostante è per mezzo della diagnosi categoriale che il caso individuale viene collegato ad altri simili, riunendo l'insieme dei fattori biologici, psicologici e sociali e dando loro un significato nella peculiarità della relazione clinica (Caretti, Dazzi, Rossi, in Rapoport, Ismond, 1996, p. V).


In base all'esito di questa fase, si elaborano proposte di intervento sulle difficoltà che hanno condotto alla valutazione o che sono emerse durante il suo svolgimento.



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4.    & 949b17j nbsp;    Fase di restituzione: i risultati della valutazione clinica vengono riferiti, spiegati e discussi con le persone che si occupano più direttamente del bambino, nonché con il bambino se la sua capacità concettuale di sviluppo lo consente e in misura certamente maggiore con l'adolescente. La comunicazione dei risultati può essere accompagnata da un report scritto da consegnare, a seconda dei casi, ai genitori, al soggetto, agli insegnanti, agli specialisti, ecc.


5.    & 949b17j nbsp;    Fase di verifica dei risultati dell'assessment: può essere utile clinicamente prevedere una verifica a distanza (dopo 1-6 mesi, da concordare in modo flessibile) di come i risultati della valutazione e l'eventuale programma di intervento sono stati recepiti dal bambino e dai genitori. Attraverso il consenso scritto dei genitori è possibile rendere partecipe anche la scuola e gli insegnanti alla verifica e alla collaborazione al progetto terapeutico.


È importante sottolineare che la valutazione clinica e diagnostica è un processo dinamico in continua evoluzione; alcuni studiosi lo paragonano ad una sorta di indagine scientifica, nella quale le informazioni generano ipotesi, le ipotesi consentono di raccogliere nuove informazioni che possono a loro volta portare ad una riformulazione delle ipotesi (Kamphaus & Frick, 1996).



Pertanto la pianificazione della valutazione clinica, seppure necessaria, non deve essere rigidamente precostituita e deve essere riletta ed aggiornata continuamente alla luce delle informazioni raccolte via nel corso dell'assessment.

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La Valutazione psicodinamica


La valutazione diagnostica attiva un complesso processo psicodinamico e interpersonale che coinvolge tutti i protagonisti: il clinico, il bambino, i genitori e gli altri familiari presenti; entro questa "matrice relazionale" (Hirshberg, 1993) emergono narrazioni, ricche di molteplici significati perché i genitori, mentre raccontano, ripercorrono la storia dei loro bambini così come si è organizzata nella loro mente (Ammaniti, Stern, 1992).


Il clinico deve riuscire ad accogliere e ad elaborare contemporaneamente due livelli di conoscenze: i dati "oggettivi", ovvero tutto ciò che è osservabile, disturbi evolutivi, precocità, ritardi, dimensioni del temperamento e stili interpersonali ecc., e i dati "soggettivi", che comprendono gli stati emotivi ed affettivi, le rappresentazioni mentali del Sé, del partner e del figlio, basati sulla propria esperienza affettiva passata e soggetti a cambiamenti e modifiche sulla base dell'esperienza attuale della genitorialità.


Un approccio psicodinamico alla consultazione o ai colloqui iniziali di valutazione clinica si configura non solo come una ricerca di dati relativi al profilo anamnestico e all'attuale contesto relazionale dell'individuo, ma anche come uno studio attento agli aspetti motivazionali e alle capacità introspettive (Dazzi, De Coro, 2001). La specificità dell'approccio psicodinamico richiede una particolare attenzione agli aspetti inconsci della comunicazione che possono trovare espressione fin dai primi contatti: dai colloqui preliminari, dall'invio da parte di un collega, o anche dalla prima telefonata. È compito del clinico scoprire precocemente le risposte emozionali e utilizzarle per il lavoro di valutazione (Semi, 1985).




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I molteplici livelli di cui si deve tenere conto in un processo di valutazione clinica e diagnostica, la complessità degli eventi e degli affetti che si producono nella "matrice clinica relazionale", le potenzialità trasformative dell'incontro con il clinico, richiedono specifiche competenze relazionali oltre che cliniche e un periodo significativo di training, perché ciò che si ascolta e si osserva nell'interazione con i genitori e con il bambino non si riduca ad una semplice "raccolta" di dati ma divenga una compartecipata e condivisa comprensione del bambino (Hirshberg, 1993; McDonaugh, 2000; Lieberman et al., 2000)




* Sulla base della cornice concettuale brevemente esposta (per approfondimenti: si rimanda ad un ripasso degli esami di Psicologia Dinamica e di Psicopatologia dell'Infanzia e dell'Adolescenza), verrà esposta una panoramica di strumenti e di procedure utilizzabili nel lavoro di valutazione clinica e diagnostica con i bambini in età prescolare e scolare e con gli adolescenti









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