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VENE VARICOSE

medicina


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VENE VARICOSE:


Il circolo venoso dell'arto inferiore lo dobbiamo dividere in circolo venoso superficiale e il circolo venoso profondo. Quello profondo è più importante, poiché drena dalla periferia il 90% del sangue, l'atro 10% è drenato dal circolo venoso superficiale.

Il circolo venoso superficiale, è formato da due grandi vene, la v. grande Safena e la v. piccola Safena. Queste sono anastomizzate fra di loro a livello del ginocchio, mediante alcune vene (come quella del Giacomini.

La grande safena, nasce dall'arcata plantare s 535g62f uperficiale e dalla marginale mediale, quindi al davanti del malleolo interno sale verso il ginocchio, passa medialmente a questo e si porta allo sbocco della vena femorale comune, all'inguine (ha affluenti di scarsa importanza che drena sangue da cute e sottocute di gamba e coscia).

La piccola safena, invece passa esternamente e posteriormente al malleolo esterno, origina anche questa dall'arco venoso superficiale del piede, si porta medialmente e sbocca nella vena poplitea, posta nel cavo popliteo (anche questa riceve affluenti dalla regione cutanea).

Il circolo venoso superficiale, mediante vene comunicanti, è anastomizzato col circolo venoso profondo, quindi il sangue proveniente da cute e sottocute raggiunge il circolo venoso profondo.



Per ramo comunicante si intende una vena che metta in comunicazione i due circoli.

Alcuni rami comunicanti si chiamano rami perforanti perché per raggiungere il circolo profondo, devono oltrepassare le fasce muscolari.

Sia nel cvs, che nel cvp la direzione del sangue è centripeta, cioè dal piede alla radice della coscia, non è così per i rami comunicanti.

Le vene profonde sono una o due e corrono parallele ai rami arteriosi, quindi avremo distalmente la vena peroniera, la vena tibiale anteriore e quella posteriore, la vena poplitea e così via.

Un'altra cosa molto importante da ricordare è che sia il cvs sia il cvp, che i rami perforanti, sono ricchi di valvole.

Questo affinché il sangue non possa refluire, e quindi tornare indietro.

I sistemi valvolari sono detti a nido di rondine, sono spesso tricuspidali e fanno sì che il sangue non possa refluire questo grazie a diversi meccanismi come l'inspirazione, o la contrazione muscolare.

In pratica durante l'afflusso centripeto del sangue, le valvole si schiacciano a ridosso delle pareti vascolari, mentre nella direzione opposta il sangue fa gonfiare queste valvole che chiudono la vena.

Di particolare importanza sono le valvole localizzate in prossimità dello sbocco della vena grande safena nella vena femorale, questo perché questa valvola per una serie di motivi non sarà più contenente e lascerà refluire il sangue. Questa colonna ematica sarà patologica, e la pressione idrostatica che questa genera renderà a sua volta incontinenti le valvole poste più distalmente, fino a quando tutta la v. safena sarà incontinente e quindi dilatata (questa è la causa delle varici).

E' ovvio, come vedremo che questa dilatazione che porta alla formazione delle varici è possibile solo al livello superficiale, poiché in profondità, i muscoli, le fasce e le ossa impediscono alle vene del cvp di dilatarsi. Al livello del microcircolo voi sapete, che c'è un'emodinamica, il sangue arrivando all'arteriola (l'arteria più piccola che esiste), passa attraverso il capillare e prima di arrivare alla venula, per un gioco di pressione intracapillare e pressione oncotica del liquido interstiziale, vedremo che dal sangue usciranno liquidi nella prima parte che poi rientreranno grazie alla pressione osmotica.

Come alternativa al ritorno venoso c'è il ritorno tramite i linfatici, sempre con lo stesso meccanismo, nel senso che al livello del linfatico c'è una pressione osmotica che farà sì che ci sia un riassorbimento in questo circolo.

I linfatici sboccano poi nel circolo venoso al livello del linguine.

A questo punto abbiamo visto a grandi linee l'anatomia e come circola il sangue nel sistema venoso, adesso vediamo un po' la fisiologia del ritorno venoso.

Il sangue ritorna centralmente, al cuore dx, tramite meccanismi di tipo centrale o periferici:

CENTRALI:

Vis a tergo: rappresentata dalla sistole cardiaca e dalla pressione arteriosa che spingeranno il sangue a ritornare verso il cuore

Vis a fronte: è il gradiente pressorio (la pressione venosa periferica è maggiore rispetto alla pressione della cava al livello toracico), la dinamica respiratoria e pressione negativa intratoracica (fa sì che il sangue venga aspirato dalla periferia verso il centro)  


PERIFERICI:

  • Spremitura suola venosa di Lejer (una specie di groviglio di .che stanno sotto la pianta del piede e che camminando viene schiacciato dando un impulso centripeto - per questo stando fermi in piedi le caviglie tendono a gonfiarsi, ma si sgonfiano camminando -)
  • Deambulazione (essendo il cvp circondato da muscoli, la contrazione dei muscoli nell'atto deambulatorio comprime le pareti venose spingendo il sangue, che è costretto a salire dalla presenza delle valvole).
  • Valvole continenti
  • Tono venoso (anche le vene hanno, anche se in misura minore delle fibre muscolari nello spessore della parete vascolare)

Da questo si capisce che chi ha un malappoggio plantare, può avere un edema degli arti inferiori.

( vedi lucidi per ritorno venoso per contrazione muscolare e del flusso intermittente legato all'attività respiratoria).

Passiamo quindi alle patologie delle vene degli arti inferiori, che sono essenzialmente rappresentate dalle varici degli arti inferiori e dalle trombosi venosa profonda.

Varici degli arti inferiori:


Le vene superficiali, quindi soprafasciali, e quindi sottocutanee sono molto dilatate, allungate e serpiginose.

Oltre agli aspetti di fastidio, di possibili complicanze, sicuramente le flebopatie hanno degli aspetti sociali molto rilevanti, che causano perdita di giornate lavorative degenze costose, e complicanze varie.

La frequenza di questa patologia è elevata in quei paesi (sviluppati) tipo la Germania, USA o la Francia dove c'è una stazione retta prolungata, questo perché non viene sfruttata la pompa muscolare, facendo così aumentare la pressione idrostatica causando la dilatazione della vena..



Definiamo questa patologia: è una lesione sostenuta da processi degenerativi delle tuniche delle pareti del vaso, caratterizzate dall'allungamento permanente del vaso stesso e da alterazioni degli apparati valvolari.

Le varici vengono divise in primitive (essenziali) senza causa ben definita, e secondarie, cioè dovuta ad una patologia ben definita, questa classificazione è importante ai fini del trattamento da seguire.

VARICI PRIMITIVE: sono la maggior parte, dovute ad alterazioni del tessuto mesenchimale (nella maggior parte dei casi), cioè ad alterazione del tessuto connettivo che insieme al tessuto muscolare forma la parete della vena quindi questa alterazione fa sì che la parete della vena sia meno resistente e tenda a dilatarsi.

La cosa importante è che quando uno ha una varice primitiva la malattia è sistemica, cioè questa alterazione del tessuto (congenita tendenza a dilatarsi), non è solo legata alle vene degli arti inferiori bensì in questi pazienti ci sono patologie legate ad altre vene (varicocele, della parete addominale, ecc..).

Anche le alterazioni endocrine possono causare questa patologia specie nelle donne con squilibri ormonali estroprogestinici (menopausa, contraccezione orale, gravidanza -dovuta oltre che allo squilibrio ormonale anche alla pressione dell'utero sulla vena cava inferiore).

Per quanto riguarda i fattori predisponesti, sono:

L'età

Professione (es. barbieri e camerieri)

Sesso (più le donne)

Razza (le persone di pelle scura hanno un incidenza minore)



I fattori scatenanti invece sono:

Prolungata stazione retta

Obesità

Ormonali

Traumatici



VARICI SECONDARIE:

Di queste l'eziopatogenesi è chiara, possono, infatti, essere:

Post-trombotiche (con una trombosi del cvp viene a formarsi vene superficiali, che sono sovraccaricate per compensare il drenaggio venoso).

Fistola artero-venosa, da compressione post-traumatica (una patologica comunicazione fra arteria e vena, che ha causa della pressione farà andare il sangue arterioso nelle vene che, devono resistere ad una pressione elevata)

Sindrome di Klipped- Trenaunay (?), genetica

Aplasie sistema venoso profondo

Aplasia o displasia valvolare profonda (mancando le valvole soprattutto nei rami comunicanti c'è un continuo reflusso venoso verso il circolo superficiale che affronta, quindi un ipertensione venosa



Le varici secondarie da compressione possono essere:

Statiche: iliache (sindrome di Cockett, tumefazioni addominali, gravidanze), femorali (linfonodi inguinali, dovuti a patologie ematiche come i linfomi, che li fanno ingrandire comprimendo il vaso), poplitee (aneurisma arteria poplitea, cisti poplitea, esostosi (?)).

Dinamiche : riguardano la vena poplitea , causate da alterazioni anatomiche dell'inserzione dei tendini: entrapment della vena poplitea e sindrome del Soleo. La particolarità di queste è che compaiono in maniera intermittente poiché sono legate alla deambulazione .



Quando compaiono le vene varicose , di solito in primis coinvolgono la parte più prossimale della vena grande safena, vicino allo sbocco nella vena femorale, dove ci sono due valvole.

Passiamo al quadro clinico , avremo una sintomatologia soggettiva ( parestesia -formicolio-, tensione dolorosa ,affaticabilità, crampi) e oggettiva ( ecstasia e edema malleolare ).



Tutto questo è aggravato dalla stazione eretta prolungata.








COMPLICANZE:



DERMATITE: deposito di pigmenti negli strati profondi della cute, con colorito bruno. In seguito , atrofia della cute, con assottigliamento e desquamazione.

VARICO FLEBITE: da stasi , alterazione parietale, stato d'ipercoagulabilità ( la causa non si sente sulla cassetta, probabilmente dovuta alla mancanza dei fattori anticoaguolanti dell'endotelio )

ULCERA VARICOSA:dalla persistenza dell'alterata emodinamica ( e della dermatite ) venosa; presenta margini lisci con contorno frastagliati in sede prevalentemente malleolari ( a causa della presenza in questa sede di vene perforanti , che quando uno ha le varici, diventano incompetenti causando un ipertensione venosa proprio in sede malleolare.

POSSIBILE EMORRAGIA PER ROTTURA DEL VASO ( spesso in pazienti con una  patologia varicosa di vecchia data, in seguito a trauma, dovuta ad assottigliamento della cute.


Passiamo quindi alla diagnostica clinica: prima si usava la manovra del Trendelemburg

( si alza l'arto , si mette un laccio alla radice della coscia con il paziente in piedi , si vede togliendo il laccio se il circolo venoso superficiale si riempie subito , cosa che non dovrebbe succedere in condizione di normalità, per la presenza di valvole funzionanti ), la manovra di Perthes ( si mettono due lacci si fa camminare il paziente e il circolo superficiale dovrebbe sparire, questa manovra viene usata per testare la pervietà del cvp .

Oggi si usa :

Doppler ( per studiare il flusso , cioè con l'inspirazione forzata , vediamo se c'è un reflusso del sangue)

Ecodoppler ( oltre al doppler abbiamo un ecografia per stabilire il quadro morfologico oltre che emodinamico della patologia )

Flebografia (si usa in caso di varici secondarie e recidive).




Tutto questo per arrivare ad un intervento chirurgico con una mappa venosa e anatomica dell'arto inferiore.

La terapia è:

Farmacologica (nelle fasi iniziali della patologia, possono dar tono alle pareti delle vene)

Elasto-compressiva (una calza elastica che schiaccia le vene superficiali, impedendo l'edema)

Terapia sclerosante (per atelectasie capillari, s'introduce una sostanza irritante per causare una flebite locale, con una sclerosi che chiude quel vaso)

Chirurgia


From A.Babino, imperatore delle quattro galassie,

capo dei klingon, e creatore del nexus 6. 

Anno galattico 130.521bp7.

Che la Forza (e lo sforzo) sia con voi! 















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