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VARICI - TROMBOSI VENOSA PROFONDA-TVP - ATEROSCLEROSI

medicina


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VARICI


Il sistema circolatorio degli arti inferiori è costituito da:

vene superficiali

vene profonde

perforanti

Quando noi parliamo di varici, noi parliamo praticamente di un quadro di insufficienza valvolare del sistema venoso superficiale per cui possiamo avere quelle che sono le varici della grande safena, le varici delle perforanti che possono essere praticamente sia di coscia che di gamba, queste varici non sono altro che delle dilatazioni che possono essere segmentarie o possono essere diffuse, delle alterazioni praticamente legate alla parete in cui abbiamo un allungamento, un aumento delle tortuosità di queste vene.




Il sesso femminile è quello maggiormente colpito, in genere è una patologia ereditaria, però ci  sono dei fattori di rischio, quali possono essere gli estro progestinici, le gravidanze, la posizione prolungata in piedi e via dicendo.

La patologia venosa di per se dà una sintomatologia piuttosto scarsa, nel senso che dà una pesantezza, nel periodo caldo può dare crampi durante la notte, può dare prurito a livello perimalleolare, nel tempo si possono verificare delle discromie, cioè delle alterazioni di colore a livello del collo piede con una comparsa  di piccole varicosità, di piccole atelectasie a livello del collo piede che si chiama ________, ma le varici danno maggiormente fastidio quando c'è un fatto infiammatorio acuto , come quando c'è un fatto flebitoco, o rombico.

Nella flebite noi abbiamo semplicemente un'infiammazione della parete, senza la formazione di trombi, la cute sovrastante la vena si presenta arrossata, edematosa e dolente, può essere diffusa e può essere segmentarla.

La tromboflebite invece è quando c'è anche oltre alla componente ematologia la formazione del trombo e di conseguenza si sente sotto le dita come un filo di ferro,può essere segmentarlo e può essere diffusa, può coinvolgere una parte della safena interna, può coinvolgerla completamente, può coinvolgere il sistema delle perforanti.

Le varici possono avere anche altre complicanze le quali sono rappresentate dalla varicorragia (rottura di una varice, in cui c'è improvvisa fuoriuscita di sangue e più il pz sta in piedi e più sangue esce, quindi la prima cosa da fare è di mettere distesi questi pz, gamba sollevata e compressione diretta), ulcera trombostatica ( che è una lesione che si localizza al davanti del malleolo mediale ed è legata ad una stasi venosa, che determina pprima disturbi e poi nel tempo, alterazione del microcircolo e formazione delll'ulcera venosa.

L'ulcera può essere poco dolente oppure molto dolente, le ulcere capillaritichew sono veramente molto dolenti, questa è poco dolente e guarisce molto rapidamente, soprattutto se oltre all'elastocompressione, quindi alla fasciatura viene fatta anche la terapia con eparina calcica o eparina a basso peso molecolare.

La terapia chirurgica è indicata, ma non definitiva perché un pz affetto da varici è un pz flebopatico per cui rimane per tutta la vita perché non se ne conosce l'etiopatogenesi.Dopo l'intervento si devono seguire delle norme igieniche specifiche , attività fisica costante, evitare estroprogestinici,non ci sono altr gravidanze, non c'è soprappeso.



TROMBOSI VENOSA PROFONDA-TVP


Si può immaginare sia una patologia ad alto rischio tromboembolico e l'organo importante, sede della tromboembolia è rappresentato dal polmone,quindi la complicanza della trombosi venosa profonda è rappresentata proprio dall'embolia polmonare.

La trombosi venosa profonda o flebotrombosi o tromboflebite profonda interessail sistema venoso profondo degli arti inferiori, costituisce sempre elemento di notevole importanza per la temibile complicanza dell'embolia polmonare.

I pz arischio sono:

pz infartuati, che stanno in UTIC

ischemia cerebrale

pz non chirurgici però che stanno in shock per cdui abbiamo un rallentamento del circuito sistemico

fratture vertebrali

chirurgia maggiore

chirurgia ginecologica, quando si va ad agire sulla pelvi

chirurgia ortopedica

chirurgia vascolare maggiore

La trombosi venosa profonda è una patologia caratterizzata dalla formazione di un trombo in una vena profonda, questo è costituito da un corpo che aderisce bene alla parete, da una testa e da una coda, e la direzione è nel senso del circolo profondo ed è nel senso autografo della corrente la formazione del trombo, e questo è importante in quanto chi dà l'embolia è la coda che non è adesa alla parete del vaso, per cui la coda si staccherà nel senso della vena cava.

E quindi possiamo avere quello che è il quadro dell'embolia.

Il trombo venoso è costituito essenzialmente da eritrociti inglobati in una massa di fibrina con piastrine e leucociti, mentre il trombo arterioso è costituito da aggragati piastrinici uniti in filamenti di fibrina.



Una delle condizioni predisponesti alla TVP è sicuramente è la triade di Vircow, i pz a rischio sdono quelli in cui si è avuta un alterazione del circolo , perché si verifichi la Tvp è necessario che uno di questi 3 elementi sia presente:

Rallentamento del flusso

Alterazione della parete in seguito ad un trauma

Alterazione della coagulabilità come un'ipercoagulabilità

La trombosi venosa profonda si presenta edematosa, cianotico, il polpaccio è duro e dolente,il pz zoppica, e vi sono dei segni che noi spesso andiamo a ricercare, che sono segni in cui andiamo a mettere in tensione il polpaccio:

Segno di Homans, in cui il polpaccio sulla mano sx, sulla mano dx una compressione , una dorsiflessione forzata del piede, in questa maniera se si suscita dolore certamente si tratta di una TVP

Segno di Bauer, della palpazione profonda, in cui il polpaccio viene palpato energicamente senza comunque stritolarlo, e se si risveglia dolore c'è possibilità

Segno di Dicking,palpazione profonda all'inguine cioè in corrispondenza della vena femorale, sempre nel triangolo dello Scarpa, e la vena femorale rispetto all'arteria decorre medialmente, mentre l'arteria decorre lateralmente

La diagnosi si fa fondamentalmente con la clinica, fondamentale la conoscenza del sistema venoso, fondamentale la conoscenza della fisiopatologia del sistema venoso degli arti inferiori, altrimenti si pensa sempre allo strappo muscolare.

Oltre alla clinica un esame di primo livello, in un indagine venosa è il doppler, Ecocolordoppler che ci dà e ci permette di vedere anche l'entità e l'estensione e la profondità del trombo, Il test con fibrinogeno iodio 125, termografia.

La complicanza è l'embolia polmonare che può essere unh'embolia di minima con piccoli focolai microembolici, quindi il pz accusa il dolore toracico e una lieve dispnea, ma non compromette la vita del pz, ma può essere anche un embolia massiva in cui questi emboli si arrestano a livello delle polmonari proprio e quindi c'è la morte improvvisa del pz.

E' una patologia che può dare delle complicanze molto serie e quanto più prossimale, quanto più acuta è la TVP tanto più alto è il rischio di embolia polmonare. Se abbiamo una trombosi del polpaccio il rischio di embolia polmonare è scarsissimo, viceversa se abbiamo una trombosi della femorale o dell'iliaca il rischio è elevatissimo, tant'è vero che una volta venivano posizionati dei canali per ridurne l'entità.

La terapia è una terapia calcica come abbiamo detto per le varici, eparina a basso peso molecolare, ma anche eparina sodica, ovviamente se un pz è ospedalizzato noi facciamo l'eparina sodica, la facciamo in pompa o la facciamo direttamente in vena, in più mettiamo un bendaggio compressivo in maniera tale che il pz può sicuramente migliorare, oppure utilizzare i trombolitici, come nelle trombosi diffuse che coinvolgono la vena cava lombare, cava inferiore iliaca o femorale.

L'eparina serve a coagulare il pz, ma quando questa no basta si ricorre a quelli che sono i trombolitici come l'Urochinasi o la Streptochinasi che possono essere fatti per via sistemica oppure gli Angioradiologi possono posizionare un cateterino nella vena femorale, spingere all'interno del trombo e fare Urochinasi direttamente in territorio.

La terapia chirurgica sarebbe la trombectomia ma in effetti oggi viene fatta molto poco.

La profilassi per evitare che i pz sottoposti a interventi di chirurgia maggiore ecc.è necessario che venga attuata sempre una profilassi, non solo nei pz varicosi con varici, ma in tutti i pz, oggi con l'eparina a basso peso molecolare il sanguinamento non c'è più , prima con l'eparina calcica potevano esserci delle emorragie a nappo che potevano dare delle brutte sorprese, oggi non c'è più questo rischio.                                                                                                                                                      


ATEROSCLEROSI


E' una patologia polidistrettuale, è una malattia che già nel 1833 da Lobsten fu definita come un accumulo di materiale ateromasico a livello delle arterie,oggi il concetto è molto più ampio e si vede proprio una malattia delle grandi e delle medie arterie, cioè colpisce a differenza della malattia diabetica colpisce la microangiopatia cioè colpisce il microcircolo, può anche colpire raramente il macrocircolo, però in questo caso parleremo di macro e microangiopatia diabetica, però predilige i piccoli vasi, caratterizzata da un accumulo di materiale ateromasico che determina un aumento di spessore e consistenza della parete arteriosa e ovviamente questo comporta un alterazione e una riduzione del flusso a valle della zona ispessita, cioè determina delle stenosi e quindi delle turbolenze all'indagine doppler o ostruzioni per cui il sangue dovrà andare a cercare delle strade alternative.



Abbiamo dei fattori di rischio che sono diversi:

il diabete

il fumo

ipertensione arteriosa

l'obesità

la vita sedentaria

la dieta ipercalorica

Per correggere la malattia bisogna andare a correggere quelli che sono i fattorti di rischio. Colpisce maggiormente il sesso maschile,è una malattia polidistrettuale, cioè colpisce tutti i distretti, ma quelli maggiormente colpiti sono gli arti inferiori,dove determina un'arteriopatia cronico ostruttiva, dove c'è un ostruzione dell'asse arterioso per cui c'è una riduzione di flusso a valle, di conseguenza durante la deambulazione,dove c'è richiesta di maggior ossigeno, la riduzione dell'ossigeno c'è e quindi c'è dolore e quindi la Claudicatio intermittens, che interviene in un secondo stadio, nel terzo stadio ci sono i dolori a riposo,nel quarto stadio la gangrena.

Colpisce i tronchi sovraortici, le carotidi, che determina un'insufficienza cerebrovascolare, che significa che c'è una riduzione di flusso a livello dell'encefalo che può determinare un TIA (attacco ischemico transitorio) in cui c'è una perdita di conoscenza, di coscienza con una alterazione della mobilità dell'arto controlaterale interessato, cioè può esserci una emiplegia temporanea, una ipostenia, cioè scarsa forza nell'arto superiore ed inferiore interessato, però questa regredisce nell'arco di 20 minuti, lasciando solamente nel pz uno stato di torpore.Questi sono segnali importanti perché a questo punto bisogna veramente studiare il pz ,per evitare che si possa complicare.

Può andare ad interessare le arterie coronarie e quindi un Angina Pectoris.

Piede diabetico, retinopatia diabetica che può condurre a cecità.


ANEURISMI


E' una patologia che può condurre a morte il pz in maniera veramente rapida.

Gli aneurismi sono frequenti nell'uomo al di sopra dei 50 anni, colpiscono il segmento sotto renale, dell'aorta addominale ( noi sappiamo che esiste un'aorta soprarenale e un'aorta sottorenale, le arterie renali sono il limite che tra l'aorta toracica e l'aorta addominale,possono esserci dilatazioni aneurismatiche dell'aorta addominale e dell'aorta toracica e anche dell'arco aortico, e ovvio che aneurismi dell'aorta toracica e quindi al di sopra del rene devono essere trattati dai cardio chirurghi e dai chirurghi muniti della circolazione extracorporea, perché ovviamente il rene va in insufficienza renale per ischemia).Gli aneurismi addominali possono essere trattati senza la circolazione extracorporea perché è al di sotto dell'arteria renale.

Un aneurisma è una dilatazione dell'aorta addominale in cui sono rappresentate tutte le tuniche che costituiscono la parete arteriosa (intima, media e avventizia),e come se fosse una sorta di bombè sull'asse arterioso.

Esistono vari tipi di aneurismi:

fusiformi, forma a fuso, allungato

sacciformi, a tipo sacca

artero-venosi

Questi aneurismi possono essere di tipo congenito, traumatici o infiammatori, ma quelli maggiormente rappresentati sono aneurismi ateroslerotici.

Bisogna fare una differenza tra quelli che sono i veri aneurismi e quelli che sono falsi aneurismi o pseudoaneurismi, che sono formazioni secondarie ad intervento chirurgico di una protesi, per esmpio se un pz viene operato di un aneurisma, e viene messa una protesi tra l'aorta e le 2 arterie femorali,in corrispondenza di dove è stata fatta la sutura ci può essere uno sfiancamento e quindi venirsi a creare un aneurisma che si chiama pseudoaneurisma, ed è un aneurisma lasso perché in questo aneurisma non sono rappresentate tutte e 3 le tuniche,ed è sempre un aneurisma post operatorio, post traumatico, possono essere semplici ma sono per lo più di tipo anastomotico,può essere colpito qualsiasi segmento arterioso.



L'aneurisma può andare incontro a delle complicanze,per cui se abbiamo un aneurisma dell'aorta toracica può essere la sintomatologia in caso di rottura o di fissurazione.

La rottura vuol dire emorragia èe quindi morte immediata del pz.

La fissurazione invece significa che c'è una piccolissima lacerazione della parete dell'aneurisma e quindi fuoriuscita di una scarsa quantità di sangue che si tampona, perché forma un ematoma e perché trova o il retroperitoneo oppure posteriormente se l'apertura è verso la colonna vertebrale, trova i muscoli per cui c'è questa fase di compenso di fissurazione in cui il pz , se fatta la diagnosi, se la pressione viene mantenuta normale, in normotensione,senza aumento eccessivo della pressione il pz può essere studiato anche con un'angiografia, con una Tac spirale con contrasto, puòessere avviato a un centro specialistico dove sarà operato, cioè abbiamo tutto il tempo a disposizione, senza fare corse. Il pz non si Shokka, perché non presenta sangue in peritoneo, in quanto il pz si shokka quando ha una perdita di sangue eccessiva.

La sintomatologia di una fissurazione prevede un dolore improvviso e violento, più che anteriore è posteriore e l'addome è diffusamente dolente con un quadro di peritonismo , facendo compressione con il segno di Blomberg si suscita dolore, quindi sta a significare che c'è qualcosa sul retroperitoneo, in più si visita l'addome e ci si rende conto della tumefazione pulsante, mettendo il fonendoscopio si sente il soffio.

In caso di sangue in addome il pz è shokkato, si porta in sala operatoria e si cerca di fare quello che è possibile, ovviamente questi aneurismi trattati in questa maniera, hanno un grado di mortalità molto elevato.

La rottura in torace comporta dolore violento, shock emorragico, si può avere nell'esofago e quindi ematemesi e melena, nell'apparato respiratorio avere l'emottisi, nella vena cava e avere quindi uno scompenso cardiaco.

Oltre alla rottura si può avere anche l'embolia, perché se nella sacca aneurismatica c'è un trombo, dalla cui coda possono staccarsi degli emboli, che possono arrestarsi a livello dei tronchi sovraortici e quindi ischemia cerebrale, a livello delle arterie viscerali, dell'arteria mesenterica superiore e quindi determinare infarto intestinale e a seconda di dove si ferma si può avere un infarto massivo o un infarto parziale dell'intestino, a livello dell'arteria femorale avviene l'ischemia degli arti inferiori,in questo caso l'ischemia è acuta in quanto legata ad un embolo, mentre per la claudicatio si trattava di un ischemia cronica, in questo caso il dolore è violento, la gamba si fa fredda, la pianta del piede diventa bluastra,le dita si fanno bianche, marmoree, il piede è marmoreo, dolore in petto significa che è un quadro di embolia, se poi sai che hai un aneurisma, se hai una fibrillazione striale ti rendi conto che si tratta di un fatto embolico, e bisogna subito operare di embolectomia, asportazione dell'embolo con un Fogarty, un cateterino che si mette nell'arteria femorale (il triangolo di Scarpa).

Le complicanze dell'aneurisma dell'aorta addominale sono :

rottura

embolia

compressione sugli organi adiacenti

Un aneurisma anche al di sotto dei 3 cm è un aneurisma con rischio di rottura, è ovvio che un aneurisma al di sopra dei 5 cm più facilmente è soggetto a rottura.

La diagnosi è in rapporto all'esame clinico, valutando il pz nel suo insieme, certamente il pz aterosclerotico che presenta già di per sé alterazione a livello dei tronchi sovraortici,presenta una claudicatio, bisogna pensare che possa avere un aneurisma dell'aorta addominale, quindi palpando l'addome del pz da sx ( di solito il medico visita il pz da dx) per sentire l'aorta, che si trova a sx affiancata alla cava inferiore, per cui si sente bene l'aorta e si sente bene il gradino, se c'è un aneurisma, viceversa se si palpa da dx si sente solamente la cava e si va a sentire in corrispondenza periombelicale, un poco al di sopra dell'ombelico, per cui con tutti i visceri che ci sono e il duodeno che si mette in mezzo non si riesce a sentirla, viceversa a sx si riesce a sentire questo gradino.

Rx addome, Eco addome in particolare con aorta addominale e la Tac spirale con e senza contrasto, Angiografia.

La terapia è una terapia chirurgica, però oggi le moderne protesi ci permettono di trattare i pz in maniera diversa, mentre fino a 6-7 anni fa il pz bisognava operarlo chirurgicamente e fare un ampia toracolaparotomia scoprire e isolare l' aorta e  poi metterci la protesi dentro, quindi con notevole stress chirurgico per il pz, oggi sono venute fuori le Endoprotesi, che possono essere posizionate in corso di angiografia attraverso l'arteria femorale.

Una volta che si è fatta l'arterografia e si è visualizzata l'aorta e si è visualizzata in effetti il difetto aneurismatico, si prendono le misure sull'arteriogramma, dopodiché , questa chiusa in una sorta di tubicino viene messa spesse volte con l'ausilio anche di un incisione controlaterale sull'altro triangolo dello Scarpa, posizionata dove sta l'aneurisma e anche al di sopra e poi aperta con delle metodiche particolari in maniera tale che una volta aperta si distende e quindi va a posizionarsi proprio a ridosso della parete andando a chiudere l'aneurisma, ovviamente il trauma chirurgico è minimo, i pz dopo 24 ore vanno via, utilizzata oggi su molti vecchietti. I risultati dopo 7-8 anni sono abbastanza buoni, però sicuramente i risultati sono buoni. Per poterle posizionare però bisogna avere una buona Angioradiologia che lavori 24 ore su 24 e un buon Angioradiologo che le posiziona.










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