Trattamento della PA severa: é più complesso e più aggressivo. I suoi cardini includono:

a) Eliminazione, quando possibile della causa responsabile della malattia: nelle forme biliari trattamento endoscopico in fase precoce o quanto prima possibile.

b) Nutrizione parenterale totale al fine di mantenere un bilancio azotato positivo: correzione

elettrolitica + apporto calorico. L 'apporto energetico deve essere coperto per un

da soluzioni glucosate.

La nutrizione enterale totale è stata di recente proposta soprattutto perché in grado di

evitare la traslocazione di batteri dal colon ai focolai di necrosi pancreatica.

c) Somministrazione di antibiotici a largo spettro con buona diffilsione del farmaco a livello

pancreatico (Imipenem, Cefuroxime). Questo punto è molto controverso perché molti A.

preferiscono l'uso di tali farmacI in maniera mirata e solo in presenza di infezione

conclamata.

d) Assoluta messa a riposo della ghiandola (digiuno, aspirazione gastrica, antisecretori acidi).

e) Somministrazione di inibitori la secrezione pancreatica e di tutte le secrezioni in genere (Somatostatina 250 Pg/h in infusione continua per 6-7 giorni o del suo analogo sintetico

l'Octreotide 0,1-0,2 mg x 3 sottocute). Attualmente questo trattamento è stato messo in discussione per una riferita azione di tipo contratturante dell'Oddi

f) Inibizione degli enzimi pancreatici (gabesato mesilato, sostanza a basso peso molecolare e scarso fattore antigenico, in grado di inibire sia la tripsina che la fosfolipasi A).

g) Controllo del dolore con i farmaci precedentemente riferiti

h) Controllo di una eventuale iperglicemia con opportune dosi di insulina.

Nel caso di sindrome da stress respiratorio è richiesto un ricovero in ambiente rianimatorio

perché necessita di una ventilazione controllata. Molta attenzione va quindi prestata all'ossigenazione tissutale e ad una' sua pronta correzione.

Il trattamento chirurgico, tralasciando gli interventi di colecistectomia o di rimozione di

eventuali calcoli nella via biliare non asportabili con procedura endoscopica, è riservato a:

- complicanze quali emorragie o fistole che non rispondono alla terapia medica (legatura dei

vasi interessati, escissione del tramite fistoloso e sua chiusura o suo drenaggio nell'intestino

- infezione delle necrosi e/o delle raccolte fluide (apposizione di drenaggi peripancreatici in

grado di permettere un lavaggio continuo del peritoneo ciò comporta rimozione delle sostanze tossiche con detersione di raccolte o colate extraghiandolari)

- ascesso pancreatico (drenaggio chirurgico o percutaneo sotto controllo eco- TC)

- pseudocisti (anastomosi con un viscere cavo: stomaco, duodeno, tenue): da eseguirsi dopo 4-6 settimane, avvenuta cioè la maturazione della parete.

In caso di peritonite chimica l'intervento dovrebbe essere attentamente valutato perché dopo un periodo di 24-48 ore di trattamento medico intensivo si assiste ad un miglioramento del quadro clinico. Pertanto tale complicanza non è un'indicazione assoluta alla laparatomia. Esistono anche molte perplessità circa l'opportunità di intervenire su estese zone necrotiche sterili (necrosectomia: asportazione di tutto il tessuto necrotico fino ad arrivare al parenchima integro~ sequestrectomia: rimozione di focolai necrotici circoscritti ed autolimitati rispetto al . parenchima circostante): al vantaggio della rimozione di tessuto necrotico e di raccolte ricche

di enzimi attivi ("brodo tossico") si oppone la possibilità di causare un'infezione del cavo

peritoneo con una mortalità del