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ITTERI - EZIOLOGIA

medicina




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ITTERI


DEF. : COLORAZIONE GIALLASTRA DELLE SCLERE-CUTE-MUCOSE PER AUM. DEI PIGMENTI BIL. NEL SANGUE (COLEMIA)


Al pz. Chiediamo se ha dolore e come sono feci e urine


L'ittero di interesse chirurgico quello ostruttivo.

L'ittero ostruttivo o meccanico si realizza per ostruzione delle vie biliari intra ed extraepatiche.

(aum. Bil. Coniugata in quanto, la stessa, si coniuga con ac. Glucuronico, ma la causa dell'ostruzione non puo' essere eliminata)






EZIOLOGIA: 454e41e



1-CAUSE ENDOLUMINALI:


=>litiasi vie biliari

=>emobilia (coagulo di sangue)

=>t. vie biliari intrinseci

=>echinococcosi- ostruzione parassitaria:

con

eosinofilia


positivita' alla reazione di ghedini-weimberg


rilievo di altre localizzazioni di cisti da E.



2-cause extraluminali


=>n. estrinseche ( t. periampollari, t. testa del pancreas, t. papilla del Vater)



3-FLOGOSI:


=>che portano a fenomeni SCLEROCICATRIZIALI (stenosi )

es.: pancreatite cronica, puo' causare una sclerosi ed ostruzione del coledoco PER compressione delle vie biliari;

-ittero della colangite sclerosante primitiva.


N.B. : l'ultima parte del coledoco intrapancreatico.







1

pz gialla con ittero epatocell.: da epatite che la causa + frequente per ostruzione momentanea, le feci sono ipocoliche.





Il quadro clinico varia in rapoorto al tipo di ostruzione:




OSTRUZIONE DELLE VIE BILIARI COMPLETA (da tumori dell'ampolla)


----- ----- ----- INCOMPLETA (da calcoli o processi

infettivi cicatriziali specie dopo int.

Chirurgici.



2.5mg%: subittero

500mg% : ittero conclamato




COMPLICANZE:


-aum. Bilir. =>eliminata per via renale=> intasa le vie escretrici=>tubulonecrosi=>eliminazione urine color marsala=> anuria=> blocco renale=>MORTE


-accumulo nelle cell. Epatiche e di kuppfer=>danni epatici


-dilatazione dei duttili biliari=> DEGENERAZIONE CELL. EPATICA


-reazione di tipo infiammatorio non batterico degli spazi portali=>infiltrazione cell. => aum. Tess. Connettivo+ cirrosi biliare
















2


OSTRUZIONE COMPLETA


GENERALMENTE DA TUMORI, SIA ESSI DEI DOTTI BILIARI E DELLA PAPILLA,


CHE ESTRINSECI( della testa del pancreas, metastasi dell'ilo epatico)



-Esordio subdolo


-Ittero ingravescente:

Senza una sintomatologia colica dolorosa, -rapido e grave decadimento delle condizioni generali (perdita di peso)

Segno di courvoisier-terrier (+)

Cio COLECISTI DISTESA E PALPABILE+NON DOLENTE (sotto l'arcata costale dx), con pareti normali e distese.


-AUMENTO DELLA VES, DELLE AMILASI, DELLA BILIRUBINA DIRETTA


-PRESENZA DI SANGUE OCCULTO NELLE FECI


-DEFORMAZIONE E ALLARGAMENTO DELLA C DUODENALE (DUODENOGRAFIA)


-REPERTI CARATTERISTICI DI T. ALLA COLANGIOGRAFIA RETROGRADA

ENDOSCOPICA.


-FECI ACOLICHE

per il mancato passaggio di pigmenti biliari nell'intestino ( CHIARE)


-URINE IPERCROMICHE

COLOR MARSALA , coluria intensa propozionale alla concentrazione di bilirubina nel sangue; e + chiare sono le feci.

Non c' urobilinogeno nelle urine


-PRURITO,BRADICARDIA,DISTURBI NERVOSI

per presenza di acidi biliari in circolo







ITTERO INGRAVESCENTE+ COLECISTI DISTESA E PALPABILE: TUMORI DELLA TESTA DEL PANCREAS








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OSTRUZIONE INCOMPLETA


DA CALCOLI E PROCESSI INFIAMMATORI CICATRIZIALI (specie dopo colecistectomia per lesione accidentale)


-ESORDIO BRUSCO + FEBBRE


violento, acuto che si estrinseca con una colica => colecisti non palpabile scleroatrofica

la febbre di tipo settico + sudorazione


-EVOLUZIONE INTERMITTENTE O CAPRICCIOSA


i calcoli s'impegnano nel lume biliare di un solo dotto=>esercitano azione irritativi ( febbre e brivido) al livello locale con sovrapposizione flogistica=> spasmo ed edema=> ostacolo completo.


Si ha poi la regressione dei fenomeni flogistici dopo alcuni gg.=> ostacolo incompleto


Anche le stenosi cicatriziali

Da interventi chirurgici ( colecistectomia) o infiamm. Organi circostanti (pancreatite )=>ostruzione incompleta



L'ittero da calcoli un ittero verdinico ( bil. Dir. Ed ind. )

Ed spesso preceduto da coliche





-FECI IPOCOLICHE O PALLIDE


po' di bile-- intestino-- stercobilinogeno che colora le feci


-URINE IPERCROMICHE ( SCURE)


con bil. > 2mg%; per pigmenti biliari eliminati per via biliare=> color marsala; presenta urobilinogeno.


-AUM. DELLA FOSFATASI ALCALINA


-AUM. COLESTEROLEMIA TOTALE


-MODIFICATO TEMPO DI PROTROMBINA

per ridotto assorbimento di vit. K che possibile solo in presenza di sali biliari



-NO RX: CALCOLI RADIOTRASPARENTI




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DIAGNOSI:


-CLINICA: vedi sopra


-ANAMNESI: colorito feci e urine.


-STRUMENTALE:


-ECOGRAFIA EPATICA ( esame di I istanza )


vie biliari e dotti biliari intraepatici dilatati ( ittero ostruttivo )


forse si puo' vedere anche il calcolo (cono d'ombra ecoriflettente)


con l'eco individuiamo il livello e la causa dell'ostacolo nel 90% dei casi.


Se cio' non fosse possibile , perch il pz obeso o vi del gas intestinale;


se non stata individuata la natura dell'ostruzione o se si sospetta un ca.


-TAC


di II istanza


-E.R.C.P. ->COLANGIOPANCREATOGRAFIARETROGRADA-ENDOSCOPICA


con contrasto


a)      per via transpapillare ( se occluse )


b)      per via e. v. ( se non occluse), no molto utile perch il contrasto non raggiunge le vie biliari extraepatiche a causa della stasi (non concentra)*


*l'ittero ha bloccato la trasmissione transcellulare di questa sostanza (M.d.C.) che deve essere concentrata nelle vie biliari.



c)      COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOEPATICA O TRANSEPATICA PERCUTANEA P.T.C. se non si puo' penetrare la papilla per stenosi cicatriziali

SI UTILIZZANO SOTTILI AGHI DI CHIBA e si inietta il M.d.C nella parete addominale.

la complicanza puo' essere l'EMOPERITONEO


d)      COLANGIO R. M. N.



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DIAGNOSI LABORATORISTICA:


-IPERBILIRUBINEMIA DIRETTA

aumenta (5mg/100 i. conclamato) e poi ritorna a 0.8- ittero intermittente-<=calcolo fluttuante


-FOSFATASI ALCALINA ( nell'itt. Col estatico)

Per eccessiva produzione ossea dell'enzima (morbo di paget,iperparatiroidismo)

Per ostruzione vie biliari

Per neoplasie fegato


-AUM. COLALEMIA

-AUM. AC. BILIARI NEL SANGUE

" GAMMA G T ( meno specifico)


-IPERLIPEMIA

da aum. Sintesi epatica


-IPOALBUMINEMIA

solo se c' cirrosi


-AUM. TRANSAMINASI (ALT e AST cio glutammicopiruvico e glutammicoossalacetico) se c' epatopatia


-AUM. DELLA 5-NUCLEOTIDASI

















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TERAPIA:


1-CALCOLO DEL COLEDOCO


oggi la coledocotomia nel tratto sopraduodenale tende ad essere sostituita dalla colecistectomia laparoscopica




2-TUMORI PERIAMPOLLARI


-testa del pancreas

-coledoco

-papilla


Gli interventi palliativi o radicali, la cui scelta dipende da:


a)capacita' funzionale del fegato

b)condizioni renali


TUMORI TESTA DEL PANCREAS


Un tempo si faceva la colecisti-digiunostomia,oggi si preferisce la derivazione sulla via biliare (by-pass)------------- coledocoduodenostomia



TUMORI COLEDOCO E PAPILLA


Resezione via biliare, duodeno e testa del pancreas

Ricostruzione via digestiva con GASTRO-DIGIUNOSTOMIA O PANCREAS-DIGIUNOSTOMIA.









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