L' ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA - LE MANI E I POLSI, IL PIEDE E LA CAVIGLIA

Di seguito vengono analizzati i singoli distretti osteo-muscolari riportando i fisiologici valori di motilità articolare, i principali gruppi muscolari con le relative innervazioni e le principali manovre di semiotica ortopedica.

LE MANI E I POLSI
Movimenti:
Polso:
Estensione: 70° (C 6,7) m. estensore lungo e breve radiale del carpo, m. estensore ulnare del carpo (N. Radiale)
Flessione: 80° m. flessore radiale del carpo (N. Mediano), m. flessore ulnare del carpo (N. Ulnare)
Deviazione radiale: 20°
Deviazione ulnare: 30°

Mano:
Estensione delle dita: MCF 30°, IFP: 0°, IFD: 5°: m. estensore comune delle dita, dell' indice e del V dito ( N. Radiale)
Flessione delle dita: (C8)
- IFP: 110° m. flessore superficiale delle dita (N. Mediano)
- IFP: 90° m. flessore profondo delle dita (N. Mediano)
- MCF: 90° 2 m. lombricali mediali (N. Ulnare). 2 m. lombricali laterali (N. Ulnare)
Adduzione delle dita: (T1) m. interossei palmari (N. Ulnare)
Abduzione delle dita: (T1) m. interossei dorsali, abduttore del V dito (N. Ulnare)
Estensione del pollice:
- MCF 50°, m. estensore breve del pollice
- IF 5°, m. estensore lungo del pollice (N. Radiale)
Flessione del pollice:
- MCF 50°, m. flessore breve del pollice (N. Mediano e Ulnare)
- IF 5°, m. flessore lungo del pollice ( N. Mediano)
Abduzione: 70°, m. abduttore breve e lungo del pollice (N. Mediano)
Adduzione: m. adduttore del pollice (N. Ulnare)

Tests speciali:
Sindrome del tunnel carpale:
- Test di Tinel: percussione sopra il nervo mediano con la mano supinata
- Test di Phalen: il paziente deve flettere i polsi e tenerli uniti per 60 secondi
Ambedue i tests sono positivi se provocano dolore e/o parastesie nel territorio del nervo mediano.

Tenosinovite di de Quervain:
- Test di Finkestein: il pollice viene flesso attraverso la superficie palmare del polso e poi viene formato il pugno. la mano è poi deviata verso il lato ulnare, provocando dolore distalmente al processo stiloideo del radio.

I GOMITI
Movimenti:
Flessione: 135° m. brachiale, m. bicipite (C 5,6)
Estensione: 0-5° m. tricipite (C7-8)
Supinazione: m. bicipite, m. supinatore
Pronazione: m. pronatore rotondo e pronatore quadrato.

Tests Speciali:
- Epicondilite: l' estremità superiore del braccio è bloccato dall' esaminatore e, con l' estremità inferiore del braccio flessa a 90°, viene effettuata una dorsiflessione del polso contro resistenza. Se il test è positivo, viene percepito il dolore all' epicondilo laterale sede d' inserzione dei muscoli estensori del polso.

LA SPALLA
Movimenti:
Adduzione:45°, m. gran pettorale, m. gran dorsale
Abduzione: 180°, m. deltoide, m. sopraspinato (C 5,6)
Rotazione interna: 55°, m. sottoscapolare, m. gran pettorale
Rotazione esterna: m. piccolo rotondo, m. sopraspinato, m. sottospinato
Flessione: 90°, m. deltoide, m. coracobrachiale
Estensione: 50°, m. gran dorsale, m. gran rotondo, m. deltoide

Tests Speciali:
Segni di instabilità dell' articolazione scapolo omerale:
- Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente supino impugnando la testa omerale e mantenendo fissa con l' altra mano la spalla omolaterale alla manovra di traslazione sul piano antero-posteriore dell' epifisi omerale si apprezza una motilità ipernaturale. Tale manovra può essere ripetuta su diversi piani in caso di instabilità multidirezionali.
- Segno dell' apprensione: all' abduzione ed extrarotazione della spalla il paziente riferisce dolore nel timore di una manovra analoga a quella lussativa

Patologie a carico della cuffia dei rotatori:
- Arco doloroso: all' abduzione del braccio il paziente riferisce dolore tra i 60° e 120° e nei casi di estese rotture tale movimento è impedito
- Segni di conflitto acromion-claveare: esistono numerose manovre cliniche (segno di Neer, di Jobe, di Yocum etc.) in cui l'esaminatore cerca di accentuare l' "impigment" tra trochite omerale e acromion con relativo trauma a carico delle strutture interposte (cuffia e borse)
- Segno di Neer: l' esaminatore è posto dietro al paziente che è seduto. La rotazione della scapola è bloccata con uma mano, mentre l' altra solleva il braccio del soggetto in avanti, producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trchite ed il bordo antero-inferiore dell' acromion.
- Segno di Yergason: a paziente seduto con il gomito flesso a 90°, una ulteriore flessione effettuata contro resistenza causer. un vivo dolore localizzato in corrispondenza del capo lungo del bicipite identificandone una sofferenza.

L' ANCA
Movimenti:
Estensione: 5°-20°, m. grande gluteo (S1)
Flessione:120°, m. ileopsas (L1,2,3)
Abduzione: 60° m. gluteo medio (L5)
Adduzione: m. adduttore lungo (L2, 3, 4 N. Otturatorio)

Tests Speciali:
Lussazione congenita dell' anca:
- Segno di Ortolani: a paziente supino si esegue un movimento passivo combinato di flessione, abduzione e rotazione esterna della coscia: in caso di dislocazione della testa femorale, questo movimento provoca una riduzione della lussazione, per cui la testa del femore scivola sopra il bordo dell' acetabolo e rientra nella cavità, producendo un tipico "click" o rumore di scatto.

Insufficienza degli abduttori dell' anca:
- Segno di Trendelemburg: in ortostatismo in posizione monopodaliaca, la contrazione degli abduttori dell' anca controlaterale solleva la pelvi. In alcune patologie a carico dell' anca, gli abduttori sono indeboliti e la pelvi controlaterale non si solleva.

Deformità in flessione:
- Test di Thomas: il malato posto in posizione supina su di un lettino elimina la fisiologica lordosi lombare tramite la flessione dell' anca sana. Se l' anca controlaterale si solleva dal lettino, è presente una deformità in flessione fissa di quell' anca.

Accorciamento:
- Test di Allis: il paziente è supino ad anche flesse con i piedi ad uno stesso livello sul lettino. L' altezza delle ginocchia dovrebbe essere uguale. se il lato malato è più basso, ciò indica o uno spostamento posteriore della testa del femore o un accorciamento del femore o della tibia.

IL GINOCCHIO
Movimenti:
Estensione:0-5° m. quadricipite (L 2,3,4)
Flessione: 135° m. bicipite (S1), m. semimenbranoso (L5), m. semitendinoso (L5)

Tests Speciali:
Segni di lassità legamentosa:
- Cassetto antero-posteriore: a paziente supino con il ginocchio da esaminare flesso a circa 90° con il piede appoggiato al lettino, impugnando la parte prossimale della tibia con ambo le mani si cerca di provocare una traslazione anteriore (Leg. crociato anteriore) e posteriore (Leg. crociato posteriore) della gamba indice di una eventuale lassità legamentosa.
- Test di Lachman: a paziente supino impugnando contemporaneamente con le mani sia il femore distale sia la tibia prossimale si sollecita la traslazione della tibia sul femore a ginocchio lievemente flesso sul piano antero-posteriore per la valutazione dei 2 Leg. crociati
- Stess in varo-valgo: a paziente supino vengono valutati i 2 legamenti collaterali mediale e laterale, sollecitando una deviazione mediale e laterale della tibia impugnata con una mano dall' esaminatore a livello sovramalleolare e mantenendo il femore fisso con l' altra mano. La manovra va ripetuta a completa estensione e a 30° di flessione del ginocchio.

Segni Meniscali:
- Digitopressione delle emirime articolari: paziente supino con il ginocchio flesso a circa 90° si effettua una digitopressione dell' emirima mediale e laterale dell' articolazione femoro-tibiale in corrispondenza dei 2 menischi, alla ricerca di dolorabilità, segno di sospetta lesione meniscale.
- Test di McMurray: a paziente supino, si sollecita la gamba in intra ed extrarotazione mantenendo il ginocchio in massima flessione. In caso di patologia meniscale si desta dolorabilità associata a volte a sensazione di scatto in corrispondenza dell' emirima mediale o laterale.
- Test di Appley: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° in caso di patologia meniscale, si causa dolore localizzato alla emirima articolare corrispondente esercitando una intra o extrarotazione della gamba mantenendo contemporaneamente una modica pressione sulla pianta del piede.

Segni di patologia a carico dell' articolazione femoro-rotulea:
- segno della raspa: a paziente supino con il ginocchio esteso, si imprime alla rotula un movimento di "va e vieni" sia in direzione prossimo-distale sia latero-mediale: Il movimento provoca una sensazione di una pialla rugosa accompagnata da dolore retrorotuleo nei soggetti in cui esiste un attrito femoro-rotuleo.

IL PIEDE E LA CAVIGLIA
Movimenti:
Dorsiflessione della caviglia: 15° m. tibiale ant., m. estensore lungo dell' alluce, estensore lungo delle dita (L4,5)
Flessione plantare: 55° m. gastrocnemio, soleo, peroneo lungo e breve (S1, 2)
Inversione: 35° m. tibiale ant. (L4, 5)
Eversione: 25° m. peroneo lungo e breve (S 1)

Tests Speciali:
Segni per la valutazione del tendine achilleo:
- Test di Thompson: a paziente prono si stringe con una mano il polpaccio del paziente con conseguente flessione plantare del piede. nel caso di rottura tendinea la compressione non provoca alcun movimento del piede

Segni di instabilità della tibio-tarsica:
- Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente seduto sul bordo del lettino a gamba pendente, si impugna posteriormente il calcagno con una mano, mentre con l' altra si impugna anteriormente la parte distale della tibia: Si sollecitano quindi delle traslazione in avanti e indietro dei 2 piani ossei, nei casi di instabilità capsulo-legamentosa si apprezzerà un movimento preternaturale del calcagno (ed astragalo) sul piano antero-posteriore rispetto alla tibia
- Test della corregibilità spontanea dell' avampiede nei neonati: impugnando e mantenendo fisso il retropiede con una mano, viene valutata con l' altra mano la corregibilità dell' avampiede deviato in alcune patologie del bambino (metatarso varo, piede torto). Questo suggerisce all' esaminatore indicazioni sulla terapia da intraprendere: dall' astensione da qualsiasi terapia nelle facili riducubilità, all' intervento chirurgico nelle persistenti e gravi deformità.

IL RACHIDE
Movimenti:
Flessione anteriore: il paziente dovrebbe essere capace di appoggiare il mento sul torace
Flessione laterale: 30° sia a destra sia a sinistra
Estensione: 30° il paziente dovrebbe essere capace di guardare il soffitto
Rotazione: 80° sia a destra sia a sinistra (linea della spalla)

Tests Speciali:
Segni di deviazione della normale curvatura fisiologica della colonna:
- Asimmetria dei triangoli della taglia: in soggetti affetti da scoliosi si osserverà un' asimmetria degli spazi delimitati dal profilo mediale dell' arto superiore e dal profilo laterale del torace e del fianco.
- Segno dello strapimbo: calando un filo a piombo dal rilievo cutaneo della prima vertebra cervicale, in condizioni naturali questo deve passare nel solco intergluteo.
- Segno del gibbo: alla flessione anteriore del rachide si apprezza un gibbo costale indice della grave componente rotatoria nella deviazione scoliotica.

Segni di sofferenza radicolare:
- Test di Lasegue: a paziente supino , si flettono anca e ginocchio a 90°, estendendo quindi la gamba sulla coscia si provoca così una trazione sul nervo sciatico.
- Test di Valleix: a paziente prono si effettuano delle pressioni in corrispondenza del decorso del nervo sciatico (recione glutea, colletto del perone, malleolo esterno) provocando dolore.
- Manovra di Valsalva: il paziente viene invitato ad un' espirazione forzata a glottide chiusa con un relativo aumento della pressione endorachidea.
- Segno di Wasserman: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° viene sollecitato lo stiramento delle radici del nervo femorale iperestendendo l'anca.
- Segno di Dandy: a paziente supino con ginocchio esteso viene saggiata la validità della flessione dorsale dell' alluce contro resistenza, che risulta ipovalida nei casi positivi.
- Valutazione dei riflessi osteotendinei: la valutazione di alcuni riflessi nervosi localizzati all' arto inferiore può indicare una sofferenza (ipo- ed iper-riflessia) nervosa come: il riflesso rotuleo (L4), il riflesso achilleo (S1) ed il riflesso medioplantare (S1).

Segni a carico della sindrome dello toracico:
- Test di Adson: viene palpato il polso radiale ed il paziente viene istruito a fare una inspirazione profonda e mantenuta con il capo verso la parte affetta. Il segno è positivo se c'è una riduzione del polso radiale dal lato affetto e/o parestesie nell' estremità superiore.

BIBLIOGRAFIA
HOPPENFIELD S.
L' esame obbiettivo dell' apparato locomotore
Aulo Gaggi Editore, Bologna 1976

MANCINI A., MORLACCHI C.
Clinica Ortopedica
Piccin Editore Padova, 1977

RANDELLI M., ROSSI P.
Valutazione della motilità articolare
O.I.C. Medical Press Firenze, 1984

MCMINN R.M.H., HUTCHINGS R.T.
Atlante di anatomia umana
Harofarma U.K. Ltd. London, 1992

AGRIFOGLIO E.
Manuale di oropedia e traumatologia
Società Editrice Universo Roma, 1987