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TROMBOSI

medicina


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TROMBOSI


La trombosi deve essere distinta dal coagulo perché fondamentalmente trombo e coagulo sono fatti delle stesse cose, però sono due cose del tutto diverse. Si definisce trombosi la formazione intravitale e intravasale di masse solide, i coaguli si formano anche post mortem; sono intravasali perché si hanno fenomeni di coagulazione ed emostasi tutte le volte che si hanno delle lesioni dei vasi, si forma un coagulo ma fuori dal vaso. L'emostasi è intravitale ma extravasale, il coagulo è intravasale ma non è intravitale. L'emostasi va quindi distinta dal coagulo che avviene per un emorragia. In medicina legale quando si fa un autopsia, si deve stabilire se i coaguli di sangue sono avvenuti fisiologicamente post mortem o se sono espressione di un trauma subito. Queste masse solide che si formano sono costituite dai costituenti normali del sangue, non è l'invasione del letto vascolare da parte di qualcosa di estraneo. Il trombo è ben attaccato alla parete, ha un peduncolo, una porzione in cui manca l'endotelio e in questo punto si sono fermate le piastrine che lo hanno attaccato alla parete del vaso, cosa che invece il coagulo non ha, è staccato dalla parete del vaso. Il trombo è friabile, si può rompere in pezzi più piccoli, e questa sarà una delle complicanze della trombosi che sarà l'embolia; il coagulo invece è elastico e non friabile, quando lo si estrae dal vaso ha una consistenza duro-elastica ma non è friabile. Il trombo ha una superficie irregolare mentre il coagulo ha superficie liscia.

Natura dei trombi:




Bianchi. Sono trombi fatti prevalentemente da piastrine e fibrina, le piastrine saranno andate incontro ad aggregazione, ci sarà stata aderenza piastrinica nella zona in cui l'endotelio è andato distrutto (presupposto della trombosi è che ci sia una lesione endoteliale). Inizia la cascata coagulativa, dal fibrinogeno si forma un reticolo di fibrina che intrappola fra le sue maglie qualche leucocita e alcuni globuli rossi; il trombo bianco si forma lentamente, ha tempo di formarsi la rete di fibrina e non intrappola tanti globuli rossi; è ben aderente alla parete del vaso e la lesione è sufficientemente ampia sulla quale si attacca la neoformazione del trombo bianco, se invece avesse un peduncolo di attacco non ampio e solido potrebbe staccarsi ed andare in circolo.

Rossi. Sono tali per la gran quantità di globuli rossi, saranno fatti di piastrine, da una rete di fibrina ma avranno una gran quantità di globuli rossi intrappolati nella rete di fibrina e si formeranno in tutti i casi in cui c'è un certo rallentamento del circolo, quando il circolo è più veloce si formano prevalentemente dei trombi bianchi. Il rosso è attaccato alla parete tramite un piccolo peduncolo, basta la lesione di poche cellule endoteliali alle quali si attaccano delle piastrine e si forma il trombo; sono trombi molto grossi che fluttuano all'interno del vaso, quindi il peduncolo può staccarsi, se il sangue subisce variazioni del flusso questo evento sarà facilmente possibile. Con l'aumento del flusso il trombo si torce su sé stesso torcendo il peduncolo che si rompe e il trombo viene portato dalla corrente sanguigna (embolo solido). I trombi rossi sono quindi molto più pericolosi degli altri, è quello che somiglia di più al coagulo.

Variegati. Sono trombi fatti da strati bianchi e rossi, inizia come gli altri, si formano poi strati diversi, ciò vuol dire che si è formato lentamente ma anche che (questo alternarsi di strati) ci sono state delle variazioni di flusso con la possibilità di intrappolare globuli rossi o meno. Sono le strie di Zahn.

Forma dei trombi

Ostruenti. Trombi che crescono e proliferano sino ad occupare tutto il lume del vaso. Possono partire da una placca di aterosclerosi e arrivano a occludere per es. una coronarica.

Parietali. Trombi che occupano solo parzialmente il lume del vaso e quindi ne riducono il lume. Questi se sono posti alla biforcazione di un vaso sono detti a cavalliere (dove ci sono turbolenze tali da poter ledere il vaso).

Sede dei trombi

Aretriosi. Si formano nelle grosse arterie e nelle piccole e medie. Nelle grosse, tipo l'aorta, è difficile che si formi un trombo per il forte flusso e il forte peso del sangue. Sono di più facile formazione nelle medie e piccole arterie. Le condizioni predisponenti sono tutte quelle condizioni patologiche in cui si ha una lesione dell'endotelio, l'ulcera dell'aterosclerosi è una delle complicanze più gravi perché va perso lo strato endoteliale e rimane solo un'ulcera dove non c'è endotelio e si fermano delle piastrine che daranno origine a un trombo che inizialmente sarà all'interno della parete, nella profondità dell'ulcera, ma siccome continuano a depositarsi piastrine e fibrina, uscirà fuori dal profilo della parete dell'arteria e diventerà un trombo parietale parzialmente occludente e se continua ad aumentare diventa totalmente occludente. La maggior parte degli infarti del miocardio sono dovuti ad un processo di aterosclerosi con lesione della parete e formazione di un trombo. Si possono avere trombosi in corso di arteriti uretiche, qui la lesione invece di iniziare dall'intima (strato endoteliale), inizia dall'avventizia e quindi si formeranno dei difetti di vascolarizzazione della parete del vaso, nelle arteriti uretiche ci sarà una specie di manicotto intorno al vaso (anche nell'amiloidosi) e ci saranno processi di sclerosi a carico della parete del vaso. Le endoarteriti obliteranti inizieranno con una lesione a carico dell'intima e della media del vaso che prolifera, si restringe, si altera l'endotelio e si forma la trombosi . trombi arteriosi sono pericolosi perché portano ischemia, perché si possono staccare e andare in periferia e danno origine ad emboli arteriosi che possono fermarsi nei diversi tessuti.

Venosi. Possono insorgere nelle vene in seguito a due diversi situazioni. Flebotrombosi trombosi che si verificano in vene che non sono soggette a fenomeno infiammatorio ma si hanno nelle situazioni post operatorie e nella stasi, quindi aggregazione piastrinica e rischio di trombosi. Quelli post operatori hano patogenesi ambigua, sono soggetti che hanno subito intervento a carico del torace, dell'addome e le flebotrombosi si verificano invece nelle vene degli arti dove non c'è stato nessun intervento chirurgico. Si è pensato che fosse dovuto alla stasi e al rallentamento del circolo, ecco perché il chirurgo tende sempre a far rialzare il paziente il più presto possibile (entro le 24 ore). Tromboflebiti, qui le vene sono anfate incontro ad un processo infiammatorio in seguito a traumi o per  processi settici a carico della pareete venosa, saranno delle endoflebiti, delle periflebiti, si arrestano piastrine e il trombo. Fattori favorenti le trombosi venose. Soprattutto sono dovute alle varici agli arti inferiori. Sono sfiaccamenti della parete venosa, nelle vene vi sono i nidi di rondine che hanno la funzione di sostenere il peso della colonna di sangue, c'è una certa ereditarietà, debolezza della parete della vena con sfiaccamento della stessa (varici). Le verici sono aggravate da situazioni professionali (stare fermi in piedi per parecchie ore). Alle ulcere varicose che sono spesso la complicanza della malnutrizione legata alla stasi delle vene varicose. Trombosi venose post partum alle vene uterine, subito dopo il parto c'è una grossa stasi del circolo e poi si ha un utero grosso, flaccido che deve ancora tornare alle dimensioni normali, prima del parto è grosso con apporto ematico notevole, ipertrofico, e dopo il parto questa grossa necessità di sangue non c'è più però la dilatazione dei vasi rimane e si ha stasi. Si formano nelle vene uterine dei grossi trombi di 10-15 cm, spessi 0,5 cm e sono trombi totalmente occludenti. Si hanno trombosi veonse in segutio a sinusiti od otiti e provocano trombosi nei seni venosi della dura madre, sono le più pericolose perché necessitano di intervento. Si hanno poi trombosi che compaiono in corso di malattie infestive, tifo, brucellosi, strepto e staffilococco e sono a cavallo fra questa forma di trombosi venosa e quella che avviene nel corso di situazioni tossiche (shock tossico).



Trombi cardiaci. Distinguiamo quelli che si hanno tra gli atrii e i ventricoli e quelli che si hanno nelle cavità. Tra atrii e ventricoli. I trombi dovrebbero essere più frequenti negli atrii che nei ventricoli perché la velocità è minore, il sangue ristagna più a lungo, però la maggior parte sono posti appunto fra atrio e ventricolo e quindi sono sul bordo valvolare dove ci saranno lesioni in seguito a procesi infiammatori (da streptococco), con delle endocarditi che generano una lesione a carico del bordo valvolare, si forma un'ulcera dove si fermano piastrine e si formano microtrombi, questi possono staccarsi e se si staccano vengono sparati in tutto il circolo (più frequenti sono quelli mitralici). La valvola poi si ripara, la cicatrice che si forma genererà o un restringimento (stenosi) o insufficienza valvolare. All'interno delle cavità. Più frequente è quello ventricolare, insorge in soggetti che sono andati incontro a uno scompenso cardiaco, a disturbi del ritmo (pericolosa è la fibrillazione e il flutter che porta i battiti a 200 è una sorta di contrazione vermicolare che determina dei mini vortici con ristagno di sangue), si formano trombi intraluminali che hanno forma rotondeggiante (trombi a palla), sono localizzati fra le corde tendinee delle valvole cardiache, non vanno in circolo.

Disseminati. Detti multipli. Sono quelli della coagulazione intravasale disseminata (CID), si possono formare sia a livello delle vene che delle arterie che dei capillari. Sono scatenati dallo shock endotossico, shock settico è quello che insorge in seguito a processi infettivi sia da germi che producono endotossine sia, soprattutto, da staffilococco. Durante lo shock tossico si posono formare questi CID (trombi disseminati) di diverse dimensioni che si localizzano nei diversi vasi. Si possono avere nel corso di malattie endotossiche, in corso di cachessie (neoplastiche, tossiche, da digiuno ecc.. ). I CID sono legati a modificazioni di quella che è la coagulazione del sangue e a delle microlesioni disseminate a carico delle cellule endoteliali.

Conseguenze

Delle trombosi arteriose. Le conseguenze sono diverse se il trombo si forma lentamente o velocemente. L'atrofia sarà la conseguenza di un trombo occludente che si è formato lentamente; se il trombo si forma rapidamente e sarà occludente, si avrà una forma ischemica. Le forme ischemiche saranno diverse secondo se l'arteria è terminale o collaterale, comunque l'ischemia porta alla comparsa della necrosi che sarà diversa se l'arteria era terminale o collaterale, se è terminale ci sarà un infarto bianco, se c'è un flusso di sangue c'è infarto rosso.

Delle trombosi venose. Occlusione del deflusso di sangue attraverso la vena, insorgenza di rallentamento del circolo se è occlusione parziale, e poi la stasi se l'occlusione è totale. Il segno di stasi venosa è l'iperemia passiva che è un mancato reflusso, comporta aumento della pressione idrostatica del sangue che causa formazione di trasudato e quindi  edema. Un soggetto con varici agli arti inferiori va incontro ad occlusione, per es., della safena, compare edema monolaterale all'arto inferiore. Se c'è anche un processo infiammatorio, e quindi non c'è solo una flebotrombosi ma una tromboflebite, non avremo solo un edema da stasi ma un edema infiammatorio con i caratteristici segni (dolore, rossore ecc.. ), sarà quindi un essudato. Le trombosi venose sono pericolose perché danno origine con maggior facilità al distacco e alla formazione di un embolo. Gli emboli che partono dalle vene vanno tutti a finire nel cuore destro e poi nell'arteria polmonare.

Delle trombosi intracardiache. Sono più frequenti quelle legate alle valvole che alle cavità. Danno origine ai microemboli e tra le forme di embolia più frequenti c'è quella che consegue a un'endocardite, si staccano dei microemboli che vanno a finire nell'arteria renale e si fermano nei glomeruli e danno la glomerulonefrite embolica (da occlusione del circolo del glomerulo).



Evoluzione di una trombosi

Si deve vedere quali rischi corre il paziente e quale prognosi può essere fatta.

Organizzazione del trombo. Le cellule dei vasi e quelle intorno (cellule endoteliali e macrofagi) e in parte anche i linfociti, elaborano delle citochine che inducono sui fibroblasti la produzione di collagene (matrice), questo utilizza la trama di fibrina come rete di supporto, il connettivo poi sostituisce la fibrina e trasforma il trombo fibrinoso in una cicatrice. A questo punto non può più esserci riassorbimento e quindi in un certo senso è un peggioramento della situazione che era rappresentata dal trombo perché è un qualcosa che non può più essere sciolto; d'altro lato ha dei vantaggi perché ancora il trombo saldamente alla parete del vaso, minor rischio di embolia. Molte volte si fa sclerotizzare un trombo come terapia per ancorarlo. Questa è quindi la meno peggio evoluzione che può avvenire.



Ricanalizzazione. E' la neoformazione di capillari che proliferano all'interno del trombo, questa rete capillare è parzialmente utile perché riesce a far passare sangue dall'altra parte del vaso e ricostituisce un certo flusso al di là dell'ostruzione (è però un flusso trascurabile).

Rammollimento. Può essere dovuto o cause batteriche (enzimi), oppure sono idrolasi che in corso di processo infiammatorio sono liberate da dei polimorfonucleatineutrofili e producono il rammollimento del trombo; normalmente dovrebbe essere la plasmina a sciogliere il coagulo che man mano si forma, c'è però il rischio, soprattutto nei trombi che hanno un peduncolo di fibrina molto piccolo come i trombi rossi, che si sciolgano dei frammenti di trombo e vanno a costituire un embolo solido che va in circolo. Le terapie con streptochinasi, acido acetilsalicilico, eparina ecc.. che sono usate abitualmente nelle trombosi , andrebbero fatte subito man mano che si forma la fibrina. Se si somministrano anticoagulanti, antiaggreganti nelle prime tre ore della formazione della trombosi si ha nel 70% dei casi il non instaurarsi dell'ischemia e quindi dell'infarto; farlo dopo c'è il rischio di far avvenire il rammollimento che non è ben controllabile (si possono tagliare dei pezzi).

Riassorbimento. Avviene solo ed esclusivamente per plasmina, la quota di proteolisi è minima, è preponderante invece la fibrinolisi. Il riassorbimento è l'ideale soprattutto se avviene senza il distacco di emboli. Ciò può avvenire se trombi sono molto piccoli.

Suppurazione. Quando si ha un trombo fortemente infetto, sede di colonie di germi (staffilo, strepto ecc.. ), che provocano rammollimento, ma hanno come conseguenza la formazione di emboli settici, e dove si fermano provocano il danno dell'embolo e in più trasportano l'infezione.

Calcificazione. Può succedere perché sulla fibrina e sulle zone di necrosi precipitano i sali di Ca++ e così si forma un trombo calcificato, resistente che blocca un eventuale distacco, ma il vaso diventa talmente duro che c'è il rischio che si possa rompere.

Patogenesi delle trombosi

Tre meccanismi diversi (già riconosciuti 100 anni fa da Virchow: triade di Virchow).

Alterazione della parete del vaso. Devono essere lese in qualche modo le cellule endoteliali, è necessario perché si posa formare il trombo che aderiscano delle piastrine, queste aderiscono solo su cellule lese.

Rallentamento locale del circolo. Questo spiega che sono più frequenti le trombosi nelle vene che nelle arterie, nelle grosse arterie è difficile vedere un trombo. Il flusso rallenta per cause centrali (insufficienza cardiaca, è lo stesso meccanismo dell'iperemia passiva),ipotensione, collasso, compressione extravasale, vortici del flusso (dove c'è biforcazione).

Alterazione dei meccanismi della coagulazione. E' opzionale, non è detto che per avere il trombo ci devono essere tutti e tre questi fattori, è essenziale il primo, è importante il secondo, non è necessario in un soggetto in condizioni normali il terzo. Sono comunque a rischio tutti quei soggetti che hanno i fattori della coagulazione alterati. Bisogna tener presente un aumento del fibrinogeno (durante l'aumento delle proteine di fase acuta) e\o protrombina; l'attivazione del fattore XII; la produzione di tromboplastina tissutale (fattore X); di fattore V; di fattore VIII (è più facile che ve ne sia una diminuzione, ma in molti soggetti carenti di VIII glielo somministriamo e quindi si deve stare attenti a non esagerare); un aumento del numero delle piastrine (invece di avere 150000\200000 arrivano a 800000); aumento della aggregazione piastrinica, sono soggetti a rischio quelli in cui si valuta un aumento della serotonina, della 5HT, dell'ADP, aumenti di trombossano, diminuzione di prostacicline (antiaggreganti); deficit di antitrombina III, eparina. Oppure si può avere un deficit del sistema fibrinolitico, in condizioni normali un po' di piastrine si perdono sempre, un po' di fibrina si forma sempre, normalmente c'è un sistema fibrinolitico che garantisce la pulizia del vaso, soggetti a rischio possono avere questo sistema insufficiente. Si deve vedere qual è l'assetto coagulativo di un paziente.








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