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LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA
Introduzione
Con il termine caviglia si intende l'entità anatomo-funzionale formata dalle
articolazioni tibio-tarsica, sotto-astragalica e medio-tarsica e dai relativi
mezzi di fissità: capsula articolare e legamenti di rinforzo. La distorsione
rappresenta il più frequente momento lesivo di tali strutture legamentose. Essa
è provocata da traumatismi torsionali tangenziali e da trazione; si verifica
sopratutto in corso di attività sportive, ma è frequentemente anche
occa 111e43b sionale.
Nella articolazione tibio-tarsica, in condizioni fisiologiche, &egr
consentito solo il movimento di flesso-estensione; qualunque forza trasmessa
dal piede, dovuta a sollecitazioni dello stesso, che tende a fare ruotare
l'astragalo attorno al suo asse può provocare lesioni della articolazione.
I traumi coinvolgono più frequentemente il comparto capsulo-legamentoso
esterno, biomeccanicamente più esposto e meno robusto, generalmente per un
movimento estremo di varo-supinazione (inversione del piede).
CENNI di ANATOMIA e BIOMECCANICA
L'articolazione tibio-tarsica è una articolazione a troclea in cui le superfici
articolari distali di tibia e perone formano un incastro "a mortaio"
per la troclea astragalica. Questa articolazione consente solo movimenti di
flesso-estensione in quanto le porzioni laterali del mortaio (malleoli tibiale
e peroneale) ed i mezzi di unione impediscono movimenti di lateralità se non di
minima entità. Ciò risulta tanto più vero quando il piede è in flessione
dorsale in quanto la troclea astragalica è più larga anteriormente e quindi
viene saldamente incuneata tra i malleoli; in flessione plantare il blocco
operato dai malleoli è meno stretto ed i movimenti laterali sono in piccola
misura possibili.
I mezzi di fissità sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti.
La capsula articolare si inserisce sui bordi del mortaio tibio-peroneale e
sulla superficie articolare dell'astragalo; è sottile anteriormente e
posteriormente e più spessa ai lati per la presenza dei legamenti. Questi
possono essere distinti in due comparti: mediale e laterale.
COMPARTO MEDIALE:
E' costituito dal LEGAMENTO DELTOIDEO, di forma triangolare, piatto e robusto:
si distinguono nel suo contesto 5 fasci distribuiti in due piani. Il piano
profondo, il più importante per la tenuta meccanica, si inserisce sulla
porzione profonda del malleolo tibiale e sul corpo del'astragalo. I rimanenti 4
fasci disposti sul piano superficiale sono il tibio-navicolare ed il
tibio-astragalico anteriore (parte anteriore), il tibio-calcaneare (parte
centrale) ed il tibio-astragalico posteriore (parte posteriore).
COMPARTO LATERALE
I legamenti del comparto laterale possono presentare frequenti variabili
anatomiche individuali, ma la rappresentazione più comune è così riassumibile:
- L. PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE ; Dal bordo anteriore del malleolo peroneale
al collo dell'astragalo. E' il meno robusto dei 3
- L. PERONEO-CALCANEARE: Dall'apice del malleolo peroneale alla superficie
laterale del calcagno. E' l'unico extracapsulare
- L. PERONEO-ASTRAGALICO POSTERIORE ; Dalla fossa digitale del perone al
margine posteriore dell'astragalo. E' il più robusto
Tra i mezzi di unione della caviglia dobbiamo
considerare anche quelli della TIBIO-PERONEALE DISTALE, molto importanti per la
stabilità, rappresentati da:
- L. TIBIO-PERONEALI (Inferiore, Anteriore, Posteriore)
- L. TRASVERSO INFERIORE
- L. INTEROSSEO (il più robusto)
PATOGENESI
Traumi distorsivi in eversione-abduzione possono determinare lesioni a carico
del comparto mediale; viceversa traumi in inversione possono produrre danni a
carico del comparto laterale. La sollecitazione in inversione è la più
frequente causa di lesione per due ragioni anatomiche: a) il malleolo tibiale è
più corto del peroneale e quindi l'astragalo può essere spinto più facilmente
in inversione; b) le formazioni legamentose esterne sono tra loro separate e
non sono così robuste come il massiccio legamento deltoideo.
La compromissione delle strutture legamentose può essere di diversa entità ed
il corretto inquadramento del trauma è di estrema importanza, poichè
condizionerà le scelta terapeutiche che varieranno a seconda del grado di lesione.
DIAGNOSI
Nei quadri clinici intermedi, quelli di più frequente riscontro, è spesso
difficile fare un bilancio preciso dele lesioni. La diagnosi si basa su dati
clinici e strumentali.
La prima tappa per un corretto esame clinico è una accurata indagine
anamnestica; questa ci fornirà indicazioni sulle modalità di avvento del trauma
indirizzandoci così verso la sede della lesione.L'esame obiettivo evidenzierà
una TUMEFAZIONE perimalleolare di grado variabile; potremo infatti passare da
quadri di modesto gonfiore (talvolta assenza completa) fino ad importanti
ematomi. Pressochè costante sarà il DOLORE; variabile anche in questo caso da
una dolenzia palpatoria locale sino ad un vivo dolore anche a riposo. La
LIMITAZIONE FUNZIONALE potrà essere assente o potremo avere lieve impotenza
funzionale sino ad una vera e propria zoppia. Resta comunque importante
eseguire un bilancio preciso di lesione attraverso una analisi dei singoli
legamenti.
Il legamento Peroneo-Astragalico Anteriore (PAA) va esaminato portando il piede
in flessione plantare ed inversione, il dolore durante l'esecuzione di tale
manovra è indice di possibile lesione. Viceversa in caso di lesione singola del
PAA questa manovra non è in grado di evidenziare una eventuale instabilità.
Questa va ricercata mediante il Test del CASSETTO ANTERIORE; il legamento PAA è
infatti la principale formazione che impedisce la sublussazione anteriore
dell'astragalo. Il Test del casseto anteriore va eseguito trazionando in avanti
il calcagno e spingendo indietro la tibia (afferrata a livello del suo 1/4
inferiore). In condizioni fisiologiche non vi deve essere spostamento che si
verifica invece (talvolta in associazione ad un rumore sordo che indica la
dislocazione dell'astragalo) in caso di lasità.
Una instabilità laterale in supinazione (inversione) deve quindi fare supporre
una lesione contemporanea sia del legamento PAA che del legamento Peroneo
Calcaneare (PC). Il legamento Peroneo Astragalico Posteriore, infine, può
essere leso solo in associazione agli altri due legamenti laterali (rarissima
la lesione singola) ed è necessario un trauma distorsivo di grande entità
perchè ciò avvenga.
Per la valutazione del legamento Deltoideo si deve portare il piede in
eversione; una apertura dela articolazione dal lato mediale è indice di
lesione.
L'esecuzione di queste manovre è frequentemente di difficile attuazione a causa
dell'intenso dolore evocato, talora quando si renda necessario eseguire una
diagnosi precisa si ricorre all'impiego di anestetici locali al fine di
consentire l'esecuzione dei tests. Fondamentale resta la comparazione con
l'arto controlaterale sano per determinare il normale grado di apertura.
La diagnosi strumentale si basa su: Radiografie dinamiche (con stress in
inversione/eversione e/o in antero/posteriore) ed Artrografie.
a) Eversione: la sublussazione laterale dell'astragalo si può verificare, oltre
che per lesione del legamento deltoideo, anche per lrottura della sindesmosi
tibio-peroneale. In questo caso l'esame clinico sarà importante per fare
diagnosi differenziale.
b) Inversione; si calcola in questo caso il cosidetto "tilt
astragalico" (basculamento con formazione di un angolo tra la superficie
superiore dell'astragalo e la superficie inferiore tibiale). Anche in questo
caso è importantissimo il confronto con il lato sano.
c) Antero/posteriore (cassetto anteriore); uno spostamento anteriore
dell'astragalo è indicativo di lesione del legamento PAA.
Sulla base della valutazione sia clinica che
strumentale e vista la necessità di porre indicazioni al trattamento possiamo
classificare 4 gradi di lesione (da GRADO 0 a GRADO 3)
Grado 0: Stiramento temporaneo dell'apparato capsulo-legamentoso con soffusione
emorragica perimalleolare.Talvolta piccolo ematoma laterale. Dolenzia locale.
Cassetto anteriore inferiore a 10 mm. Rx dinamiche in inversione: tilt
astragalico inferiore a 10°.
Grado 1: Rottura isolata del PAA. Tumefazione laterale importante. Dolore.
Parziale impotenza funzionale. Cassetto anteriore inferiore a 10 mm. Rx
dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 15°.
Grado 2: Rottura del PAA e del PC. Ematoma sia laterale che mediale.
Dolre.Impotenza funzionale con zoppia. Cassetto anteroposteriore:15 mm. Rx
dinamiche in inversione: tilt astragalico oltre20°.
Grado 3: Rottura del legamento PAA, del PC, del PAP, della capsula articolare e
frequentemente della sindesmosi. Importante ematoma in sede perimalleolare
posteriore per rottura di una arteriola terminale della peroneale.
TRATTAMENTO
Nelle lesioni di Grado 0 e 1, nella maggior parte dei casi il trattamento
incruento con immobilizzazione in tutori od apparecchi gessati permette un
adeguato affrontamento dei legamenti e consente una corretta consolideazione.
Nelle lesioni di Grado 2 e 3 la soluzione è chirurgica. Importante è anche la
eventuale ricostruzione della pinza malleolare; è dimostrato infatti che una
semplice apertura di solo 1 mm porta ad una diminuzione dell'area di contatto
tibia-astragalo del 42% con conseguente aumento della forza di carico per unità
di superficie condizione che può condurre ad una artrosi post-traumatica.
Resta comunque fondamentale al termine del trattamento un progarmma di
riabilitazione basato sul recupero della propriocettività articolare, persa a
causa del trauma e del periodo di immobilzzazione, al fine di prevenire
eventuali recidive.
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