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LA PATOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRALE
Il disco intervertebrale è una formazione anatomica
normalmente interposta tra le superfici articolari dei corpi vertebrali. Esso
ha la forma di una lente biconvessa ed è costituito da una parte periferica,
detta anello fibroso ed una centrale, il nucleo polposo.
L'anello fibroso è costituito da un intreccio di fasci connettivali
concentrici, prevalentemente collagenici, che negli strati più periferici si
addentrano nei corpi delle vertebre contigue mentre n 242d37c egli strati più centrali
si continuano con la cartilagine ialina delle superfici articolari delle
stesse.
Il nucleo polposo è un derivato della notocorda. Dall'età di 10-15 anni la
componente cellulare scompare e l'intero nucleo è costituito di
mucopolisaccaridi atti a trattenere una grande quantità di acqua tanto che il
nucleo stesso ne è composto per il 95% del suo peso.
Nei movimenti di flesso-estensione e di rotazione dei corpi vertebrali, il
nucleo polposo si deforma ma non modifica il suo volume, trasmettendo le
sollecitazioni pressorie all'anello fibroso la cui struttura è idonea a
sopportarle. Con il procedere dell'età, il disco va incontro a processi di
invecchiamento tanto che, sforzi anche lievi possono dare origine alla
fuoriuscita di materiale nucleare dalla sua normale sede.
In relazione al danno subito dal disco ed in base alla fuoriuscita di materiale
nucleare distinguiamo:
- Ernie discali contenute quando l'espulsione è ancora contenuta dalle fibre
del legamento longitudinale posteriore
- Ernie discali protruse quando l'espulsione ha oltrepassato le fibre del
legamento longitudinale posteriore pur rimanendo allo stesso livello della loro
origine
-Ernie discali migrate o espulse quando il materiale nucleare è stato espulso
dallo spazio intervertebrale ed è migrato inferiormente all'origine
L'erniazione del disco è un evento rarissimo a livello delle vertebre dorsali,
raro nel tratto cervicale e frequente nella colonna lombare
Gli stretti rapporti anatomici tra disco intervertebrale e radici nervose fanno
si che una protrusione di materiale discale può comprimere meccanicamente le
radici adiacenti originando così le sindromi radicolari.
Si è soliti dire che ogni radice prende rapporto con il disco soprastante la
vertebra di pari numero, indi una erniazione del disco L4-L5 comprimerà la
radice L5 ed il disco L5-S1 la radice S1.
Oltre che dalla patologia degenerativa, il disco intervertebrale può essere
colpito da processi infiammatori specifici o aspecifici.
Tra i processi specifici riveste primaria importanza la TBC mentre tra quelli
aspecifici citiamo le disciti post traumatice, le disciti come complicanza di
un intervento chirurgico di erniectomia e le disciti ematogene, queste ultime a
carico quasi esclusivamente dei bambini.
Sintomatologia clinica
Possiamo schematizzare la sintomatologia della
patologia discale essenzialmente in tre gruppi:
- generale
- locale o rachidea
- radicolare
La febbre ed altri segni sistemici di infezione si
manifestano qualora il disco sia interessato da processi
infettivo-infiammatori. Bisogna tuttavia ricordare che nel 50% dei casi questi
sintomi possono essere assenti.
Il dolore, la rigidità del tratto interessato e la contrattura paravertebrale
reattiva sono i sintomi locali a cui va spesso aggiunta una deviazione
scoliotica antalgica.
La fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede anatomica e la compressione
della adiacente radice nervosa da origine all'insorgenza della sintomatologia
radicolare.
Le radici nervose più frequentemente interessate da tale patologia sono: C6 e
C7 a livello cervicale mentre L4, L5 ed S1 nella colonna lombare.
In rapporto all'entità ed alla durata della compressione radicolare possono essere
distinti tre quadri clinici : - Sindrome irritativa in cui prevalgono il
dolore, le parestesie, e l'iperreflessia.
- Sindrome compressiva caratterizzata da areflessia, ipoestesia ed ipotrofia
muscolare.
- Sindrome paralitica che in genere si manifesta bruscamente ed è
caratterizzata dall'assenza del dolore, dall'areflessia e dall'anestesia.
Le caratteristiche peculiari di ciascun interessamento radicolare sono in
relazione al dermatomero servito dalla radice stessa e quindi possiamo
schematicamente distinguere:
- C6: Ipoestesia in corrispondenza del deltoide con ipo-areflessia dei riflessi
bicipitale e brachio-radiale.
- C7: Ipoestesia sulla faccia postero-laterale del braccio e dell'avambraccio
sino al 2 e 3 dito; ipo-areflessia del riflesso tricipitale.
- L4: Ipoestesia sulla faccia laterale della coscia ed anteromediale della
gamba; ipo-areflessia del riflesso rotuleo.
- L5: Ipoestesia sulla faccia laterale della coscia, antero- laterale della
gamba con deficit esauribilità del muscolo estensore proprio dell'alluce e del
muscolo estensore comune delle dita.
- S1: Ipoestesia sulla faccia posteriore della coscia, della gamba e porzione
laterale del piede con ipo-areflessia dei riflessi achilleo e medioplantare.
Oltre a questi segni, il dolore radicolare pu. essere
riacutizzato da particolari manovre quali:
Manovra di Lasegue : Estensione della gamba ad anca flessa a 90°
Manovra di Delitala : Pressione digitale all'emergenza della radice dal rachide
Manovra di Valleix : Pressione digitale lungo il decorso del n. Sciatico
Manovra di Valsalva : Espirazione forzata a glottide chiusa
Manovra di Nafziger : Compressione delle vene giugulari
Diagnostica strumentale
Di seguito ad un accurato esame clinico del paziente,
la diagnosi di patologia del disco intervertebrale viene posta con l'ausilio di
esami strumentali, primi fra tutti l'RX del rachide, la TAC e la RMN.
L'RX standard e nelle proiezioni oblique è fondamentale nella diagnosi di
discite perchè ci mostra il restringimento dello spazio intersomatico e l'eventuale
erosione delle limitanti, mentre è insufficiente per la patologia erniaria.
La TAC e la RMN permettono di evidenziare direttamente la fuoriuscita di
materiale erniario ed i suoi rapporti con la radice contigua.
Cenni di terapia
La patologia infettiva del disco intervertebrale
viene trattata con una specifica chemioantibiotico terapia mirata e con
l'immobilizzazione della colonna per un lungo periodo.
L'approccio terapeutico all'ernia prevede due orientamenti: uno incruento e
l'altro chirurgico.
La terapia incruenta consta, oltre che del riposo a letto, della
somministrazione di farmaci antiinfiammatori (FANS ed anche cortisoni per via
sistemica o in infiltrazioni peridurali), antidolorifici,decontratturanti,
neurotrofici.
Si utilizzano pure sedute di trazioni lombari o cervicali e corsetti ortopedici
con l'intento di ridurre l'effetto compressivo sulla radice nervosa ed inoltre
sedute di magnetoterapia, radarterapia ed ultrasonoterapia.
Qualora la sintomatologia clinica e soggettiva non regredisca, ci si orienta
verso un intervento chirurgico.
Oltre alla chirurgia tradizionale, che prevede l'erniectomia e l'asportazione
del disco aprendosi la strada verso lo stesso con una laminectomia ed
eventualmente una artrectomia parziale, oggi sono proposti altri interventi:
- Chimonucleolisi: digestione enzimatica del nucleo polposo con l'utilizzo di
chimopapaina
- Microdiscectomia: erniectomia e discectomia con l'ausilio del microscopio
chirurgico
-Nucleotomia percutanea: asportazione del disco e del nucleo con l'utilizzo di
sonde video guida per via percutanea.
La scelta della tecnica chirurgica viene fatta in base al tipo di ernia.
BIBLIOGRAFIA
Mancini A., Morlacchi C.
Clinica Ortopedica
Piccin, Padova, 1985
Pazzaglia U.E., Ceciliani L.
Patologia dell'apparato locomotore
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Pensa A., Favaro G., Cattaneo L.
Trattato di Anatomia Umana I
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Pinelli P.
Neurologia
CEA, Milano, 1985
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