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IPERTENSIONE PORTALE - TUMORI DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

medicina




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IPERTENSIONE PORTALE

L'albero portale è costituito da 3 strutture: vena mesenterica superiore, vena mesenterica inferiore e vena splenica che confluiscono dietro la testa del pancreas in un unico tronco che è il tronco portale. Nel momento in cui c'è un ostacolo al deflusso del sangue portale del fegato (ittero epatocellulare) succede che il sangue portale ristagna nel fegato e in tutto l'albero portale per cui si avrà un quadro di aumento della pressione: ipertensione portale che si riflette su tutte le strutture vicine, cioè questo sangue deve trovare delle stade alternative per poter raggiungere la vena cava superiore perché non potendo passare attraverso il fegato, e dal fegato alle vene sovraepatiche nella cava superiore deve trovare delle vie alternative che sono la rete venosa lungo la vena gastrica di sx e le vene sovraceliche inferiori e vanno a costituire quelle che vengono chiamate VARICI ESOFAGEE.Attraverso la vena gastrica il sangue raggiunge l'atrio di dx.

L'ipertensione portale determina anche un aumento della pressione anche nella vena splenica avremo anche un aumento del volume della milza e quindi una SPLENOMEGALIA, e inoltre avremo anche, come nel cirrotico l'ASCITE, ossia l'accumulo di liquidi a livello dell'addome,proprio per aumento della pressione per cui i liquidi non vengono riassorbiti a livello venoso, ma bensì vengono ceduti.




Quindi in conclusione noi abbiamo 3 tipi di ipertensione portale

n      Sovraepatica per insufficienza del cuore di dx, con aumentodi pressione nella cava inferiore come accade nella Pericardite Costrittiva,o per un blocco delle vene sovraepatiche per una trombosi neoplastica;

n      Intraepatica per cirrosi o per un tumore

n      Subepatica per ostruzione del tronco portale per tromboflebite o trombosi

Questi 3 tipi determinano un'ipertensione portale da blocco. Poi vi è un'ipertensione portale da iperafflusso che non ci interessa molto ma che comunque significa che è la conseguenza di una splenomegalia con milza molto grossa ripiena di sangue che improvvisamente può determinare un aumento della pressione venosa del sistema portale, senza che vi sia un blocco a livello intraepatico
Gli esami che vengono fatti in questi casi,sono esami strumentali, come una gastroscopia per vedere se ci sono varici esofagee,si può fare una Splenocortografia, cioè una radiografia iniettando un contrasto nella vena porta; la splenomanometria cioè con un cateterino entrare nella milza e misurare la pressione che esiste lungo il tratto dell'arteria splenica, oppure un cateterismo delle vie sovraepatiche. In questi casi la terapia è in genere chirurgica.

Questi pz che hanno un problema di blocco intraepatico, cirrosi o hanno un cancro ascesso o hanno un tumore del fegato possono andare incontro ad emorragia da varici esofagee che sono la causa per cui questi pz muoiono, che porta al quadro dell'insufficienza epatica. In questi pz l'emorragia si manifesta in 2 modi: con l'ematemesi( fuoriuscita di sangue vivo con il vomito) e con la melena ( fuoriuscita di sangue digerito con le feci). Oltre a queste 2 manifestazioni vi è anche l'anemizzazione acuta del pz.








TUMORI DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

Per quanto riguarda le neoplasie del fegato dobbiamo distinguere:

neoplasie ben0igne tra essi si distinguono gli emangiomi( sono delle cavità ripiene di sangue che oggi difficilmente richiedono l'intervento chirurgico, ma possono essere con la metodica dell'embolizzazione ,embolizzate nel caso si ingrandiscono o danno dei problemi) e gli adenomi che sono formazioni asintomatiche

neoplasie maligne tra le quali bisogna distinguere il carcinoma massivo( neoplasia che invade completamente il fegato, entrambi i lobi) e il cancro cirrotico( la cirrosi epatica può costituire il substrato su cui si va ad inserirsi poi il tumore del fegato)

neoplasie secondarie,ossia le metastasi che per lo più provengono dall'apparato digerente, propio per la caratteristica vascolarizzazione del fegato (t. del colon,t. del duodeno, t. dello stomaco che metaatstatizzano nel fegato). Questi tumori possono essere unici o possono essere plurimi e inoltre le metastasi possono aversi non solo a livello epatico attraverso questa via detta VIA EMATOGENA, o attraverso la VIA LINFATICA andando a colonizzare in linfonodi mesenterici, die linfonodi paracavali e paraaortici, i linfonodi retroperitoneali e da qui verso l'alto.

Ma oltre a queste esistono altre vie di diffusione:

VIA DI DIFFUSIONE PER CONTINUITA'

VIA DI DIFFUSIONE PER CONTIGUITA'

VIA DI DIFFUSIONE PER CADUTA (via transperitoneale).

La terapia chirurgica è sempre un problema e può essere sintetizzata come: resezione e chemioembolizzazione che viene utilizzata sopratutto per i tumori da cancro cirrosi perchè si sviluppano su una cirrosi e sono multifocali, sviluppandosi in diversi tratti, con questa metodica si vanno a embolizzare per via arteriosa l'afflusso che porta il nutrimento a quel nodulo neoplastico. Questo è un trattamento transcutaneo che prevede l'introduzione di un cateterino nella massa neoplastica e attraverso un flusso di corrente elettrica si porta a necrosi le neoplasie delle vie biliari. La resezione consiste nell'asportazione dei segmenti interessati o dell'intero lobo ( 4 segmenti) si possono asportare fino a 5 segmenti senza che si vada incontro ad insufficienza epatica. Esistono sempre per quanto riguarda le neoplasie secondarie la possibilità di resezioni epatiche atipiche, in quanto non seguono delle linee che vengono definite linee vascolari, viene effettuata l'asportazione mantenendosi ad 1 o 2 cm. dal nodulo stesso. Viceversa quando sono multipli si può ricorrere alla chemioembolizzazione o a un trattamento transcutaneo in cui andiamo a distruggere il nodulo attraverso l'introduzione sotto ecografia di uno strumento.

















Abbiamo poi infine le neoplasie delle vie biliari,in cui noi dobbiamo considerare tumori che si sviluppano nell'ambito dell'albero biliare al di fuori del fegato, extraepatico, quindi del coledoco, a livello della colecisti, a livello della papilla, ma dobbiamo considerare anche quei tumori che sono rari che si sviluppano all'interno del sistema biliare intraepatico: COLANGIO CARCINOMA.

Questo è un tumore multifocale che significa che può comparire contemporaneamente su varie parti, è una patologia difficile da trattare e molto spesso porta a morte del pz dopo 4 o 5 anni.Oggi si sta valutando per quanto riguarda il trattamento di tumori primitivi del fegato la possibilità di trapiantarlo. Le neoplasie invece della via biliare principale e della colecisti sono: il carcinoma della colecisti, cancro dell'epatocoledoco ei tumori della papilla che vengono chiamati AMPOLIOMI.

La sintomatologia è data da una diminuizione del deflusso e un restringimento della via biliare e quindi questi pz andranno incontro ad un Ittero senza dolore che lo differenzia da una colica biliare, dai calcoli ed è la stessa sintomatologia dei tumori della testa della pancreas.

Le indagini diagnostiche sono l'ERCP, Tac spirale, Ecografia, tutte le indagini ematochimiche: l'assetto coagulativo, fibrinogeno, PT, PTT.

La terapia può essere una terapia di tipo pagliativo, in quanto la neoplasia ha già invaso a distanza e quindi con l'ERCP c'è la possibilità di posizionare uno stent  armato in maniera tale da assicurare il deflusso biliare e quindi togliere l'ittero al pz, che quando si supereno valori di 25-30 di bilirubina diretta porta a un quadro di insufficienza epatorenale e quindi alla morte del pz, per questo è importante assicurare il deflusso biliare. Oltre a questo si può ricorrere all'intervento chirurgico vero e propio in cui possiamo ricorrere alla resezione de tumore e a bucare il restante coledoco all'intestino, si può asportare anche la colecisti con un quadro uniforme di resezione del fegato e infine se il tumore riguarda il coledoco allora si ricorre ad un intervento: DUODENO CEFALO PANCREASECTOMIA.Si tratta dell'asportazione del duodeno, di una parte dello stomaco, del coledoco e della testa pancreatica, dopodiché si fa un' anastomosi con l'ansa intestinale. E'una terapia che se presa in tempo può andare bene ma è gravata da una percentuale di mortalità piuttosto alta. Questa chirurgia viene effettuata solo in centri specializzati in quanto è una chirurgia difficile.


In corso di ERCP si possono anche liberare le vie biliari, attraverso la papilla di Vater, attraverso l'ampolla che attraverso la mucosa si vede come una sorta di bombè, al cui apice ci sta un foro.

La papillotomia viene fatta con il papillotomo, in corso di ERCP si mette un sondino si tira ed esce fuori una sorta di elettrodo il quale messo sulla mucosa la seziona e coagula contemporaneamente, questo significa fare la papillotomia cioè aprire l'ampolla.










Il complesso sfinteriale è costituito da 3 strutture:

il coledoco, che ha una muscolatura propria sfinteriale

il wirsung, che ha una muscolatura propria sfinteriale,

la papilla, che ha una muscolatura propria sfinteriale

Dobbiamo considerare, quali sono le modalità di sbocco nell'ampolla in genere sono a canna di fucile, quindi la muscolatura del coledoco e del virsung arrivati verso la papilla si riuniscono insieme a formare tutta la muscolatura liscia che forma il cosiddetto sfintere di Oddi, ma è uno sfintere comune ed inoltre esiste lo sfintere del coledoco e lo sfintere del Wirsung.

Tant'è vero che una volta il chirurgo sezionava lo sfintere comune, oggi con l'ERCP si limitano ad aprire solo la papilla e neanche a fare la sfintereotomia.







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