I tumori - Classificazione, Caratteristiche

medicina

Questo perché? Perché bisogna differenziare la proliferazione neoplastica con una proliferazione iperplastica, ( l'iperplasia non è altro che un aumento di volume di un organo dovuta ad un aumento di volume delle cellule ) però in questo caso l'aumento del numero delle cellule è un aumento prima di tutto controllato, perché questa proliferazione cellulare arriva fino ad un certo punto e poi si ferma o per controlli chimici, come quello ormonale o fisici, basta anche il semplice contatto (inibizione da contatto) che inibisce la proliferazione delle cellule le blocca; e poi questa iperplasia è finalizzata per un certo motivo, no è che ad un certo punto l'organo inizia a proliferare da solo, ci deve essere qualche motivo che ha fatto si che attivasse questa proliferazione delle cellule, questo è nell'iperplasia, mentre nella neoplasia abbiamo questa proliferazione di cellule che però è afinalistico e non controllata.

Sommario:

I tumori

Classificazione

Caratteristiche

Metastasi

Modalità di diffusione

Tumori border-line

Tumori maligni

Papilloma

Grading

Tumori non epiteliali

Stadiazione

Tiroide..

Alterazioni degenerative

Lesioni infiammatorie

Tiroiditi linfocitarie

Classificazione

Questi tumori vengono suddivisi per quanto riguarda l'origine in:

Tumori di origine epiteliale

Tumori non epiteliali

Per quanto riguarda invece l'attività biologica di questi tumori, il tumore viene suddiviso in:

benigno

maligno

border-line (o tenzialmente maligno o a basso grado di malignità)

Caratteristiche

I tumori benigni sono tumori che per lo più sono capsulati, quindi ben limitati nella maggior parte dei casi, facilmente clivabili, asportabili, proprio perché presentano una capsula, una capsula dovuta alla deposizione connettivo fibroso, oppure possono presentare una pseudo-capsula, perché il tumore avendo una crescita espansiva a largo fronte, quindi non infiltra i tessuti, ma comprime i tessuti circostanti, determina una formazione di una pseudocapsula, quindi una pseudocapsula non è altro che quella porzione di involucro, di organo, oppure di tessuti circostanti che sono stati compressi dal tumore, quindi nel momento in cui il chirurgo va a fare l'escissione chirurgica, può trovarsi davanti un tumore che può essere capsulato, ma soprattutto è facilmente clivabile, perché avendo una crescita espansiva il tessuto circostante essendo compresso, mette bene in evidenza la massa neoplastica.

Quindi un tumore può avere: una capsula o una pseudo-capsula o può averle entrambe, la crescita abbiamo detto è ti tipo espansiva, è anche di tipo lenta, i tumori benigni si solito sono lenti nella crescita. Dal punto di vista istologico, avendo una crescita lenta questi tumori presentato un bassissimo indice mitotico, non ci sono mitosi oppure sono molto basse, e soprattutto le cellule sono cellule isomorfe, cioè cellule uguali tra di loro, e sono cellule che sono molto simili all'organo di origine, pertanto per quanto riguarda i tumori benigni è facile, anche non dovessimo avere delle notizie cliniche, è facile poter risalire in alcuni casi all'organo di origine. È un tumore che poi non da sicuramente metastasi, e normalmente non dovrebbe dare neanche recidive.

Le caratteristi dei tumori maligni sono essenzialmente il contrario, quindi la crescita prima di tutto è una crescita di tipo infiltrativa, quindi non è il tumore benigno delimitato da una capsula, quindi non presenta una capsula, ma presenta delle situazioni digitiformi che si approfondiscono nei tessuti circostanti, e pertanto risulta difficile anche l'esportazione chirurgica , in quanto qualche volta si pensa di aver asportato tutta quanta la massa, ma in sostanza alcune cellule neoplastiche possono rimanere nell'ambito dell'organo e si possono avere recidive; proprio perché non essendo un tumore ben delimitato, ma che ha queste espansioni digitiformi, rende difficile l'eradicazione. Oltre ad avere una crescita di tipo infiltrativi, la crescita può essere anche destruente, nel senso che può creare nell'ambito del parenchima circostante anche reazioni ti tipo edematose ed emor 252e47c ragiche, quindi ci sta una reazione da parte del parenchima circostante, quindi si dice che ha una crescita di tipo infiltrativi ed estuente.

Dal punto di visto della crescita, dobbiamo dire che è una crescita rapida, veloce, quindi i tumori maligni crescono rapidamente, e dal punto di visto istologico questo è confermato dalla presenza di numerosi mitosi, indice di proliferazione del tumore, queste mitosi sono mitosi che possono essere tipiche e atipiche nel senso che tipiche quando presentano un fuso centrale, quindi una classica divisione cellulare con un fuso, oppure qualche volta possiamo avere delle mitosi atipiche nel senso che si ha una frammentazione del nucleo, classica mitosi di questo tipo è la mitosi a scoppio (detta così perché sembra che nel nucleo sia esplosa una granata, quindi un nucleo pluriframmentato = mitosi a scoppio), Le cellule sono polimorfe, quindi c'è un pleiomorfismo cellulare e nucleare, quindi sia le cellule che i nuclei sono diverse tra di loro, al contrario dei tumori benigni e queste cellule sono tanto più diverse tra di loro, quanto più è indifferenziato il tumore, quindi pleiomorfismo cellulare e nucleare.

E poi in sequenza, siccome i tumori possono essere di grado variabile, più il tumore è differenziato, più si discosta dal tessuto di origine, ci sono alcuni tumori dove addirittura non si riesce a capire il tessuto o l'organo di origine.

Sono dei tumori che possono recidivare, proprio per il fatto che non si delimitano e non si asporta tutto quanto il tumore, e proprio anche per la capacità che hanno questi tumori di metastatizzare, cioè di avere una localizzazione secondaria a distanza, quando dico localizzazione secondaria a distanza significa che non ci deve essere nessuna continuità nell'ambito delle due, se c'è continuità si parla di modalità di diffusione.

Quindi caratteristiche dei tumori maligni sono: quella di metastatizzare e di diffondere in strutture vicine, si parla in questo caso di modalità di diffusione.

Metastasi

La metastasi, localizzazione secondaria a distanza di un tumore primitivo, può avvenire in tre modi:

Via ematica

Via linfatica

Via canalicolare o sgocciolamento o colonizzazione

Via ematica e via linfatica è inutile che ci soffermiamo, vuol dire che il tumore ha la capacità di infiltrare o i vasi ematici o linfatici e una volta infiltrati questi vasi, le cellule neoplastiche si staccano dal tumore e si evidenziano poi a distanza. Per via canalicolare significa che le cellule neoplastiche si staccano dal tumore primitivo e sfruttando la presenza di cavità, quindi per via canalicolare, si localizzano a distanza. Esempi sono le metastasi che possono avvenire a livello peritoneale, oppure tumori dello stomaco, le cellule si staccano e vanno a colonizzare (sgocciolamento o colonizzazione) sfruttando la cavità peritoneale, vanno a infiltrare per esempio l'ovaia e quindi si ha il cosiddetto tumore di kukemberg, che è una metastasi a livello dell'evoio di un tumore dello stomaco, ed è l'esempio classico di tumore per via canalicolare perché le cellule dello stomaco, ma anche dell'intestino, si staccano e vanno ad localizzarsi per colonizzazione o per sgocciolamento all'interno dell'ovaio. Oppure alcuni tumori degli emisferi cerebrali, possono talvolta fare metastasi a livello per esempio della colonna vertebrale oppure della cauda equina, perché le cellule neoplastica si staccano dal tumore a livello cerebrale, sfruttano il liquor, quindi le cavità ventricolari e si vanno ad impiantare a distanza.

Modalità di diffusione

Si parla di modalità di diffusione di un tumore quando il tumore è capace di superare l'organo da cui origina e di infiltrare i tessuti circostanti. Quindi in questo caso c'è una continuità e si differenzia dalle metastasi perché abbiamo detto che nella metastasi non ci deve essere continuità ci deve essere quindi una capacità del tumore di superare l'organo di origine e infiltrare le strutture circostante. Abbiamo due tipi di modalità di diffusione:

per continuità

per contiguità

Si parla di continuità quando il tumore sfrutta una continuità anatomica, esempio: un tumore del 3° inferiore dell'esofago, per continuità può infiltrare il cardias, o il fondo dello stomaco, un tumore a livello del piloro può infiltrare la prima porzione del duodeno, un tumore della porzione bassa del laringe, quindi dell'ipoglottite o del sottoglottide può infiltrare la trachea, un tumore del bacinetto renale può infiltrare gli ureteri, un tumore della vescica può infiltrare l'uretra, e via dicendo; quindi c'è una continuità a valle, perché gli organi sono susseguenti.

Per contiguità invece significa che il tumore supera l'organo e infiltra strutture circostanti che non sono continue, abbiamo svariati esempio: un tumore dello stomaco che infiltra il colon traverso, o il fegato o il pancreas, un tumore della prostata che infiltra la vescica, il sigma retto, un tumore della colecisti che infiltra il fegato, un tumore della trachea o dell'esefago che infiltra la trachea o l'esofago, un tumore dell'ileo, del piccolo intestino che infiltra il grosso intestino;

Tumori border-line

Questi tumori hanno come caratteristica il fatto prima di tutto di non dare metastasi, però siccome hanno una infiltratività locale, questi tumori sono facilmente recidivanti, quindi potete ben capire come il tumore border-line è un tumore che non ha né le caratteristiche di un tumore benigno né le caratteristiche di un tumore maligno, quindi si interpone tra questi due tipi di tumore. Poiche perché al contrario del tumore maligno non dà metastasi e a contrario del tumore benigno ha una crescita di tipo infiltrativi non espansiva, ha una infiltrazione che se c'è è locale, infiltra solo quella zona, non infiltra i vasi, e non fa metastasi a distanza e pertanto non essendo un tumore ben circoscritto, quando si va ad asportare c'è il rischio che si possono rimanere delle cellule.

Tumori maligni

I tumori maligni vengono classificati, vengono gradati a seconda del grado di differenziazione, importante perché a seconda del grado di differenziazione è correlata anche al prognosi. Gia vi ho detto prima che un tumore più è indifferenziato più si distanzia dal'organo d'origine e quindi è anche difficile capirne l'organo di origine, pertanto in questi tumori si è cercato di gradare questi tumori secondo un grading che sa sotto il nome di VHO, cioè un grading fatto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità che ha gradato i tumori in tre gradi:

Ben differenziato detto anche G1

Moderatamente differenziato detto anche G2

scarsamente differenziato G3

Questa gradazione è una gradazione che va bene per i tumori di origine epiteliale, per quanto riguarda invece i tumori di origine non epiteliale poi vedremo cosa succede. Vediamo adesso quali sono questi tumori epiteliali, i tumori epiteliali, così come quelli non epiteliali vengono suddivisi soprattutto in benigni e maligni, prima di tutto dovreste conoscere quanti tipi di epitelio abbiamo, li ricordate?

Abbiamo due tipi di epiteli: l'epitelio di rivestimento e quello ghiandolare, a sua volta l'epitelio di rivestimento viene suddiviso in: pavimentoso a cellule squamose e quello pluristratificato a cellule di transizione, quindi a cellule squamose e a cellule di transizione.

Papilloma

Come si chiama il tumore benigno delle cellule di rivestimento? Papilloma.

Il papillomi è un tumore caratterizzato dalla presenza di papille con un sottile asse connettivo vascolare rivestito da un epitelio normale, questo epitelio può essere o di transizione o di cellule squamose, dipende l'organo colpito, se ci troviamo nella vescica avremo un organo a cellule di transizione, se ci troviamo nel cavo orale o a livello della cervice, avremo un papilloma a cellule squamosa. Ora la cosa che vi dovete ricordare è che è costituito da papille e da un sottile asse di connettivo vascolare rivestito da epitelio normale o tipico. I tumori benigni ghiandolari invece sono? Gli adenomi, i tumori maligni invece vengono detti carcinomi, quindi quando usiamo il termine di carcinoma, significa che stiamo parlando di un tumore maligno di origine epiteliale, per tanto come cellule di rivestimento può avere un carcinoma a cellule squamose, a cellule di transizione; se invece il carcinoma colpisce l'epitelio ghiandolare si parla di adenocarcinoma.

Grading

Abbiamo detto che i tumori maligni vengono suddivisi in ben, moderatamete e scarsamente differenziati, per quando riguarda l'epitelio squamoso questa differenziazione viene fatta per quanto riguarda la capacità dell'epitelio o delle cellule di produrre cheratina, al cheratina è un antigene che noi riscontriamo solamente nelle cellule di origine epiteliale, è importante sapere questo perché molto spesso ci sono i tumori altamente indifferenziati che entrano in diagnosi differenziale con i tumori di origine mesenchimale e per tanto bisogna ricorrere all'immunoistochimicha che è una metodica utilizzata in anatomia patologica mediante l'utilizzazione di anticorpi monoclinali che agiscono con, immunoistochimica significa, utilizzazione di anticorpi monoclinali con alcuni antigeni delle cellule e si evidenzia mediante una colorazione, in questo caso una per ossidasi, quindi l'immunoistochimica, pertanto se ci troviamo di fronte ad un tumore altamente indifferenziato e ne vogliamo sapere l'origine basta fare una colorazione con la cheratina per vedere se queste cellule epiteliali possiedono una lieve positività, perché certamente la cheratina sarà presente in quantità minore rispetto un tumore altamente indifferenziato, cioè ci deve essere sempre una certa positività, in questo caso il fatto di scoprire la presenza di cheratina, indica che il tumore è di origine epiteliale. Pertanto un tumore è ben differenziato quando c'è produzione di grosse quantità di cheratina, che talvolta si struttura a formare della formazioni chiamate perle cornee, quindi le perle cornee sono delle strutture che noi troviamo nel carcinoma a cellule squamose ben differenziato perché il tumore produce una grossa quantità di cheratina che si organizza a formare delle perle cornee che sono delle strutture a vortice, intensamente eosinofile. Il tumore è moderatamente differenziato quando c'è una minore produzione di cheratina, qualche volta con produzione di perle cornee, però sono scarse, ma sarà solamente una disposizione a nidi di questo tumore. Il tumore invece è scarsamente differenziato quando non c'è produzione di cheratina, quindi non si hanno formazione di perle cornee, ma talvolta assume il tumore, le cellule un aspetto fusato, e c'è una bassa positività della cheratina all'esame immunoistochimico.

La differenziazione dei carcinomi a cellule squamose viene fatta [contando] la produzione di cheratina. Per quanto riguarda invece gli adenocarcinomi, la valutazione viene fatta a seconda della presenza o meno delle strutture ghiandolari, penso che voi avete visto almeno una volta una ghiandola, una ghiandola è costituita da un lume centrale, rivestito da un epitelio di rivestimento. Un adenocarcinoma è ben differenziato quando anche se un epitelio è di tipo atipico, qualche volta può essere anche pluristratificato, con atipie, mitosi, cioè alterazione classiche dei carcinomi, però presenta ancora una struttura ghiandolare cioè, presenta ancora un lume centrale, in questo caso l'adenocarcinoma viene detto ben differenziato, diventa moderatamente differenziato quando inizia a scomparire il lume, un lume più piccolo, le ghiandole cominciano ad essere distolte, sono ammassate tra di loro, però il lume si vede ancora, questo è il moderatamente differenziato. Diventa scarsamente differenziato quando il tumore assume un aspetto solido, quindi c'è la scomparsa delle ghiandole, al scomparsa del lume ghiandolare e pertanto queste cellule neoplastiche si ammassano tra di loro formando strutture solide, e si dice, un pattern solido. Talvolta queste ghiandole producono un muco presente nell'intestino, e quindi un'altra capacità, parametro che viene valuta per dire se un tumore è ben differenziato, moderatamente differenziato, scarsamente differenziato, è anche la capacità di produrre muco, per tanto un adenocarcinoma mucinoso, ossia che produce muco, oltre a presentare la struttura ghiandolare di una ghiandola, presenta anche del muco all'interno del lume ghiandolare, quindi c'è una capacità del tumore di espellere il muco verso l'esterno, è moderatamente differenziato quando ha le stesse caratteristiche che abbiamo detto prima, con un lume ghiandolare più piccolo, però c'è un pochino di produzione di muco, e si riesce ancora il muco all'esterno, è scarsamente differenziato quando l'aspetto è solido e soprattutto le cellule non espellono più il muco all'esterno, ma hanno al capacità di conservare il muco all'interno del citoplasma, in questo caso le cellule appariranno rigonfie con un citoplasma chiaro perché è ricco di muco, proprio perché queste cellule sono scarsamente differenziate, hanno perso la capacità di espellere il muco verso l'esterno, quindi questo muco accumula all'interno della cellula e talvolta determina uno schiacciamento del nucleo a un polo della cellula perché è pieno di muco, in questo caso la cellula è detta del tipo con anello con castone, quindi quando sentire parlare più in là di un carcinoma ad anello con castone, significa che stiamo parlando di un adenocarcinoma scarsamente differenziato, quindi prognosi sfavorevole, detto proprio anello con castone perché presenta un anello dovuto alla membrana citoplasmatica all'esterno e il castone dal nucleo che è schiacciato verso un polo.

Tumori non epiteliali

Per quanto riguarda i tumori non epiteliali, sono tutti quei tumori che non hanno origine dagli epiteli, di solito sono di origine mesenchimale, sono di origine mesenchimale, quindi dal foglietto mesodermico del connettivo, del tessuto adiposo, tessuto muscolare, tessuto osseo, tutte quelle strutture di origine mesenchimale. Penso che voi sappiate come si chiamano questi tumori, per esempio il tessuto adiposo forma un lipoma, il tessuto muscolare liscio [leomioma], del muscolo striato rabdomioma, tessuto osseo osteomi, tumori di origine cartilaginea condriomi, tumori di origine vascolare angiomi , tumori del connettivo fibromi, poi ci sono determinati tumori che hanno origine da altre strutture tipo la glia, quindi i tumori del tessuto nervoso centrale sono gliomi, però non sono di origine mesenchimale questi, vi sto parlando dei tumori non epiteliali, quindi vi sto omettendo tutti quelli che originano dalle cellule del sangue, leucemie, dai linfonodi linfomi, quindi sono tutti tumori non di origine epiteliale, però non mesenchimali in questo caso. Quelli mesenchiameli che abbiamo citato prima, quindi fibromi, condriomi, quando sono maligni a questo termine si aggiunge il termine sarcoma. Quando noi parliamo di un carcinoma, parliamo di un tumore maligno di origine epiteliale. Quando invece parliamo di sarcoma significa che stiamo parlando di un tumore maligno di origine mesenchimale, pertanto avremo i liposarcomi, gli osteosarcomi , gli angiosarcomi, i condrosarcomi, e via dicendo.

Questi tumori maligni, non presentano un grading come i tumori di origine epiteliale, così ben preciso, la malignità di un tumore di origine mesenchiamale, passato dal benigno al maligno, viene vista solamente dal numero delle mitosi, quindi quando ci troviamo di fronte a una mioplasia di origine mesenchimale, per vedere il grado di malignità del tumore bisogna fare la conta delle mitosi. Pertanto si parla di tumore benigno quando me mitosi sono minori di 5 x 10HPF (high Power field = Campo di osservazione) Cioè in sostanza si prende il microscopio, si prende l'oculare a 10, e si fa la conta per dieci campi di osservazione, se sono al di sotto di 5 il tumore è benigno, da a 5 a 10 il tumore è border-line o basso grado di malignità, se un tumore è maligno presenta più di 10 mitosi per campo di osservazione.

Stadiazione

I tumori, oltre ad avere un grading, hanno, i tumori maligni logicamente, hanno anche una stadiazione, cosa che dovete sapere, perché quando chiediamo i tumori chiediamo anche la stadiazione patologica, infatti, esistono vari tipi di stadiazione ( clinica, radiologica, patologica). Quella che facciamo noi è quella patologica, perché quella che può vedere un radiologo non è simile a quello che può vedere un anatomo-patologo, perché si può soffermare solamente a dire se c'è l'infiltrazione di un'altra struttura. Invece l'anatomo patologo con il microscopio riesce a vedere fin dove arriva la profondità della lesione, quindi vi può dire se una lesione sta nella mucosa, nella sottomucosa, o nelle strutture più sottostanti, quindi la stadiazione patologica si differenzia soprattutto dalle altre stadiazioni. Pertanto quando noi chiediamo la stadiazione, parliamo di stadiazione patologica e non delle altre stadiazioni che farete negli altri corsi. La stadiazione patologica del TNM, ve ne accorgete quando leggete un referto perché se fatto bene, si mette pTNM ( con la "p" piccola davanti), quando leggete pTNM vuol dire che è una stadiazione di tipo patologico, T sta per tumore, quindi si vedono le caratteristiche del tumore, dimensioni, N sta per node, quindi linfonodi, agli esami dovete portare soprattutto il T , la N è un discorso più complicato organo per organo, perché a seconda degli organi si tiene conto quanti linfonodi vengono colpiti, soprattutto le dimensioni massime dei linfonodi, e ancora se c'è o meno l'invasione della capsula, M invece sta per metastasi che non sempre nella stadiazione ci sta perché logicamente se non arriva un organo metastatizzato, il patologo si limita solo a T quando ci portato tutto quanto l'organo, la N se di portano i linfonodi, una cosa che volevo dire è che molto spesso c'è questo disguido, quando si fa la stadiazione del TNM la stadiazione la si fa solo se abbiamo tutto l'organo e quindi la stadiazione non può essere fatta su una biopsia perché qualche volta qualcuno mi ha detto che la biopsia è importante anche per fare la stadiazione del tumore,e ciò è completamente sbagliato, nell'ambito della biopsia si prende una parte del tumore, invece noi dobbiamo asportare tutto quanto l'organo perché noi dobbiamo vedere la neoplasia nell'ambito dell'organo, soprattutto se nell'organo ci sono altri focolai, pertanto possiamo fare la stadiazione di un tumore della tiroide se abbiamo tutta la tiroide, la stadiazione della mammella se abbiamo tutta la mammella, o una quadrectomia, del fegato se abbiamo una parte del fegato, o un lobo epatico, la stadiazione del polmone se abbiamo un lobo polmonare, questo perché con T noi vediamo le dimensioni, le dimensioni per gli organi parenchimatosi, tipo quando faremo organo per organo, per esempio un tumore del rene, del polmone, del fegato, la stadiazione viene fatta a seconda, della tiroide, della mammella, della dimensione. Quindi il T per gli organi parenchimatosi (tiroide, mammella, rene) dipendono dalla dimensione del tumore.

Per quanto riguarda invece gli organi cavi ( intestino, vescica) la stadiazione T, viene fatta a seconda del grado di infiltratività del tumore, ( T1 mucosa e sottomucosa, T2 .) passando dal T2 al T4 perché sono quattro gli stadi, si vede la capacità del tumore di infiltrare mucosa, sottomucaosa, parete muscolare e sierosa, ciò non si può fare con la biopsia, in quando non togliamo mucosa, sottomucosa etc, la posso fare se sono sicuro di aver asportato tutto il tumore.

Tiroide

La tiroide è una ghiandola endocrina costituita da un lobo sinistro, l'istmo e qualche volta occasionalmente può presentare il lobo piriforme, una porzione di tiroide accessoria (reperto occasionale in prossimità dell'isto).

Una tiroide normale è una tiroide simmetrica, perché in quasi tutte le patologie un reperto molto frequente è l'asimmetria della tiroide, ( asimmetria = patologia). La patologia tiroidea è una patologia che colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile, qualche volta quello maschile, ma il tumore che colpisce le donne ha una prognosi più favorevole del tumore che colpisce l'uomo 8la stessa cosa vale pure per la mammellea).

Come può essere suddivisa la patologia tiroidea, possiamo avere una patologia di tipo:

iperplastica

infiammatoria

neoplastica

La patologia iperplastica va sotto il nome di "gozzo"( tiroide aumentata di volume) dal punto di vista morfologico è giusto parlare di iperplasia, abbiamo una iperplasia diffusa e una iperplasia locale, quella diffusa è una iperplasia che colpisce tutta la tiroide ed è nella maggior parte dei casi fa conservare una certa simmetria della tiroide e quella che noi troviamo nel morbo di Basedow o Graves, che è una patologia caratterizzata da un aumento di volume della tiroide, con un aumento in circolo di auto-anticorpi, perché è una malattia auto immunitaria e soprattutto si manifesta con manifestazioni cliniche, facies caratteristica del morbo di basedow o graves. Dal punto di vista della tiroide dobbiamo solamente dire che si ha una iperplasia diffusa della tiroide, basta, poi per fare diagnosi del morbo di graves devono essere associate delle altre manifestazioni cliniche che sono classiche di questo morbo di basedow o graves. Una cosa che dobbiamo ricordare è che c'è questo aumento di volume della tiroide e un aumento del numero dei follicoli dal punto di visto istologico, non ci sta niente di più.

Il gozzo invece, parliamo di una lesione specifica che invece iperplasia nodulare adenomatosa, cioè quella iperplasia, quell'aumento di volume della tiroide che associata ad una asimmetria della tiroide ed è una asimmetria che può colpire o tutta quanta la tiroide, quindi entrambi i lobi della tiroide o più raramente è una malattia che si localizza solamente ad un lobo, in sostanza nel momento in cui andiamo a vedere una tiroide affetta da questa patologia noi vediamo che i lobi sono diversi tra di loro per quanto riguarda la forma, volume e il peso. Quindi è una patologia che colpisce entrambi i lobi però in modo differente. Ad un certo stato evolutivo di questo malattia colpisce le donne, dai 35 ai 40 anni in su, è una patologia importante perché da alcuni è considerata anche il precursore di una patologia neoplastica perché molto spesso nell'ambito di un gozzo noi possiamo trovare dei focolai di tumori neoplastici, il gozzo può essere considerato come un fattore di rischio per neoplasie di rilievo . Abbiamo detto che c'è uno stato evolutivo di questa patologia dapprima, nel primo stadio si ha una iperplasia diffusa e simmetrica della ghiandola pertanto il primo stadio la diagnosi differenziale deve essere fatto con iperplasia simmetrica del morbo di Graves, questa diagnosi differenziale viene fatta solamente dal punto di vista clinico, perché dal punto di visto morfologico-istologico non c'è nessuna differenza, in un primo stadio la tiroide aumenta il volume in toto e conserva una simmetria, con il passare del tempo, la tiroide si comincia lentamente a deformare , diventa asimmetrica, la patologia colpisce più un lobo che l'altro e quindi avremo la tiroide asimmetrica, con presenza di molti noduli a livello della superficie della tiroide,

in più c'è da dire che le tiroidi possono raggiungere anche grosse dimensioni più si va avanti con il tempo, talvolta la prima sintomatologia nei paziente tiroidei con problemi di carattere ormonale, ci possono essere ipotiroidismi, dovute alle alterazioni di tipo endocrine, e il fatto di raggiungere grosse dimensioni qualche volta può determinare una compressione di strutture circostanti come trache ed esofago, molto spesso una manifestazione clinica del gozzo è data quando raggiunge grosse dimensioni è data dalla compressione di strutture circostanti, altrimenti si presenta con manifestazione cliniche dovute alle alterazioni endocrine (palpitazioni, tachicardia, ecc.) alterazione dovute all'azioni dell'ormone tiroideo.

Abbiamo detto più si va avanti, più diventa grosso, maggiori sono le alterazioni relative a carico della tiroide, che cosa vediamo dal punto di vista istologico, abbiamo detto che si parla di iperplasia nodulare adenomatosa, perché? Iperplasia perché c'è aumento del numero dei follicoli, nodulare perché abbiamo detto si strutturano a formare dei noduli, adenomatosa perché provoca questa proliferazione di strutture follicolari come se fosse un adenoma.

I follicoli possono essere di piccoli di piccole dimensioni e di grosse dimensioni, per tanto dal punto di vista istologico vengono distinte in iperplasie nodulari adenomatose microfollicolari (quando sono di piccole dimensioni), macrofollicolari (quando i follicoli sono di grosse dimensioni).

C'è da dire che nella maggior parte dei casi è microfollicolare all'inizio del processo, quindi quando ci troviamo una iperplasia nei primi stadi, quando aumentano i processi degenerativi i follicoli cominciano ad aumentare di volume soprattutto per contenere grosse quantità di colloide, in questo caso viene detto macrofollicolare, talvolta possono essere presenti entrambe le condizioni e si parla di iperplasie nodulari adenomatose micro e macrofollicolari.

Alterazioni degenerative

Ho detto che con l'aumentare degli stati, cioè quando la patologia è abbastanza avanzata abbiamo detto che la tiroide può raggiungere grosse dimensioni, aumentano le alterazioni degenerative. Una delle alterazioni degenerative classiche del gozzo è data dalla degenerazione colloideo-cistica che significa? Significa che con il passare del tempo i follicoli aumentano di volume, sono pieni di colloide, pertanto questi follicoli si possono rompere e formare delle cisti piene di colloide, per questo motivo si parla di degenerazione colloideo-cistica.

Altre alterazioni degenerative possono essere le emorragie perché la tiroide aumenta di volume, si possono rompere i vasi e quindi emorragie, ci può essere fibrosi, sclerosi, [ialinosi], proprio perché aumentano i processi degenerativi di infiltrazione e quindi alcune zone possono andare in necrosi quindi di può avere fibrosi, sclerosi, ialinosi, si possono essere anche degli infiltrati infiammatori nell'ambito della tiroide e quindi possiamo avere i foci di tiroidee cronica infocitari, quindi nell'ambito di una tiroidite, nel gozzo possiamo avere anche una tiroidite linfocitaria cronica, però possiamo avere anche altre degenerazioni che sono le calcificazioni, possiamo avere anche nell'ambito della tiroide delle lesioni proliferative iperplastiche, quindi si può avere anche una iperlplasia nell'ambito dell'epitelio follicolare e possiamo avere o iperplasia pseudopapillare ( detta pseudopapillare perché si ha la proliferazione dell'epitelio all'interno del follicolo, ma non c'è una vera e propria papilla con l'asse connettivo-vascolare che abbiamo detto prima ), oppure si può formare una proliferazione di cellule epiteliali all'interno del follicolo determinando quasi un aspetto [targhetoide] cioè avversario ad una proliferazione di cellule interna a formare delle strutture un pochino concentriche, in questo caso si fanno i cosiddetti cuscinetti di Sunderson, che sono delle lesioni proliferative iperplastiche nell'ambito del follicolo, dovute alla proliferazione di cellule follicolari all'interno del follicolo. E' importante tener conto di questo [del verso] perchè abbiamo detto che è una lesione che favorisce la presenza di una neoplasia.

Lesioni infiammatorie

La seconda patologia è data dalle lesioni infiammatorie. Per quanto riguarda le lesioni infiammatorie, le lesioni infiammatorie vanno sotto il nome di tiroiditi: le tiroiditi sono delle patologie infiammatorie caratterizzate da un infiltrato infiammatorio nell'ambito della tiroide. Le tiroiditi vengono divise dal punto di vista clinico in: acute, subacute e croniche.

Le forme acute sono forme che raramente sono primitive, di solito sono delle tiroidei secondarie ad una espansione o una infiltrazione di cellule infiammatorie provenienti da tessuti circostanti, quindi infiammazione di tessuti circostanti che poi interessano secondariamente la tiroide, di solito sono secondarie a malattie infettive, nella maggior parte dei casi sono suppurative perché nella maggior parte sono delle tiroiditi di tipo granulocitario, dovuto a processi infiammatori di tipo granulocitari batterici, poi si localizzano secondariamente alla tiroide.

Poi possiamo avere una tirioideite subacuta, cioè dal punto di visto clinico ha delle caratteristiche intermedie tra la tiroidite e una tiroidite cronica, e poi abbiamo le

Tiroiditi croniche che sono le più importanti che faremo che vengono suddivise in due grosse categorie:

la tiroidite cronica di tipo granulomatosa ( si ha la formazione di granulomi)

la tiroidite di tipo linfocitaria ( dove si ha una infiltrazione di linfociti)

Per quanto riguarda le granulomatose sono delle tiroiditi, molto rare, più frequenti in passato perché erano secondarie a delle patologie come la tubercolosi, sifilide, patologia ormai superate, oppure tiroiditi post-fungine, quindi in corse di malattie di coliche si presentano sempre con delle reazioni di tipo granulomatoso. Tra le tiroiditi granulomatose, anche se non è considerata cronica, abbiamo la tiroidite De Quervain che è una tiroidite granulomatosa sub-acuta.

Tiroiditi linfocitarie

Le tiroiditi linfocitarie sono le più frequenti e anche le più importanti. Abbiamo due forme:+

la tiroidite linfocitaria cronica

la tiroidite di Hashimoto

La tiroidite linfocitaria cronica la eliminiamo subito dicendo due cose solamente: in sostanza è una tiroidite caratterizzata da una infiltrazione di linfociti, che possono essere diffusi o nodulari, questo è indifferente, quando sono diffusi talvolta presentano anche i centri germinativi, sono molto spesso associate al gozzo e colpisce prevalentemente le giovani donne, e soprattutto nel periodo delle gravidanza o subito dopo la gravidanza, infatti c'è proprio una forma che si chiamo tiroidite linfocitaria post-gravidica, più importante è invece la

Tiroidite di Hashimoto, è una tiroidite linfocitaria cronica su base autoimmunitaria, colpisce le giovani donne dopo i 30- 40 anni ed è considerata un fattore di rischio, tra i più importanti per quanto riguarda lo sviluppo di neoplasia, quindi la tiroidite di hashimoto può essere davvero considerata una precancerosi, infatti molto spesso per chi è affetto da tiroidite di hashimoto si suggerisce l'asportazione della tiroide per evitare eventuali problemi a distanza. E' un tiroidite caratterizzata da un infiltrato linfocitario dapprima nodulare, poi diventa diffuso, quindi con l'evolversi della malattia l'infiltrato si diffonde e alcuni autori suggeriscono che la tiroidite linfocitaria cronica è un precursore della tiroidite di hashimoto, comunque la tiroidite di hashimoto si presenta dapprima con un infiltrato di tipo nodulare, poi questo infiltrato diventa diffuso. Si ha un ipertiroidismo all'inizio della patologia, che è un ipertiroidismo di tipo transitorio, dovuto alla distruzione dei follicoli e quindi alla messa in circolo di una maggiore quantità di ormoni tiroidei, quindi è dovuta alla distruzione della tiroide, poi una volta esaurite le scorte di ormone logicamente si passa ad un ipotiroidismo, questo perché se c'è un infiltrato infiammatorio, c'è la distruzione della tiroide, ad un certo punto gli ormoni non vengono più prodotti, quindi per tiroidismo transitorio dovuto alla distruzione dei follicoli, una volta esaurite queste scorte si ha un ipotiroidismo. Quindi la tiroidite di hasminoto porta all'ipotiroidismo. Dal punto di vista macroscopico, la tiroide può aumentare di volume, può essere simmetrica o asimmetrica, di solito non infiltra le strutture circostanti, tranne se il processo infiammatorio non supera la capsula, ma è molto raro. Dal punto di vista istologico abbiamo un infiltrato infiammatorio, linfocitario, dapprima nodulare, poi diffuso, nell'ambito dell'infiltrato abbiamo anche la presenza di centri germinativi e questo è importante per fare la diagnosi differenziale con i linfomi, perché anche a livello della tiroide possiamo avere dei linfomi, quindi la presenza di un centro germinativo deve far pensare ad una patologia di tipo infiammatorio, oltre a linfociti possiamo trovare anche plasmacellule, istiociti, macrofaci, altre cellule infiammatori, i follicoli dapprima normali poi sono di piccole dimensioni, talvolta si distruggono, possono presentare, e questo è un fattore molto importante per la diagnosi di tiroidite di hashimoto, anche la metaplasma dell'epitelio, che nella maggior parte dei casi è una metaplasma di tipo ossifica, cioè le cellule presenta un citoplasma eosinofilo, queste cellule si chiamano cellule di Hurtle (è una metaplasma ossifila, i tireociti assumono un aspetto più eosinofilo e presentano una certa granulosità del citoplasma dovuto ad un aumento dei mitocondri), quindi la metaplasma ossifila o oncocitaria, è la stessa cosa a cellule di Hurte è una lesione patognomonica della tiroidete di Hashimoto. Quindi chi ha la tiroidite di Hashimoto e si ha l'esame istologico molto spesso si ha la presenza di queste cellule di Hurtle e uno subito deve pensare alla tiroidite di Hasminoto. Più raramente una metaplasma di tipo squamosa.

La tiroidite di Hashimoto è importate perché può essere il precursore di varie neoplasie, soprattutto di tumori epiteliali della tiroide e soprattutto il carcinoma papillare della tiroide, quindi è importate perché dalla tiroidite di hashimoto si può avere o un carcinoma papillare della tiroide ( più raramente un carcinoma follicolare), sono i due tumori della tiroide; ma può essere anche il precursore di un linfoma, perché abbiamo detto che ci sono cellule infiammatorie, una proliferazione di cellule, è importate in questo caso fare l'immunoistochimica per vedere monoclonalità o la policlonalità di questi stadi, se è monoclonale è un linfoma, se è policlonale è una infiammazione, quindi un linfoma o una leucemia, o neoplasia a cellule di Hurtle, o meglio oncocitomi.