Imenotteri

Apìdi Vespìdi

Api domestiche Polistes Vespa comune Calabrone

Classificazione degli imenotteri (più dettagliata, internazionale)

Imenotteri

Apìdi Vespìdae Formicidae

Aps Bombus Vespa Paravespula Dolichovespula Polistes Solenopsis

Le Vespìdi (vespe, calabroni) sono in grado di determinare reazioni crociate (come le graminacee). L'allergia sarà crociata, così come la terapia. Per cui se curiamo l'allergia alla vespa immunizziamo il soggetto anche per il calabrone.

In Italia, altri insetti, come il tafano, la mosca cavallina, possono dare reazioni irritative, ma non sono di natura allergica. Solo api e vespe danno reazioni immunologiche.

Fino a pochi anni fa si usava il corpo intero per fare diagnosi e per preparare la terapia iposensibilizzante, con tutte le controindicazioni dell'uso di materiale non purificato. La purificazione del veleno d'ape ha permesso di riscontrare le seguenti componenti:

Sostanze presenti nel veleno

Quando l'ape punge, si eviscera, lascia tutto il suo addome e il sacco velenifero, la vespa no. In virtù di ciò si è potuto aspirare ed analizzare le sostanze contenute nel sacco velenifero dell'ape.

Le sostanze del veleno dell'ape che causano allergia sono: fosfolipasi A₂, ialuronidasi, fosfatasi acida; sono queste le tre sostanze responsabili della reazione immunologia. Altre sostanze presenti nel veleno sono: mellitina, apamina, peptide degranulante i mastociti, minimina, norepinefrina, dopamina, istamina. E' necessario procedere con la desensibilizzazione, in quanto il rischio per la vita è alto, già a pochi min dalla puntura.

Le sostanze del veleno della vespa che causano allergia sono: fosfolipasi A₁ (comune per poliste e calabroni, ed è per questo che ci sono fenomeni di reattività crociata), ialuronidasi, antigene 5. Le altre sostanze presenti nel veleno e che sono responsabili dell'irritazione sono: fosfolipasi B, istamina, chinina, serotonina, dopamina, etc. Se un soggetto viene punto da 10-15 insetti insieme, come può avvenire se si reca presso un'alveare, la reazione grave che si ha può essere di tipo irritativo, oltre che immunologico, perché vengono iniettate notevoli quantità di sostanze come l'istamina e la serotonina. Sono queste le sostanze responsabili della formazione di un ponfo locale e del malessere generale. Sulle reazioni irritative si può intervenire, per esempio con cure sintomatiche, come pomate locali, anti-istaminici, ma non è possibile prevenirle.

Si sta cercando di selezionare meglio questi allergeni per preparare vaccini più adeguati, oltre che per fare diagnosi.

E' sempre opportuno chiedere al paziente se nel sito della puntura è rimasto il pungiglione: di solito sono le api a lasciarlo.

Classificazione di Muller delle reazioni allergiche agli imenotteri

Bisogna sapere se il paziente ha avuto una reazione importante la prima volta che è stato punto, in quanto la seconda volta potrebbe anche morire. Ciò può servire per individuare chi deve e chi non deve fare il vaccino. Bisogna evitare di fare il vaccino inutilmente, in quanto esso può dare anche reazioni sfavorevoli.

Le reazioni si dividono in:

• Reazione locale estesa: è una reazione irritante che potrebbe essere dovuta, ad esempio, all'istamina, ma non è una reazione allergica;
• Reazioni sistemiche: possono essere di I, II, III, IV grado. Sono reazioni allergiche.

Reazione locale estesa: può essere legata alla sensibilità del paziente, al sito della puntura, al tipo di iniezione. Viene trattata con semplice terapia anti-istaminica. Si caratterizza per il presentarsi di un edema della zona della puntura con diametro > 10 cm, per una durata > 24 h.

Reazioni sistemiche

I grado: orticaria generalizzata, prurito, malessere, ansietà. Rilevare questo grado di reazione può essere utile per la diagnosi, ma ci pone nella condizione di non ritenere necessaria la terapia. Infatti, se un soggetto ha avuto una reazione di I grado è verosimile che in futuro avrà sempre una reazione di I grado; solo se ci sono più insetti che pungono insieme può passare ad un grado più elevato; possiamo però consigliare al paziente di prendere un anti-istaminico prima di andare in campagna;

II grado: uno dei precedenti segni, più 2 o più dei seguenti: angioedema (la reazione è di II grado anche se da solo), difficoltà respiratoria nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, vertigini. Possiamo pensare al vaccino in tal caso. La statistica dice che se abbiamo di fronte un paziente pediatrico, in futuro è probabile che possa sopraggiungere un fenomeno di tolleranza fisiologica, per cui potrebbe esser opportuno rimandare un eventuale vaccino. Se abbiamo di fronte un anziano, invece, si potrà sviluppare in seguito una reazione sistemica di IV grado, per cui in tali soggetti sarà opportuno attuare l'immunoterapia;

III grado: uno dei precedenti segni, più 2 o più dei seguenti: dispnea, broncospasmo, stridore (uno di questi da solo indicare reazione III grado), disfagia, disartria, raucedine, astenia, confusione mentale, sensazione di morte imminente. In tal caso si è costretti a fare l'immunoterapia (che nel 95% dei casi conferisce l'iposensibilizzazione, dando una protezione alla gravità della reazione), in quanto se un soggetto ha avuto una reazione di III grado, alla puntura successiva avrà ancora una reazione di III, se non di IV grado. In questo caso non possiamo affidarci alla terapia alternativa, come facevamo per le reazioni di I e II grado. Si consideri anche che l'ape dà sempre reazioni più gravi, in quanto ha un veleno immunologicamente più reattivo e lascia il sacco velenifero infisso;

IV grado: uno dei precedenti segni più due o più dei seguenti: ipotensione arteriosa, collasso cardiocircolatorio, perdita di coscienza, incontinenza, cianosi. Anche in questo caso si è ovviamente costretti a fare l'immunoterapia. Se un soggetto, in seguito alla puntura di un insetto, è andato incontro ad uno shock anafilattico, alla puntura successiva andrà sicuramente incontro ad un nuovo shock anafilattico.

Diagnosi di allergia al veleno gli imenotteri

Anamnesi

Tests in vivo

Tests in vitro

ANAMNESI importante per sapere quale insetto è stato l'artefice della puntura (ape, vespa, etc.). Se è stato un tafano pensiamo ad intervenire sulla reazione irritativa, ma non ci preoccupiamo dal punto di vista immunologico. La vespa può dare reazioni immunologiche anche gravi, ma è l'ape quella ci preoccupa maggiormente. Essa è, infatti, più pericolosa, perché lascia il sacco velenifero infisso sulla cute. Questo va prelevato non con le dita, ma con un coltellino, per non rischiare di spremerlo. E' importante anche la sede della puntura: punture sulla testa o sulla gamba possono dar luogo ad esiti diversi. Punture a livello della testa più facilmente danno reazioni più gravi. E' importante anche sapere se il paziente vive in campagna, se fa il contadino, o l'apicoltore, e se è un bambino, se è figlio di contadini o apicoltori, per sapere anche se vive in condizioni di maggior rischio per punture successive. L'ambiente può dunque essere importante. E' importante chiedere informazioni sulla natura e le modalità di insorgenza dei sintomi, quanto tempo è trascorso tra la puntura e l'inizio della reazione (se la reazione ha un'insorgenza ritardata rispetto alla puntura, la situazione è meno grave di quella che si ha se la reazione insorge già dopo 5 min dalla puntura stessa), il tipo di insetto che presumibilmente ha punto.

CUTIREAZIONI Come per le allergie ai farmaci, si fanno in day hospital perché c'è la possibilità di reazioni gravi e shock anafilattico.

Prick: nell'ordine si eseguono le seguenti diluizioni: 1) 0,001 mg/cc, 2) 0,1 mg/cc, 3) 1 mg/cc, 4) 100 mg/cc. La soluzione pura la si fa per ultima, prima si fanno le soluzioni diluite: ciò allo scopo di evitare effetti collaterali sistemici e rezioni irritative che possano falsare l'esame.

Intradermoreazione si esegue con diluizioni progressive: 1) 0 mcg/cc (soluzione 1:10.000); 2) 0,1 mcg/cc (soluzione 1:1.000); 3) 1 mcg/cc (soluzione 1:100).

Soluzione madre: 100 mg/cc

Si fa prima il Prick ad alte diluizioni per evitare le reazioni collaterali o sistemiche, e per evitare la reazione irritante che il veleno può dare. Se poniamo il veleno puro in soggetti che non sono allergici, si verifica un ponfo, un eritema locale come se il soggetto fosse allergico: avremmo così dei risultati falsamente positivi, in quanto non c'è solo la tossicità allergenica, ma ci sono sostanze che appunto danno reazioni irritative.

Se il Prick alle varie diluizioni è negativo, si fa l'intradermoreazione alle varie diluizioni. Quando arriviamo a fare l'intradermoreazione a 1 mg/cc sappiamo che siamo già in una fase di falsa positività, in quanto ci potrebbero essere aspetti irritativi che compaiono a questo punto. Se la positività compare a diluizioni più elevate, siamo certi che si tratta di una positività sicura.

Dopo questi tests in vivo, passiamo a quelli in vitro. Nella diagnosi dell'allergia agli imenotteri, il dosaggio delle IgE specifiche (RAST) è dirimente nel 95% dei casi. Si deve fare il RAST (o ELISA), andando a verificare la concordanza tra i risultati ottenuti con i tests di cutireazione e il RAST stesso.

In conclusione, la diagnosi si basa su:

Anamnesi

Cutireazione positiva alle maggiori diluizioni

RAST

La diagnosi ci permette di giudicare se il paziente deve essere trattato o meno con immunoterapia. Si decide anche a seconda dell'età del paziente. L'immunoterapia si fa se ci troviamo di fronte a:

Anamnesi positiva

Cutireazione positiva

RAST positivo

Il paziente non è troppo giovane (ricordiamo infatti che nei bambini può, nel tempo, insorgere una tolleranza fisiologica)

Se diciamo ad un paziente che deve fare l'immunoterapia ed egli non si rifiuta, deve firmare comunque sostenendo di essere stato informato di tale indicazione.

TERAPIA DELL'ALLERGIA AGLI IMENOTTERI

Possiamo distinguere due tipi di terapia; essa può essere:

D'emergenza: ad essa il paziente deve essere educato e, inoltre, deve provvedere a portare con sé i medicamenti del caso, in quanto reazioni improvvise possono presentarsi anche in luoghi lontani, senza l'ausilio del medico o di strutture sanitarie;

Di prevenzione: l'immunoterapia è efficace nel 95% dei casi; per le reazioni locali estese, si consiglia una terapia anti-istaminica di base da marzo a novembre (nel caso delle allergie alle graminacee lo si assume prima di andare in campagna), ma se il paziente non lo prende non succede nulla. Nelle reazioni di III e IV grado di Muller, se non si interviene tempestivamente, invece, ci può essere pericolo di vita.

Terapia d'emergenza

La cura cortisonica anti-istamica richiede alcuni minuti, ma nelle situazioni d'emergenza dobbiamo avere una cura immediata, che agisca entro pochi secondi. Il farmaco d'elezione in casi d'emergenza è dunque l'adrenalina. Il paziente la deve sempre portare con sé. Esistono in commercio preparati di adrenalina auto-inettabili, con una siringa dotata di auto-scatto, che non appena viene appoggiata sulla cute scatta lo stantuffo. Si possono avere effetti collaterali, quali una crisi ipertensiva, sempre però preferibile all'eventualità di morte o di shock anafilattico.

Il paziente con reazione sistemica di IV grado può avere arresto cardiaco, cianosi, shock perdita di conoscenza: deve avere a portata di mano l'adrenalina, che è in grado di esercitare un'azione isotropa positiva e vasocostrittrice, contrastando così la vasodilatazione associata allo shock. Esistono in commercio kit di adrenalina con dose pediatrica e dose per adulti.

Il paziente potrà avere inoltre orticaria, prurito, asma. Si aggiungerà in tal caso un corticosteroide (che non ha azione immediata, per cui va dato sempre dopo l'adrenalina) e l'anti-istaminico (che sarebbe utile somministrare in via endovenosa, per abbreviare i tempi di azione).

Dunque, se il paziente ha già avuto reazioni sistemiche gravi, deve avere sempre a portata di mano la dose di adrenalina. Se invece in precedenza ha avuto solo reazioni di modesta entità, al momento di una nuova puntura può benissimo recarsi al più vicino pronto soccorso per sottoporsi alle debite terapie del caso.

Terapia causale o desensibilizzazione (immunoterapia)

Consiste nella desensibilizzazione o iposensibilizzazione dalla reazione immunologica, mediante immunoterapia. Si somministrano dosi crescenti di vaccino (per polveri, pollini, insetti) per 14-15 settimane.

Si possono verificare situazioni particolari, per le quali può essere necessario abbreviare i tempi dell'immunizzazione, come per esempio se il soggetto si reca appositamente in un'altra città per sottoporsi al vaccino, o come quando la diagnosi viene per esempio fatta a marzo, e in questo stesso mese inizia la stagione degli insetti. Si può fare allora:

• Rush terapy: si raggiunge la dose finale di 100 mg di veleno in 3-7 giorni ospedalizzando il paziente;
• Ultra-rush terapy: si raggiungono i 100 mg di veleno nell'arco della mattinata (avvalendosi di dosi più rapide che possono portare al dosaggio ottimale di mantenimento).

Con questi metodi si hanno più facilmente reazioni sistemiche anafilattiche, per cui si fanno con una flebo a permanenza, e in presenza di un'anestesista. Se compare lo shock, si fa terapia d'emergenza. Questi metodi "rapidi" sono utili in vista dei costi, delle necessità di immunoterapia a breve distanza di tempo.

Raggiunti i 100 mg di veleno (nel caso dell'ape è consigliabile arrivare a 200 mg, in quanto il sacco velenifero dell'ape contiene una quantità di veleno più abbondante del veleno iniettato con una singola puntura di vespa) si fa la terapia di mantenimento ogni 4-6 settimane, con dosaggio finale.

Inizialmente si avevano a disposizione estratti di corpo intero, ma con il rischio di reazioni gravissime. Oggi si usa il veleno (cominciato ad essere introdotto dal 1956), e la pratica si è molto perfezionata.

Quando c'è reazione sistemica in un bambino, o quando un adulto ha una reazione moderata senza cutireazione positiva, non si fa il vaccino. Quando invece si ha una reazione IgE specifica il vaccino viene fatto.

L'immunoterapia si interrompe nei seguenti casi:

Riduzione delle IgE veleno-specifiche a livelli non significativi;

Durata della terapia cinque anni.

In alcuni centri, per valutare se il paziente è stato immunizzato, si usa farlo pungere da un insetto in cattività (challenge volontario), ma ciò, oltre a problemi etici (per la possibilità di causare uno shock anafilattico), può dare un riscontro non corrispondente al reale, in quanto non possiamo valutare se l'insetto in cattività inietta molto più o meno veleno di quello fisiologico nello stato naturale.

In alternativa si possono controllare il dosaggio delle IgE specifiche, ma queste non sempre diminuiscono. Per cui, seguendo l'evidenza epidemiologica, anche se le IgE non diminuiscono, in genere si sospende l'immunoterapia dopo 5 anni, tenendo comunque il paziente sotto-controllo.

Parliamo di challenge involontario se durante la terapia il paziente viene accidentalmente punto da un insetto. Se non si verifica alcuna reazione, vuol dire che il paziente ha acquisito l'immunizzazione, per cui l'immunoterapia può essere interrotta.