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LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA - COMPARTO MEDIALE, DIAGNOSI, TRATTAMENTO

medicina


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LE LESIONI LEGAMENTOSE DELLA CAVIGLIA

Introduzione
Con il termine caviglia si intende l'entità anatomo-funzionale formata dalle articolazioni tibio-tarsica, sotto-astragalica e medio-tarsica e dai relativi mezzi di fissità: capsula articolare e legamenti di rinforzo. La distorsione rappresenta il più frequente momento lesivo di tali strutture legamentose. Essa è provocata da traumatismi torsionali tangenziali e da trazione; si verifica sopratutto in corso di attività sportive, ma è frequentemente anche occa 111e43b sionale.
Nella articolazione tibio-tarsica, in condizioni fisiologiche, &egr consentito solo il movimento di flesso-estensione; qualunque forza trasmessa dal piede, dovuta a sollecitazioni dello stesso, che tende a fare ruotare l'astragalo attorno al suo asse può provocare lesioni della articolazione.
I traumi coinvolgono più frequentemente il comparto capsulo-legamentoso esterno, biomeccanicamente più esposto e meno robusto, generalmente per un movimento estremo di varo-supinazione (inversione del piede).

CENNI di ANATOMIA e BIOMECCANICA
L'articolazione tibio-tarsica è una articolazione a troclea in cui le superfici articolari distali di tibia e perone formano un incastro "a mortaio" per la troclea astragalica. Questa articolazione consente solo movimenti di flesso-estensione in quanto le porzioni laterali del mortaio (malleoli tibiale e peroneale) ed i mezzi di unione impediscono movimenti di lateralità se non di minima entità. Ciò risulta tanto più vero quando il piede è in flessione dorsale in quanto la troclea astragalica è più larga anteriormente e quindi viene saldamente incuneata tra i malleoli; in flessione plantare il blocco operato dai malleoli è meno stretto ed i movimenti laterali sono in piccola misura possibili.
I mezzi di fissità sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti. La capsula articolare si inserisce sui bordi del mortaio tibio-peroneale e sulla superficie articolare dell'astragalo; è sottile anteriormente e posteriormente e più spessa ai lati per la presenza dei legamenti. Questi possono essere distinti in due comparti: mediale e laterale.



COMPARTO MEDIALE:
E' costituito dal LEGAMENTO DELTOIDEO, di forma triangolare, piatto e robusto: si distinguono nel suo contesto 5 fasci distribuiti in due piani. Il piano profondo, il più importante per la tenuta meccanica, si inserisce sulla porzione profonda del malleolo tibiale e sul corpo del'astragalo. I rimanenti 4 fasci disposti sul piano superficiale sono il tibio-navicolare ed il tibio-astragalico anteriore (parte anteriore), il tibio-calcaneare (parte centrale) ed il tibio-astragalico posteriore (parte posteriore).

COMPARTO LATERALE
I legamenti del comparto laterale possono presentare frequenti variabili anatomiche individuali, ma la rappresentazione più comune è così riassumibile:
- L. PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE ; Dal bordo anteriore del malleolo peroneale al collo dell'astragalo. E' il meno robusto dei 3
- L. PERONEO-CALCANEARE: Dall'apice del malleolo peroneale alla superficie laterale del calcagno. E' l'unico extracapsulare
- L. PERONEO-ASTRAGALICO POSTERIORE ; Dalla fossa digitale del perone al margine posteriore dell'astragalo. E' il più robusto

Tra i mezzi di unione della caviglia dobbiamo considerare anche quelli della TIBIO-PERONEALE DISTALE, molto importanti per la stabilità, rappresentati da:
- L. TIBIO-PERONEALI (Inferiore, Anteriore, Posteriore)
- L. TRASVERSO INFERIORE
- L. INTEROSSEO (il più robusto)

PATOGENESI
Traumi distorsivi in eversione-abduzione possono determinare lesioni a carico del comparto mediale; viceversa traumi in inversione possono produrre danni a carico del comparto laterale. La sollecitazione in inversione è la più frequente causa di lesione per due ragioni anatomiche: a) il malleolo tibiale è più corto del peroneale e quindi l'astragalo può essere spinto più facilmente in inversione; b) le formazioni legamentose esterne sono tra loro separate e non sono così robuste come il massiccio legamento deltoideo.
La compromissione delle strutture legamentose può essere di diversa entità ed il corretto inquadramento del trauma è di estrema importanza, poichè condizionerà le scelta terapeutiche che varieranno a seconda del grado di lesione.

DIAGNOSI
Nei quadri clinici intermedi, quelli di più frequente riscontro, è spesso difficile fare un bilancio preciso dele lesioni. La diagnosi si basa su dati clinici e strumentali.
La prima tappa per un corretto esame clinico è una accurata indagine anamnestica; questa ci fornirà indicazioni sulle modalità di avvento del trauma indirizzandoci così verso la sede della lesione.L'esame obiettivo evidenzierà una TUMEFAZIONE perimalleolare di grado variabile; potremo infatti passare da quadri di modesto gonfiore (talvolta assenza completa) fino ad importanti ematomi. Pressochè costante sarà il DOLORE; variabile anche in questo caso da una dolenzia palpatoria locale sino ad un vivo dolore anche a riposo. La LIMITAZIONE FUNZIONALE potrà essere assente o potremo avere lieve impotenza funzionale sino ad una vera e propria zoppia. Resta comunque importante eseguire un bilancio preciso di lesione attraverso una analisi dei singoli legamenti.
Il legamento Peroneo-Astragalico Anteriore (PAA) va esaminato portando il piede in flessione plantare ed inversione, il dolore durante l'esecuzione di tale manovra è indice di possibile lesione. Viceversa in caso di lesione singola del PAA questa manovra non è in grado di evidenziare una eventuale instabilità. Questa va ricercata mediante il Test del CASSETTO ANTERIORE; il legamento PAA è infatti la principale formazione che impedisce la sublussazione anteriore dell'astragalo. Il Test del casseto anteriore va eseguito trazionando in avanti il calcagno e spingendo indietro la tibia (afferrata a livello del suo 1/4 inferiore). In condizioni fisiologiche non vi deve essere spostamento che si verifica invece (talvolta in associazione ad un rumore sordo che indica la dislocazione dell'astragalo) in caso di lasità.
Una instabilità laterale in supinazione (inversione) deve quindi fare supporre una lesione contemporanea sia del legamento PAA che del legamento Peroneo Calcaneare (PC). Il legamento Peroneo Astragalico Posteriore, infine, può essere leso solo in associazione agli altri due legamenti laterali (rarissima la lesione singola) ed è necessario un trauma distorsivo di grande entità perchè ciò avvenga.
Per la valutazione del legamento Deltoideo si deve portare il piede in eversione; una apertura dela articolazione dal lato mediale è indice di lesione.
L'esecuzione di queste manovre è frequentemente di difficile attuazione a causa dell'intenso dolore evocato, talora quando si renda necessario eseguire una diagnosi precisa si ricorre all'impiego di anestetici locali al fine di consentire l'esecuzione dei tests. Fondamentale resta la comparazione con l'arto controlaterale sano per determinare il normale grado di apertura.
La diagnosi strumentale si basa su: Radiografie dinamiche (con stress in inversione/eversione e/o in antero/posteriore) ed Artrografie.
a) Eversione: la sublussazione laterale dell'astragalo si può verificare, oltre che per lesione del legamento deltoideo, anche per lrottura della sindesmosi tibio-peroneale. In questo caso l'esame clinico sarà importante per fare diagnosi differenziale.
b) Inversione; si calcola in questo caso il cosidetto "tilt astragalico" (basculamento con formazione di un angolo tra la superficie superiore dell'astragalo e la superficie inferiore tibiale). Anche in questo caso è importantissimo il confronto con il lato sano.
c) Antero/posteriore (cassetto anteriore); uno spostamento anteriore dell'astragalo è indicativo di lesione del legamento PAA.




Sulla base della valutazione sia clinica che strumentale e vista la necessità di porre indicazioni al trattamento possiamo classificare 4 gradi di lesione (da GRADO 0 a GRADO 3)
Grado 0: Stiramento temporaneo dell'apparato capsulo-legamentoso con soffusione emorragica perimalleolare.Talvolta piccolo ematoma laterale. Dolenzia locale. Cassetto anteriore inferiore a 10 mm. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 10°.
Grado 1: Rottura isolata del PAA. Tumefazione laterale importante. Dolore. Parziale impotenza funzionale. Cassetto anteriore inferiore a 10 mm. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico inferiore a 15°.
Grado 2: Rottura del PAA e del PC. Ematoma sia laterale che mediale. Dolre.Impotenza funzionale con zoppia. Cassetto anteroposteriore:15 mm. Rx dinamiche in inversione: tilt astragalico oltre20°.
Grado 3: Rottura del legamento PAA, del PC, del PAP, della capsula articolare e frequentemente della sindesmosi. Importante ematoma in sede perimalleolare posteriore per rottura di una arteriola terminale della peroneale.

TRATTAMENTO
Nelle lesioni di Grado 0 e 1, nella maggior parte dei casi il trattamento incruento con immobilizzazione in tutori od apparecchi gessati permette un adeguato affrontamento dei legamenti e consente una corretta consolideazione. Nelle lesioni di Grado 2 e 3 la soluzione è chirurgica. Importante è anche la eventuale ricostruzione della pinza malleolare; è dimostrato infatti che una semplice apertura di solo 1 mm porta ad una diminuzione dell'area di contatto tibia-astragalo del 42% con conseguente aumento della forza di carico per unità di superficie condizione che può condurre ad una artrosi post-traumatica.
Resta comunque fondamentale al termine del trattamento un progarmma di riabilitazione basato sul recupero della propriocettività articolare, persa a causa del trauma e del periodo di immobilzzazione, al fine di prevenire eventuali recidive.


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