I fattori positivi che influenzano la salute sono di tipo personale, comportamentale e ambientale. I fattori positivi di tipo personale sono fisici, psichici e culturali. Vedete, tra i fattori fisici è stato elencato un buono stato nutrizionale, oppure una sufficiente protezione immunitaria, cioè il nostro organismo è protetto dalla produzione d'anticorpi nei confronti di certe malattie, oppure il benessere fisico soggettivo, che è una cosa che non è uguale per tutti, ciascuno di noi ha un suo benessere fisico, il mio può essere diverso da quello di un'altra persona perché abbiamo la necessità di cose diverse dalla vita, quelli comportamentali sono legati essenzialmente alle abitudini di vita e di lavoro. Un'altra cosa importante per la salute sono le abitudini personali corrette, cioè per ipotesi, nel campo specifico del tumore al polmone, un'abitudine corretta sarebbe astenersi dal fumare, tanto per fare un esempio; oppure avere un tipo di vita molto regolato, cioè sonno sufficiente, e anche svago: nella vita per sentirci bene abbiamo bisogno anche di queste cose. Per quanto riguarda il lavoro ovviamente non solo il lavoro deve essere appagante, ma ci deve dare delle soddisfazioni, e questi sono gli aspetti positivi che influenzano la salute e che riguardano il comportamento. Per quanto riguarda l'ambiente fisico per star bene abbiamo bisogno che ci sia messa a disposizione aria pulita, acqua potabile, e una sufficiente quantità d'alimenti; poi vedete l'ambiente biologico: alimenti qualitativamente idonei, e non solo quantitativamente idonei, e protezione nei confronti degli agenti microbici che ci circondano; l'ambiente sociale fa riferimento a condizioni igieniche ottime per le abitazioni, per gli ambienti dove lavoriamo, per i servizi sociali, sanitari e scolastici adeguati, disponibilità di lavoro non nocivo ecc. ecc.

Avendo definito lo stato di salute possiamo cominciare a parlare dell'igiene. Che cos'è l'igiene?

L'igiene è una disciplina metodica. La parola deriva del greco e si traduce come "buona salute".

Lo scopo ultimo della disciplina igienista è quello di promuovere la salute, quindi di mantenere lo stato di salute nella popolazione, oppure migliorarla, oppure promuoverla, nel senso che se lo stato di salute non esiste l'igiene lavora perché si raggiunga lo stato di salute; se lo stato di salute è già presente, per mantenerlo, e laddove è possibile, migliorarlo. Allora possiamo definire l'igiene come una disciplina appartenente alle scienze biomediche che attraverso il potenziamento dei fattori positivi utili alla salute, e attraverso l'eliminazione o il controllo dei fattori negativi, tende a conseguire la salute, lo stato di benessere fisico, psichico e sociale nel singolo ma soprattutto nella collettività. L'igiene è una disciplina che si occupa del singolo in funzione della collettività. Il fine ultimo della disciplina igenistica è il raggiungimento dello stato di salute, di completo benessere, per la popolazione. Come? Attraverso interventi di prevenzione. Tenete sempre a mente la prevenzione perché è lo strumento base della disciplina igenistica. Per mettere in atto degli interventi di prevenzione adeguati, è necessario che si conosca, che si sappia che cosa succede a livello della popolazione, i fenomeni sanitari come si distribuiscono all'interno della popolazione. La disciplina, la branca dell'igiene che ci fornisce queste indicazioni è l'epidemiologia. L'epidemiologia, dal greco "studio sul popolo", è la branca dell'igiene che studia la frequenza e la distribuzione nella popolazione dei fenomeni d'interesse sanitario. Quindi che cosa studia l'epidemiologia? La frequenza e la distribuzione delle malattie, le cause delle malattie, i fattori di rischio. Che differenza c'è tra cause e fattori di rischio? Sapete che le malattie possono essere monocasuali, cioè avere un'unica causa, come le malattie infettive, il vibrione del colera provoca il colera, la salmonella tifus provoca il tifo. Poi ci sono delle malattie che in genere sono definite con il nome di cronico-degenerative che non hanno un'unica causa: tumori, le malattie cardiovascolari, l'ipertensione, il diabete, sono tutte malattie che sono provocate da una serie di fattori che interagiscono tra loro e danno la malattia. Per esempio il tumore del seno è una malattia che trova come fattori di rischio l'alimentazione, l'assetto ormonale e anche la familiarità. Queste tre cose sono definite fattori di rischio. Siccome non è un unico fattore che determina la malattia, globalmente queste malattie multifattoriali sono determinate dall'interazione tra di loro di questi fattori di rischio.

Allora l'epidemiologia studia i fattori di rischio che causano e promuovono la diffusione delle malattie nella popolazione, studia anche lo stato di salute della popolazione. Che cosa significa lo stato di salute? In una popolazione conoscere qual è la mortalità generale o qual è la mortalità infantile ci dà un'indicazione sullo stato di salute della popolazione. Oppure naturalmente studia quali sono gli interventi che possono migliorare le condizioni di vita. Allora l'epidemiologia offre all'igiene tutte le informazioni (è uno strumento metodologico, si dice), i dati che sono necessari poi alla disciplina igenistica per mettere in atto la prevenzione. Quindi acquisire quelle che sono le informazioni tra la salute della popolazione e l'ambiente in cui la popolazione vive, oppure individuare le cause delle malattie, e poi anche formulare quelli che sono gli interventi più idonei a rimuovere i fattori di rischio e le cause. Per non lasciare campate in aria queste cose, facciamo un esempio banalissimo. Per es. in una certa popolazione, che potrebbe essere quella di un quartiere di una città, sono stati notati casi di tifo. L'indagine epidemiologica studia questa situazione e riesce a scoprire che la causa di questi casi di tifo risiede nel fatto che in quel quartiere arriva un'acqua inquinata, che non è potabile. Allora la disciplina igenistica che cosa fa? Fa della prevenzione: per evitare che si verifichino ancora casi di tifo rimuoviamo questo fattore negativo; potabilizziamo l'acqua e quindi successivamente non avremo più casi di tifo o quantomeno il numero di casi di tifo si abbasserà notevolmente. Quindi vedete che l'epidemiologia ha dato l'informazione, l'igiene ha messo in atto gli interventi preventivi. Oppure un altro esempio, reale, di cui siamo stati testimoni, gli inglesi che sono bravissimi nel fare epidemiologia di prevenzione, un paio d'anni fa avevano scoperto che tra i neonati si erano verificati numerosi casi di salmonellosi. Bene, l'indagine epidemiologica è riuscita a stabilire che questi casi dipendevano da un particolare latte per bambini.

Naturalmente come si fa l'indagine? Si fa sul campo, s'intervistano le persone, si controllano gli alimenti, si fa tutta una serie d'indagini di questo tipo. Sono quindi riusciti a stabilire che la causa di questi casi di salmonellosi era in un latte in polvere che era comunemente usato e venduto, sono riusciti a risalire alla marca, alla fabbrica che produceva questo latte in polvere, e ovviamente a bonificare il ciclo di produzione di questo latte, perché non si ripetessero più questi fatti. L'indagine epidemiologica ha fornito le indicazioni, la disciplina igenistica ha applicato come strumento di prevenzione la bonifica della catena di produzione dell'alimento, per cui si è rimosso il problema.

Parliamo ora, invece di una malattia infettiva, di una malattia cronico-degenerativa, per es. la valutazione che in una certa zona ci sono numerosi casi di patologie di tipo respiratorio. Attraverso l'indagine epidemiologica questa patologia può essere messa in relazione per es. alla presenza in quella zona di una determinata sostanza che è inalata, naturalmente bonificando la zona, l'aria, si può arrivare alla riduzione del numero dei casi di quella patologia respiratoria.

Per capire meglio che cosa fa l'epidemiologia, mettiamola a confronto con la clinica. Allora, nella clinica l'oggetto di studio è sempre l'individuo malato, il singolo malato, e l'obiettivo è rappresentato da una corretta diagnosi dell'individuo che ha la malattia per poter poi instaurare un'adeguata terapia. L'epidemiologia invece ha come oggetto di studio non il singolo, ma o la popolazione o gruppi di popolazione, intesa come popolazione d'individui che possono essere sani o ammalati, e studia questi gruppi nel contesto nel quale questi gruppi sono, quindi l'ambiente di vita e di lavoro, e l'obiettivo dell'epidemiologia è riuscire a capire quali sono le modalità con cui le malattie si manifestano, oppure determinati eventi si manifestano, al fine di poter attuare una corretta prevenzione. Quindi l'epidemiologia occupa nei confronti della prevenzione lo stesso ruolo che la diagnostica clinica occupa nei confronti della terapia. La diagnostica clinica ci dà le indicazioni per la terapia, l'epidemiologia ci dà le indicazioni per la prevenzione

Quindi l'igiene è epidemiologia e prevenzione nella popolazione.

Il fine della disciplina igenistica è la salute.

Nel lucido partendo dal basso troviamo l'epidemiologia, che è la metodologia, cioè è la disciplina che ci fornisce le indicazioni.

In base a queste indicazioni l'igiene, che è la disciplina teorica, dà le indicazioni per gli interventi di prevenzione.

Poi vedete che ad un certo punto c'è la sanità pubblica. Che cos'è la sanità pubblica? E' il complesso di tutte le strutture sanitarie che sono quelle che mettono in atto la prevenzione, cioè l'obiettivo. Quali sono queste strutture? A partire dall'alto il Ministero della Sanità, l'Istituto Superiore di Sanità, gli Assessorati alla Sanità, quelli regionali, poi abbiamo tutte le strutture, anche le più piccole, i laboratori, le aziende regionali per la protezione ambientale, fino al più piccolo laboratorio che fa delle indagini. Nel complesso queste strutture rappresentano la sanità pubblica.

Naturalmente vengono messi in atto da queste strutture interventi di prevenzione, che è l'obiettivo, per poi raggiungere il fine, che è la salute.

La prevenzione ha lo scopo di impedire l'insorgenza delle malattie o meglio degli eventi negativi della salute e la loro progressione, a mezzo d'interventi sulla popolazione e sull'ambiente di vita e di lavoro.

La prevenzione, a seconda degli obiettivi che ha e a seconda dei metodi che adotta, si divide in prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

La prevenzione primaria ha come obiettivo quello di impedire l'insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane. Quindi la prevenzione primaria evita che persone sane si ammalino. Quali sono i metodi della prevenzione primaria? Il potenziamento delle difese dell'organismo. La vaccinazione è un intervento di prevenzione primaria perché fa sì che l'individuo sano potenzi le proprie difese in modo che quando arriva a contatto con l'agente eziologico della malattia, le sue difese lo possano proteggere dall'infezione; oppure rimozione di comportamenti nocivi, la rimozione dell'abitudine al fumo può portare ad una riduzione di nuovi casi di malattie dell'apparato respiratorio che sono associate all'abitudine al fumo; oppure rimozione di comportamenti nocivi potrebbe essere anche la rimozione di un comportamento scorretto quale il mancato uso del profilattico per evitare le malattie sessualmente trasmissibili quali l'AIDS ecc.; l'uso del profilattico può essere un intervento di prevenzione primaria.

L'induzione di comportamenti positivi è più o meno la stessa cosa, una persona che ha la tendenza all'ipertensione controllando la propria dieta può fare in modo che questo problema non si determini; oppure l'abitudine al consumo di mitili o molluschi bivalvi crudi può essere corretta con l'informazione, informando le persone che la cottura per quanto riguarda i molluschi può far diminuire il numero dei casi di epatite A o B, colera, che si possono verificare nella popolazione.

Su potenziamento delle capacità di difesa dell'organismo, rimozione di comportamenti nocivi, induzione di comportamenti positivi, noi possiamo collaborare (l'individuo può collaborare a raggiungere questi obiettivi), mentre gli interventi sull'ambiente di vita e di lavoro sono interventi sui quali noi possiamo agire bene poco, sono di competenza delle autorità sanitarie e delle autorità governative.

Però un intervento sull'ambiente di vita potrebbe essere l'erogazione di acqua potabile, buona, a tutta la popolazione; oppure nell'ambiente di lavoro il rispetto delle norme introdotte dalla legge 626, quale l'uso di mascherine per i lavoratori che utilizzano delle sostanze particolarmente nocive, l'uso di guanti o di protezioni in ospedale ecc.

La prevenzione secondaria invece ha come obiettivo la scoperta di casi di malattia prima che la malattia si manifesti clinicamente. Significa che la prevenzione secondaria coincide con la diagnosi precoce. Screening: è una parola che deriva dal verbo inglese "to screen", che vuol dire "vagliare". Lo screening è una misura di prevenzione secondaria importantissima, perché ci consente di fare una diagnosi precoce, a livello della popolazione o a livello di certi gruppi di rischio, di malattie che poi si manifesterebbero e che avrebbero delle conseguenze molto grandi. Gli screening più famosi sono quelli di massa: la mammografia nelle donne al di sopra dei 40 anni, per la diagnosi precoce dei tumori al seno; un altro esempio è rappresentato dal pap test, anche nelle donne più giovani, per la diagnosi precoce dei tumori del corpo e del collo dell'utero; la ricerca di sangue occulto nelle feci, per la diagnosi precoce dei tumori del colon retto; oppure il controllo dei valori pressori per individuare precocemente i soggetti che hanno tendenza all'ipertensione.

Questi sono degli esami di screening. Lo screening però può essere anche in gruppi a rischio, cioè fatto soltanto in determinate categorie, essenzialmente categorie lavorative, per es. in fabbriche dove si usano delle sostanze particolarmente pericolose o nocive, si fanno degli screening sui lavoratori per individuarne precocemente malattie cronico-degenerative che possono derivare dall'uso di queste sostanze.

La prevenzione terziaria, invece, ha come obiettivo quello di impedire l'invalidità in persone che sono già ammalate, generalmente di malattie croniche, e in portatori di handicap, e s'identifica per lo più con la riabilitazione. La riabilitazione è una misura di prevenzione terziaria non solo di tipo fisico, perché riabilitazione può essere anche psicologica, per es. il reinserimento nella famiglia, nella società di una persona che ha subito un intervento grave a causa di un tumore. Naturalmente riabilitazione è anche quella delle persone che hanno avuto un ictus, o di persone che hanno avuto degli incidenti, e quindi la riabilitazione è proprio di tipo motorio. Complessivamente gli obiettivi della prevenzione sono questi quattro.

Allora proteggere il singolo individuo dalle malattie significa rendere l'individuo resistente alle malattie e farlo vivere e lavorare in un ambiente idoneo.

L'altro obiettivo della prevenzione è raggiungere il controllo delle malattie nella popolazione. Cosa vuol dire? Vuol dire tenere il più basso possibile il livello di incidenza delle malattie, cioè meno casi di malattie infettive o cronico-degenerative.

L'eliminazione delle malattie e l'eradicazione sono due obiettivi, sono il massimo della prevenzione, e per questi due obiettivi si sta lavorando molto, ma diciamo che è abbastanza difficile raggiungere quest'obiettivo. Eliminazione della malattia cosa significa? Significa che in una certa zona, o in un certo paese, non si verificano più casi di una malattia, ma se vengono a mancare gli interventi di prevenzione adeguati, questi casi si potrebbero ripresentare.

Vi faccio un esempio che è un po' anacronistico, qui da noi nei paesi industriali questo fenomeno non si verifica, ma era rappresentato dal tetano chirurgico dopo gli interventi chirurgici anche normali, perché non c'erano le condizioni adatte per intervenire. In seguito all'adozione di norme di asepsi e antisepsi in sala operatoria questo fenomeno nei paesi industrializzati non si verifica più, e quindi la malattia è eliminata nei paesi industrializzati. Ciò non significa però che la malattia non si possa ripresentare, perché come vengono a mancare queste due condizioni essenziali di asepsi e antisepsi, siccome le spore del clostridium tetani sono ubiquitarie, si trovano dappertutto, ecco che si potrebbe di nuovo verificare questo fenomeno.

Quello cui tende la prevenzione è l'eradicazione della malattia.

L'eradicazione significa che la malattia non si verifica più in seguito a degli interventi di prevenzione corretti, né che si potrà più verificare. E' il caso del vaiolo, che è stato eradicato in tutto il mondo: non ci saranno più casi di vaiolo perché il virus del vaiolo non circola più, si sono soltanto mantenute delle colture in laboratorio, ma a livello della popolazione non circola più, tanto è vero che è stata eliminata la vaccinazione antivaiolosa. Stiamo andando verso l'eradicazione della poliomielite, molto lentamente, però l'OMS ha già fatto molti passi in avanti in questo senso. In seguito alla vaccinazione di tutti i nuovi nati, man mano che passano gli anni, l'agente eziologico della poliomielite circola sempre meno, per cui poi si arriverà ad un punto in cui questo virus non circola più e di conseguenza si potrà abolire anche la vaccinazione antipoliomielitica.

La prevenzione primaria viene fatta allo stadio di premalattia, cioè quando ancora l'individuo è sano; è quindi promozione della salute, e adozione di specifiche protezioni.

La prevenzione secondaria si fa quando la malattia è già in corso ma è latente, non si è ancora manifestata, e quindi il tipo di risposta è la diagnosi precoce e il trattamento.

La prevenzione terziaria si fa quando la malattia è manifesta, sintomatica, e corrisponde alla limitazione della disabilità e alla riabilitazione.

Allora i tre livelli della prevenzione sono efficaci, non per tutte le malattie, per alcune malattie sono efficaci alcuni interventi, e per altre altri interventi.

Dividiamo le malattie in due grossi gruppi: le infettive e le cronico-degenerative.

La storia naturale delle malattie infettiv 242c28c e è questa: il soggetto è sano, l'agente che causa la malattia è libero di circolare, e poi ad un certo punto si incontrano l'agente eziologico e il soggetto sano. Comincia la fase di incubazione, che è molto breve, poi c'è la malattia conclamata, e naturalmente possiamo avere morte, guarigione, cronicizzazione. Generalmente per le malattie infettive (anche se generalmente oggi molte malattie infettive sono sotto controllo) nel caso che la malattia progredisca si arriva alla morte, se la malattia viene trattata in modo corretto e abbiamo a disposizione le terapie giuste, si arriva a guarigione, in alcuni casi, come per es. dell'epatite B o anche della tubercolosi, invece si ha la cronicizzazione. Vedete che per le malattie infettive è citata soltanto la prevenzione primaria, in effetti, è la prevenzione primaria quella che ci consente di combattere le malattie infettive.

Vale a dire impedire, o potenziando le difese del soggetto, o lavorando sull'ambiente, che l'agente eziologico arrivi a contatto col soggetto sano e recettivo.

La prevenzione secondaria, nel caso delle malattie infettiv 242c28c e di solito non viene fatta, perché il periodo di incubazione è breve. Invece la prevenzione secondaria, quel famoso screening per l'individuazione di soggetti malati prima ancora che la malattia si manifesti, funziona molto bene per le malattie che hanno un periodo di latenza molto lungo.

Per le malattie cronico-degenerative invece la storia naturale è questa: qui non c'è un agente eziologico, non c'è un'unica causa, ci sono molti fattori di rischio, poi quando il fattore di rischio ha agito, di solito per lungo tempo, si ha una fase di malattia che però è una fase preclinica, quando ancora non ci sono i sintomi, e poi si ha una malattia conclamata, la cronicizzazione, la morte, e vedete che qui ci sono tutti e tre i diversi tipi di prevenzione, perché nella prevenzione primaria possiamo tenere sotto controllo i fattori di rischio, la prevenzione secondaria è quella che ci consente di fare diagnosi precoce, e la terziaria, nel caso di danni piuttosto gravi al soggetto ci consente di fare una riabilitazione.

L'ultimo argomento che tratteremo in modo piuttosto veloce è quello della educazione sanitaria. Allora, torniamo per un momento al concetto di salute, quel benessere fisico, psichico e sociale, e ovviamente assenza di malattia. Secondo l'OMS la promozione della salute nella popolazione deriva dalla interazione di tre elementi fondamentali, la prevenzione, l'educazione sanitaria e la protezione della salute.

Mentre l'assenza di malattia è un traguardo che si raggiunge con la prevenzione, della quale abbiamo appena parlato, lo stato di benessere si raggiunge invece attraverso gli altri due elementi di questo schema, la protezione della salute e l'educazione sanitaria.

Che cos'è la protezione della salute? La protezione della salute è rappresentata da una serie di controlli legali e amministrativi, da leggi, decreti ecc. che incidono direttamente o indirettamente sulla salute della popolazione. Esempi di questi elementi che tendono alla protezione della salute sono per esempio la legislazione sulle cinture di sicurezza e sull'obbligo del casco, poi i decreti che impediscono di fumare in locali pubblici, il controllo dell'inquinamento, tutta la legislazione 626 che riguarda la sicurezza negli ambienti di lavoro, tutte le leggi che riguardano il controllo degli alimenti ecc. Questi sono tutti elementi che contribuiscono alla protezione della salute. Sfortunatamente non sono di nostra competenza, le leggi vengono fatte in parlamento, con la collaborazione delle autorità Sanitarie, ma noi singoli possiamo intervenire ben poco.

Dove invece il nostro ruolo è fondamentale per la promozione della salute è nel campo dell'educazione sanitaria. L'educazione sanitaria ha come bersaglio il singolo, noi che rappresentiamo la popolazione. Ovviamente l'educazione sanitaria deve partire dagli organi competenti, ma è rivolta alle persone, tutti siamo coinvolti nell'educazione sanitaria, in particolare medici e operatori della sanità pubblica, e serve per indicare alle persone, alla popolazione, quali sono le vie giuste da seguire per raggiungere lo stato di salute, là dove si può intervenire ovviamente, per raggiungere lo stato di salute, per mantenerlo o per migliorarlo.

Per es. ai medici e agli altri operatori sanitari spetta il compito di informare le persone sui comportamenti migliori da adottare, per es. sottoporsi a vaccinazioni, sottoporsi a controlli di screening. La gente non deve essere obbligata a fare le cose per legge, la gente deve capire perché è bene fare una certa cosa, bisogna informarla correttamente.

Si può fare educazione sanitaria a diversi livelli, a partire dai bambini delle scuole elementari, per es. quando gli si fanno dei corsi sull'igiene orale, sull'igiene personale, sull'igiene dell'alimentazione, gli si insegna quali sono i modi di alimentarsi corretti; oppure si può fare ovviamente a livello di persone adulte. Nell'educazione sanitaria sarebbero coinvolti anche i mass media, televisione, giornali, ecc., sempre che l'informazione che viene data sia corretta.

L'educazione sanitaria è molto importante anche per le malattie infettiv 242c28c e, perché è ovvio che se si insegna alle persone a cucinare bene i cibi, a usare nei rapporti intimi certi accorgimenti, se gli si insegna a proteggersi negli ambienti di lavoro, molte malattie infettive possono essere evitate. L'educazione sanitaria è molto importante anche per quanto riguarda le malattie cronico-degenerative, per rimuovere i fattori di rischio, che spesso sono legati a delle abitudini personali o della comunità che sono sbagliate. Quindi la rimozione di questi fattori di rischio è uno dei bersagli più importanti dell'educazione sanitaria.

__________ ______ ____ __________ ______ ____ __________________Epidemiologia: studia l'andamento dei fenomeni sanitari di un qualsiasi genere in una popolazione.

Le classificazioni di epidemiologia in letteratura si sprecano, ogni autore praticamente utilizza una sua classificazione Particolare, ma quella più idonea, e secondo me più idonea dal punto di vista didattico è questa: è quella che divide l'epidemiologia in : descrittiva, analitica e sperimentale, e di conseguenza gli studi epidemiologici in studi descrittivi, studi analitici e studi sperimentali.

L'epidemiologia sperimentale e gli studi epidemiologici sperimentali hanno come caratteristica quella di prevedere l'intervento diretto dell'epidemiologo. Non ci si limita ad osservare i dati, ad analizzare i dati, ad osservare quello che succede nella popolazione, ma si interviene direttamente sull'ambiente di vita e di lavoro. Es: uno studio epidemiologico di tipo sperimentale potrebbe essere quello che viene appositamente studiato per valutare per es. l'efficacia di un nuovo farmaco, allora c'è un nuovo farmaco che va saggiato per una determinata patologia, si predispone uno studio apposito scegliendo delle persone da sottoporre all'azione del farmaco e studiando nel corso di un tempo più o meno lungo che cosa succede, se effettivamente il farmaco è efficace o meno. Lo stesso dicasi per es. nel caso di una nuova vaccinazione, oppure sapendo che c'è un determinato fattore di rischio nell'ambiente per una certa popolazione lo sperimentatore interviene eliminando questo fattore di rischio e valutando poi se effettivamente la abolizione di questo elemento porta delle conseguenze positive; per es. una sostanza che viene diffusa ed inalata in un certo ambiente di lavoro, si va a studiare se effettivamente l'eliminazione di questo fattore di rischio porta alla diminuzione dei casi di una determinata malattia.

L'epidemiologia analitica e gli studi epidemiologici analitici di conseguenza invece come quelli poi descrittivi sono studi che si limitano a registrare quello che succede nella popolazione. Nella epidemiologia analitica lo scopo è quello in genere di individuare le cause e i fattori di rischio che favoriscono l'insorgenza nel caso specifico delle malattie o di latri fenomeni sanitari.

Per es.: supponiamo di aver notato che in una certa zona di un certo paese si siano verificati nel corso di un anno un numero abbastanza elevato di casi di febbre tifoide e di avere il sospetto che questi casi siano legati al consumo di acqua non propriamente potabile. Che cosa si fa? Si prende un certo gruppo di persone , la popolazione che noi riteniamo sia il bersaglio di questo microrganismo, la si studia e si studia se questa popolazione fa uso o meno di acqua ad es. di pozzo, poi tramite calcoli matematici siamo in grado di dire se effettivamente il consumo dell'acqua di pozzo è la causa dei casi di tifo.

Oppure supponiamo di voler valutare se i fattori come le abitudini di vita, l'obesità, il lavoro sedentario, incidono sulla insorgenza di una malattia cronico-degenerativa come il diabete, anche in questo caso si sceglie una popolazione rappresentativa della zona, o della città, o del paese che voglio studiare, e attraverso la compilazione per es. di questionari si prende nota di tutte le caratteristiche di questa popolazione, e anche in questo caso utilizzando le formule matematiche riusciamo a stabilire se l'obesità, le abitudini di vita, il lavoro sedentario, sono effettivamente associate alla malattia "diabete".

L'epidemiologia descrittiva invece studia la distribuzione delle malattie e degli altri fenomeni sanitari in una popolazione, ed è di questa epidemiologia di cui ci occuperemo in questa lezione, naturalmente dell'epidemiologia descrittiva la parte più importante è quella che riguarda le malattie, però serve per valutare anche altri fenomeni d'interesse sanitario.

Per fare degli studi epidemiologici abbiamo bisogno di due cose fondamentali: la prima cosa sono i dati perché noi qui ci limitiamo a raccogliere dei dati e ad elaborarli, la seconda cosa sono delle operazioni proprio di tipo matematico che ci consentono di quantificare, cioè di arrivare ad avere un fattore numerico che poi ci permette di confrontare i dati che noi abbiamo rilevato con quelli per es. di un'altra città, di un altro paese, di un altro continente. Allora, innanzi tutto dove gli prendiamo questi dati? Perché i dati che si utilizzano per l'epidemiologia descrittiva, sono i dati d'interesse sanitario che sono raccolti in varie strutture e in vari modi. Quando facciamo dell'epidemiologia descrittiva noi abbiamo bisogno di sapere tutte le caratteristiche della popolazione che stiamo studiando, per es. la suddivisione per età, per sesso, le abitudini di vita di queste persone, e soprattutto abbiamo bisogno di dati estremamente affidabili. Avere a disposizione dei dati affidabili è importante per l'epidemiologia descrittiva perché più i dati sono affidabili più veritieri sono i risultati che noi otteniamo dai nostri studi. Dati poco affidabili, e si capisce benissimo perché, arrivano dai paesi in via di sviluppo, perché anche se i dati sono raccolti localmente in modo corretto, è poi difficile per questioni di tipo sociale ed economico riuscire a centralizzare tutti i dati che noi abbiamo a disposizione.

Per quanto riguarda invece il nostro paese, diciamo che l'affidabilità di tutti i dati che raccogliamo è paragonabile a quella dell'Europa Occidentale in generale, e degli stati dell'America del nord.

In Italia dove possiamo raccogliere i dati che ci consentono di conoscere a fondo la popolazione che stiamo studiando? Prima di tutto dal censimento. Ora il censimento è un termine che deriva dal latino "censius", e che rappresenta una rilevazione istantanea di un certo momento di tutta la popolazione di un paese. I censimenti ci danno dati relativi alla composizione della popolazione per sesso e per età, ma non solo, ci danno anche informazioni importanti sulle abitudini di vita, sul livello dell'istruzione della popolazione, sulle caratteristiche delle abitazioni e sulle attività lavorative in una popolazione.

L'ONU chiede ai membri che fanno parte di questa organizzazione di effettuare almeno un censimento ogni 10 anni (decennio) e possibilmente nello stesso periodo in modo che i dati possano poi essere confrontabili. In Italia i censimenti sono stati fatti negli ultimi decenni uno per decennio, ad eccezione del decennio che corrispondeva agli avvenimenti bellici, l'ultimo è stato fatto nel 1991, esattamente nel mese di Ottobre, i dati raccolti attraverso il censimento vengono poi elaborati dall'ISTAT, che è l'istituto nazionale di statistica, e resi pubblici nel tempo.

Dall'ultimo censimento si è potuto constatare che la popolazione italiana è andata raddoppiando dall'inizio del secolo ad oggi, ma la crescita della popolazione negli ultimi 15 anni si è notevolmente rallentata e addirittura in certe zone del nostro paese si è arrivati ad un'inversione di tendenza, cioè alla crescita 0, addirittura in certi casi il numero dei decessi è risultato superiore al numero delle nascite, e questa è un po' la tendenza in tutti i paesi industrializzati.

L'istituto centrale di statistica raccoglie anche i dati relativi alle schede di morte; quando c'è un decesso il medico che certifica il decesso deve riempire una scheda nella quale indica la causa iniziale che ha portato poi alla morte, quindi diciamo la malattia che ha causato la morte, e anche la causa finale, spesso non sono la stessa causa; una persona malata di tumore è vero che muore per il tumore, la causa iniziale della malattia è il tumore, ma la causa finale è sicuramente un arresto cardiaco, quindi sono due cose diverse, ed è importante che il medico compili queste schede in modo corretto, perché questo ci consente di valutare la mortalità per cause che poi vedremo successivamente.

Naturalmente importanti sono anche i registri delle nascite. I registri delle nascite sono registri anagrafici delle anagrafi dei comuni, sono importanti non solo dal punto di vista anagrafico, ma per il fatto che in queste schede che vengono compilate vengono registrati molti dati relativi al tipo di nascita, al tipo di parto, alle caratteristiche dei genitori, alle caratteristiche del bambino nato, quindi peso, eventuale presenza di malformazioni, sono notizie importanti dal punto di vista sociale, proprio per questo fatto che nelle schede di nascita si registrano tutte queste caratteristiche e da esso vengono poi, per es. tutti i dati riguardanti bambini malformati o bambini con dei problemi che sono quelli che possono avere un maggior bisogno di intervento di tipo sanitario, in più è importante perché da queste schede vengono fuori i dati di mortalità, cioè i bambini nati morti.

Sono tutti questi indici di salute di una popolazione.

La notifica delle malattie infettiv 242c28c e è un altro concetto molto importante. Ogni medico che nel corso dell'esercizio delle sue funzioni venga a conoscenza di una malattia infettiva o diffusibile che possa essere pericolosa per la popolazione, o che faccia parte di certe "liste di notifica", è tenuto ai sensi di un decreto ministeriale che nel corso degli anni ha subito diverse modifiche, l'ultima riasale mi pare al 91-92, di notificare all'autorità sanitaria questi casi di malattie infettive, nella notifica delle malattie infettive le malattie infettiv 242c28c e sono suddivise in 5 classi diverse , a seconda del tipo di malattia, della gravità, della rilevanza sociale, dell'importanza che la malattia riveste a livello nazionale e internazionale. In ciascuna di queste 5 classi i tempi e i modi di notifica sono diversi.

La notifica delle malattie professionali e degli infortuni sul lavoro ci fornisce tutti i dati relativi appunto alle malattie professionali ed è di competenza dell'INAIL, ma anche dell'autorità giudiziaria e delle ASL. I registri di patologia sono compilati a livello regionale e raccolgono tutti i dati riguardanti determinate patologie particolari, sicuramente il registro di patologia meglio funzionante nel nostro paese e sicuramente più attendibile è il registro dei tumori. Esiste il registro dei tumori a livello regionale, al quale arrivano tutte le indicazioni relative a casi di tumore che si verificano nelle varie province, e poi vengono raccolte a livello regionale. Al registro tumori arrivano dati provenienti dagli ospedali, e che riguardano i casi di soggetti ricoverati ai quali è stata fatta diagnosi di tumore, e quindi i dati che riguardano il sesso, l'età, i tipi di tumore, la localizzazione, altri dati che arrivano al registro tumori sono quelli che provengono dalle anagrafi comunali, che notificano al registro tumori tutte le morti certificate, vi ho detto prima della certificazione del caso di morte, certificate come le morti dovuta il tumore.

Ci sono altre registri di patologia che riguardano le malattie come la fenilchetonuria, l'infarto, la talassemia maior e di malformazioni congenite, ma sicuramente il più importante in questo momento è il registro tumori, le altre sono malattie, a parte l'infarto un po' particolari, non sono così diffuse come le patologie tumorali. Poi abbiamo i registri di accettazione e di dimissione ospedaliera e la raccolta di dati in questo caso di riguarda direttamente perché coinvolto tutto il personale medico e infermieristico dell'ospedale. Sapete che in queste schede si raccolgono tutti i dati relativi alle persone che vengono ammesse in ospedale, la diagnosi che viene fatta e le schede di dimissione raccolgono anch'esse tutti i dati relativi a ciò che è stato diagnosticato per le varie persone ricoverate. E poi c'è l'attività degli istituti di cura che è una raccolta di dati a carico delle direzioni sanitarie delle ospedali e queste indicazioni riguardano essenzialmente il personale dal punto di vista proprio numerico, personale che lavora gli ospedali, numericamente sufficiente o insufficiente e diciamo la mole di attività che c'è livello dei vari ospedali come ricoveri e dimissioni.

Le fonti principali dei dati sono suddivise per provenienza, allora dall'Istat noi possiamo prendere le statistiche demografiche che sono quelle relative censimenti, poi le statistiche di mortalità e casi di morbosità, cioè che riguardano le malattie ovviamente limitatamente a quelle malattie per le quali è prevista una notifica, i dati ospedalieri sono dati che derivano dalle cartelle cliniche e dai registri, registri dove sono raccolti i dati sui ricoveri, sugli interventi chirurgici, sugli aborti, sui parti. Poi i registri territoriali di patologia dove il registro dei tumori per eccellenza è un registro territoriale che funziona abbastanza bene e poi ci sono le altre malattie ereditarie poi abbiamo ancora la documentazione sanitaria dell'istituti previdenziali assicurativi e i dati Inail che sono quelli relativi alle malattie professionali e agli infortuni sul lavoro.

Bene i dati a questo punto sappiamo dove andare a prenderli, ora i dati vanno elaborati, e vediamo quali sono gli indici utilizzando questi dati che ci consentono di stabilire qual'è il livello di salute di una popolazione. Prima di parlare di questi indici che faccio una piccola parentesi che riguarda la classificazione delle malattie. Vi ho detto che è importante per un medico , quando constata un decesso, indicare le cause della morte in modo preciso, se ogni medico utilizzasse un suo schema mentale per fare questo, si andrebbe incontro ad un guazzabuglio incredibile, anche se la diagnosi è corretta però chiamare la malattia in un modo piuttosto che in un altro, anche se la malattia non cambia abbiamo bisogno di una classificazione che sia uguale per tutti, altrimenti i dati che si raccolgono, sia per quanto riguarda la denuncia delle malattie infettive che per quanto riguarda le cause di morte non sono più dati confrontabili.

Per evitare che questo succeda l'organizzazione mondiale della sanità ha stabilito una classificazione delle malattie che è uguale in tutto il mondo, in tutto il mondo quando si parla di una certa malattia con un certo codice numerico si sa che si fa riferimento alla stessa malattia, per cui è ovvio che noi possiamo confrontare dati di mortalità di una certa malattia tra l'Italia e per esempio l'Uganda oppure tra due continenti addirittura diversi.

La classificazione delle malattie si può fare in due modi: si può fare su base eziologia, cioè in base alla causa, ma capite bene che questa suddivisione può essere giusta soltanto per le malattie che hanno un'unica causa, come le malattie infettive, per le quali ogni agente eziologico dà luogo ad una specifica malattia infettiva, altre malattie a causa unica sono le ipo- e a- avitaminosi, la carenza di vitamina A dà un quadro clinico tipico, l'inalazione di polvere di silicio dà la silicosi,invece le malattie vi ricordate l'altra volta quando abbiamo parlato delle malattie cronico degenerative le abbiamo definite multifattoriali, per queste malattie individuare un'unica causa è praticamente impossibile, perché diverse sono le cause che concorrono alla loro insorgenza, per queste malattie si usa una classificazione che è di tipo sintomatologico, cioè in base ai sintomi, e in base alla localizzazione. Il primo tentativo di classificazione delle malattie risale addirittura al 18° secolo, gli inglesi decretarono in quel periodo di normalizzare la classificazione delle malattie, ma in realtà è soltanto negli ultimi decenni che si è raggiunta una classificazione standard, stabile, perché l'organizzazione mondiale della sanità ha predisposto questa "International classification of diseases and causes of death" , una classificazione internazionale delle malattie e delle cause di morte. E' una classificazione che viene aggiornata abbastanza spesso, comunque l'ultima revisione, la nona, mi sembra che risalga addirittura al 1975 e pare che ce ne sia una imminente.

Secondo questa classificazione le malattie sono divise in:

1. settori
2. categorie
3. sottocategorie

I settori sono indicati da un numero romano (1°,2°,3°,4°), a ciascuno di questi settori corrisponde un gruppo di malattie e vedete che le malattie infettiv 242c28c e, parassitarie, tumori, malattie dell'apparato digerente, dell'apparato genito-urinario e così via.

Per ognuno di questi settori sono previste alcune categorie e sottocategorie, allora per le malattie infettiv 242c28c e, le malattie del primo settore, sono previste ben 120 categorie e 566 sottocategorie; significa per es. che le categorie possono comprendere la localizzazione della malattia, il tipo di agente eziologico, per dire batteri gram - , bacilli e così via. Le sottocategorie sono una suddivisione ancora più precisa, ma queste sono tutte cose che non potete sapere, basta conoscere che ci sono questi settori, poi categorie e sottocategorie.

Es. i tumori dell'apparato digerente e del peritoneo hanno dei numeri che vanno da 150 a 159, poi si hanno le sottocategorie, in tutto il mondo se io trovo scritto in una scheda che una malattia ha il numero 151.2 significa che è un tumore maligno dello stomaco e precisamente dell'antro pilorico così come il 153.0 fa riferimento al tumore maligno del colon a livello della flessura epatica e questi numeri sono standard e sono gli stessi in tutte le parti del mondo, quindi capite bene che dal punto di vista della morbosità e della mortalità i dati che si raccolgono usando questo sistema sono confrontabili tra loro.

Allora, abbiamo raccolto i dati, abbiamo chiarito come si classificano le malattie, vediamo quali sono le misure proprio dal punto di vista matematico che vengono utilizzate per indicare lo stato di salute di una popolazione.

I fenomeni sanitari vengono studiati in una popolazione utilizzando determinati paramentri. Lo studio e la frequenza e la distribuzione delle malattie, dei fenomeni sanitari della popolazione, viene fatto utilizaando degli strumenti di tipo matematico, che sono innanzi tutto il numero egli eventi che si verificano e questa è la prima cosa perché dobbiamo avere a disposizione , poi possiamo utilizzare un altro strumento che determinato dal rapporto; che cos'è un rapporto?

Es. : ho un gruppo di 10 persone, 8 sono maschi e 2 sono femmine, il rapporto maschi/femmine è dato da 8/2, cioè 4.

Un'altra misura che si usa è la proporzione. Prendiamo sempre l'esempio della popolazione costituita da 8 maschi e 2 femmine, in questo caso la proporzione in quella popolazione di maschi è data da 8:10, cioè di quelle 10 persone 8 sono maschi; 8:10 fa 0,8, ma di solito le proporzioni si esprimono in percentuale, quindi moltiplichiamo per 100; in quella popolazione i maschi rappresentano l'80%.

Comunque la misura più utilizzata nell'epidemiologia descrittiva per valutare lo stato di salute di una popolazione è il tasso. Per calcolare il tasso noi abbiamo bisogno di una popolazione nella quale calcolarlo, chiamiamola popolazione a rischio di un determinato evento, poi abbiamo bisogno di un intervallo di tempo, perché il tasso fa sempre riferimento ad un intervallo di tempo, che può essere 1 anno, 10 anni, un mese (a secondo dell'evento che consideriamo) e poi abbiamo bisogno del numero degli eventi che si verificano. Si definisce tasso il rapporto tra la frequenza di un determinato evento (parliamo di morte, numero di morti in un determinato luogo e in un determinato periodo di tempo) diviso per la popolazione a rischio di questo evento a metà del periodo di tempo considerato.

In una popolazione generale, qual è la popolazione a rischio di morte? Tutte le persone vive, giustamente, mentre se io invece prendo un altro evento per esempio diciamo la possibilità di avere un incidente d'auto ovviamente devo considerare quali sono le persone che vanno in auto. L'esempio tipico di tasso è il tasso grezzo di mortalità. Vediamo che cosa significa. Vedete, il numero di morti che generalmente si calcola in un anno in una popolazione , e la popolazione a metà dell'anno, in teoria bisognerebbe, se prendiamo un anno al denominatore, mettere la popolazione all'inizio dell'anno più la popolazione alla fine dell'anno : fare cioè la media. Però per convenzione in epidemiologia quando si calcola un tasso si utilizza sempre la popolazione a metà del tempo considerato, che possiamo considerare quella più vicina alla realtà. Nel lucido c'è scritto per mille.

I : i tassi, il risultato di questa divisione che noi facciamo viene sempre moltiplicato per una costante , e la costante è sempre dell'ordine delle decine, delle centinaia, delle migliaia.

Perché si usa questa costante? Perché in questi tassi il denominatore è sempre più grande del numeratore per cui il risultato della divisione è sempre un numero con lo 0,.. , qualche volta 0,00000.Quindi confrontare un tasso che viene indicato con dei decimali con un altro tasso di un altro paese , di un'altra zona è un po' difficile, e allora si utilizzano queste costanti di moltiplicazione per arrivare ad avere un numero senza decimali. Guardate sul lucido tanto per farvi un es. vi ho scritto il tasso di mortalità generale in Italia in un anno qualsiasi. In Italia nel 1991 supponiamo di avere avuto 530.000 decessi, e la popolazione a metà anno è risultata 57.750.000. Il tasso di mortalità nel 91 è dato da 0,0092, ma il tasso di mortalità non si indica in questo modo, si indica in percentuale, quindi 9,2 X 1000 o 92 X 10000 oppure anche 920 X 100000. Cosa significa? Prendiamo 9,2 X 1000, significa che in quel determinato paese, in quel determinato anno, ogni mille persone ne sono morte 9,2; se vogliamo eliminare la virgola in quel paese sono morte 92 persone ogni 10000 abitanti. E' molto indicativo dire che in un determinato paese la mortalità è di 1 X 1000 persone, piuttosto che dire che in quel paese in un anno sono morte 0,001 persone. E' sempre bene utilizzare numeri interi.

II: Tassi molto importanti che riguardano prevalentemente le malattie sono:

il tasso di incidenza   

il tasso di prevalenza

Questi sono tassi che riguardano la diffusione di malattie in una popolazione; li possiamo utilizzare anche per altri dati ma essenzialmente si utilizzano per le malattie, per vedere come sono diffuse in una certa popolazione, in un certo paese.

Il tasso di incidenza è uguale al numero di nuovi casi di malattia, in un dato luogo e periodo di tempo, e la popolazione a rischio di contrarre la malattia in quel periodo di tempo. Si usa sempre una costante di moltiplicazione per avere numeri interi. (K).

Prendete queste questo schema per capire come funziona l'incidenza.

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 sono dieci persone che vengono controllate; la riga sottile corrisponde alla persona sana, la riga spessa alla persona che si ammala.

Questo è un intervallo di tempo: al tempo t , al tempo t che può essere un anno, per esempio.

Abbiamo detto l'incidenza è uguale al n. di nuovi casi di malattie in un determinato periodo di tempo diviso la popolazione a rischio di ammalare. Cosa significa popolazione a rischio di ammalare? Chi fa parte di questo denominatore? Soltanto le persone sane, perché quelle che sono già ammalate non si ammalano nuovamente.

Quali sono i nuovi casi?

Il numero 1 non ci interessa perché già malato, anche il numero 3; si ammalano in questo periodo di tempo il 5,6, 8 e 9; il 7 non ci interessa perché va al di fuori dell'intervallo di tempo considerato. L'incidenza è uguale, in questo intervallo di tempo, ai nuovi casi che colpiscono tutte le persone sane (8, perché due sono già malate e non possono far parte dello studio). Noi vogliamo studiare solo i nuovi casi, che fanno riferimento soltanto a persone sane e che si possono ammalare, quindi il tasso di incidenza di questa malattia è 4/8, cioè 0,5, ovvero il 50% (poiché si calcola in percentuale).

Invece che cos'è la prevalenza? La prevalenza fa riferimento al numero di casi di una malattia rilevati in un determinato momento. E' come se io facessi una fotografia di quella che è la situazione in un preciso istante. L'incidenza invece è una malattia dinamica perché tiene conto di quello che succede nella popolazione, di questa nuova insorgenza, invece con la prevalenza fotografo la situazione in un istante ben preciso. Supponiamo di voler calcolare la prevalenza e naturalmente però in questo caso la popolazione a cui si fa riferimento, non essendoci nuovi casi, ma essendo la situazione in quel determinato momento, è tutta quella che noi consideriamo. Supponiamo di voler calcolare la prevalenza di questa malattia al tempo t quante sono le persone malate? Sono due e la popolazione totale è dieci, quindi la prevalenza di questa malattia è 2/10 ovvero il 20%. Se la calcoliamo invece al tempo t le persone ammalate in quel momento sono 3su 10 (si esclude il 7 perché si ammala al di fuori del tempo considerato). Questo tipo di prevalenza si chiama puntuale perché fa riferimento ad un preciso istante. Se t lo spostiamo più avanti, viene incluso anche il 7. La prevalenza oltre che puntuale può anche essere periodale. Cosa significa? Che fotografiamo la situazione non in un certo istante ma in un arco di tempo, e in questo caso la prevalenza periodale nel tempo t e t è data dal numero di casi di malattia in questo intervallo di tempo (non ci interessa se sono nuovi o sono vecchi),tutti quelli che sono ammalati in quel determinato periodo di tempo diviso la popolazione totale, per cui la prevalenza periodale è data da 6 persone ammalate su 10, e quindi 60%. Quando abbaimo parlato di tasso di mortalità abbiamo definito quel tasso generale calcolato nel 91 come grezzo. Cosa significa? Significa che è un tasso di mortalità generale che non tiene conto di molte cose: dell'età, del sesso, del tipo di malattia; è un tasso di mortalità generale, ma è importante anche questo perché è un indice della salute della popolazione molto importante, però le morti sono quasi sempre influenzate dall'età, dal sesso, dalle attività che vengono svolte, dalle condizioni socio-economiche. Allora ci sono dei tassi di mortalità che si chiamano specifici e che tengono conto di questi fattori. Il più importante sicuramente è il tasso di mortalità specifico per causa, che ci dice quante persone muoiono in un determinato periodo di tempo per una determinata causa. E' dato matematicamente dal numero di morti dovuti ad una causa specifica in un determinato luogo e periodo di tempo diviso la popolazione a metà del periodo di tempo considerato per la costante che è di solito 1000. Poi possiamo calcolare il tasso di mortalità che tiene conto dell'età; quando si calcolano questi tassi si va per fasce di età, non l'età specifica ma una fascia di età (es 10-20;20-30 ecc.); e in questo caso al denominatore mettiamo sempre la popolazione a metà del periodo di tempo considerato, in questo caso però di quella fascia d'età, e al numeratore il numero di morti in quella stessa fascia. Questi tassi di solito fanno riferimento come periodo di tempo ad un anno. La mortalità per sesso, se vogliamo calcolare la mortalità per sesso maschile o femminile, mettiamo al numeratore il n. dei morti nei maschi o nelle femmine e al denominatore la popolazione maschile o femminile a metà del periodo di tempo considerato. Un altro tasso importante nella valutazione della salute della popolazione è il tasso di letalità. Questo ci fa vedere quante persone ammalate di una certa malattia muoiono di quella malattia, ovviamente è molto legato alla terapia, alle possibilità di terapia, alle possibilità socio-economiche del paese e della persona, all'assistenza sanitaria in modo particolare. Questo tasso è dato dal numero di pazienti che muoiono dopo che è stata diagnosticata una certa malattia diviso il numero di casi diagnosticati della malattia stessa. Anche qui non si fa riferimento ad un periodo di tempo preciso.

(per es. il botulismo è una malattia che ha un altissimo numero di casi di letalità rispetto al numero di casi diagnosticati, è importantissima la diagnosi precoce).

Un'altra malattia con un tasso di letalità molto elevato è la rabbia.

Altri tassi importantissimi nella valutazione dello stato di salute di una popolazione sono quelli relativi alla mortalità infantile. Questa è condizionata dalle abitudini di vita, dalle condizioni socio-economiche, dall'assistenza sanitaria che viene offerta alla gestente e all'assistenza al momento del parto. Sono tutti indici dello stato di salute della popolazione di un paese.

Parliamo di natalità perché come la mortalità generale anche la natalità generale è importante; la natalità è data dal numero di nati vivi in un determinato luogo e in un determinato momento diviso la popolazione a metà dell'anno. Questo tasso, come quello di mortalità, tiene conto della popolazione a metà anno, ma ciò è un'incongruenza, poiché in realtà la popolazione interessata in questo studio è soltanto quella femminile in età fertile, però il tasso grezzo di natalità si calcola così. Il tasso di mortalità infantile è dato dal numero di morti al di sotto di un anno di vita diviso per tutti i nati vivi in quell'anno e in quello stesso luogo, sempre per le solite costanti. La mortalità infantile considera tutti i bambini che muoiono entro l'anno.

Però in un anno ci sono altri tassi che riguardano la mortalità infantile, e periodi più ristretti, per es. c'è la mortalità neonatale, che è quella relativa al primo mese di vita (primi 28 giorni) diviso il totale dei nati vivi.

La mortalità neonatale precoce riguarda morti entro la prima settimana di vita, quella tardiva nella seconda, terza, quarta settimana. Un altro tasso che riguarda i neonati è il tasso di natimortalità, che riguarda il numero di bambini nati morti (28 sett.) diviso il n. di nati nello stesso anno (nati vivi più nati morti) (X K)

Il tasso di mortalità perinatale riguarda i nati morti (in un determinato luogo e periodo di tempo) + il N. di morti entro i primi 7 giorni nello stesso luogo e periodo di tempo diviso il numero dei nati vivi e dei nati morti nello stesso periodo di tempo (X K).

Perché si calcola il tasso di mortalità perinatale? Perché spesso la mortalità perinatale aumenta proprio a causa delle migliorate condizioni sanitarie. Oggi le donne in gravidanza e al momento del parto hanno a disposizione dei mezzi molto migliori rispetto al passato; ma se il bambino ha dei problemi particolari, nasce vivo ma poi fatalmente muore subito dopo il parto, quindi a cose normali sarebbe un nato morto, poi in realtà è nato vivo, ma poi va ad incrementare il tasso di mortalità infantile perché, superata la nascita, non riesce poi a sopravvivere; per ciò, il tasso di mortalità perinatale che tiene conto dei nati morti e dei morti nella prima settimana è quello più vicino alla realtà.

La mortalità infantile soprattutto nei paesi industrializzati nel corso dei secoli si è ridotta notevolmente, in Italia ad es. si è abbassata fino a sotto il 7 X 1000 e addirittura ci aggiriamo attorno al 6,5, con delle differenze da zona a zona (più elevato nell'Italia meridionale, meno in quella centrale e settentrionale).

Dagli inizi del secolo ad oggi si è abbassato anche il tasso di mortalità generale, negli ultimi 15 anni ha rallentato la sua corsa verso il basso, si è stabilizzato ed è anche un po' risalito.

Se le condizioni economico-sociali sono migliorate perché è aumentato? Perché è invecchiata la popolazione, e il tasso di mortalità, essendo le persone anziane più soggette al rischio di morte, ha rallentato un po' la sua corsa verso il basso.

In Italia: vita media o speranza di vita alla nascita. Dall'inizio del secolo fino agli anni 90 la vita media dei maschi e delle femmine è aumentata notevolmente; agli inizi del secolo non si toccavano nemmeno i 50 anni come media, siamo arrivati ad oltre 73 nei maschi e ad oltre 80 per le femmine. Calcolando i vari tassi e valutando la situazione epidemiologica del nostro paese, possiamo dire che sulla base delle rilevazioni effettuate dall'inizio del secolo ad oggi ci sono state delle modifiche epidemiologiche non indifferenti. Innanzi tutto è diminuita la mortalità generale, è aumentata la durata della vita media, è diminuita notevolmente la mortalità infantile, però è diminuita anche la natalità, per cui il primo problema che si crea con un abbassamento della natalità è che nei prossimi decenni, forse già a partire da questo, diminuirà la forza lavoro perché abbiamo a disposizione meno giovani adulti per sostituire coloro che lavorano. Poi è aumentata l'immigrazione dai paesi extracomunitari, e qual è il rischio di questa situazione? E' che ormai nel corso degli anni nel nostro paese avevamo raggiunto il controllo di certe malattie infettive, sia con la vaccinazione sia con la prevenzione, ed eravamo arrivati ad una situazione abbastanza positiva. Nei vari paesi del mondo ci sono malattie tipiche sconfitte in altri paesi, con questo grosso movimento di persone che si spostano, succede che certi agenti eziologico causa di malattie infettive tornano di nuovo a circolare, e nel nostro paese ci siamo trovati di fronte a recrudescenze di malattie come la tubercolosi che sembrava sconfitta o perlomeno sottocontrollo. Poi sono comparsi nuovi rischi infettivi legati al benessere, alle possibilità economiche, alle possibilità di viaggiare, ad avere contatti con persone di altri paesi (vedi AIDS, legionellosi ecc.). Stanno poi aumentando per cause diverse le condizioni di immunodeficienza, per cui malattie infettive da germi opportunisti, che sono quelli che se s'instaurano in un organismo debilitato, possono causare problemi molto più seri di quello che fa un microrganismo patogeno, perché nei confronti di questo sappiamo come agire e abbiamo a disposizione gli antibiotici. I microrganismi opportunisti, soprattutto a livello di infezioni ospedaliere, comunemente non causano nessun tipo di patologia nelle persone sane, in più hanno un vantaggio, che circolando in questi ambienti soprattutto ospedalieri, hanno acquisito una resistenza particolare a diversi farmaci, per cui è difficile trovare quello che riesce subito a bloccare l'infezione; le persone sono particolarmente debilitate e quindi si creano delle situazioni piuttosto serie.

Come abbiamo avuto modo di dire le volte precedenti la caratteristica principale delle malattie infettiv 242c28c e è determinata dal fatto che esse hanno come causa un agente microbico.

Molto spesso l'agente microbico che le causa prende il nome della malattia stessa, per esempio la salmonella tifi si chiama così perché causa il tifo, oppure l'agente eziologico della brucellosi si chiama brucella.

Fino a 20-30 anni fa anche nel nostro paese le malattie infettiv 242c28c e rappresentavano una delle cause di morte principali, poi con le conoscenze scientifiche e gli interventi terapeutici adeguati, ma soprattutto con gli interventi di prevenzione, siamo arrivati ad uno stato di cose per cui le malattie infettiv 242c28c e nel nostro paese ormai sono causa di morte soltanto in un numero limitato di casi, perché il primo posto di questa classifica è stato conquistato dalle malattie cronico-degenerative.

Cosa studia l'epidemiologia delle malattie infettiv 242c28c e? Studia tutte le caratteristiche dell'agente eziologico della malattia, dei suoi rapporti con l'ambiente, quali sono le vie attraverso cui arriva al soggetto sano recettivo, quali sono le caratteristiche con cui l'agente provoca la malattia e soprattutto queste caratteristiche che ci danno modo poi di capire quali sono gli interventi preventivi che devono essere messi in atto per evitare l'insorgenza della malattia. Nel corso della epidemiologia delle malattie infettiv 242c28c e noi quindi studieremo la distribuzione geografica delle malattie, gli agenti eziologico, le vie di eliminazione e dei penetrazione dell'organismo di questi agenti eziologico, quali sono le modalità con le quali la malattia infettiva si trasmette.

Cominciamo a parlare della distribuzione geografica: : i microrganismi sono presenti in tutto il mondo. Alcuni sono caratteristici di certe zone, altri li possiamo trovare in qualsiasi paese, in qualsiasi ambiente, ad es. certi microrganismi che ritroviamo dappertutto sono ad es. i virus influenzali.

Ci sono dei microrganismi che sono caratteristici di certe zone, per es. il virus della febbre gialla si trova solo in certi paesi del mondo, perché questo virus ha bisogno per moltiplicarsi e per circolare nella popolazione di un certo insetto, una zanzara del genere edes, all'interno del quale questo microrganismo subisce delle modificazioni importanti per poter poi infettare gli uomini, quindi se in alcune zone non ci sono caratteristiche ambientali per la sopravvivenza di questo insetto o di questo microrganismo, questo microrganismo non circola.

In base al rapporto della distribuzione geografica possiamo dividere le malattie infettive in queste 5 classi:

I.   Definiamo una malattia cosmopolita o ubiquitaria quando la malattia è distribuita universalmente in tutto il mondo, e perché? Perché il microrganismo che la causa trova delle condizioni adeguate alla sua circolazione, alla sua sopravvivenza, ovunque e comunque, è adattato a vivere ovunque o si adatta molto facilmente.

Una malattia cosmopolita-ubiquitaria è per es. l'influenza.

II.     Si chiama sporadica una malattia quando si verifica con dei casi che possono essere, molti o pochi non ha importanza, ma in una zona del mondo o in una popolazione dove questa malattia o non c'è mai stata o non c'è da molto tempo. Inoltre la malattia sporadica non dà luogo a casi secondari. Cosa significa? Significa che la malattia si verifica in un certo numero di persone però poi non ci sono le condizioni per cui altri soggetti si possono ammalare, e quindi il microrganismo si possa diffondere. Un es. classico di malattia sporadica è rappresentato dai casi di malaria che oggi si verificano in Italia. In Italia in passato c'è stata la malaria perché c'erano delle zone in cui poteva vivere tranquillamente la zanzara anopheles, per cui c'erta una circolazione del plasmodium della malattia. I casi che oggi si verificano in Italia sono tutti di importazione, cioè le persone che si recano in zone dove la malaria è endemica acquisiscono l'infezione in queste zone, ma manifestano la malattia quando tornano a casa, per cui non è che l'infezione sia stata acquisita in Italia; è stata acquisita nel corso del viaggio, del soggiorno, poi però si manifesta in Italia. Questi sono casi sporadici di malaria.

III.       Cosa significa quando la malattia è endemica? La malattia endemica è quella che si trova costantemente presente in una zona, in un paese, in un continente, perché il microrganismo che la causa si è stabilmente impiantato in questa zona e riesce a circolare attivamente; ha trovato delle condizioni favorevoli al proprio sviluppo, alla propria circolazione. Una malattia endemica tipica è il colera per l'India. In India c'è una situazione tale per cui il vibro colerae circola attivamente provocando casi più o meno numerosi, però continua a circolare quindi è sempre presente. Possono essere fattori metereologici, biologici. La presenza o meno di organismi artropodi e insetti favoriscono la circolazione del microrganismo; possono essere fattori sociali, per es. l'affollamento oppure l'inizio delle scuole in cui i bambini si ritrovano in classi numerose e stanno a stretto contatto tra di loro. I fattori sociali, climatici, metereologici, sono quelli che c0ondizioni essenzialmente l'endemicità delle malattie dell'apparato respiratorio (raffreddore, influenza). Nel corso di un anno queste patologie hanno un andamento stagionale, ci sono stagioni in cui in cui ricorrono più facilmente e stagioni in cui mantengono l'epidemia con pochi casi. Non è detto che l'influenza e il raffreddore non si possano prendere durante l'estate, certamente la stagione ideale è quella autunnale e invernale, però durante l'estate ci sono pochi casi di influenza e sono quelli che contribuiscono a mantenere la circolazione del virus. I fattori biologici sono quelli che condizionano le malattie che richiedono il contributo di organismi tipo gli insetti, per lo sviluppo del microrganismo, perché anche gli insetti hanno un ciclo riproduttivo e ci sono periodi dell'anno in cui si riproduce e periodi in cui il microrganismo, che si trova all'interno dell'insetto, può moltiplicarsi oppure no. Ci sono malattie tipo le malattie esantematiche che hanno dei cicli non stagionali, ma poliennali. In questo caso perché i cicli sono poliennali? Il morbillo è una tipica malattia che si manifesta con dei picchi, un n. elevato di casi ogni 2- 4 anni. Questo accade perché al momento in cui c'è il picco tutta la popolazione viene infettata, ma non tutti sviluppano la malattia, perché lo sviluppo è condizionato anche dalle difese dell'ospite. C'è un gran numero di casi; passato un certo periodo di tempo in cui di casi se ne verificano molto pochi perché tutta la popolazione disponibile ad essere infettata è già stata infettata. E' necessario che ci siano bambini da 2 a 4 anni per avere a disposizione una popolazione suscettibile. Supponiamo di avere una situazione in cui ci sono 1000 bambini ricettivi; il virus circola tra questi e supponiamo che se ne ammalino 950. Non ci sono più bambini suscettibili fino a che non si crea una nuova popolazione di nuovi nati con oltre 1000 bambini che sono suscettibili e che quindi si possono ammalare. Il morbillo è una malattia che una volta contratta instaura uno stato di immunità che perdura per anni, quindi finché non si crea una nuova popolazione non ci saranno nuovi casi. Nell'intervallo tra i due picchi il virus comunque continua a circolare, perché infetta via via persone che sono sfuggite alla prima epidemia; quindi ogni 2-4 anni si hanno questi picchi che corrispondono al n. elevato di soggetti che si ammalano. Spesso la copertura vaccinale decade un po' ma soprattutto nelle persone anziane per certe malattie, tanto è vero che si diceva in passato, quando ancora non c'erano le vaccinazioni, che era facile trovare in una famiglia il nonno e il nipotino contemporaneamente ammalati. Il nostro sistema immuno-competente, una volta che ha riconosciuto un microrganismo come qualcosa di dannoso, è in grado di produrre anticorpi per un numero di anni sufficientemente grande. Se il nostro organismo perde la protezione, rimane la memoria immunitaria, quindi il nostro sistema immuno-competente è capace di riconoscerlo una volta che viene a contatto con un virus verso il quale è stato vaccinato il soggetto, e quindi di ripartire con la produzione di anticorpi. Quando vacciniamo una persona introduciamo un antigene verso il quale verso il quale l'organismo produrrà anticorpi, che l'organismo sarà in grado di produrre in futuro ogni volta che si troverà di fronte lo stesso antigene.

IV.      (V) Si definisce esotica una malattia che non è presente in una certa area perché non ci sono le condizioni per la sopravvivenza e la moltiplicazione dell'agente che la causa. Possono essere condizioni ambientali, sociali, ma generalmente sono condizioni biologiche, perché le malattie esotiche hanno quasi sempre la necessità dell'intervento di un ospite intermedio, che generalmente è rappresentato da insetti, per il proprio sviluppo e per raggiungere uno stadio che sia infettivo per l'uomo. A differenza dei casi sporadici che non danno quasi mai o mai casi secondari, l'agente eziologico, se trova condizioni ideali, si può impiantare e quindi dar luogo all'epidemia. Se ad es. la zanzara Anopheles trovasse di nuovo in Italia, come succedeva in passato per la maremma, condizioni ideali per il proprio sviluppo, probabilmente la malaria si potrebbe di nuovo impiantare. E' cura di che fa prevenzione evitare che si creino queste condizioni.

V.     (VI) Poi abbiamo le malattie epidemiche. La malattia epidemica è quella che si verifica in uno spazio di tempo limitato, in un n. notevole di persone, quando la causa è la stessa. Ci sono epidemie molto grandi e molto piccole. Per es. è un'epidemia anche quella che si verifica in un gruppo familiare che ha ingerito un alimento contaminato. Poi ci sono le epidemie che coinvolgono anche centinaia di persone, es. l'influenza. Un'epidemia può essere, sempre parlando di tossoinfezioni alimentari, quella contratta da i partecipanti ad un banchetto. Quando l'epidemia supera il confine di un paese o anche di un continente si chiama pandemia. Una pandemia tipica è la 7 pandemia di colera; è tuttora attiva, è iniziata nel 1961 in Estremo Oriente, e nel corso di questi 30-40 anni si è diffusa praticamente in tutto il mondo. I casi di colora che ci sono stati nel sud d'Italia qualche anno fa sono legati a questa 7 pandemia. Si è diffusa molto in Africa, in tutto l'Oriente, In America Latina, assai meno in Europa.

AGENTI CAUSALI DELLE MALATTIE INFETTIVE

I microrganismi diffusi in tutti gli ambienti, in tutto il mondo, fanno parte dell'equilibrio biologico dei vari ecosistemi. Un ecosistema è un settore nel quale compaiono esseri animati (dai microrganismi agli esseri superiori), vegetali, e fanno tutti parte di questo settore, di questo ecosistema in cui ogni individuo unicellulare o pluricellulare ha lo scopo di mantenere l'equilibrio biologico. Per quanto riguarda i microrganismi possiamo dividerli in tre grosse categorie:

a)  I microrganismi ambientali, che sono quelli che vivono nell'ambiente

b)  I microrganismi commensali, che si sono adattati a vivere in simbiosi con l'uomo e gli animali, e sono quelli che vivono comunemente sulle nostre mucose, sulla nostra cute, con un reciproco vantaggio. I microrganismi vivono a nostre spese perché sulla nostra cute possono sopravvivere e moltiplicarsi, ma noi dai microrganismi commensali prendiamo un vantaggio. Per es. i microrganismo della flora enterica intervengono nella sintesi di diverse vitamine che servono al nostro organismo. Un'altra funzione che possono avere è quella di protezione, nel senso che ostacolano la penetrazione e l'impianto di microrganismi patogeni. Siccome i microrganismi commensali sono in n. superiore rispetto a quelli patogeni, quando un microrganismo patogeno si presenta a livello della cute o delle mucose, trova tra gli altri ostacoli anche quello rappresentato dal n. eccessivo di microrganismi commensali.

c)  I microrganismi parassiti, sono quelli che una volta penetrati nell'organismo, causano dei danni in termini di malattia. La patogenicità dei microrganismi è la capacità di causare questo danno a carico dell'organismo ospite e quindi di instaurare uno stato di malattia. Il danno che il microrganismo causa all'ospite è diverso a seconda del microrganismo. I virus e i batteri causano danni in modo diverso perché diversa è la loro biologia. La patogenicità è funzione di due fattori importanti: l'invasività e la tossigenicità. La patogenicità dipende dall'invasività e dalla tossigenicità. Invasività significa che alcuni microrganismi, una volta penetrati nell'organismo, hanno la capacità di invadere organi e tessuti oppure tutto l'organismo. L'invasività limitata ad organi e tessuti si ha per es. nel caso del virus dell'epatite o della TBC. Per gli agenti eziologico di malattie come il morbillo l'invasività riguarda tutto l'organismo, come pure nel caso del tifo, perché la salmonella tifi entra nel circolo sanguigno. La tossigenicità invece è legata alla capacità da parte dei microrganismi di produrre delle sostanze che causano danni alle cellule dell'organismo ospite, e sapete dalla microbiologia che queste sostanze possono essere esotossine, endotossine oppure metabolici tossici. Le altre due categorie di microrganismi, cioè gli ambientali e i commensali, gli abbiamo definiti come microrganismi che non causano problemi all'uomo, perché possono essere anche definiti come patogeni opportunisti. Significa che diventano patogeni in condizioni particolari. Le due condizioni principali sono la mancanza di difese da parte dell'organismo oppure un abbassamento delle difese (vedi l'AIDS). La polmonite da pneumocisti carinii è una malattia tipica delle persone immuno-compromesse. Immunocompromessi possono essere gli ustionati, i trapiantati, tutte persone che hanno un abbassamento delle difese. L'altra eventualità che può essere associata a patologie legate a patogeni opportunisti è quella che si verifica quando questi microrganismi tipicamente ambientali o commensali vanno a finire o per manovre sbagliate o per mancanza di sterilità di certi strumenti in aree o zone dell'organismo che generalmente sono sterili (per es. i cateteri). Allora sia il catetere vescicale sia il CVC sono due strumenti che se non utilizzati in modo corretto possono introdurre in cavità sterili microrganismi patogeni opportunisti. Le cistiti da catetere sono dovute non a microrganismi patogeni ma alla pseudomonas ruginosae che negli ospedali circola in modo tranquillo, basta passare un tampone su una superficie. Il problema delle infezioni da patogeni opportunisti è un problema non indifferente a livello ospedaliero, perché spesso coinvolge soggetti ricoverati, e negli ultimi anni è diventato importante. Rispetto al passato, con le tecniche oggi a disposizione, è aumentata la sopravvivenza di soggetti molto particolari, ad es. grandi ustionati, gli immunocompromessi, che in passato morivano nel giro di poco tempo mentre ora sopravvivono ma sono soggetti molto delicati, in cui il sistema immuno-competente non funziona a dovere, e nei quali è facile che s'impiantino questi microrganismi. Nei trapiantati si usano spesso le terapie immuno-soppressive, proprio per evitare il rigetto, ma questa terapia fa abbassare le difese dell'organismo. Una terza ragione che ha contribuito all'aumento dell'incidenza delle infezioni da microrganismi opportunisti è data dall'uso di tubi endotracheali, cateteri cardiaci, cateteri vescicali ecc. Un'altra ragione è rappresentata dal gran n. di interventi che si fanno, per applicazione di protesi a livello cardiaco, per es. Sono tutte zone molto delicate del nostro organismo, e se qualche microrganismo ambientale penetra in queste zone può creare problemi non indifferenti.

Da dove arrivano i microrganismo all'uomo sano che viene infettato? Arrivano da serbatoi o riserve di infezione e dalle sorgenti o fonti di infezione. Per serbatoio d'infezione s'intende una specie animale, vegetale o anche semplicemente un ambiente, un substrato inanimato, dove i microrganismi si moltiplicano e vivono naturalmente. Il serbatoio d'infezione è l'habitat naturale dei microrganismi; microrganismi diversi hanno habitat diversi. In questo habitat il microrganismo sopravvive pronto per diffondersi. Ci sono microrganismi il cui habitat naturale è rappresentato esclusivamente dall'uomo e quindi per essi l'uomo è il serbatoio. La salmonella tifi, l'agente eziologico del tifo, è un microrganismo che riconosce soltanto l'uomo come serbatoio. Ci sono invece altri microrganismi che hanno come serbatoio gli animali, e che primariamente erano patogeni soltanto per essi, e nel corso dell'evoluzione hanno sviluppato anche la capacità di infettare l'uomo. Per es. le Brucelle sono microrganismi che hanno come serbatoio gli animali, gli ovini. Le salmonella diverse dalla salmonella typhi hanno come serbatoio animali come i rettili e le tartarughe, poi da questi passano agli animali domestici e infine all'uomo. Un altro microrganismo che ha come serbatoio i roditori selvatici è la Yersinia pestis, che è l'agente eziologico della peste. I roditori selvatici riescono casualmente ad arrivare nelle zone in cui vive l'uomo, e la pulce è l'insetto che porta la Iersinia dai roditori all'uomo. La Yersinia pestis può arrivare all'uomo anche attraverso i conigli, i quali si infettano perché vengono in contatto con i roditori selvatici e poi sempre la pulce porta la Iersinia a contatto con l'uomo. Serbatoio ambientale di microrganismi è per es. l'acqua che è l'habitat naturale della legionella pneumophila, l'agente eziologico della legionellosi ed anche della Yersinia enterocolitica, che è un microrganismo che causa problemi a livello intestinale. Anche il suolo rappresenta un serbatoio importante della Yersinia enterocolitica. Le malattie infettive che derivano all'uomo dagli animali prendono il nome di zoonosi.

Invece che cos'è la sorgente o la fonte di infezione? La sorgente di infezione è rappresentata da un individuo, un uomo, un animale, che alberga nel proprio organismo il microrganismo patogeno, e lo diffonde attraverso secreti ed escreti all'esterno.

Che differenza c'è tra la sorgente e il serbatoio? Il serbatoio è l'habitat naturale, la sorgente invece è il punto da cui l'infezione passa a soggetti sani e recettivi. La sorgente di infezione più importante è rappresentata dall'uomo malato.Quando un soggetto è malato di malattia infettiva, diffonde all'esterno i microrganismi che hanno causato la malattia. Un'altra sorgente di infezione molto importante è rappresentata dai portatori. Questi sono dei soggetti che non presentano i sintomi di malattia, ma hanno nel proprio organismo i microrganismi patogeni e li diffondono all'esterno. I portatori sono delle sorgenti molto importanti nella trasmissione delle malattie infettive, perché mentre il malato sapendo che è malato noi sappiamo che diffonde microrganismi all'esterno, e quindi il controllo del soggetto malato da parte dei medici e delle persone che gli stanno intorno è molto semplice, perché uno sa quali sono le precauzioni che deve adottare per non infettarsi; ma quando il soggetto alberga nel proprio organismo i microrganismi patogeni ma non manifesta i segni clinici della malattia, è una persona che circola tranquillamente, nessuno sa che è infetto, e quindi può diffondere tranquillamente i microrganismi patogeni. Esistono diversi tipi di portatori.

Il portatore sano è un individuo che è infetto, che non ha o non ha mai avuto i sintomi della malattia, ma comunque diffonde i microrganismi all'esterno. Poi c'è il portatore precoce o in incubazione, che è il soggetto che ha acquisito l'infezione ma si trova nel periodo di incubazione della malattia, cioè quel periodo che intercorre tra la penetrazione del microrganismo patogeno nell'organismo e la comparsa dei sintomi. Anche in questo caso il soggetto non sa di essere in periodo di incubazione perché non ha ancora manifestato i sintomi, per cui circola liberamente e diffonde i microrganismi all'esterno. Poi c'è il portatore convalescente. Questo è tra i più controllabili, perché è un soggetto che non ha più i sintomi della malattia, essendo guarito, però continua ad eliminare microrganismi patogeni. Noi sappiamo che il soggetto è stato malato, ha superato la malattia e quindi sappiamo anche che per un certo periodo di tempo che può andare da pochi giorni a qualche settimana, tutt' al più 2-3 mesi, questo soggetto può ancora eliminare microrganismi. In alcuni casi il portatore convalescente può eliminare organismi patogeni per tutta la vita, e allora diventa un portatore cronico. Il portatore cronico è un soggetto che pur avendo superato la malattia continua ad eliminare l'agente patogeno anche dopo la guarigione clinica, generalmente per un tempo molto lungo, anche per tutta la vita. Questo perché il microrganismo ha trovato delle sedi, dei siti nell'organismo, nei quali è protetto; non viene aggredito né dai farmaci né dagli anticorpi. I portatori cronici di salmonella typhi sono i più caratteristici. In questo caso il microrganismo in genere si nasconde o a livello della colecisti o più raramente a livello delle vie urinarie. Questa localizzazione spesso è favorita dalla presenza di calcoli, soprattutto a livello della colecisti; praticamente o si asporta la colecisti o il soggetto rimane un portatore cronico, perché è difficile riuscire con i farmaci a colpire esattamente il microrganismo in questa sede. Ci sono poi portatori a catena. Quella del portatore a catena è un'evenienza che si verifica quando c'è un passaggio da un soggetto ad un altro di agenti patogeni, senza che in nessuno di questi soggetti si manifesti la malattia. Quindi c'è un passaggio a catena e tutti questi soggetti diventano portatori. Il serbatoio è come una riserva dalla quale un microrganismo può poi circolare; ma è una riserva che è l'habitat naturale del microrganismo, che può essere l'uomo o un animale; negli animali le brucelle sono patogene, negli ovini si moltiplicano.

Sorgente invece è il punto da cui partono i microrganismi per infettare. La legionella pneumophila vive nell'acqua; il serbatoio è l'ambiente acquatico, però a meno che una persona non venga a contatto con questo ambiente in modo diretto rimane lì, altrimenti si diffonde e invade. Invece un soggetto malato di legionellosi è una sorgente, una fonte di infezione perché direttamente diffonde il microrganismo. In teoria il serbatoio è statico, e poi da lì, attraverso le piante, gli animali, il microrganismo si diffonde. La sorgente invece è dinamica: il malato diffonde a tutte le persone che gli stanno intorno, sugli oggetti d'uso, sugli alimenti, il microrganismo. Il serbatoio è il punto da cui parte il microrganismo, ma in realtà la sorgente è il punto da cui parte l'infezione.

Una volta che il soggetto è infettato come elimina i microrganismi dal proprio organismo? Ovviamente attraverso secreti ed escreti diversi a seconda della localizzazione dell'infezione. Si eliminano attraverso la cute i microrganismi patogeni che causano infezioni cutanee, attraverso le vie respiratorie i microrganismi che causano affezioni respiratorie, attraverso le urine i microrganismi che causano infezioni all'apparato urinario, attraverso secreti dell'apparato genitale infezioni genitali, attraverso le feci tutti i microrganismi che causano problemi a livello del tubo gastroenterico. Le due vie principali sono essenzialmente quella respiratoria e quella enterica. Il virus della poliomielite viene eliminato attraverso le feci, anche se poi il campo di azione del virus è un altro, l'eliminazione avviene attraverso le feci. Così come attraverso la via respiratoria non vengono eliminati soltanto i virus influenzali e delle polmoniti, ma anche i virus delle malattie esantematiche.

Come entrano nel nostro organismo i microrganismi? Hanno tutti delle vie preferenziali. Le vie di penetrazione dei microrganismi nel nostro organismo sono essenzialmente tre: la cute, le mucose e la placenta. La cute è una barriera molto importante nel nostro organismo per la sua struttura: per un microrganismo è praticamente impossibile attraversare la cute quando è integra. In più la cute ha un pH acido, anche questa è una condizione che non favorisce l'ingresso dei microrganismi. Il pH acido è determinato dal sudore e dalle secrezioni sebacee. Naturalmente però la cute può essere sottoposta a dei piccoli traumi, può avere delle piccole soluzioni di continuità, che non si vedono ad occhio nudo, ma che possono essere una via di ingresso attraverso la quale i microrganismi arrivano con facilità. Poi ci sono le mucose. Queste, rispetto alla cute, sono molto meno resistenti (la congiuntiva, la mucosa delle vie respiratorie, delle vie digerenti) e sono molto più aggredibili rispetto alla cute. Le mucose sono per la vasta gamma dei microrganismi la via preferenziale di ingresso.

Come si difendono le mucose? Le mucose si difendono con secreti che contengono sostanze antibatteriche (per es. il lisozima che è presente nella saliva e anche nelle lacrime è un elemento che contrasta l'ingresso dei microrganismi). Per quanto riguarda la mucosa gastrica, a questo livello viene secreto dell'HCl, che è un elemento di disturbo per molti microrganismi, i quali non riescono a superare la barriera gastrica proprio per la presenza di HCl. Le mucose diventano molto più aggredibili quando presentano dei piccoli microtraumi che non sono evidenziabili in nessun modo oppure dei processi infiammatori molto banali dei quali non ci accorgiamo nemmeno, e in queste zone di traumi o dove si verificano processi infiammatori i microrganismi hanno la capacità di penetrare facilmente.

La placenta è una via di ingresso che consente il passaggio dei microrganismi patogeni dalla madre al feto ed è la via preferenziale per microrganismi come il toxoplasma, il virus della rosolia, il CMV, i virus erpetici ecc. Le modalità di trasmissione dei microrganismi sono condizionate da tanti fattori; uno dei più importanti è rappresentato dalla resistenza dei microrganismi all'ambiente esterno. Quando i microrganismi sono molto labili nell'ambiente è necessario che la trasmissione dal soggetto malato a quello sano o dal portatore a quello sano avvenga per un'estrema vicinanza dei due soggetti, perché, se il microrganismo soggiorna più di tanto nell'ambiente, soccombe. Invece ci sono microrganismi che, una volta eliminati dal soggetto malato, possono vivere tranquillamente per periodi di tempo più o meno lunghi nell'ambiente e poi infettare il soggetto sano. Di conseguenza le modalità di contagio delle malattie infettive possono avvenire in due modi diversi: con la trasmissione diretta o indiretta, cioè direttamente (malato portatore soggetto sano) o indirettamente (malato portatore ambiente esterno soggetto sano).

La modalità di trasmissione per via diretta può avvenire in due modi:

per contatto fisico

per rapporto di stretta vicinanza

La trasmissione diretta per contatto fisico è quella tipica delle malattie sessualmente trasmesse. In questo caso il microrganismo patogeno passa direttamente dalle mucose genitali del soggetto malato alle mucose genitali del soggetto sano. C'è un contatto stretto. Ma non sono solo le malattie sessualmente trasmesse ad essere trasmesse per contatto fisico. Pensate ad un veterinario che interviene nel caso di un aborto ovino. La brucella melitensis nell'ovino causa spesso aborto, e quando il veterinario interviene ci può essere un contatto diretto, se non vengono prese le dovute precauzioni, fra il microrganismo che infetta l'ovino e la cute o le mucose del veterinario. E' un tipo di trasmissione per contatto. La brucellosi generalmente si trasmette attraverso gli alimenti. La brucella melitensis viene eliminata all'esterno con il latte dagli ovini e quando si preparano latticini, formaggi, con latte non pastorizzato, troviamo la brucella anche nei formaggi e per ingestione l'uomo si infetta. Nel caso del veterinario è una trasmissione per contatto, nel secondo caso è per passaggio attraverso l'ambiente.

Un altro caso di trasmissione diretta per contatto è quella che si ha nel caso della rabbia, il cui virus viene introdotto direttamente nei tessuti dell'uomo dall'animale nel corso della morsicatura. Anche qui c'è un contatto stretto.

La trasmissione diretta per stretta vicinanza è quella che si verifica per le vie respiratorie, quali l'influenza o il raffreddore, oppure di alcune malattie esantematiche. I microrganismi che vengono eliminati con starnuti, colpi di tosse, o anche con la fonazione, vengono inalati direttamente dal soggetto che sta in vicinanza del soggetto infetto (2-3 m nel caso di uno starnuto, 50-90 cm nel caso della fonazione). Anche se la trasmissione diretta è tipica dei microrganismi che sono poco resistenti all'ambiente, non è detto che non possa avvenire anche per quelli che resistono nell'ambiente.   

La trasmissione indiretta (malato portatore ambiente esterno soggetto sano), per verificarsi ha bisogno del supporto di qualche cosa che dall'ambiente porti il microrganismo a contatto con il soggetto sano; questo qualche cosa è rappresentato dai veicoli e dai vettori.

I veicoli sono cose inanimate, i vettori sono organismi.

I veicoli sono rappresentati dall'aria, dall'acqua, dagli alimenti, dal suolo, e dagli oggetti d'uso.

I vettori sono sempre organismi viventi, che con un movimento proprio portano il microrganismo dall'ambiente al soggetto sano. Fanno da trasportatori. Invece i veicoli sono inanimati, il vettore si muove. Per veicolo si intende qualcosa che contribuisce ad infettare. Il vettore lavora per conto proprio, prende il microrganismo, "vola" e lo porta al soggetto sano.

Prendiamo in esame i veicoli:

L'aria: con la fonazione, lo starnuto, la tosse, il soggetto ammalato può eliminare microrganismi patogeni, che sono inglobati nelle cosiddette "goccioline". Se noi mettiamo davanti alla bocca un foglio di carta scura mentre parliamo, vediamo che dopo un po' il foglio è bagnato; figuriamoci poi se starnutiamo o se tossiamo. Queste goccioline possono essere di dimensioni diverse. Quelle di dimensioni piccole, intorno ai 100m vanno direttamente da un soggetto all'altro e vengono inalate oppure i microrganismi possono passare anche attraverso le congiuntive. Queste goccioline per contatto di estrema vicinanza possono essere subito inalate, però se mi allontano le goccioline cambiano immediatamente direzione, perché sono molto piccole e possono cominciare a vagare, per cui l'aria veicola il microrganismo non soltanto nel caso di persone che stanno vicine, ma anche di persone che stanno lontane, perché queste goccioline molto piccole hanno la capacità di spostarsi anche da una stanza all'altra di un appartamento o da un piano all'altro. Per quanto riguarda le goccioline più grosse, essendo pesanti, sedimentano subito al suolo, però per il fenomeno dell'evaporazione seccano e possono ritornare volatili: si chiamano nuclei delle goccioline, che contengono al loro interno ancora questi microrganismi e come le goccioline possono vagare. Naturalmente i microrganismi possono essere contenuti nei granuli di polvere, quindi l'aria come veicolo può veicolare le goccioline leggere, i nuclei delle goccioline derivate da quelle pesanti e anche i granuli di polvere. Il rischio infettivo di trasmissione attraverso l'aria dipende dal numero di microrganismi presenti in queste goccioline, e soprattutto dalla loro capacità di resistere alle condizione ambientali, in questo caso all'essiccamento.

Completiamo l'argomento, l'epidemiologia delle malattie infettiv 242c28c e, parlando di veicoli e dei vettori.

Gli alimenti rappresentano un veicolo molto importante di microrganismi, in quanto i microrganismi che hanno bersaglio enterico, cioè che sviluppano l'infezione a livello dell'intestino,

arrivano all'ospite proprio attraverso gli alimenti. Gli alimenti possono veicolare microrganismi patogeni perché contaminati primariamente (contaminazione primaria), cioè gli alimenti sono contaminati all'origine, cioè le materie prime con cui sono costituiti gli alimenti sono contaminate.

Esiste poi una contaminazione secondaria degli alimenti, che è quella che si verifica durante le fasi di preparazione, manipolazione, conservazione e anche distribuzione degli alimenti, cioè gli alimenti costituiti da materie prime sarebbero indenni, ma durante le fasi in cui vengono preparati, e qui capite bene che c'è l'interveneto dell'uomo che lavorando in modo non adeguato può contaminare l'alimento mentre viene preparato oppure nelle fasi successive di conservazione, quando gli alimenti preparati in grande quantità vengono conservati in determinati ambienti, oppure al momento della distribuzione.

In teoria qualsiasi alimento potrebbe veicolare qualsiasi organismo, ma in realtà l'infezione che si verifica per ingestione di alimenti è sempre in funzione al tipo di alimento e del tipo di microrganismo che l'alimento veicola, cosa vuol dire questo? Per es. il latte e i latticini veicolano di preferenza alcuni microrganismi come le brucelle, il bacillo tubercolare bovino, le carni invece sono un veicolo importantissimo di salmonella, i mitili e frutti di mare in genere per lo più veicolano il virus dell'epatite A, il vibrio colerae e la salmonella typhi, quindi diciamo che anche se ogni alimento può veicolare un microrganismo ogni microrganismo ha un alimento che preferisce per essere veicolato.

Come si pongono gli alimenti nei confronti dei microrganismi? Ci sono 3 situazioni diverse.

La prima situazione è la veicolazione dei microrganismi così come sono, cioè l'alimento rappresenta un substrato praticamente inerte, il microrganismo ci va a finire, rimane così com'è, senza subire modificazioni e soprattutto senza cambiare il n. dei microrganismi che sono presenti nell'alimento. E' la tipica veicolazione da parte degli alimenti dei virus; sappiamo bene che i virus si moltiplicano solo a scapito di una cellula vivente, per cui se su un alimento ci vanno a finire 10 virus dell'epatite A, 10 virus dell'epatite A rimangono. .

C'è poi un altro tipo di situazione, è quella invece che si prospetta quando alcuni microrganismi finiscono in un alimento molto ricco soprattutto in componenti proteici (le carni, le creme, il latte, i latticini). In questi alimenti, proprio per le caratteristiche dell'alimento stesso, trovano una situazione molto favorevole per il loro sviluppo, e se l'alimento non viene conservato o mantenuto in condizioni idonee, per es. non refrigerato, il microrganismo trova i nutrienti per moltiplicarsi, la temperatura ambiente adatta alla sua moltilplicazione e in giro di pochissimo tempo il numero dei microrganismi raggiunge dei livelli molto elevati e diventano quindi pericolosi (sapete benissimo che per provocare una malattia, il microrganismo deve penetrare nell'organismo in quantità idonea, in dose infettante, se la dose non è infettante la malattia generalmente non si verifica). In questi alimenti i microrganismi possono raggiungere un numero sufficientemente elevato e causare la malattia. Le tipiche espressioni patologiche degli alimenti massivamente contaminati sono le tossoinfezioni alimentari (ingestione di alimenti massimamente contaminati) ) e sono appunto la conseguenza dell'ingestione di microrganismi di generi diversi in n. notevole. .

C'è poi una terza situazione che si verifica: è quella rappresentata dai frutti di mare (mitili, molluschi, ecc.) , questi microrganismi quando contaminano i frutti di mare sono l'espressione della contaminazione ambientale, cioè dell'ambiente nel quale questi alimenti vengono coltivati. I molluschi bivalvi hanno un meccanismo di nutrizione molto attivo, addirittura filtrano fino ad 8 litri d'acqua in un'ora, perché dall'acqua assorbono i principi nutritivi, ma se nell'acqua sono presenti anche microrganismi, concentrano in questo modo, con questo sistema di filtrazione, i microrganismi nel loro apparato digerente, quindi anche se nell'acqua dove vengono coltivati i microrganismi sono presenti in minime quantità, questo sistema di filtrazione consente la concentrazione di questi microrganismi che a livello dell'acqua sono in cariche molto basse, ma a livello dell'apparato digerente dei molluschi raggiungono delle concentrazioni che sono quelle idonee a provocare la malattia in chi li consuma.

In conclusione gli alimenti nei confronti dei microrganismi si possono trovare in tre situazioni diverse:

veicolare senza alcuna modificazione

consentire lo sviluppo massivo dei microrganismi

concentrare al loro interni i microrganismi presenti nell'ambiente

Il suolo è un materiale che contiene una infinità di microrganismi; microrganismi ambientali, ma anche patogeni, perché spesso nel suolo vanno a finire microrganismi di provenimento urbano, , perché magari gli scarichi urbani non sono idonei, vanno a finire nel suolo contaminandolo e dal suolo i microrganismi possono arrivare all'uomo. In realtà il suolo ha un suo potere autodepurante, come dire che alcuni microrganismi, quando trovano quelli patogeni, soprattutto quelli adattati alla temperatura umana, spesso non trovano condizioni ideali per sopravvivere, però qualche volta quando l'inquinamento del suolo è massiccio questi microrganismi sopravvivono e possono arrivare all'uomo. Generalmente la contaminazione da parte di microrganismi patogeni del suolo riguarda la parte superficiale, quando però per qualche ragione l'inquinamento è profondo, allora diventa pericoloso perché può interessare freatica, dalla quale andiamo poi a tirare su l'acqua per bere. Generalmente il suolo può intervenire come veicolo abbiamo detto per l'acqua, ma anche per gli alimenti, perché il suolo può andare a contaminare le materie prime con le quali si preparano gli alimenti e anche i mangimi.

C'è poi qualche caso in cui il suolo interviene direttamente come veicolo: è il caso del tetano, perché nel suolo sono presenti le spore del clostridium tetani (le spore sono espressione di resistenza del microrganismo quando si trova in condizioni non ideali) e nel suolo possono resistere per moltissimo tempo , quindi la contaminazione con del terriccio di ferite particolarmente profonde, dove le spore possono trovare delle condizioni di anaerobiosi, perché il tetano è un organismo anaerobio, chiaramente questa è la tipica contaminazione diretta dell'uomo da parte del suolo.

In fine gli oggetti d'uso, quali stoviglie, superfici, biancheria ecc.

Se vengono a contatto con del materiale infetto poi possono, se utilizzati i modo non adeguato, infettare soggetti sani, però in condizioni normali gli oggetti d'uso nella trasmissione delle malattie infettiv 242c28c e non vanno sopravvalutati.

C'è un caso eccezionale, che è rappresentato dal campo medico chirurgico. Le attrezzature chirurgiche sappiamo che se non sono adeguatamente sterilizzate o disinfettate possono rappresentare un veicolo molto importante di malattie infettive anche piuttosto gravi.

Per le malattie trasmesse per via orofecale assume una discreta importanza l'ambiente bagno, inteso come superfici, asciugamani ecc, e quando si è di fronte a una malattia infettiva a trasmissione orofecale è importante anche un adeguato comportamento a livello dell'utilizzo dei servizi igienici.

Infine non va dimenticato che spesso soprattutto in passato ci sono state infezioni iatrogene, infezioni nell'ambito ospedaliero legate a determinate terapie, terapie come ad es. trattamenti con emoderivati, trasfusioni di sangue; ora per il sangue ci sono severi controlli, un tempo nel trattamento di certi pazienti si venivano a veicolare dei microrganismi come i virus dell'epatite B, C, AIDS ecc.

VETTORI

I vettori sono degli animali (generalmente artropodi, insetti). Si chiamano vettori perché con un movimento proprio trasportano i microrganismi da un posto all'altro, o per meglio dire dalla sorgente di infezione al soggetto sano. I vettori sono di 2 tipi:

ci sono i vettori meccanici o passivi e sono quelli che compiono questa azione di trasporto di microrganismi meccanicamente senza nessun intervento particolare, l'es. tipico è la mosca domestica, che magari si posa su del materiale infetto (per es. su delle deiezioni di un soggetto che elimina microrganismi patogeni) e poi attraverso le zampe o la proboscide deposita i microrganismi sugli alimenti, in questo caso nella catena di trasmissione della malattia infettiva abbiamo la somma di due mezzi che favoriscono l'infezione, prima l vettore e poi il veicolo (l'alimento), perché sia il veicolo che il vettore sono da soli capaci di trasmettere il microrganismo

ci sono invece dei vettori detti attivi , e sono divisi in vettori obbligati e vettori di arricchimento. In questi insetti (perché di solito sono insetti) il microrganismo subisce proprio all'interno del corpo di questi insetti delle modificazioni.

Nei vettori di arricchimento è solo una moltiplicazione di tipo numerico, cioè all'interno dell'insetto il microrganismo si moltiplica attivamente in modo da raggiungere un numero sufficiente di elementi da infettare l'uomo, altrimenti se non si raggiunge la dose infettante il microrganismo non è capace di provocare la malattia nell'uomo.

Nei vettori obbligati invece il microrganismo subisce delle vere e proprie modificazioni, in questi insetti compie proprio un ciclo riproduttivo particolare atto a raggiungere lo stadio, la fase che è quella infettiva per l'uomo. Nel caso della malaria nella zanzara anopheles femmina il plasmodio subisce un ciclo riproduttivo particolare, quando poi ha raggiunto la fase "matura" il plasmodio raggiunge le ghiandole salivari della zanzara che inietta insieme alla saliva al momento della puntura nell'uomo i plasmodi infettanti. Ci sono altri insetti che sono di tipo obbligato, per es. la pulce che veicola l'agente eziologico della peste, oppure la mosca tze tze che veicola l'agente eziologico della triponosomia, oppure la zanzara edes che veicola il virus della febbre gialla. Sono malattie molto particolari, ad eccezione della peste, che il pidocchio si può ritrovare facilmente soprattutto nelle zone di campagna in cui ci sono i roditori selvatici; gli altri insetti che vi ho citato sono tutti tipici di zone del mondo un po' particolari perché questi vettori hanno caratteristiche tali che sopravvivono solo in particolari condizioni, per quanto riguarda la malaria le condizioni da noi per la sua sopravvivenza non ci sono più e quindi i casi di malaria da noi sono tutti di importazione.

In questo lucido è rappresentata la catena di trasmissione delle malattie infettiv 242c28c e.

Sorgente, uomo o animale malato o portatore, attraverso le vie di eliminazione si ha la eliminazione di microrganismi patogeni che poi vengono trasmessi per via diretta o indiretta.

La via diretta passa attraverso veicoli e vettori, vettori che possono essere attivi o passivi.

Attraverso le vie di penetrazione i microrganismi raggiungono l'ospite sano e recettivo, nel quale poi si instaura una condizione di infezione. .

L'infezione può essere asintomatica, allora si instaura una condizione di portatore, oppure può essere sintomatica, allora si ha la malattia, si hanno i sintomi della malattia infettiva.

Perché è importante questo schema?

Perché la prevenzione delle malattie infettiv 242c28c e consiste nell'intervenire a vari livelli di questa catena di trasmissione, per impedire in qualche modo che il microrganismo dalla sorgente arrivi al soggetto sano e nel soggetto sano conduca l'infezione .

Potremo quindi intervenire a livello di sorgente, a livello della trasmissione, a livello dell'ospite prima che il microrganismo arrivi ; dalla sorgente attraverso la trasmissione il microrganismo giunto nell'ospite dopo un certo periodo di incubazione può dar luogo a due situazioni: l'infezione asintomatica oppure la malattia. In un caso o nell'altro si possono avere due situazioni: la guarigione, e per guarigione si intende non solo la guarigione clinica, cioè l'assenza dei sintomi, ma anche la completa eliminazione dei microrganismi patogeni dall'organismo in modo che non possano essere più diffusi all'esterno, oppure la situazione invece di portatore, nella quale il soggetto continua ad essere infetto e ad eliminare all'esterno microrganismi patogeni.

__________ ______ ____ __________ ______ ____ __________________PREVENZIONE

L'epidemiologia ci ha dato tutte le informazioni sulle malattie infettiv 242c28c e, sulla trasmissione , in modo da poter mettere in atto gli interventi preventivi adeguati.

La prevenzione ha lo scopo di impedire la diffusione delle malattie. La prevenzione si divide in:

prevenzione primaria

prevenzione secondaria

prevenzione terziaria

a seconda che l'obiettivo sia la riduzione dello sviluppo di nuovi casi di malattia, oppure l'individuazione precoce dei casi di malattia, oppure, la riabilitazione, atta ad impedire che la malattia diventi invalidante.

Nelle malattie infettive la prevenzione è quasi del tutto di tipo primario, cioè impedire che insorgano nuovi casi di malattia. C?è anche una prevenzione secondaria della quale parleremo più approfonditamente quando parleremo della profilassi.

La prevenzione terziaria per le malattie infettiv 242c28c e è inesistente, salvo qualche eccezione, come per es. nel caso della tubercolosi, o nella poliomielite; nei soggetti malati di queste malattie spesso è necessario ricorrere a una riabilitazione dopo la guarigione.

La prevenzione primaria delle malattie infettiv 242c28c e ha lo scopo di evitare il contagio, cioè evitare che il microrganismo dalla sorgente di infezione arrivi al soggetto sano, e gli interventi di prevenzione primaria possono essere interventi a livello della sorgente, a livello della trasmissione o a livello dei soggetti sani facendo in modo che questi soggetti sviluppino una certa resistenza nei confronti delle infezioni.

Quindi gli obiettivi della prevenzione primaria delle malattie infettiv 242c28c e sono:

scoprire e inattivare le sorgenti di infezione

interrompere in qualsiasi punto la catena di trasmissione

aumentare le difese dei soggetti sani

A seconda di questi tre obiettivi gli interventi di prevenzione quindi riguarderanno le sorgenti di infezione, la loro individuazione precoce, la loro in attivazione, oppure l'ambiente, intendendo per ambiente tutto ciò che fa da tramite tra la sorgente e il soggetto sano, rendendo cioè il meno probabile, il meno possibile, il contattto tra i microrganismi e il soggetto sano.

Il terzo tipo di intervento è quello che si fa a livello della popolazione sana per aumentare la resistenza alle infezioni.

Nel lucido che riguarda la prevenzione delle malattie infettiv 242c28c e vediamo che possiamo avere:

interventi sulla sorgente

interventi sull'ambiente

interventi sul soggetto sano

Questi sono i tre tipi di interventi di profilassi delle malattie infettiv 242c28c e.

Gli interventi sulla sorgente di infezione riguardano tre categorie di soggetti (per quanto riguarda l'uomo): i malati, i contatti dei conviventi e i portatori, poi ci sono anche gli animali perché anche loro malati e portatori possono essere sorgente di infezione.

• per quanto riguarda il malato gli interventi preventivi sono la notifica, isolamento, terapia antibiotica;
• per quanto riguarda il contatto con i conviventi, la contumacia, la sorveglianza sanitaria, la sorveglianza clinica;
• per quanto riguarda i portatori (si fa riferimento ai portatori accertati con diagnosi di laboratorio), una volta che è stata accertata la presenza di questi microrganismi nel portatore gli interventi sono la bonifica, isolamento, allontanamento, educazione sanitaria.

(Gli alimentaristi in passato venivano controllati routinariamente con una coprocoltura e un tampone nasale per la ricerca dei portatori di salmonella e di stafilococco).

Gli interventi di prevenzione sugli animali, malati o portatori, sono essenzialmente l'abbattimento degli animali infetti e la sorveglianza veterinaria.

Gli interventi di profilassi sull'ambiente riguardano il risanamento ambientale, cioè fornire alla popolazione uno smaltimento dei rifiuti idoneo e un approviggionamento idrico adeguato.

L'igiene sociale riguarda essenzialmente l'igiene dell'abitato, in senso generale. Per quanto riguarda le abitazioni, è compito del medico igienista della ASL dare o meno il permesso di abitabilità alle case, in base ad una serie di paramentri che devono essere controllati e che indicano se l'ambiente in cui deve vivere quella determinata famiglia è igienicamente idoneo, e poi riguarda anche l'igiene della persona.

La disinfezione e la sterilizzazione sono due interventi di prevenzione delle malattie infettive a carico dei veicoli che abbiamo appena citato (aria, acqua, suolo), mentre la disinfestazione è un intervento di prevenzione a carico dei vettori ( e non solo di questi, ma lo vedremo più avanti).

Ci sono poi interventi di prevenzione sul soggetto sano e recettivo e comprendono la immunoprofilassi attiva, la immunoprofilassi e la chemioprofilassi.

Interventi sulla sorgente dell'infezione

Sorgente di infezione intesa come uomo e animale; l'individuazione rapida e precoce di una sorgente d'infezione e la sua in attivazione potrebbe in teoria bloccare qualsiasi diffusione di malattie infettive: nella realtà questo non è vero, se no avremo risolto il problema delle malattie infettiv 242c28c e, questa evenienza è fondamentale solo per alcuni tipi di patologie, come la TBC e anche la lebbra, che sono due patologie che non danno infezioni asintomatiche (cioè, sia per la TBC che per la lebbra, una volta che il microrganismo è penetrato nell'organismo umano, dà sempre la malattia e non danno nemmeno luogo allo stato di portatore, di conseguenza per queste malattie es. la TBC, individuate precocemente le sorgenti di infezione, è importantissimo evitare la diffusione del microrganismo): Per altre malattie infettive purtroppo non si verifica questa situazione, perché spesso nelle malattie infettive la diffusione all'esterno della sorgente di infezione dei microrganismi patogeni, comincia già nel periodo di incubazione ,m prima che compaiano i primi segni clinici; in questo caso bloccare la sorgente di infezione, cioè il malato, è inutile, perché ha già diffuso all'esterno i numerosi microrganismi prima della comparsa dei sintomi. La stessa cosa dicasi per le malattie che danno lo stato di portatore; anche lì, se il soggetto non viene individuato per un qualche motivo (ad es. controlli sugli alimentaristi), il portatore è una persona che circola liberamente, non ha nessun sintomo e non sappiamo che è un portatore, quindi non possiamo intervenire.

Comunque sia, gli interventi a livello della sorgente di infezione, sono importanti quanto meno per limitare il diffondersi dell'infezione.

Per quanto riguarda gli animali, una volta individuati quelli infetti, l'unica soluzione per bloccarne la diffusione è l'abbattimento, soprattutto negli allevamenti, perché abbattendo gli animali infetti si evita che il microrganismo circoli a livello dell'allevamento stesso. Prima di arrivare all'abbattimento, cosa molto importante è la sorveglianza veterinaria, si intende un controllo, anche con delle analisi di laboratorio, degli animali (questo non è possibile per gli animali selvatici), soprattutto negli allevamenti; i controlli veterinari permettono di individuare precocemente gli animali infetti e quindi di bloccare a livello di allevamento l'infezione. Qual è il risultato degli interventi sulla sorgente dell'infezione animale? E' la limitazione e la riduzione della diffusione della malattia infettiva nella zona in cui l'allevamento è installato. ES: L'individuazione di capi infetti in un allevamento bovino da brucella e il loro abbattimento consente nel giro di poco tempo una notevole riduzione dell'incidenza della brucellosi nella zona in cui si trova l'allevamento.

Gli interventi più importanti sono però quelli rivolti all'uomo, a tre categorie di soggetti:

malati

conviventi,contatti

portatori

I malati: per poter intervenire con misure di profilassi idonee e quindi inattivare la sorgente di infezione, è necessario che l'autorità sanitaria venga informata tempestivamente sui casi di malattie infettive che si verificano sul territorio. Ogni medico che nell'esercizio delle sue funzioni venga a conoscenza di un caso di malattia infettiva e diffusibile, giudicata pericolosa per la popolazione, ha l'obbligo di indicarlo all'autorità sanitaria, ai sensi dell'articolo 253 e 254 del testo unico delle leggi sanitarie, che è addirittura datato 1934. Dal 1934 ad oggi le modalità di notifica delle malattie infettiv 242c28c e sono notevolmente cambiate, e naturalmente via via sono uscite leggi nuove, decreti ministeriali nuovi, che hanno modificato la situazione a seconda della realtà esistente sul territorio. IL D.M. al quale si fa riferimento attualmente è datato 5/7/1975; anche questo decreto ha subito modifiche , l'ultima è datata 15/12/90 ed è quella che si segue oggi. In base a questo decreto le malattie sottoposte all'obbligo di notifica sono 47: rispetto ad una volta il numero si è abbassato (erano 70), perché per alcune malattie sono state individuate con precisione le cause, per altre ci sono a disposizione terapie idonee, per cui si è giudicato di dover ridurre a 47 il n. di patologie per cui è obbligatoria la denuncia. Queste 47 patologie infettive sono divise in 5 classi a seconda della frequenza, dell'importanza sociale, della pericolosità, dell'importanza a livello nazionale e internazionale, per la gravità. Esiste un prospetto dove nella prima colonna vi sono le 5 classi, nella seconda le malattie che comprendono, nella terza sono elencate le modalità di notifica. Naturalmente per ognuna di queste 5 classi ci sono modalità di notifica diverse.

Alla 1 classe appartengono malattie come il colera, la febbre gialla, febbri emorragiche, tifo esantematico, la differite, febbre ricorrente epidemica ecc. Per queste malattie il medico è tenuto a segnalare alle autorità sanitarie il caso, ma anche il caso sospetto, non è necessario che la diagnosi sia stata fatta con precisione, basta solo il sospetto di diagnosi, entro 12 ore.

Alla 2 classe appartengono malattie come le epatiti virali A e B, le epatiti non specificate, la febbre tifoide, la legionellosi, la leptospirosi, e per queste malattie è prevista una notifica entro 2 giorni dall'osservazione del caso.

Perché c'è questa differenza di tempo? Nel 1° caso l'intervento preventivo deve essere repentino, nel 2° caso ci si può concedere un po' più di tempo perché sono malattie meno importanti. Per es. per una febbre emorragica alla quale non si sa nemmeno se si sopravvive, è importante che venga indicata immediatamente, addirittura per la 1 classe la notifica deve essere fatta per telefono o telegramma, mentre per la 2 classe sono previste le vie ordinarie, cioè riempire un modulo ed entro due giorni mandarlo all'autorità sanitaria.

Alla terza classe appartengono le malattie particolari, AIDS, lebbra, malaria, microbatteriosi non tubercolare, la tubercolosi. In questa classe ci sono dei flussi informativi particolari; la scheda è divisa in due, perché una parta va all'autorità sanitaria, l'altra parte va all'ISTAT; in più, per queste malattie, la notifica è anonima, anche se i dati vengono comunque numericamente raccolti per poter fare l'epidemiologia.

Per quanto riguarda la 4 classe, a questa appartengono malattie come la tigna, la tossoinfezioni alimentare, la pediculosi, la scabbia. In questo caso la notifica è prevista entro 24 ore, ma solo se si tratta di focolaio epidemico, cioè un n. di soggetti colpito contemporaneamente in un determinato gruppo di persone.

Alla 5 classe appartengono quelle malattie che non sono comprese nelle altre, in più le zoonosi, cioè le malattie che riguardano gli animali, per le quali è prevista una notifica entro le 24 ore, solo se si tratta di un focolaio epidemico.

La notifica di malattia infettiva, una volta arrivata all'autorità sanitaria, è il punto di partenza per un'indagine epidemiologica; dalla notifica si parte per fare un'indagine, la quale ci consente di individuare la sorgente, di risalire alla catena di trasmissione e individuarne eventuali possibili altri casi che possono avere la stessa origine e quindi applicare interventi preventivi; questi possono essere a carico della sorgente, quindi del malato, oppure a carico dei conviventi contatti, o a carico dell'ambiente, se ci si rende conto che in questa catena di trasmissione dalla sorgente al malato è intervenuto qualche evento di tipo ambientale. Per es. un caso di tifo denunciato all'autorità sanitaria fa scattare l'indagine epidemiologica e attraverso questa si può risalire alla fonte, cioè alla sorgente di infezione (es. soggetto malato), ma anche ad un pericolo; spesso il tifo è veicolato dall'acqua potabile, che però è stata inquinata, quindi gli interventi preventivi riguardano sì la sorgente, ma anche l'ambiente in termini di acquedotto che dovrà essere bonificato. In questo modo si impedisce che altri individui possano ammalarsi, e individuando un acquedotto come responsabile della malattia si può anche individuare i soggetti che hanno usufruito della stessa acqua e quindi hanno la possibilità di ammalarsi nel giro di 2 giorni.

Un'altra misura di profilassi che riguarda il malato di malattia infettiva è l'isolamento. Cosa significa isolamento? Il 13/03/1998 è uscita una circolare del ministero della sanità che ha come titolo "Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica". In questa circolare ci sono tutte le indicazioni per le misure preventive che riguardano i malati e le sorgenti di infezioni da attuarsi in caso di malattia e per ogni specifica malattia.

Secondo questa circolare per isolamento si intende l'allontanamento per il periodo di tempo della contagiosità della malattia . Ogni malattia ha il suo periodo di incubazione, per cui se una malattia ha un'incubazione di 15 giorni, un soggetto che può essere venuto a contatto con l'agente eziologico in quei giorni, può sviluppare la malattia. Passato il periodo massimo di incubazione, se la malattia non si è manifestata, non si manifesterà più. Quindi l'isolamento è l'allontanamento per il periodo di tempo di contagiosità della malattia a cui si fa riferimento, di persone, a volte anche animali, infette dalle altre, in modo da impedire che da questa persona venuta a contatto col microrganismo, o già malata, o nel periodo di incubazione, con l'eliminazione di microrganismi patogeni questa persona diffonda ad altri la malattia. Naturalmente esistono diversi tipi di isolamento, a seconda della gravità della malattia.

Isolamento di tipo domiciliare: è il più comune, è quello che ciascuno di noi mette in atto automaticamente quando è malato (es. quando abbiamo l'influenza e stiamo a casa questo è un isolamento domiciliare); l'isolamento domiciliare è l'allontanamento del soggetto malato da tutte le comunità che sono estranee all'ambiente familiare.

Isolamento stretto: è un isolamento che si attua per particolari patologie che possono essere pericolose, per es. la peste, il colera, le febbri emorragiche e il tifo. Questo tipo di isolamento non si attua al domicilio del malato, ma in una struttura ospedaliera, e prevede delle caratteristiche particolari, per es. stanza separata per il paziente che può condividerla con altri affetti dalla stessa malattia. Questa stanza deve avere un sistema di ventilazione particolare che impedisca la diffusione di microrganismi verso l'esterno; devono essere utilizzati tutti i mezzi di barriera da parte di chi frequenta la stanza, quindi del personale medico, sanitario, ma anche dei familiari, mezzi di barriera che sono rappresentati da indumenti protettivi, maschere, ecc., e per il personale sanitario, quando si tratta di malattia che può essere trasmessa con il contatto diretto, anche l'uso dei guanti; se è una malattia che viene trasmessa per via aerea anche uso di mascherine.

Isolamento da contatto: riguarda malattie che vengono trasmesse attraverso il contatto diretto o semidiretto; anche in questo caso è indicata una stanza separata che può essere condivisa con latri pazienti con la stessa patologia, uso di mascherina, guanti ecc. per il personale di assistenza se viene in contatto con gli escreati del paziente. Questo tipo di isolamento viene usato per i malati a livello cutaneo.

Isolamento respiratorio: è specifico per malattie che si diffondono per via aerea a breve distanza, quindi per contagio, e praticamente è previsto in questo caso l'uso di maschere per le persone che vengono in contatto col paziente. Quando ci si trova di fronte ad una patologia particolarmente grave, es. TBC in fase attiva, è bene che la stanza dove risiede il paziente abbia un sistema di ventilazione che protegge dalla diffusione all'esterno dei microrganismi.

Oltre a questi tipi di isolamento c'è poi quello enterico: riguarda le infezioni a carico delle vie gastroenteriche che vengono trasmesse per via orofecale ; naturalmente sono tutte quelle malattie che prevedono l'eliminazione dei microrganismi attraverso le feci.

C'è poi l'isolamento parenterale: è il tipo di isolamento per le malattie che si trasmettono attraverso il sangue e i vari liquidi corporei.

C'è poi un tipo di isolamento che è particolare, perché è esattamente il contrario di tutto quello che abbiamo detto, cioè in tutti i tipi di isolamento che abbiamo visto fino ad ora, le misure preventive servono per proteggere il soggetto sano dal contatto con il malato, questo tipo di isolamento invece si mette in atto per proteggere i soggetti malati dal contatto con i soggetti sani, , che sapete benissimo che hanno sulle superfici del loro organismo tutta una serie di microrganismi commensali, che vivono in rapporto di simbiosi con noi, ma se arrivano a soggetti particolarmente delicati, compromessi, possono causare problemi non indifferenti. Per l'isolamento dei pazienti immunocompromessi sono stati proposti due tipi di isolamento:

isolamento protettivo: prevede il ricovero in una stanza singola e l'utilizzo di misure di barriera da parte delle persone che vengono a contatto con questo soggetto, per evitare che dalla persona sana i microrganismi arrivino al soggetto malato. Questo tipo di misure viene utilizzato per i grandi ustionati, per i malati di AIDS, o per malati che sono sottoposti a terapie antiblastiche, a soggetti trapiantati o a soggetti che fanno terapie immunosoppressive

ambiente protetto totale: viene utilizzato per pazienti leucemici, con una leucemia molto sviluppata, e per soggetti con anemia ablastica, sottoposti a trapianto di midollo. Per questi soggetti è prevista una stanza con un dispositivo di ventilazione particolare, con filtri detti EPA, che sterilizzano l'ambiente, l'aria. Quando si entra in queste stanze si devono utilizzare camici, guanti e maschere sterili, lavare e disinfettare le mani e qualche volta è previsto l'uso di terapie antibiotiche per bloccare la flora autoctona, cioè quella normalmente presente.

Sempre nella circolare del 1998 sono elencati certi tipi di precauzione che il personale sanitario deve adottare nel caso di certe malattie infettive; ce ne sono 3:

precauzioni enteriche

precauzioni standard

precauzioni per secrezioni e drenaggi

Precauzioni enteriche: uso di barriere, guanti, quando si viene a contatto con materiale contaminato e per evitare la trasmissione delle infezioni; sarebbe opportuno, quando c'è scarsa igiene da parte del soggetto che diffonde microrganismi, avere a disposizione una stanza con bagno personale.

Precauzioni standard: sono quelle che si devono adottare nel contatto con sangue o fluidi biologici che possono trasmettere virus come epatite B e C e si basano soprattutto sull'utilizzo dei mezzi di barriera.

Precauzioni per secrezioni e drenaggi: sono quelle che devono essere adottate quando si manipolano materiali contaminati ed è previsto l'utilizzo di camici; sono quei mezzi che ci salvaguardano dalle infezioni che si possono avere per contatto diretto o indiretto con materiale infetto o con drenaggi messi in una certa parte dell'organismo dove si è istallata l'infezione.

Gli interventi a livello della sorgente di infezione possono riguardare anche soggetti che non sono infetti, cioè i contatti dei conviventi; queste misure si prendono in casi molto rari, quando la malattia è molto pericolosa (es. scarlattina). Che cosa sono i contatti dei conviventi? Per contatto si intende una persona che in qualche modo ha avuto a che fare con il soggetto infetto e che può avere assunto l'infezione. Ci sono poi contatti stretti , cioè persone che abitualmente stanno a contatto con il soggetto malato, e possono essere i familiari, i compagni di scuola, i colleghi di lavoro, persone che condividono in qualche modo la stanza con il soggetto infetto. I conviventi invece sono le persone che condividono con il soggetto malato l'abitazione. A livello del convivente e dei contatti gli interventi di prevenzione sono la contumacia, la sorveglianza sanitaria e la sorveglianza clinica.

Per contumacia o quarantena si intende un isolamento o la restrizione dei movimenti , dei contatti con soggetti sani del soggetto malato per tutta la durata dell'incubazione della malattia. Per es. per la scarlattina anche i contatti e i conviventi sono sottoposti ad una restrizione di tipo fisico. Una volta perfino i genitori di un bambino affetto da pertosse venivano allontanati dal lavoro, soprattutto se questo implicava dei rapporti col pubblico; venivano allontanati per tutto il periodo della contagiosità della malattia. Ora è molto meno frequente che ciò accada perché si conoscono meglio i tempi di eliminazione dei microrganismi e quindi si può giocare su questo fatto.

La sorveglianza sanitaria e clinica viene applicata sui contatti; sono interventi che permettono di tenere sotto controllo contatti e conviventi e vedere se poi sviluppano la malattia verso la quale si sta facendo prevenzione. La sorveglianza sanitaria è l'obbligo a sottoporsi a controlli clinici; in questo caso il soggetto può muoversi, frequentare tutti gli ambienti che vuole senza restrizioni, per un periodo di tempo pari al massimo periodo di incubazione della malattia. La sorveglianza clinica consiste nella ricerca giornaliera dei sintomi della malattia infettiva in contatti e conviventi da parte delle autorità sanitarie. Queste definizioni sono date dalla circolare ministeriale.

I portatori: per poter applicare misure preventive su di loro, i portatori devono essere accertati con diagnosi di laboratorio. Una volta accertato come tale, quali sono gli interventi preventivi sul portatore? Innanzitutto la bonifica, che si fa con una terapia adeguata, anche antibiotica; l'isolamento/allontanamento vuol dire che il portatore accertato può essere allontanato da quelle attività che risultano pericolose nella diffusione dei microrganismi che il portatore elimina. Il caso tipico è quello dell'alimentarista che viene allontanato dalla preparazione degli alimenti fino a quando non si è bonificato in modo che non sia possibile diffondere ad altri attraverso gli alimenti i microrganismi che elimina (ad es. portatori di stafilococcus aureus o salmonella). Però più che l'allontanamento è importante l'educazione sanitaria, cioè una volta che il portatore è cosciente del suo stato, sa esattamente che in certe situazioni elimina determinati microrganismi, e viene informato della pericolosità del suo stato, basta che segua precise regole di comportamento e il problema si risolve (es. un portatore di salmonella quando usa i servizi igenici basta che dopo si lavi bene le mani e il problema non sussiste; lo stesso per il portatore nasale di stafilococcus aureus, per evitare che starnutendo possa far arrivare lo stafilococco agli alimenti, è necessario che quando lavora porti la mascherina e il problema è risolto).

Il portatore è importantissimo nella diffusione delle malattie infettive però una adeguata educazione sanitaria del portatore stesso può eliminare qualsiasi tipo di problema.   

Cominciamo a parlare degli interventi che riguardano l'ambiente inteso come qualcosa che fa da tramite fra i microrganismi e i soggetti sani che sono il bersaglio dei microrganismi.

Cominciamo col dare due definizioni:

sterilizzazione

disinfezione

Sia la sterilizzazione che la disinfezione riguardano veicoli di infezione.

Sterilizzazione: trattamento che distrugge nel materiale o nell'ambiente al quale viene applicato qualsiasi forma vivente, qualsiasi tipo di microrganismo, sia patogeno, commensale, ambientale.

Con la sterilizzazione otteniamo un materiale o un ambiente che è totalmente privo di microrganismi.

Disinfezione: trattamento che ha lo scopo di distruggere in un materiale, un ambiente o in una superficie microrganismi patogeni, cioè quelli che causano malattia.

Quindi la grossa differenza è che mentre la sterilizzazione è un trattamento radicale e non ci interessa quali microrganismi andiamo a distruggere, la disinfezione invece è il trattamento specifico per i microrganismi patogeni; se poi per distruggere i microrganismi patogeni distruggiamo anche quelli commensali o ambientali tanto meglio, ma la principale funzione della disinfezione è impedire che i microrganismi patogeni arrivino al soggetto sano. Quindi la disinfezione ha applicazioni specifiche nella prevenzione delle malattie infettive, mentre la sterilizzazione ha degli scopi molto più vasti, soprattutto in campo medico-chirurgico, la sterilizzazione ha lo scopo di impedire che microrganismi anche commensali, cioè quelli che abbiamo definito come patogeni opportunisti, vadano ad impiantarsi in sedi particolari nelle quali possono causare infezioni. In chirurgia si lavora con materiale sterile. Lo scopo quindi è impedire, soprattutto in campo chirurgico, queste contaminazioni anche da microrganismi patogeni opportunisti o ambientali. Ma la sterilizzazione, essendo un metodo così radicale, ha anche altre applicazioni, per es. nel campo degli alimenti. Perché sterilizziamo gli alimenti, per es il latte? Per due ragioni fondamentali: la prima è che vogliamo evitare che se ci sono microrganismi patogeni attraverso questo alimento possano arrivare al soggetto sano e causargli problemi, la seconda ragione per cui sterilizziamo il latte è che con questa aumenta la conservabilità dell'alimento, perché la conservabilità dipende da microrganismi non patogeni ma da quei microrganismi ambientali con i quali noi conviviamo ma se si trovano nel latte dopo pochi giorni lo fanno sciupare (se non viene conservato in modo adeguato). Anzi la sterilizzazione del latte viene effettuata per allungarne la conservazione, perché ormai i sistemi di mungitura, di trasporto del latte, di trattamento del latte, sono avanzati, e trovare drei microrganismi patogeni in questo alimento è abbastanza difficile, a meno che non andiamo in una stalla che non è controllata in cui ci sono bovine affette da tubercolosi bovina. Ma soprattutto le stalle industriali sono talmente controllate dal punto di vista igienico che è difficile che nel latte ci siano microrganismi patogeni. Comunque il latte UHT che beviamo comunemente è sterilizzato e questo ha lo scopo di aumentarne la conservabilità. C'è anche il latte a breve scadenza e quello non è sterilizzato, ma pastorizzato. La pastorizzazione è un trattamento più blando che distrugge i microrganismi patogeni ma non quelli ambientali, per cui dopo i 4 giorni di conservabilità il latte va incontro ad alterazioni, per cui non è più commestibile, non è pericoloso perché non si sono sviluppati microrganismi patogeni però non è più gradevole. Quindi la differenza sostanziale tra questi due trattamenti è proprio il tipo di bonifica che operano a livello del materiale.

Un'altra caratteristica che differenzia la sterilizzazione dalla disinfezione è che mentre per la disinfezione di solito si sceglie opportunamente il mezzo, quindi il disinfettante, sia in base al materiale da trattare che in base al microrganismo che vogliamo distruggere o che presumiamo sia presente in un certo materiale, per la sterilizzazione non ci interessa che tipo di microrganismo dobbiamo distruggere, badiamo soltanto al tipo di materiale a cui applichiamo questa pratica, perché dobbiamo scegliere un mezzo che non alteri il materiale che sterilizziamo.

STERILIZZAZIONE

Abbiamo già detto che è un trattamento radicale, ed è in direzione di quanto vogliamo avere la massima sicurezza in campo medico-chirurgico. I mezzi che possiamo utilizzare per la sterilizzazione sono di due tipi:

mezzi chimici

mezzi fisici

Tra i mezzi fisici c'è il vapore secco e umido e le radiazioni; fra i mezzi chimici c'è l'ossido di etilene, la glutaraldeide.

Il calore: agisce sui microrganismi denaturando le proteine enzimatiche per cui il microrganismo non è più in grado di sopravvivere, perché nessuna delle sue funzioni vitali può essere esplicata. I vari microrganismi in genere sono molto sensibili al calore (batteri in forma vegetativa, miceti, alcuni virus). Altri microrganismi, come il virus dell'epatite B e le spore che sono la forma di resistenza dei microrganismi patogeni, sono più resistenti al calore, e quando si provvede ad una sterilizzazione dobbiamo tenere conto che questo trattamento deve essere spinto un po' di più, proprio per arrivare alla distruzione delle spore e dei virus termoresistenti. Le spore sono una forma di resistenza dei microrganismi, addirittura alcune spore come quelle del bacillus stereotermofilus vengono utilizzate per verificare la bontà di un trattamento di sterilizzazione. Siccome questo bacillo non è solo sporigeno ma anche ambientale le sue spore sono particolarmente resistenti, allora per verificare che la nostra sterilizzazione ha funzionato a dovere, insieme ai materiali da sterilizzare si aggiungono delle confezioni di queste spore , che sono preparate dall'industria, e dopo il trattamento queste spore vengono messe in condizione di germinare e di moltiplicarsi. Se il trattamento è andato a buon fine le spore non si moltiplicano, e quindi la sterilizzazione ha distrutto anche le forme microbiche più resistenti. Il calore può essere applicato, come sterilizzante, come calore secco o umido.

Sottoponendo il materiale a fiamma attiva abbiamo il flambaggio. Il flambaggio significa mettere a contatto un materiale con la fiamma, per es. i becchi che ci sono nei laboratori, arroventare il materiale in modo che tutto ciò che è presente su di esso viene distrutto; si può anche passare la fiamma viva su una superficie e la fiamma brucia tutto ciò che trova al suo passaggio. Questa pratica viene fatta quasi esclusivamente nei laboratori, per sterilizzare aghi per le colture batteriche.

L'incenerimento viene invece utilizzato tutte le volte che vogliamo distruggere un materiale che non serve più, che è infetto. Si incenerisce su apposite strutture che sono i forni inceneritori. Questa pratica viene utilizzata per molti materiali di origine sanitaria, tutti i materiali a perdere o che devono essere distrutti perché particolarmente contaminati; i rifiuti di provenienza ospedaliera sono tutti inceneriti. L'inceneritore è una struttura che negli ultimi anni ha subito delle modificazioni molto importanti; in passato quasi tutte le strutture ospedaliere avevano al loro interno l'inceneritore, ma, a causa dell'inquinamento dell'aria, oggi gli inceneritori sono controllasti, sono provvisti di tutte le apparecchiature per il controllo dei fumi, e quindi non è più possibile incenerire il materiale di provenienza ospedaliera in vicinanza delle strutture sanitarie. Di conseguenza questi materiali sono affidati a ditte specializzate che provvedono alla raccolta, al trasporto a inceneritori controllati e quindi alla loro distruzione. L'inceneritore che funziona bene deve avere anche un impianto di smaltimento della cenere.

Il calore secco: può sterilizzare materiali anche sotto forma di aria calda. L'aria calda, è un altro sistema che provvede alla sterilizzazione dei materiali, e viene utilizzato in apparecchiature che si chiamano stufe a secco. Le stufe a secco non sono altro che armadi metallici a doppia parete, c'è un'intercapedine che è la camera di sterilizzazione, dove passa l'aria calda; l'aria, all'interno di questi armadi chiusi ermeticamente viene riscaldata attraverso delle resistenze, in più esiste un sistema di circolazione dell'aria calda all'interno dell'apparecchio. L'aria calda in stufa a secco viene utilizzata per sterilizzare oggetti di vetro, di metallo, oggetti con parti in plastica o in gomma, perché l'aria calda ha una scarsa conducibilità termica, inoltre cede calore agli oggetti con cui viene in contatto molto difficilmente e di conseguenza per raggiungere la sterilizzazione si devono applicare delle temperature molto elevate per tempi di contatto molto lunghi, e quindi materiali come plastica e gomma a queste temperature vengono alterate. Si usa l'aria calda invece per sterilizzare materiali come oli e polveri che sono impermeabili al vapore acqueo. Notevoli sono le temperature che devono essere raggiunte nella stufa a secco per la sterilizzazione e notevoli i tempi di applicazione. Se applichiamo una temperatura di 160° il tempo di contatto con l'aria calda e il materiale da sterilizzare deve essere di almeno 2 ore. Se aumentiamo la temperatura a 170° possiamo abbassare il tempo di contatto a 1 ora, se poi arriviamo a 180° possiamo applicare questa temperatura per 30 minuti. Naturalmente il tempo si inizia a contare dal momento in cui si raggiunge la temperatura; le moderne stufe a secco sono provviste di tutti i dispositivi per funzionare automaticamente. All'interno i materiali sono ricoperti in parte da stagnola che è un buon conduttore di calore.

Il calore umido: funziona da sterilizzatore molto meglio del calore secco perché ha una elevata conducibilità termica, inoltre trasmette molto facilmente calore al materiale con cui viene in contatto. Un sistema di sterilizzazione che coinvolge il calore umido è l'acqua bollente. Se mettiamo a bollire dei materiali in acqua, dopo 15-20 minuti otteniamo la distruzione praticamente di tutte le forme vegetative, della maggior parte dei batteri, della maggior parte dei virus, dei miceti, ma non delle spore e di alcuni virus che sono particolarmente resistenti. Per ottenere la sterilizzazione bisogna prolungare di molto la bollitura, oppure se siamo di fronte a un materiale liquido non facciamo altro che farlo bollire. Naturalmente l'acqua bolle a 100° C, per aumentare il suo potere sterilizzante si può, dove è possibile, addizionare l'acqua di bicarbonato di sodio al 2%. Questa sostanza oltre a far innalzare il punto di ebollizione dell'acqua ha anche un suo limitato potere disinfettante.

Il vapore: è un ottimo sistema sterilizzante però il vapore che si crea da ebollizione dell'acqua , ha una temperatura di 100° C, quindi per ottenere la sterilizzazione il contatto tra il vapore e il materiale da sterilizzare deve essere molto prolungato. Il vapore così com'è si chiama fluente.

Per abbreviare i tempi di sterilizzazione mediante vapore ci si può mettere in una condizione di avere una pressione più elevata rispetto a quella esterna, costringendo il vapore in una struttura dalla quale non può fuoriuscire, e automaticamente aumenta la pressione. Questa situazione la otteniamo nelle nostre case quando si usa la pentola a pressione. La stessa cosa succede quando vogliamo sterilizzare con un'apparecchiatura che si chiama autoclave, la quale non è altro che una grossa pentola a pressione, è di acciaio, con un coperchio a tenuta, all'interno della quale si crea una situazione simile a quella della pentola a pressione. Abbiamo acqua sul fondo che viene fatta bollire attraverso resistenze che la riscaldano, e quando bolle inizia a produrre vapore, che va ad occupare tutto lo spazio all'interno dell'autoclave, non può uscire perché l'autoclave è chiusa ermeticamente, per cui si crea una situazione in cui il vapore è saturo, cioè ha riempito tutto lo spazio della camera di sterilizzazione; è anche sotto pressione perché ha una pressione superiore a quella esterna.

Nella camera di sterilizzazione vengono inseriti i materiali contenuti dentro cestelli di metallo; a seconda del tipo di materiale può essere fasciato o chiuso dentro sacchetti di plastica, mentre per i materiali infetti da eliminare ci sono sacchetti appositi. L'autoclave è uno strumento che è provvisto sempre di un manometro e di un termometro, che ci danno costantemente il quadro della situazione all'interno della camera di sterilizzazione. Una volta compiuto il ciclo di sterilizzazione l'autoclave si spenge. Possiamo far defluire il vapore attraverso le valvole di sicurezza, per cui piano piano la pressione all'interno della camera si livella con quella esterna, si può aprire l'autoclave ed estrarre il materiale sterilizzato. Con questo sistema possiamo sterilizzare tutto: biancheria, ferri, materiali infetti, oggetti di vetro, ed anche alcuni tipi di plastica detti autoclavabili. L'autoclave viene anche usata per sterilizzare materiali infetti che vengono poi mandati all'inceneritore. L'unica cosa che non si sterilizza in autoclave sono le plastiche non autoclavabili , oli e polveri perché sono materiali impermeabili al vapore acqueo.

CICCLO DI STERILIZZAZIONE IN AUTOCLAVE

La lunghezza del ciclo dipende dalla temperatura che raggiunge (più elevata è, più corto è il ciclo), ma a sua volta la temperatura dipende dalla pressione che viene applicata all'interno della camera di sterilizzazione. Quando non si applica nessuna pressione il vapore è fluente, quindi siamo a pressione normale, quella esterna. Il vapore acqueo saturo ha una temperatura di 100° C, ma basta aumentare la pressione all'interno rispetto a quella esterna di mezza atmosfera che la T sale a 112°C , a 0,7 atm arriviamo a 115°C. Quando applichiamo all'interno della camera una pressione di una atmosfera in più rispetto a quella esterna otteniamo una T di 121°C; a + 2 atm arriviamo a 134°C, quindi man mano che aumenta la pressione aumenta la temperatura e può diminuire il tempo di contatto tra il vapore saturo sotto pressione e il materiale da sterilizzare. Un ciclo abbastanza normale di sterilizzazione prevede una pressione di 1 atm per 121°C; in questo caso il tempo di sterilizzazione è di 15-20 min; se poi andiamo a 2 atm possiamo utilizzare tempi ancora inferiori. Nelle versioni moderne le autoclavi sono automatiche ed hanno tutti i dispositivi per compiere il ciclo senza l'intervento di nessuno.

Anche quando l'autoclave è automatica possiamo recuperare il materiale subito: facciamo abbassare la pressione aprendo le valvole di sicurezza , facciamo defluire il vapore, e quando la T non è più molto elevata, di solito intorno ai 60°C, si può aprire ed estrarre il materiale. Se non teniamo sott'occhio l'autoclave continuamente l'autoclave una volta che è spenta piano piano si raffredda, perché non essendo più in funzione le resistenze che fanno bollire l'acqua, il vapore piano piano si condensa, e si trasforma da forma gassosa a forma liquida, quindi fa abbassare la temperatura. Infatti l'autoclave in laboratorio viene caricata e attivata a fine mattinata, e poi con comodo la mattina dopo viene aperta e si può estrarre il materiale. Nelle autoclavi moderne il materiale estratto dopo molto tempo è particolarmente asciutto, se invece le apriamo subito dopo il ciclo di sterilizzazione, poiché il vapore non ha il tempo di condensarsi e raccogliersi come acqua sul fondo, a volte il materiale può rimanere bagnato, quindi può essere necessario passarlo in stufa a secco per asciugarlo.

Le radiazioni (altri mezzi fisici):

radiazioni ultraviolette

radiazioni ionizzanti

Le radiazioni ultraviolette hanno una lunghezza d'onda compresa tra 200 e 300 micron, vengono prodotti da tubi o lampade nelle quali sono presenti vapori di mercurio ionizzati, che liberano queste radiazioni quando sono attraversate da corrente elettrica. Sono le cosiddette lampade germicide, quelle che danno una luce azzurrognola e le possiamo trovare in ambito ospedaliero in diverse strutture: nella camera operatoria, nelle sale per prematuri, nei laboratori, nelle cappe a flusso laminare, nelle cabine delle ditte farmaceutiche dove si preparano i farmaci. L'azione delle radiazioni sui microrganismi è a livello del DNA batterico ma anche a livello del DNA virale ( o nell'acido nucleico nei virus a RNA). Hanno anche un'azione non indifferente per quanto riguarda le spore. Le applicazioni principali dei raggi UVA sono a livello dell'aria, dei liquidi o di superfici. Una cosa importante da ricordare è che negli ambienti dove sono presenti queste lampade germicide è bene che le quantità di polveri siano limitate perché interferiscono con l'azione dei raggi UVA. Un'altra applicazione dei raggi UVA al di fuori dell'ambito sanitario è nella preparazione degli alimenti industriali, al momento del confezionamento o nelle camere di stoccaggio nelle celle frigorifere. Un'altra applicazione molto importante sta nell'imbottigliamento delle acque minerali, che oggi è tutto automatizzato. In sostanza si parte dalla polvere di plastica per la fusione delle bottiglie fino alla bottiglia pronta e messa nei cestelli senza l'intervento dell'uomo. Tutte le operazioni che ci sono tra la fusione della bottiglia e l'uscita della bottiglia piena sono automatiche, l'intervento dell'uomo è limitato a pochi punti. Le bottiglie corrono lungo dei percorsi dal momento della loro fusione fino al riempimento, e queste gallerie hanno in alto le lampade germicide proprio per evitare che i microrganismi presenti nell'aria possano andare a finire nelle bottiglie al momento del riempimento. Nelle lampade germicide i raggi Uva possono avere un'azione lesiva sulla cute e sulle mucose, per cui in genere vengono accese negli ambienti o quando il personale si allontana o alla fine di un ciclo di lavorazione; si chiude tutto e si accendono le lampade germicide, si spengono quando ricomincia il lavoro, ma nella maggior parte dei casi vengono tenute costantemente accese; per questo sono schermate e appese al soffitto, presentano un vassoio verso il basso che protegge le persone che stanno sotto a lavorare dall'influenza di questi raggi che invece vengono rivolti verso l'alto, oppure possono essere messe di lato; la parte che è attaccata al muro si prolunga verso l'esterno a semicerchio, per cui i raggi non cadono verso il basso ma sono orientati orizzontalmente e verso l'alto.

Le altre radiazioni utilizzate per sterilizzare sono le radiazioni ionizzanti o raggi g. Questi vengono prodotti da cobalto (100/137) ed hanno una caratteristica che li rende un sistema di sterilizzazione ottimo: hanno un'elevata capacità di penetrazione, per cui vengono usati sui materiali da sterilizzare dopo che sono stati imballati nelle loro confezioni. Tutti i materiali a perdere di uso sanitario sono in genere sterilizzati con raggi g e comunque tutti i materiali che sono termosensibili e non possono essere sottoposti all'azione del calore a secco o umido, per es. una siringa. Le siringhe a perdere sono tutte sterilizzate con raggi g. La siringa viene prodotta e poi confezionata; durante questa operazione, che non viene fatta in ambiente asettico, può capitare che dei microrganismi vadano a finire all'interno della confezione. La confezione della siringa è impermeabile ai microrganismi che non possono attraversarla dall'esterno verso l'interno, ma non possono nemmeno uscire se sono finiti dentro la confezione. Questo materiale invece è permeabile ai raggi g, per cui una volta confezionata la siringa passa sotto la loro azione e viene sterilizzata. La confezione, a meno di rottura, non può essere più contaminata dall'esterno. I raggi g vengono utilizzati per tutti questi materiali a perdere già confezionati. Il fatto che questi raggi siano estremamente pericolosi per chi ci lavora e che l'apparecchiatura che li produce sia molto costosa, fa si che questo tipo di sterilizzazione sia soltanto di tipo industriale, salvo qualche grosso centro sanitario.

I raggi g vengono utilizzarti anche in campo alimentare. Le patate, le cipolle, le carote e l'aglio sono tutti irraggiati con raggi g per evitare o rallentare il germogliamento, e quindi aumentare la conservabilità. Ci sono anche studi che stanno valutando la possibilità di utilizzare i raggi g per altri alimenti, ma per il momento sono in fase sperimentale.

SOSTANZE STERILIZZANTI CHIMICHE

Il vero sterilizzante chimico è l'ossido di etilene

L'altro è un disinfettante che all'occorrenza può essere utilizzato come sterilizzante: la glutaraldeide

Il ciclo della sterilizzazione ad ossido di etilene prevede il caricamento del materiale nella camera, l'allontanamento dell'aria in essa e la sostituzione con ossido di etilene miscelato a CO Dopo che si è compiuto il ciclo si deve allontanare questa miscela e neutralizzare il tutto con aria sterile. Se l'aerazione si compie a T ambiente, i tempi che già sono lunghi per la sterilizzazione, si allungano molto, e i materiali possono essere utilizzati solo dopo molto tempo. Le autoclavi a ossido di etilene più moderne hanno anche un sistema di ventilazione con aria sterile a t intorno ai 50-60°C che abbreviano un po' il ciclo completo.

L'azione dell'ossido di etilene come sterilizzante dipende da molti fattori:

concentrazione di ossido di etilene

temperatura

umidità (perché questo tipo di sterilizzazione avviene in ambiente umido)

Di solito le concentrazioni utilizzate per questo tipo di sterilizzazione variano da 800 a 1200 mg/l di ossido di etilene con un T compresa tra i 50 e i 60 °C e una umidità relativa compresa tra il 20 e il 70%. Il ciclo si compie in genere in 4 ore, ma può variare dalle tre alle sei ore; se poi ci aggiungiamo tutta la fase di aerazione del materiale arriviamo a 16-18 ore.

Per tutti i materiali a perdere oggi però si preferisce la sterilizzazione con raggi g, anche perché questi materiali vengono forniti già pronti dall'industria.

GLUTARALDEIDE

L'aldeide glutarica è un altro mezzo chimico di sterilizzazione. Questa sostanza è un tipico disinfettante che a particolari concentrazioni e con tempi di contatto adeguati può essere usato come sterilizzante, e quindi significa che in queste condizioni agisce anche sulle spore batteriche.In genere la glutaraldeide viene utilizzata come sterilizzante liquido nel quale si immergono i materiali da sterilizzare a concentrazioni che variano tra il 2 e il 10%, preferibilmente in ambiente alcalino, perché la glutaraldeide è un disinfettante che migliora la propria azione quando il pH è superiore a 7. La glutaraldeide veniva utilizzata fino a poco tempo fa, ora ci sono dei sistemi di tipo meccanico per la sterilizzazione degli endoscopi, dei tubi endotracheali, dei gastroscopi, delle sonde tracheali. La glutaraldeide agisce a livello delle proteine dei microrganismi.

__________ ______ ____ __________ ______ ____ __________________La problematica e la pericolosità dell'ossido di etilene ha portato a studiare sistemi per sterilizzare i materiali che sono sensibili al calore, i quali possano sostituire l'ossido di etilene. La sterilizzazione ad ossido di etilene, oltre ad essere pericolosa per chi la pratica, causa anche problemi di ordine economico. Per es. negli USA l'ossido di etilene viene utilizzato con l'aggiunta di clorofluoroidrossicarburi (non con CO ), che sono sostanze responsabili dell'assottigliamento dello strato di ozono e quindi il governo impone tasse non indifferenti per l'utilizzo di queste sostanze. Un altro problema che si crea utilizzando l'ossido di etilene è quello delle scorte (i tempi sono lunghi e le scorte dovrebbero essere abbondanti, in sala non si può aspettare gli strumenti operatori), inoltre il personale deve essere continuamente controllato dal punto di vista sanitario. Allora è stato studiato un sistema che prevede la sostituzione della sterilizzazione con ossido di etilene con la sterilizzazione mediante gas plasma di perossido di idrogeno, ossia l'acqua ossigenata. Questo sistema prevede l'utilizzo dell'acqua ossigenata a determinate concentrazioni in queste strutture: è una specie di autoclave nella quale vengono introdotte delle cassettine che contengono l'acqua ossigenata in concentrazioni adeguate; una volta caricato il materiale da sterilizzare l'acqua ossigenata viene nebulizzata all'interno della camera di sterilizzazione. L'acqua ossigenata è un disinfettante di buona qualità, e così nebulizzato agisce su alcuni microrganismi, ma la vera sterilizzazione si ha quando il vapore di acqua ossigenata viene trasformato in plasma, ovvero uno stato della materia gassosa in cui atomi e molecole vengono caricati o positivamente o negativamente, quando il gas viene attraversato o da corrente elettrica come nel nostro caso, oppure viene portato a temperature molto elevate. Nel caso di questo sistema il vapore di acqua ossigenata viene sottoposto a scariche elettriche per cui si trasforma in plasma ed agisce come sterilizzante. Un vantaggio di questo sistema è dato dal fatto che non si raggiungono temperature elevate perché la T massima è di 15°C, quindi tutti i materiali termosensibili possono essere sterilizzati con questo sistema. L'altro vantaggio è la brevità del ciclo di sterilizzazione; con questo sistema si possono fare due cicli di 54 minuti ed il più lungo è di 72 minuti, ma anche quest' ultimo, una volta terminato, ci consente di utilizzare immediatamente il materiale sterilizzato perché tutto ciò che si produce nel corso della sterilizzazione sono vapore acqueo e ossigeno, che non risultano tossici, quindi si hanno enormi vantaggi rispetto alla sterilizzazione con ossido di etilene.

Questo tipo di sterilizzazione è abbastanza costoso perché sono costose le cassettine che contengono il perossido di idrogeno, e che devono essere acquistate perché fatte apposta per essere inserite in questo sistema. Non ci sono vantaggi economici ma ci sono vantaggi in termini di salute per gli operatori che lavorano con questo sistema, che in questo modo non hanno bisogno né di mascherine né di camici. Si può lavorare tranquillamente senza alcun tipo di accorgimento perché assolutamente non pericoloso.

ASEPSI

E' una condizione di assenza di microrganismi che si realizza in un ambiente inteso non come ambiente "stanza", ma può essere anche il tavolo operatorio.

ASEPSI E ANTISEPSI

L'asepsi riguarda l'ambiente, l'antisepsi riguarda la cute, le mani. La condizione di asepsi si ottiene utilizzando tutto il materiale sterile, ma anche lavorando in modo corretto, quindi in modo che i microrganismi non vadano a finire nell'ambiente in cui si è creata questa condizione di asepsi, mantenendo la condizione di asepsi creata e non ci siano delle contaminazioni secondarie.

SISTEMI DI INTERVENTO DI PROFILASSI

DISINFEZIONE: si intende l'eliminazione da oggetti e materiali o ambienti di microrganismi patogeni, cioè di microrganismi che causano infezione nell'uomo e che rispetto alla sterilizzazione questo trattamento è neoplastico, perché con la sterilizzazione eliminiamo qualsiasi tipo di microrganismo patogeno e non patogeno. La disinfezione così come la sterilizzazione si può ottenere con mezzi fisici e chimici. Quando si parla di sterilizzazione si pensa subito ai mezzi fisici, che sono quelli più importanti, quelli più spesso utilizzati. Al contrario quando si parla di disinfezione la prima cosa a cui si pensa sono i disinfettanti, ed anche questo perché sono i più usati per questa pratica. Ma non bisogna dimenticare che la sterilizzazione si può ottenere anche con mezzi fisici, e precisamente con calore umido, acqua calda, ecc. In questo lucido sono elencati alcuni usi dell'acqua calda con relativi temperature e tempi di applicazione, che sono utilizzate per la disinfezione, cioè per la distruzione dei microrganismi patogeni. I tempi di applicazione vanno considerati dal momento in cui l'acqua raggiunge le temperature di disinfezione.

CDC: centro di controllo delle malattie infettiv 242c28c e negli USA

Considera la disinfezione con acqua calda e temperatura compresa tra gli 80-100°C per 30' come un trattamento di disinfezione di livello elevato. Questo tipo di disinfezione in ambito ospedaliero può essere applicata alle padelle (80°C per 1'), alla biancheria (65°C per 10') oppure 3' e 71°C per le stoviglie.

APC- associazione di coloro che si occupano del controllo delle malattie infettiv 242c28c e. . Per la disinfezione di cateteri di gomma in polietilene 75°C per 30', oppure si utilizza l'acqua calda a 93°C per 10? Per accessori di anestesia, endoscopia, stoviglie, biancheria.

Naturalmente esistono delle macchine, lavatrici, le possiamo chiamare per uso sanitario, che compiono il ciclo di disinfezione automaticamente come succede per l'autoclave o la stufa a secco. Vengono impostate la temperatura e il tempo di applicazione, e in più hanno un sistema di asciugatura perché chiaramente quando i materiali vengono disinfettatati con l'acqua calda possono bagnarsi. Anche il sistema di asciugatura è compreso nel ciclo di disinfezione e avviene tramite aria calda sterile. Queste macchine automatiche hanno degli appositi cestelli che permettono anche di spingere l'acqua calda all'interno degli oggetti cavi. Ci sono come degli augelli all'interno dei quali si infila il materiale a corpo cavo e da questi fuoriesce l'acqua calda alla temperatura desiderata.

Per la scelta di un disinfettante si deve tenere conto di due fattori:

del materiale che noi vogliamo disinfettare, della sua composizione

dei microrganismi sui quali vogliamo agire

Quindi la scelta di un disinfettante è sempre una cosa abbastanza importante. Nella scelta di un disinfettante si deve tenere conto di alcune cose molto importanti e sono quelle elencate in questo lucido , non a caso vi ho messo dei numeri, perché anche l'ordine con cui sono indicate queste caratteristiche rispecchia la loro importanza.

Quando scegliamo un disinfettante il primo requisito è l'efficacia. Cosa significa che un disinfettante deve essere efficace? Deve avere un'elevata attività, cioè avere un' ampio spettro di attività, agire nella maggior parte di specie microbiche possibile, ma deve anche essere una sostanza che non induce resistenze. I microrganismi hanno una capacità incredibile di adattarsi a determinate situazioni; la stessa cosa si verifica ad es. nel campo della terapia antibiotica. Uno dei problemi più importanti della terapia antibiotica è proprio il fatto che molti microrganismi sviluppano delle resistenze, diciamo si adattano a certe sostanze, per cui a lungo andare queste sostanze non sono più efficaci. Lo stesso dicasi per i disinfettanti. La cosa importante è che devono agire rapidamente, anche perché così si riduce il tempo di contatto tra la sostanza antimicrobica e il materiale che vogliamo disinfettare.

Al secondo punto c'è l'innocuità. Ogni sostanza antimicrobica, proprio perché agisce nei confronti di certe caratteristiche delle cellule vitali, può avere degli inconvenienti. Innocuità significa che il disinfettante non dovrebbe essere né tossico né irritante, non solo per chi lo adopera ma anche per le persone che poi utilizzano i materiali trattati con quella sostanza.

Abbiamo poi l'inalterabilità del substrato. Sarebbe perfettamente inutile che io mettessi a contatto un certo materiale con una sostanza disinfettante che me lo altera. Quindi il disinfettante non deve essere corrosivo né deve colorare il materiale.

La compatibilità con il substrato è un'appendice alla inalterabilità. Cosa significa? Magari il substrato non si altera, però quando non è compatibile con la sostanza disinfettante che sto utilizzando, si possono verificare delle reazioni chimiche tra il materiale di cui è composto l'oggetto da disinfettare e il disinfettante stesso, per cui diminuisce la capacità disinfettante della sostanza che uso.

Poi una sostanza che sia stabile, cioè che alle concentrazioni d'uso mantenga la sua capacità antimicrobica, è importante, così come è importante che sia omogenea.

Le soluzioni di un disinfettante è bene che non presentino del precipitato e che siano facilmente solubili specialmente in acqua, perché se io ho una sostanza che non è solubile in acqua, con cosa le faccio le soluzioni per disinfettare? Va bene con gli alcoli, con l'aldeide, però sono sostanze che possono interferire tra loro, invece il diluente più importante e quello ideale è l'acqua.

Sarebbe piacevole che il disinfettante fosse versatile, cioè che potesse essere utilizzato su qualsiasi tipo di materiale, e che avesse un prezzo piuttosto basso, e che fosse facile da utilizzare.

Il disinfettante ideale dovrebbe attendere a tutte queste otto caratteristiche, però non è possibile, sulle ultime (5-6-7-8) possiamo anche transigere, mentre sulle altre no.

Ora vediamo i fattori che possono interferire o meglio condizionare in qualche modo l'attività di un disinfettante.

Formulazione e natura della superficie:

sono i due punti fondamentali, cioè la formulazione, il tipo di sostanza, la scegliamo in base a quello che dobbiamo fare, ed anche in base alla natura della superficie, perché devono essere compatibili. Biondi il tipo di sostanza e il tipo di materiale sul quale devo applicare questa pratica sono di fondamentale importanza per il buon funzionamento di una pratica di disinfezione.

La specie microbica:

le specie microbiche possono essere più o meno resistenti a vari fattori: a fattori ambientali, anche alle sostanze disinfettanti, quindi a seconda del tipo di microrganismo che devo eliminare da un certo substrato sceglierò il disinfettante giusto. Anche sostanze con le stesse caratteristiche possono agire in modo diverso sui microrganismi. Per es. il virus polio 1 è inattivato dagli alcali, ma in modo particolare dall'alcool etilico, e non dall'alcool isopropilico.

La carica microbica:

più un materiale è ricco di microrganismi più è difficile l'azione del disinfettante perché deve lavorare di più, quindi il tempo di contatto tra disinfettante e materiale da sterilizzare è condizionato fortemente dalla carica microbica del substrato da trattare.

Lo stadio microbico:

se devo trattare un materiale che contiene spore batteriche dovrò utilizzare una sostanza che mi consenta la eliminazione delle spore, oppure prolungare il tempo di contatto tra il materiale da trattare e la sostanza, finché non sono sicura che anche le spore sono state eliminate. Le sostanze organiche (feci, muco) presenti in un oggetto da disinfettare spesso interferiscono con l'azione del disinfettante, perché il microrganismo è come protetto all'interno di queste sostanze, e quindi il disinfettante non viene direttamente a contatto con il microrganismo e la sua efficacia diminuisce.

Anche la durezza dell'acqua è importante, la durezza dell'acqua è determinata dalla presenza di sali di calcio e magnesio; più questi sono presenti in un'acqua più essa è dura. La presenza di questi sali può diminuire l'efficacia del disinfettante.

L'inattivazione chimica:

non è altro che quel discorso che abbiamo fatto prima del substrato non compatibile con il disinfettante, per cui si ha un certo tipo di reazione i cui prodotti ostacolano l'attività del disinfettante.

La concentrazione:

in teoria si potrebbe pensare che più un disinfettante è concentrato più è attivo. A volte è vero, però bisogna stare molto attenti quando si prepara una soluzione disinfettante a seguire bene e correttamente le indicazioni della casa produttrice, perché ci sono delle sostanze che fanno eccezione a questa regola: più concentrato, più buono, e sono esattamente gli alcoli, che sono più attivi quando sono un po' meno concentrati, e anche gli iodofori.

La temperatura:

in molti casi aumentando la temperatura può aumentare l'efficacia della soluzione disinfettante, ma le temperature troppo elevate possono avere un effetto controproducente, perché il disinfettante può evaporare, e quindi diminuire la concentrazione. Temperature elevate possono anche scatenare reazioni che a temperature più basse non si verificano, e questo ostacola l'attività del disinfettante.

Il pH:

la concentrazione idrogenionica, è un altro elemento indispensabile quando si tratta di disinfettanti, perché a seconda della categoria di disinfettanti con cui abbiamo a che fare, dobbiamo lavorare a condizioni di pH acido o alcalino. I derivati del cloro diminuiscono la loro attività man mano che aumenta il pH, quindi sono più efficaci a pH bassi, mentre la glutaraldeide è una tipica sostanza che ha il massimo della sua attività a pH alcalino (in genere compreso tra 7,5 e 8,5).

Tempo di contatto:

anche in questo caso saremmo portati a pensare che più il disinfettante sta a contatto con il materiale da disinfettare meglio è. Verissimo in molti casi, ma non in tutti, perché per es. un trattamento prolungato con una sostanza disinfettante può portare all'alterazione del materiale da disinfettare.

I diversi microrganismi hanno nei confronti delle sostanze disinfettanti una resistenza diversa. Se noi volessimo fare un'ideale classifica che va dai microrganismi più resistenti a quelli meno resistenti, al primo posto troviamo le spore, bacilli acido - alcool resistenti, virus idrofili, miceti, batteri in forma vegetativi, virus liofili ( i meno resistenti).

In base all'attività su queste varie forme microbiche i disinfettanti si dividono in tre categorie:

disinfettanti ad attività elevata

disinfettanti ad attività intermedia

disinfettanti a bassa attività

I disinfettanti di livello elevato sono attivi su tutte queste forme microbiche.

Quelli di livello intermedio invece non sono attivi sulle spore.

Quelli di livello basso non sono attivi né sulle spore, né sui bacilli acido alcool resistenti, così così sui miceti, per niente sui virus idrofili.

La sterilizzazione è la distruzione di tutte le forme microbiche presenti in un substrato. I disinfettanti di livello elevato agiscono su tutte le forme microbiche.

Ma che differenza c'è tra una disinfezione di livello elevato e una sterilizzazione?

La differenza sta nel tipo di spore, perché con la disinfezione noi ci rivolgiamo solo alle spore dei microrganismi patogeni, con la sterilizzazione anche alle spore di microrganismi ambientali, e le spore dei microrganismi ambientali sono in assoluto le più resistenti, molto più di quelle dei microrganismi patogeni. I disinfettanti di livello elevato vengono anche chiamati chemiosterilanti sterilizzanti chimici, perché con opportuni tempi di contatto e opportune concentrazioni possono fungere anche da sterilizzanti.

Glutaraldeide, ossido di etilene e acido peracetico sono disinfettanti ma se utilizzati in determinate concentrazioni e per tempi di contatto abbastanza lunghi possono anche determinare la sterilizzazione del materiale che viene sottoposto alla loro azione.

In questo lucido sono elencate alcune raccomandazioni per il corretto impiego dei disinfettanti ma anche dei disinfestanti. Sono sostanze che interferiscono con cellule vitali, per cui anche il disinfettante più innocuo va usato con una certa cautela sia per salvaguardare la salute di chi lo usa, ma anche perché il disinfettante deve essere usto in modo corretto per ottenere un risultato giusto.

Il personale addetto alla preparazione dei disinfettanti deve essere istruito su cosa fa e come lo deve fare: quali sono le precauzioni da prendere quando si fa una certa soluzione di disinfettante, come si maneggia questa soluzione, perché ci sono alcune soluzioni disinfettanti, per es. quelle che si usano per la cute, che si possono maneggiare senza problemi, e ce ne sono altre che vanno maneggiate con l'uso di guanti e mascherine. Quando si prepara un disinfettante, una soluzione, bisogna sempre utilizzare dei composti a composizione nota, cioè tutte la boccette devono avere l'etichetta con scritte le indicazioni per il corretto impiego. Ora sulle etichette ci sono dei simboli che ritroviamo in tutta la Comunità Europea, hanno dei significati uguali per tutti e ci indicano subito se la sostanza è infiammabile, corrosiva, tossica. Diffidare quindi di bottiglie e bottigliette che non hanno queste etichette. Bisogna poi evitare le preparazioni estemporanee; le soluzioni vanno preparate correttamente perché possono essere prima di tutto nocive e poi possono non agire sui microrganismi che vogliamo distruggere. I prodotti vanno conservati in recipienti asciutti e sigillati, con etichette con le istruzioni. Non devono essere conservati in ambienti dove possono venire a contatto con alimenti e bevande; bisogna rispettare le scadenze. Questo vuol dire non solo la scadenza della sostanza di partenza, ma anche la scadenza della soluzione, perché le soluzioni, una volta preparate, hanno una validità limitata, e dopo un po' di tempo vanno rinnovate. Poi ci sono le modalità d'uso. Le soluzioni vanno rinnovate spesso non solo perché perdono la loro efficacia, ma anche perché usandole continuamente con materiali infetti da disinfettare, si arricchiscono di microrganismi; ad un certo punto la sostanza disinfettante che è stata usata tutta per distruggere i microrganismi, non è più in concentrazione sufficiente per distruggerne altri, e quindi si accumulano i microrganismi presenti nelle vaschette di disinfezione. Se la soluzione non viene rinnovata, invece che disinfettarlo un oggetto gli aggiunge qualche microrganismo di una disinfezione precedente. E' bene poi alternare l'uso, in modo da evitare fenomeni di resistenza e sarebbe ideale avere a disposizione uno spazio soltanto per le vaschette di disinfezione.

Come agiscono i disinfettanti sui microrganismi?

Possono agire in più modi diversi: o a livello delle proteine enzimatiche, quindi le denaturano o le coagulano, oppure molto spesso soprattutto per i batteri e i miceti agiscono a livello della membrana cellulare, alterandone la permeabilità, per cui si ha una fuoriuscita di materiale dall'interno della cellula verso l'esterno. Alcuni disinfettanti agiscono contemporaneamente e sulla permeabilità della membrana.

Acido peracetico

E' un disinfettante di livello elevato; a concentrazioni adeguate può essere utilizzato anche come sterilizzante. E' un acido organico che viene venduto concentrato al 40%; è un liquido incolore ma di odore pungente. La soluzione d'uso dell'acido peracetico è all'1%, a questa soluzione inattiva i batteri gram + e gram - , i micobatteri tubercolotici, i miceti, virus e spore batteriche in 10 minuti.

Questo disinfettante è un derivato del perossido di idrogeno, e come questo agisce ossidando i componenti delle cellule batteriche, e quindi non rendendoli più disponibili per lo sviluppo della cellula. E' un acido caustico e irritante, soprattutto per la congiuntiva e per le mucose delle vie aeree, quando è concentrato, un po' meno alle soluzioni d'uso. E' un disinfettante che va usato con una certa cautela. Alle diluizioni d'uso corrode i metalli ma non l'acciaio inossidabile né l'alluminio puro. Può essere considerato, a certe concentrazioni, uno sterilizzante chimico, ed è stato proposto per la sterilizzazione dei pace maker. Siccome l'acido peracetico è corrosivo per molti materiali, sono state messe a punto di recente delle soluzioni nuove che fanno diminuire questa attività corrosiva, cioè è stata fatta una combinazione tra l'acido peracetico a concentrazione molto bassa, inferiore all'1%, con il perossido di idrogeno, anche questo a concentrazioni inferiori all'1%. Esiste poi un sistema di sterilizzazione degli endoscopi e di latri strumenti chirurgici con l'acido peracetico in un'apparecchiatura automatica, per evitare contatti con questa sostanza; questa apparecchiatura si chiama space system 1 . E' una specie di lavatrice o autoclave che funziona con l'acido peracetico, il quale compie un ciclo di sterilizzazione, soprattutto degli endoscopi, in pochi minuti, circa 30, compresi diversi risciacqui in acqua sterile, perché essendo una sostanza irritante non devono rimanere residui nei materiali che vengono sterilizzati.

Alcoli

Sono sostanze utilizzate molto spesso come disinfettanti, ma nella pratica soltanto l'alcool etilico e l'alcol isopropilico vengono utilizzati. La loro azione è massima a concentrazione intorno al 70-90%, e diminuisce per concentrazioni inferiori e la loro attività non è sufficiente a distruggere i microrganismi. Non è ovvio il perché anche a concentrazioni superiori questa attività diminuisce. La spiegazione è questa: negli alcoli assoluti non ci sono molecole di acqua e siccome l'attività degli alcoli si esplica a livello delle proteine denaturandole, la denaturazione delle proteine avviene più facilmente in presenza di molecole d'acqua mentre in assenza di queste le proteine sono più resistenti e questa è la ragione per cui l'attività disinfettante di un alcool assoluto che non contiene molecole di acqua, è inferiore all'attività disinfettante di un alcool al 70-90%. Alla concentrazione tra il 70 e il 90% gli alcoli distruggono rapidamente batteri gram + e gram - , virus liofili, sono un po' meno attivi sui miceti e su virus idrofili, quasi per niente sulle spore batteriche. Per quanto riguarda il bacillo tubercolare, quando è in sospensione acquosa è più sensibile all'attività degli alcoli rispetto a quando si trova per esempio nell'escreto, sempre per quella ragione che le sostanze organiche attutiscono l'azione del disinfettante, Per quanto riguarda poi il virus dell'epatite B in 2' l'alcool etilico all'80% lo distrugge, mentre per l'alcool isopropilico sono sufficienti 10' ad una concentrazione del 70%. L'azione di questi alcoli è a livello delle proteine dei microrganismi; non sono tossici, non sono irritanti, però sono anche disinfettanti di livello intermedio - basso. La loro attività è ostacolata dalla presenza di sostanze organiche. Gli alcoli si usano per la disinfezione per strofinamento della cute, anche se sono molto volatili, per cui a volte non è così incisiva la loro azione; per la disinfezione dei termometri, per la dinfezion4e preoperatoria delle mani, dopo che sono state lavate con lavaggio di tipo chirurgico.

Composti quaternari dell'ammonio

Sono sostanze che hanno un livello di attività piuttosto basso; sono disinfettanti di basso livello.Sono attivi sui gram +, sui miceti, sui liofili, un po' meno sui gram -, per niente su spore, su virus idrofili e sul bacillo tubercolare. Agiscono a livello della membrana cellulare consentendo la fuoriuscita di materiale intracellulare. Non sono né tossici né irritanti né per la cute, né per le mucose, se non a concentrazioni elevatissime ma che non sono quelle di uso. Per questi composti la concentrazione d'uso è dello 0,2%. Sono sostanze che vengono inattivate dalle sostanze organiche e interferiscono notevolmente con la durezza dell'acqua. Sono usati per oggetti non critici: su superfici, per le mani, ecc. Bisogna sempre considerare che sono sostanze ad attività piuttosto bassa.  

Iodofori

Lo iodio è una sostanza che ha un'attività antibatterica piuttosto efficace. E' una sostanza che però è molto solubile negli alcoli, ma pochissimo in acqua. L'attività antimicrobica dello iodio è quella dello iodio libero, in soluzione. Per ovviare a questo inconveniente lo iodio può essere addizionato di ioduri alcalini, che fanno aumentare la sua solubilità in acqua, ma non è il nostro caso. Il nostro caso, quello degli iodofori, è quello in cui lo iodio viene addizionato di molecole molto grosse, ad elevato peso molecolare, che sono in genere dei tensioattivi (dei saponi). Questi tensioattivi legano lo iodio, sono come dei veicoli. Il composto veicolo-iodio forma in soluzione degli iodofori, i quali sono molto più solubili in acqua rispetto allo iodio. Quando facciamo una soluzione di uno iodoforo, automaticamente si libera dello iodio dal veicolo e va in soluzione, ed è quello responsabile dell'attività microbica. Si crea una sorta di equilibrio tra lo iodio legato e quello in soluzione ; man mano che lo iodio in soluzione viene utilizzato per la disinfezione, siccome viene a mancare in soluzione, altro iodio si libera dai veicoli. Quando lo iodio comincia a funzionare come disinfettante, si lega al materiale che deve essere disinfettato per cui non è più disponibile in soluzione. Quindi in partenza io ho gli iodofori in soluzione, che sono la mia riserva di iodio, man mano che lo iodio viene utilizzato per la disinfezione e quindi non è più presente come iodio libero in soluzione, automaticamente da questi complessi iodio-veicolo si liberano altre molecole di iodio che si rendono subito disponibili, e questo per una sorta di equilibrio che si crea tra lo iodio libero e quello legato. Come per gli alcoli anche gli iodofori sono sostanze che funzionano bene quando sono meno concentrate, perché più la soluzione è concentrata, meno iodio libero ho. Man mano che aumento la diluizione, mi si libera sempre più iodio, quindi quando preparo una soluzione con gli iodofori, non devo usare soluzioni, va bene tanto più concentrato è, meglio funziona. Non è così, è come nel caso degli alcoli. C'è una concentrazione ideale al di là della quale non bisogna andare. Non bisogna utilizzare delle concentrazioni maggiori di iodofori, altrimenti lo iodio libero che ho a disposizione per la disinfezione non è sufficiente. Le concentrazioni di iodofori ideali variano tra lo 0,007% e lo 0,011%. Agiscono su batteri gram + e -, sul bacillo tubercolare, sui miceti, sui virus. Le spore batteriche richiedono tempi di contatto abbastanza lunghi per essere inattivate. Sono prodotti che sono poco irritanti e poco tossici; lo iodio colora. Alla diluizioni d'uso e per i tempi di contatto stabiliti gli iodofori non colorano il materiale disinfettato. La loro attività viene inibita dalla presenza di sostanze organiche. Vengono utilizzate in campo sanitario per la disinfezione di termometri e vasche per idroterapia; in alcuni paesi vengono usati per la disinfezione degli endoscopi ma le autorità sanitarie sconsigliano fortemente questo utilizzo perché per gli endoscopi è bene utilizzare un disinfettante di livello intermedio-alto, mentre questo è di livello intermedio-basso, e quindi può non raggiungere il suo scopo.

Glutaraldeide

E' una sostanza che ha il massimo della sua attività a temperatura ambiente, ad una concentrazione del 2% in ambiente alcalino (pH 7,5-8,5). La soluzione viene di solito alcalinizzata con bicarbonato di sodio. E' un disinfettante di livello elevato ed è utilizzato come sterilizzante. Distrugge i batteri gram + e - in un paio di minuti, miceti e virus (compreso quello dell'epatite B) in meno di 10 minuti; il microbatterio tubercolosis in 10-20 minuti e per le spore, a queste concentrazioni, sono richiesti tempi di contatto più lunghi. Non sembra avere né azione cancerogena, né mutagena, né teratogena. In effetti è irritante per le mucose, ma non per la cute; è irritante per inalazione e anche per le mucose con le quali vengono a contatto gli oggetti sterilizzati con glutaraldeide, se non vengono trattati in modo adeguato. Le soluzioni di glutaraldeide come disinfettante sono stabili per circa 2 settimane, dopodiché vanno rinnovate. Per ovviare a questo inconveniente sono state studiate delle formulazioni che consentono una stabilità della soluzione che arriva fino a 30 giorni. Siccome è un disinfettante di livello elevato, può essere usato come chemiosterilanti, cioè come sterilizzante di tipo chimico. E' un disinfettante molto importante, ha un ampio spettro di attività, rapidità di azione, tossicità non elevata, non corrode i metalli, non danneggia gomme e plastiche, per cui viene utilizzato per la disinfezione degli endoscopi, dei broncoscopi, dei tubi endotracheali.

Clorexidina

E' un derivato guanidinico ed è una molecola di utilizzo ospedaliero abbastanza comune. E' un disinfettante di livello intermedio-basso; agisce sui batteri gram + e -, sui miceti, ma non sulle spore né sul bacillo tubercolare, né sui virus. Viene utilizzato per la disinfezione della cute, delle mani, delle superfici di appoggio che possono essere relativamente contaminate. Ha un lato negativo: è abbastanza costoso.

Acqua ossigenata (H O

E' tornata molto di moda; per molto tempo non è stata considerata un disinfettante di buon livello, perché le soluzioni poco concentrate sono poco stabili; in realtà è un ottimo disinfettante, agisce per ossidazione dei componenti microbici. A concentrazioni elevate (tra il 6 e il 30%) può essere usato come sterilizzante. E' ottimo su batteri gram + e -, sui miceti, sui virus, e come sterilizzante a concentrazioni elevate anche sulle spore batteriche. Agisce come ossidante sia a livello del DNA sia a livello della membrana dei microrganismi. Le diluizioni d'uso come disinfettante sono comprese tra il 3 e il 6%.

In questo lucido sono elencati alcuni disinfettanti, le loro concentrazioni d'uso, e il livello di attività.

Quali sono i trattamenti di bonifica a cui dobbiamo sottoporre gli oggetti utilizzati in ambito ospedaliero? In base all'entità di rischio che il loro utilizzo comporta, gli oggetti utilizzati in ambito sanitario si dividono in tre categorie

critica

semicritica

non critica

A queste tre categorie si aggiunge una ulteriore categoria che è quella rappresentata dalle superfici ambientali, superfici di appoggio, pavimenti, pareti.

Vediamo per ciascuna di queste categoria , innanzitutto quali sono i materiali, gli oggetti, appartenenti a queste categorie, e quali sono i trattamenti di bonifica da adottare

Alla categoria critica appartengono tutti quelli oggetti il cui utilizzo rappresenta un rischio molto elevato di infezione, quindi sono tutti quegli oggetti che penetrano nei tessuti, come nell'appartato cardiocircolatorio, oppure in tutte le cavità normalmente sterili. Questi oggetti sono quelli per es. che si usano in ambito chirurgico, tanto per intenderci, oppure gli aghi delle siringhe. Per questi oggetti è necessaria una sterilizzazione o con aria calda o con vapore caldo sotto pressione, oppure con una sostanza chimica, cioè un disinfettante che abbia le caratteristiche dello sterilizzante. Quando ho parlato dei disinfettanti vi ho detto che ci sono sostanze che a seconda dei tempi di contatto e delle concentrazioni, possono fungere da sterilizzanti. In ogni caso questi oggetti devono essere sterilizzati.

Poi c'è la categoria degli oggetti semicritici. Gli oggetti che appartengono a questa categoria, o meglio il loro utilizzo, rappresenta un rischio di infezione minore rispetto all'utilizzo degli oggetti della categoria precedente. Per questi si può tollerare qualche spora batterica, quindi per questi oggetti non è prevista la sterilizzazione. Questi oggetti sono quelli che vengono a contatto o con la cute non integra o con le mucose, quindi laringoscopi, endoscopi rivestiti da fibre ottiche, tubi endotracheali. Questi oggetti devono essere sottoposti ad una disinfezione di livello elevato, che si può ottenere o con il calore, quindi acqua calda a 80-100°C per 30', oppure con una disinfezione di livello elevato; questa volta però i tempi di contatto, le concentrazioni, possono essere più basse rispetto alle sostanze utilizzate per la categoria precedente. Per es. quando si ha a che fare con la cute non integra, possiamo utilizzare un disinfettante di livello intermedio. Quando gli oggetti suddetti vengono a contatto con delle mucose che non sono sterili, per es. la mucosa della cavità orale, è sufficiente una disinfezione di livello intermedio.

Alla categoria non critica appartengono invece tutti quegli oggetti che vengono in contatto con la cute integra, e per questi sarebbe sufficiente una buona pulizia; quindi per stetoscopi, bracciali degli sfingomanometri, elettrodi per l'elettrocardiografia, basta una disinfezione di livello basso o la sola pulizia. Va sempre tenuto presente che questi oggetti qualche volta possono essere contaminati col sangue o con liquidi biologici, e non sappiamo cosa c'è in questi materiali; allora, oltre ad una corretta pulizia, invece di una disinfezione di livello basso o semplice pulizia, è consigliabile una disinfezione di livello intermedio.

Solitamente le superfici, pavimenti, pareti, tavoli d'appoggio, non sono considerati molto importanti nella trasmissione delle malattie infettiv 242c28c e, tanto più se il personale lavora in modo corretto. Quindi in questo caso una buona pulizia è più che sufficiente. Ci sono però dei casi in cui queste superfici possono essere imbrattate da sangue o da altri liquidi biologici, e quindi possono contenere microrganismi patogeni, e allora in questo caso un disinfettante di tipo intermedio è consigliato.

Bisogna che il buon senso ci guidi sempre quando si lavora, dobbiamo distinguere la differenza tra la contaminazione di uno spruzzo o di una quantità maggiore, se sul tavolo si rovescia una intera provetta di sangue, magari infetto, non si tratta più di una contaminazione limitata, anche il numero dei microrganismi che sono arrivati a contaminare questa superficie è piuttosto elevato, allora in questo caso si agisce in questo modo: si versa il disinfettante di livello intermedio direttamente sulla parte contaminata, si lascia agire per il tempo sufficiente a distruggere i microrganismi come da etichetta del disinfettante, dopo di che si provvede alla pulizia e poi ad un'ulteriore disinfezione, in modo che prima cerchiamo di eliminare il grosso dei microrganismi, poi si pulisce e si effettua un'ulteriore disinfezione per evitare qualsiasi tipo di contaminazione residua. Naturalmente l'operatore deve valutare se è il caso di agire in questo modo oppure di fare una semplice disinfezione, dipende dall'entità della contaminazione.

In questa lezione parleremo delle misure di prevenzione delle malattie infettiv 242c28c e rivolte all'ambiente, intendendo come ambiente tutto ciò che fa da tramite tra microrganismi e soggetti sani.

Abbiamo parlato di sterilizzazione, di disinfezione.

Definiamo ora la batteriostasi.La batteriostasi è un trattamento che non uccide i microrganismi ma ne blocca totalmente o rallenta notevolmente la possibilità di moltiplicazione. La batteriostasi si ottiene con dei mezzi fisici oppure con dei mezzi chimici. Per quanto riguarda i mezzi fisici le basse temperature sono un ottimo batteriostatico, è per questa ragione che i nostri cibi li conserviamo in frigorifero, perché la temperatura di 4-5°C (che è nel nostro frigorifero di casa) consente uno sviluppo degli eventuali microrganismi presenti negli alimenti in modo molto limitato. Oppure la batteriostasi si può ottenere anche con dei trattamenti di tipo chimico, utilizzando delle sostanze, le solite che abbiamo citato la volta scorsa, ma stavolta a concentrazioni molto basse che non agiscono sulla vitalità del microrganismo ma ne bloccano la possibilità di moltiplicarsi.

Invece cos'è l'antisepsi? Per antisepsi si intende un trattamento di inattivazione di microrganismi che possono essere presenti sulla cute o sulle mucose, microrganismi patogeni, cioè in grado di produrre sepsi. E con che cosa si ottiene questa inattivazione? Si può ottenere con prodotti che da una parte agiscono sui microrganismi, dall'altra non hanno invece effetto sulla vitalità dell'ospite. Quindi non sono lesivi né per la cute, né per le mucose.

Gli antisettici per eccellenza sono: colluttori, colliri, lavande vaginali.

Le sostanze che vengono utilizzate per uso antisettico anche se hanno come principio attivo lo stesso del disinfettante, sono però formulate in modo tale da evitare qualsiasi alterazione al punto di applicazione.

Per quanto riguarda la cute, l'antisepsi della cute si attua prima di una iniezione, di un prelievo di sangue, di una piccola incisione, cioè sempre prima di un intervento più o meno invasivo e ovviamente sapete tutti che si effettua con uno strofinamento protratto, con una sostanza che può essere l'alcool etilico (sapete comunque che è meglio utilizzare altre sostanze, perché l'alcool etilico è molto volatile), composti dell'ammonio quaternario, alcool iodato o clorexidina.

Per quanto riguarda invece la preparazione del campo operatorio, in genere sarebbe bene utilizzare delle sostanze colorate, per una ragione di tipo puramente visivo.

Per la preparazione del campo operatorio si usa in genere l'alcool iodato, oppure delle soluzioni di iodopovidone, oppure ancora la clorexidina e le esaclorofene, comunque sostanze che abbiano un effetto antibatterico certo, perché chiaramente si procede ad una manovra che è abbastanza pericolosa per quanto riguarda la penetrazione di microrganismi all'interno di organi e tessuti.

Per quanto riguarda le mucose, sapete che esistono molti antisettici, tipo colluttori, lavande vaginali ecc; in genere è bene non abusare di queste sostanze in una mucosa normale, che non presenti dei problemi di infezione, perché l'uso continuo di questi antisettici, anche se sapete che queste sostanze non creano problemi alla cute o alle mucose perché sono formulate appositamente, a lungo andare possono creare delle piccole alterazioni, e fare abbassare un po' la guardia all'epitelio della mucosa, che sapete che è una porta di ingresso dei microrganismi ma è anche una barriera. Se questa barriera presenta delle piccole alterazioni, ovviamente i microrganismi possono penetrare molto più facilmente, ciò non toglie che l'uso del collutorio è una cosa normale, ma l'abusare del collutorio può anche creare uno squilibrio a livello della mucosa orale (stessa cosa per colliri ecc.).

Il lavaggio delle mani in ambito ospedaliero è una precauzione che ha un'importanza notevole nella prevenzione delle infezioni, soprattutto nella prevenzione delle infezioni ospedaliere, che sono un grosso problema. Che cosa ritroviamo normalmente sulle mani? Sulle mani troviamo due tipi di flora batterica:

la flora residente

la flora transitoria

La flora residente è rappresentata da quei microrganismi che vivono in simbiosi con noi, che sono adattati a vivere sulla cute delle nostre mani e sono organismi che hanno una notevole resistenza e una notevole capacità di moltiplicarsi in questa sede. La flora residente è difficilmente asportabile con un semplice lavaggio ed è essenzialmente rappresentata da cocchi, bacilli gram + e miceti.

La flora transitoria invece può essere rappresentata da qualsiasi microrganismo: ambientale, patogeno, non patogeno, che viene a contatto con le nostre mani. La flora transitoria differentemente dalla flora residente, non ha una grossa capacità di sopravvivenza sulle mani, e può essere rappresentata da un qualsiasi tipo di microrganismo. Un lavaggio semplice, accurato, senza nessun particolare accorgimento, ha la capacità di allontanare questa flora transitoria.

Nell'igiene delle mani si riconoscono tre tipi di lavaggio:

il lavaggio sociale

il lavaggio antisettico

il lavaggio chirurgico

Con il lavaggio sociale si allontana quasi tutta la flora transitoria, ma questo tipo di lavaggio non è per niente attivo sulla flora residente. Il lavaggio sociale si fa per es. prima di effettuare misure invasive, prima del contatto con ferite, quando si ha a che fare con pazienti infettivi (poi vedremo che per certi tipi di pazienti non è sufficiente questo tipo di lavaggio), quando si è avuto a che fare con del materiale infetto, quando si passa da un paziente all'altro, e quando si è venuti a contatto con pazienti affetti da infezioni dovute a microrganismi particolarmente resistenti.

Come si fa il lavaggio sociale? Si fa con il sapone liquido, strofinando bene, poi un risciacquo e l'asciugatura con asciugamani a perdere o meglio con il soffio di aria calda.

Il lavaggio antisettico invece, oltre ad allontanare la flora transitoria, incide per una certa quota anche sulla flora residente. E' consigliato questo tipo di lavaggio nei reparti di terapia intensiva e tutte le volte che si ha a che fare con dei pazienti particolarmente suscettibili, per es. i trapiantati, gli immunocompromessi, soggetti che hanno subito delle terapie corticosteroidee molto prolungate.

Il lavaggio antisettico prevede dopo il detergente l'uso di un antisettico e poi un risciacquo e l'asciugatura con asciugamani monouso o soffio di aria calda.

Il lavaggio più complesso e anche più specifico è il lavaggio chirurgico, che ovviamente viene effettuato quando si procede ad un intervento chirurgico, e rientra nelle norme di asepsi. Quando abbiamo parlato dell'asepsi abbiamo detto che è una condizione di assenza di microrganismi in un ambiente, per es. sul tavolo operatorio, che si ottiene sì utilizzando materiali sterili, ma anche con comportamenti che evitano il raggiungimento del campo operatorio da parte di microrganismi vaganti, ambientali; tra le norme di asepsi c'era appunto il lavaggio chirurgico.

Questo si fa utilizzando un detergente, seguito dall'uso di un antisettico o disinfettane e dal risciacquo, questa operazione viene ripetuta due volte, e interessa anche l'avambraccio. Nel caso di questo tipo di lavaggio si utilizza un'asciugatura con teli sterili. Per questo tipo di lavaggio in genere si utilizzano rubinetti comandati a pedale o a braccio, per evitare che le mani tocchino qualsiasi cosa.

Dopo tutte queste operazioni siamo in condizione di lavorare in modo corretto, in assenza di microrganismi. Qualche volta però la sterilizzazione e disinfezione degli oggetti o delle superfici non è sufficiente ad ottenere una bonifica di un ambiente, e allora si ricorre alla bonifica dell'ambiente stesso.

La bonifica ambientale, generalmente di una stanza, viene messa in atto non tanto frequentemente, per es. dopo che nella stanza hanno soggiornato pazienti con infezioni particolarmente gravi, dovute a microrganismi molto resistenti, per es. la scarlattina e la difterite. La bonifica ambientale può anche essere utilizzata con scadenza periodica, per es. in sala operatoria o in ambulatori dove vengono attuate manovre in fase di diagnostica invasiva.

Come si fa la bonifica di un ambiente? Ci sono pareri pro e contro questo tipo di bonifica, perché la sostanza che si usa, la formaldeide, è abbastanza tossica e va maneggiata con molta cura, inoltre può dare fenomeni di sensibilizzazione cutanea ed è anche stata provata una sua presupposta cancerogenità a livello di laboratorio. In ogni caso i vantaggi dell'utilizzo di questa sostanza sono molti, perché è uno sterilizzante che agisce su batteri gram + e -, sulle spore, sui miceti, sui virus, e sui bacilli alcaloidi resistenti, in particolare il bacillo tubercolare.

La formaldeide è una sostanza che a T ambiente è gassosa, è abbastanza irritante, di odore pungente, ed è commercializzata o in soluzione al 40% come formalina, oppure sotto forma di tavolette, e allora prende il nome di paraformaldeide.

Per bonificare un ambiente si possono usare alternativamente i vapori di formalina oppure la nebulizzazione con gas formaldeide, che si attua con l'apparecchio illustrato in figura. E' un apparecchio abbastanza piccolo, che si adatta a qualsiasi tipo di ambiente, ed è automatico; una volta predisposto e caricato con le sostanze necessarie per la bonifica, compie il ciclo automaticamente. Per bonificare un ambiente dobbiamo calcolarne la cubatura, il volume, perché vogliamo bonificare in base a questo, e in base alle dimensioni del locale, tramite apposite tabelle di corredo all'apparecchio, si calcola la quantità di formalina al 40% necessaria, la quantità di ac1qua, e anche la quantità di ammoniaca; questa, una volta che il gas formaldeide ha agito per il tempo sufficiente, ha lo scopo di neutralizzarlo. Supponiamo di avere un ambiente di 90 m cubi, allora avremo bisogno di 1350ml di formalina al 40%, altrettanti di acqua, 950 ml di ammoniaca al 25% e poi su questa tabella sono indicati anche i tempi di contatto che deve avere il gas formaldeide con l'ambiente per bonificarlo, in questo caso il tempo di contatto deve essere di sette ore, più un'ora per neutralizzarlo (durata totale trattamento:8 ore).

Una volta calcolate tutte le quantità, vedete che l'apparecchio è diviso in due parti: da una c'è una F (sta per formalina) ed è il serbatoio nel quale metteremo la formalina e l'acqua, dall'altra c'è A (sta per ammoniaca), dove si mette l'ammoniaca. Poi c'è il temporizzatore, per cui sappiamo che per quell'ambiente sono necessarie 7 ore di contatto del gas formaldeide con l'ambiente, impostiamo il temporizzatore a 7 ore, si chiude tutto ermeticamente, si attacca l'apparecchio alla corrente e si preme il pulsante di inizio del trattamento. A questo punto l'operatore deve uscire dalla stanza, chiudere ermeticamente la porta e l'apparecchio funziona per conto suo: comincia a nebulizzare la formalina e l'acqua finché il serbatoio non è vuoto ed il gas ha invaso tutto l'ambiente. Poi passate le ore che abbiamo stabilito di contatto del gas formaldeide con l'ambiente, automaticamente inizia a vaporizzare l'ammoniaca, e alla fine si spegne da solo. Naturalmente chi fa questi trattamenti è personale specializzato, per cui sa esattamente quanto è il tempo che impiega l'ammoniaca a neutralizzare la formaldeide; a quel punto si può aprire la stanza, utilizzando mascherine, viene areato il locale e molti microrganismi che erano presenti nell'ambiente non ci saranno più. Oltre alle precauzioni citate prima, ci sono altre precauzioni che riguardano la bonifica. Innanzi tutto dobbiamo tenere presente che il gas formaldeide, se la T dell'ambiente è troppo bassa, polimerizza, cioè precipita sotto forma di polvere bianca, e non è più attivo. Quindi la T non deve mai essere inferiore a 14°C. La temperatura ideale è di 20 °C; è importante anche l'umidità, che deve essere intorno o superiore al 70%. Un'altra cosa da tenere presente è che il gas formaldeide, avendo un peso specifico inferiore a quello dell'aria, tende a portarsi verso l'alto, per cui una volta bonificato l'ambiente, è bene intervenire sul pavimento con un disinfettante a basso livello, perché il gas formaldeide ha agito a un livello un po' superiore rispetto a quello del pavimento. Questa sostanza ha anche un basso potere di penetrazione, quindi è bene aprire tutti gli sportelli e i cassetti in modo che il gas possa penetrare all'interno di questi.

Un altro trattamento a livello ambientale è la disinfestazione. Che cosa si intende per disinfestazione?

La disinfestazione è un trattamento che ha lo scopo di distruggere macroparassiti patogeni, artropodi (vettori di malattie infettive) e ratti. I macroparassiti patogeni sono parassiti che causano malattie nell'uomo, quindi la disinfestazione in questo caso coincide con la terapia. Ad es. può riguardare l'acaro della scabbia, oppure gli elminti intestinali (comunemente i vermi) ecc.

Il secondo bersaglio della disinfestazione sono i vettori. Quando abbiamo parlato della trasmissione indiretta delle malattie infettive, prevede il supporto di veicoli (acqua, aria, suolo, alimenti) e di vettori, che invece sono esseri animati: mosche, zanzare, pidocchi, pulci, zecche ecc.

Il terzo bersaglio della disinfestazione sono i ratti, i quali rappresentano un problema abbastanza importante. Ci sono delle sostanze tipo l'anidride solforosa o il cloruro di metile che sono molto attive su insetti e ratti, però sono sostanze molto pericolose e molto tossiche per l'uomo, e vengono utilizzate soltanto in casi particolari e da personale addetto.

Questi si chiamano disinfestanti integrali, proprio perché non fanno distinzione e distruggono tutto ciò che trovano durante la loro azione. Per es. il cloruro di metile viene utilizzato quando si vuole bonificare un suolo in agricoltura, prima di impiantare una coltura protetta. Colture protette sono quelle dove non si utilizzano determinate sostanze, per cui prima di partire bisogna avere un suolo completamente privo di insetti, quindi si fa un trattamento con cloruro di metile.

Escludendo questi disinfestanti integrali, abbastanza pericolosi, i disinfestanti si dividono in due categorie, a seconda del bersaglio di queste sostanze:

gli insetticidi

i rodenticidi

Le sostanze insetticide più conosciute sono piretrine, composti organici clorurati, composti organici fosforati, carbammati, tiocianati, e composti arsenicali che sono sostanze che non si usano più.

Poi ci sono i sistemi biologici (vedremo in seguito di che cosa si tratta).

Le piretrine

Sono sostanze conosciutissime, molto diffuse, e possono essere sia di sintesi (in laboratorio) o naturali; infatti le piretrine 1 e 2 e le cinetrine 1 e 2 vengono estratte da numerose specie del genere crisantenium. Sono sostanze insolubili in acqua, sono solubili in solventi organici, non hanno tossicità né per l'uomo né per gli animali domestici, per cui possono essere utilizzati anche nelle nostre case. L'azione di queste sostanze è immediata, cioè agiscono nel momento in cui vengono utilizzate; è inutile utilizzare queste sostanze a scopo preventivo perché non hanno azione residua. La loro azione a livello di insetti si svolge a carico del potenziale di azione della membrana citoplasmatica delle cellule nervose, per cui gli insetti muoiono di paralisi Gli insetticidi a base di piretrine sono il Flit, ora non si usa più, poi tutte le soluzioni nebulizzabili nelle bombolette spray che sono per la maggior parte a base di piretrine; appartengono a questa categoria anche gli zampironi e le compresse che facciamo sublimare nei forellini.

Composti organici clorurati

Sono sostanze molto efficaci, ed hanno un effetto tossico per accumulo, cioè al momento in cui le utilizziamo, l'insetto può anche inglobarne nel proprio organismo pochissime quantità, però se l'azione è ripetuta, si accumula nell'organismo in dose letale. La caratteristica di queste sostanze è di essere molto stabili, quindi mantengono la loro efficacia anche nell'ambiente per lungo tempo ed hanno la capacità di accumularsi; questo è anche un aspetto negativo per quanto riguarda l'uomo, ed ora vediamo perché. Il capostipite di questi composti è il DDT, cioè dicloro difenil ticloroetano, una sostanza che ha dato un grosso aiuto in molti paesi per la eradicazione di malattie legate a vettori, es. la malaria, che è stata debellata in Italia. Il DDT se viene utilizzato nell'ambiente rimane stabile per molti mesi, e quindi agisce anche a lungo termine. Per l'uomo alle concentrazioni d'uso non è tossico, però quando si trova in soluzione può penetrare attraverso la cute anche in piccolissime quantità, e non è che sia tossico in piccolissime quantità, però questa molecola stabile va ad accumularsi a livello del tessuto adiposo e a lungo andare si possono raggiungere dosi che creano problemi. Un altro inconveniente legato all'utilizzo del DDT è che molti insetti, tra cui la mosca domestica, nel corso degli anni, hanno sviluppato una resistenza a questo insetticida, si sono selezionati dei mutanti che non sono più sensibili a questa sostanza. Così la limitata efficacia, la possibilità di accumulo anche a livello dell'organismo umano, hanno portato, nel 1971, a proibirne l'uso in ambiente domestico e anche in agricoltura. Attualmente il DDT viene utilizzato in campo sanitario perché è ottimo per es. nei casi di pediculosi. La polvere di DDT è molto efficace sui pidocchi perché questi non hanno sviluppato resistenze nei confronti di questa sostanza.

Alla stessa categoria dei composti organici clorurati appartengono il metossicloro, che è meno tossico del DDT ma ha uno spettro di azione molto più limitato. Questa sostanza viene spesso utilizzata come insetticida in polvere per gli animali domestici.

Sempre a questa categoria appartengono il blindano, sostanza utilizzata in ambito domestico, poi l'octaclor e il dieldrin.

Composti organici fosforati

Sono sostanze molto attive come insetticidi e vengono utilizzati per lo più in agricoltura come antiparassitari. Contrariamente alla categoria precedente, queste sostanze hanno la caratteristica di avere una azione residua quasi nulla, hanno una molecola biodegradabile e quindi agiscono al momento della applicazione e non per accumulo. L'azione di queste sostanze sugli insetti provoca la mancanza della colinesterasi, con conseguente accumulo di acetilcolina a livello delle sinapsi nervose. Quando si trasmette l'impulso nervoso ci sono delle giunzioni che si chiamano sinapsi, ed il passaggio dell'impulso nervoso dalla parte presinaptica a quella postsinaptica avviene attraverso la liberazione di acetilcolina. Anche in questo caso l'azione di queste sostanze è a livello nervoso, proprio perché l'acetilcolina si accumula e non c'è più passaggio di impulso nervoso. Queste sostanze sono molto tossiche per l'uomo e gli animali domestici, vengono utilizzate in agricoltura per i trattamenti sulle coltivazioni, ma la loro vendita e il loro utilizzo sono regolamentati per legge. Ciò si è reso necessario perché in passato si sono avute manifestazioni tossiche non indifferenti negli agricoltori che usavano queste sostanze senza particolari accorgimenti, e anche in soggetti che avevano consumato prodotti trattati con queste sostanze. Meno tossici sono: il diazinone, il malathion, il dimethoate, il fenthion e il parathion, che possono essere utilizzati con più tranquillità, ma non in ambito domestico.

I carbammati

Sono sostanze derivate dall'acido carbammico, sono poco tossici, vengono utilizzati per la preparazione di insetticidi di uso domestico. Il propoxur è attivo su molte categorie di insetti ma in particolare contro gli scarafaggi; il sevin viene utilizzato per gli insetticidi specifici contro zanzare e pidocchi.  

I tiocianati e i composti arsenicali sono sostanze che non si utilizzano più.

Non dobbiamo dimenticare nell'ambito della lotta agli insetti sostanze che non li uccidono, ma che li tengono lontani; sono i repellenti. In commercio se ne trova una gamma vastissima. Sono sostanze che hanno una discreta attività e anche una discreta azione residua, cioè una volta applicati la loro azione dura per un po' di tempo. Molte sono le molecole utilizzate nella preparazione dei repellenti, la più comune è la dietilsulfamide, che è il principio attivo dell'Autan.

L'uso di sostanze chimiche per la lotta contro gli insetti porta anche inconvenienti.

Uno abbastanza serio è rappresentato dal fatto che queste sostanze non scelgono l'insetto per agire quando vengono utilizzate, specialmente in agricoltura; queste sostanze agiscono su tutto quello che trovano, quindi insieme agli insetti nocivi distruggono anche quelli utili, e piccoli animali, portando ad uno squilibrio dell'ecosistema naturale. Inoltre i residui degli insetti possono creare problemi , li possiamo ritrovare nelle acque superficiali e nelle acque profonde, e ancora non sappiamo bene quali sono gli effetti a lungo termine dell'assunzione, anche attraverso gli alimenti, di questi residui. Per questa ragione l'uso e la distribuzione degli insetticidi è regolamentata da norme nazionali e internazionali. Sempre a livello internazionale si sta lavorando molto per mettere in evidenza tutti gli aspetti negativi e indesiderabili dell'uso di queste sostanze, e per trovare sistemi alternativi al loro uso.

Sistemi biologici

Un sistema alternativo di lotta contro gli insetti di tipo biologico è rappresentato dalla possibilità di allevare in cattività gli insetti di una certa specie. Supponiamo di voler agire contro un certa specie eliminandola da una cera zona. Si allevano in cattività molti insetti di quella specie, e prima di liberarli nell'ambiente si sterilizzano o con le radiazioni o con sostanze chimiche, in modo che una volta liberati, la possibilità di accoppiamenti fecondi è molto limitata; la conseguenza è che diminuisce notevolmente il n. dei viventi di questa specie.

Un altro sistema di lotta biologica agli insetti è quello che prevede la diffusione, nell'area da bonificare, di predatori che poi sono altri insetti ma non nocivi per l'uomo. Gli insetti predatori uccidono gli insetti che voglio eliminare.

Molto più utile e applicabile è invece l'utilizzo di microrganismi (batteri, virus o miceti), che sono prima di tutto innocui per l'uomo, ma sono letali per quegli insetti su cui voglio agire. Di questi microrganismi il più famoso è il bacillus turingentis, che è un microrganismo che non ha nessuna attività sull'uomo o sugli animali domestici, ma è letale per diverse categorie di insetti quando sono allo stadio larvale.

Diffondere in una certa area questo microrganismo significa praticamente azzerare la popolazione della specie di insetti che voglio eliminare.

I rodenticidi

Sono sostanze che vengono utilizzate nella lotta contro i ratti, i quali rappresentano un problema di sanità pubblica piuttosto importante per alcune regioni. I ratti sono serbatoi molto importanti di microrganismi patogeni per l'uomo. Inoltre sono un problema, perché quando sono numerosi, distruggono moltissime quantità di derrate alimentari, ed anche strutture dell'ambiente in cui l'uomo vive. La lotta ai ratti si può fare con interventi preventivi, che consistono essenzialmente nella costruzione di strutture per abitazione ma soprattutto per immagazzinamento di materiali che siano inaccessibili ai ratti. Un altro sistema preventivo è rappresentato da un razionale smaltimento dei rifiuti solidi, perché questi sono un incentivo all'aumento dei ratti che possono arrivare alle nostre case. Quando i sistemi preventivi non funzionano si ricorre alla derattizzazione, che viene effettuata con sostanze chimiche, essenzialmente ad effetto acuto e ad effetto cumulativo.

Quando si deve fare una derattizzazione dobbiamo tenere conto di due fattori importanti: della specie di animali contro i quali vogliamo agire e delle loro abitudini di vita.

Essenzialmente sono 3 le specie di ratti che possono interferire con la vita dell'uomo, e la loro sensibilità alle sostanze derattizzanti è diversa.

Le tre specie sono:

il ratto grigio, che è il comune ratto delle fogne;

il ratto nero, che è detto anche ratto dei solai ed è quello che vive più a contatto con l'uomo (è anche il più resistente alle sostanze derattizzanti);

il topo domestico, il topolino che nidifica sia all'interno che all'esterno dell'abitazione.

Alcune sostanze rodenticide hanno un effetto acuto su questi animali con un'unica dose, cioè una dose di queste sostanze porta a morte l'animale. Queste sostanze però devono essere aggiunte alle esche in concentrazioni piuttosto elevate e diventano pericolose anche per l'uomo, se non vengono maneggiate con cura; sono pericolose anche per gli animali domestici e per i bambini che toccano dappertutto.

Le sostanze ad effetto acuto provocano la morte del ratto a distanza di pochissimo tempo dall'ingestione delle esche. Poiché questi animali sono estremamente sospettosi, riescono subito a mettere in relazione la morte del topo con l'ingestione dell'esca, e gli altri topi della stessa colonia non mangeranno più le esche.

Come dicevo prima, queste sostanze sono anche molto pericolose per l'uomo. Il solfuro di zinco, l'ossido di arsenico, il solfato di stricnina, non vengono generalmente utilizzate perché possono causare gravi problemi all'uomo che le maneggia inavvertitamente.

Ci sono però degli altri rodenticidi ad effetto acuto che vengono comunemente utilizzati perché non particolarmente tossici: scilla, antu, e norbormide.

La scilla è una sostanza che viene estratta dai bulbi di una pianta, la scilla marittima; non è tossica né per l'uomo né per gli animali domestici ed ha un effetto letale soprattutto sul ratto grigio, mentre è meno efficace sul ratto nero e sul topino. Questa sostanza non è tossica per l'uomo né per gli animali domestici perché, anche se fosse ingerita per qualche ragione, l'effetto immediato è una reazione emetica molto violenta, si ha immediatamente vomito, per cui non ha il tempo di essere assorbita dall'uomo. Nel ratto agisce perché non ha il riflesso del vomito.

L'altra sostanza è l'antu, che sta per a-naftil tiourea, che è una sostanza molto attiva sul ratto grigio nel quale determina un edema polmonare. Gli animali che ingeriscono questa sostanza muoiono per edema polmonare; veniva utilizzata spesso per derattizzare le navi, perché in seguito all'edema polmonare gli animali hanno una sensazione di soffocamento per cui cercano di lasciare la nave, corrono fuori e i cadaveri non rimangono all'interno delle stive. Questa sostanza non è tossica né per l'uomo né per gli animali domestici, però ha un inconveniente: se viene assunta in piccole dosi dai ratti dopo un po' di tempo provoca assuefazione ed anche repulsione, per cui dopo l'assunzione di una dose minima l'animale sente per le esche che contengono questa sostanza repulsione e non le mangia più.

La norbormide è una sostanza che non è tossica né per l'uomo né per gli animali domestici, può venire utilizzata comunemente ed è un prodotto ad effetto acuto.

L'argomento disinfestazione l'abbiamo completato, a questo punto prendiamo in esame il percorso di queste lezioni: dopo aver fatto epidemiologia delle malattie infettiv 242c28c e abbiamo preso in esame la prevenzione, abbiamo detto che è essenzialmente una prevenzione di tipo primario e abbiamo detto che la prevenzione primaria delle malattie infettiv 242c28c e presenta degli interventi a livello delle sorgenti di infezione, e poi a livello dell'ambiente, e poi a livello dei microrganismi che stanno nei soggetti. Con la disinfestazione abbiamo preso in considerazione alcuni degli interventi sull'ambiente, e poi adesso ci occupiamo dei soggetti sani che sono il bersaglio dei microrganismi patogeni e degli interventi di prevenzione che riguardano i soggetti sani.

Allora, che cos'è l'immunità? Sotto il nome di immunità si designa uno stato di resistenza che un organismo può opporre ad un agente di malattia infettiva, o anche ad un agente estraneo al proprio organismo. Nel caso delle malattie infettiv 242c28c e l'immunità è dovuta alla presenza di anticorpi circolanti e/o alla presenza di cellule immunocompetenti che possono avvenire singolarmente oppure in sinergia tra loro.

Esistono due tipi di immunità:

l'immunità naturale è la capacità che ha ciascun organismo di opporsi a un agente estraneo, e questa è un'immunità aspecifica, cioè diretta contro qualsiasi microrganismo

l'altro tipo di immunità è quella acquisita, che è quella strettamente specifica; deriva in alcuni casi dall'essere venuti in contatto con un agente eziologico, può essere il superamento di un'infezione manifesta o anche non apparente, molti di noi sono TBC positivi, hanno reazione positiva al test della tubercolina, vuol dire che c'è stato un contatto con il microrganismo e l'organismo ha prodotto anticorpi. L'immunità acquisita si può anche provocare introducendo nell'organismo delle sostanze che possono essere antigeniche, che riescono a stimolare l'organismo a produrre anticorpi, ed è il caso dei vaccini. Ci sono sostanze che costituiscono già un'immunizzazione, perché contengono anticorpi già formati.

Quindi si parla di immunizzazione attiva quando il sistema immunocompetenti è stimolato a produrre anticorpi, e questo vale nel caso del superamento delle infezioni, si parla di immunità passiva quando noi diamo all'organismo anticorpi già formati.

Uno degli scopi principali della Comunità che si occupa delle malattie infettiv 242c28c e è quello di proteggere gli individui sani dalle infezioni facendo sviluppare negli individui sani una resistenza nei confronti dei vari microrganismi.Quando un soggetto ha sviluppato resistenza nei confronti dei microrganismi specifici , quando il microrganismo può malauguratamente arrivare nell'individuo, non riesce ad impiantarsi e moltiplicarsi, e quindi non riesce a sviluppare la malattia.

Si definisce IMMUNOPROFILASSI una prevenzione delle malattie infettiv 242c28c e che si attua attraverso un trattamento immunologico che conferisce al soggetto una certa resistenza nei confronti di microrganismi specifici, quelli verso i quali abbiamo stimolato il sistema immunocompetente o introdotto nell'organismo anticorpi già formati.

Quindi attueremo una profilassi immunitaria di tipo attivo, che è quella che viene conferita in seguito a una vaccinazione, e una profilassi immunitaria di tipo passivo, che è quella che invece attuiamo tutte le volte che introduciamo nell'organismo anticorpi preformati attraverso sieri immuni o immunoglobuline.

Vedremo poi che queste due pratiche hanno differenze sostanziali e anche degli scopi diversi, anche se come unico obiettivo hanno entrambe quello di proteggere l'individuo.

Cominciamo in questa lezione a parlare della IMMUNOPROFILASSI ATTIVA, che si identifica essenzialmente con la vaccinazione, essendo attuata con la somministrazione di prodotti biologici che sono i vaccini.

I vaccini che vengono somministrati con modalità e per vie diverse a seconda del vaccino che vogliamo somministrare, hanno lo scopo di portare il nostro sistema immunitario a produrre anticorpi e in conseguenza della vaccinazione si determina uno stato di resistenza nei confronti dell'agente specifico contro il quale abbiamo attuato la vaccinazione.

Nel soggetto vaccinato il titolo anticorpali, quindi l'immunità, è sufficiente dopo circa tre settimane dall'assunzione del vaccino, perché il sistema immunitario deve avere il tempo di riconoscere l'antigene e di predisporre la formazione di anticorpi. Comunque il culmine del livello di immunità si raggiunge dopo qualche mese, questa è la ragione per cui le vaccinazioni comuni di solito si fanno nell'infanzia, in modo che ci sia il tempo sufficiente per indurre protezione. L durata della protezione è varia, può variare da un anno circa quando si somministra il vaccino antinfluenzale fino a 10 anni per le vaccinazioni contro la poliomielite, la difterite, il morbillo e la rosolia, e comunque con il passare degli anni può succedere che il titolo degli anticorpi circolanti cada, quello che si mantiene dopo una vaccinazione anche se l'immunità si abbassa leggermente è la memoria immunitaria, cioè il sistema immunitario una volta venuto a contatto con l'antigene ha la capacità di mantenere la memoria immunitaria, e quindi quando il livello si è abbassato è sufficiente una dose di richiamo che si chiama anche dose "booster" , che vuol dire "amplificatore", perché nel giro di pochi giorni questa volta il tasso si anticorpi circolanti ritorni a livelli ottimali. Questo avviene nel giro di pochi giorni perché il sistema immunocompetente ha già in memoria l'antigene contro il quale deve sviluppare anticorpi, quindi è sufficiente poco tempo perché la produzione di anticorpi sia efficiente.

La progressione dell'immunità che si verifica in un organismo dopo vaccinazione è lenta, quindi la pratica vaccinale deve essere eseguita molto tempo prima rispetto al momento in cui l'organismo viene in contatto con il microrganismo patogeno, cioè la pratica vaccinale deve essere eseguita a monte del contagio. D'altra parte la persistenza di questo stato di immunità così lungo come quello che ci danno i vaccini permette di praticare la maggior parte delle vaccinazioni nell'infanzia subito dopo la nascita, e con il ciclo vaccinale adeguato e con le opportune dosi di richiamo questo tipo di immunità si mantiene anche per tutta la vita.

I vaccini nella prevenzione delle malattie infettive possono avere due ruoli principali; uno è il ruolo decisivo, ciò significa che è la pratica di prevenzione più efficace, è il tipo di ruolo che si ha per es. in caso del tetano, della poliomielite e di molti altre patologie, però le vaccinazioni possono avere anche un ruolo ausiliario, quando la pratica vaccinale non è il migliore intervento di prevenzione ma è una pratica di supporto ad altri interventi di prevenzione, per es. se consideriamo il tifo, il colera, la tubercolosi, la pratica preventiva più efficace è sicuramente l'intervento sulle sorgenti di infezione, ma la vaccinazione è di supporto a questa pratica, soprattutto in certi gruppi di popolazioni a rischio; non sono vaccinazioni estese a tutta la popolazione, si fanno solo a certi gruppi a rischio, proprio perché le misure preventive nella lotta a queste malattie sono altre: interventi sulle sorgenti di infezioni, sull'ambiente. Un'altra caratteristica della vaccinazione è che oltre ad essere fatta a monte del contagio, essa può essere fatta anche post-esposizione, essenzialmente si fa per proteggere dalla rabbia (sud est asiatico, Sud Africa) per proteggere individui che sono stati morsicati o che siano venuti in contatto con animali nei quali si può sospettare la presenza del virus rabbico. In questo caso la vaccinazione si può fare dopo perché la rabbia è una tipica malattia che ha un periodo di incubazione molto lungo, e con la vaccinazione post-esposizione anche se non riusciamo ad impedire la penetrazione del virus però riusciamo ad impedire che il virus arrivi al sistema immunitario senza che questo sia preparato ad affrontarlo, e quindi blocchiamo la malattia, che dà gravi implicazioni neurologiche. Un altro caso di vaccinazione post-esposizione ma che ormai nel 2002 non sarà più necessaria per i nuovi nati è una vaccinazione post-esposizione contro l'epatite B, che serve per proteggere soggetti che inavvertitamente sono venuti in contatto con sangue infetto. Sapete benissimo che la vaccinazione ora è obbligatoria nei nuovi nati e si arriverà al punto che tutta la popolazione sarà vaccinata, e allora non sarà più necessario vaccinarsi; questo è possibile perché anche l'epatite b ha un tempo di incubazione molto lungo.

La vaccinazione è un provvedimento di massa, e questa è una delle differenza con la immunoprofilassi passiva che vedremo poi è un procedimento individuale.

La vaccinazione è un procedimento di massa, come per il caso delle vaccinazioni dell'infanzia: antipolio, antidifterica, e ora anche antitetanica, che sono obbligatorie, oppure è un provvedimento di massa che può essere applicato in forma selettiva soltanto ad alcune categorie di persone, per es. la vaccinazione antitifica e antitetanica per certe categorie di lavoratori, la vaccinazione antitubercolare per gli studenti di medicina all'atto dell'iscrizione all'università, la vaccinazione antimeningococcica nelle mense.

La vaccinazione si attua con la somministrazione del vaccino, preparato biologico la cui caratteristica è quella di avere un elevato potere antigenico, cioè avere la capacità di stimolare la produzione di anticorpi da parte del sistema immunitario. Il primo vaccino fu messo a punto in forma del tutto empirica, cioè senza sapere perché funzionasse e senza avere le basi scientifiche per dimostrare il perché, da Estwood Jenner alla fine del XVIII secolo. Jenner si rese conto che il vaiolo nell'uomo poteva essere evitato inoculando nei soggetti sani del materiale derivante da pus di pustole che si formavano nei bovini in conseguenza del vaiolo bovino, che non è esattamente lo stesso tipo di vaiolo che si sviluppa nell'uomo, ma Jenner notò una certa somiglianza fra il vaiolo nei bovini e quello dell'uomo, prelevò del pus dalle pustole del vaiolo dei bovini e lo iniettò sotto cute a dei soggetti che si prestarono a questa pratica, e si rese conto che questo proteggeva questi soggetti dall'insorgenza del vaiolo. Naturalmente poi perfezionò questa tecnica, ed è stato poi a partire da lui con diversi studi successivi che si è arrivati nel 1979 alla eradicazione del vaiolo, con la vaccinazione di tutta la popolazione. Nel 1980 in Italia è stata abolita la vaccinazione contro il vaiolo. E' stato necessario capire come si trasmettevano a pieno le malattie infettiv 242c28c e, che c'erano agenti che potevano essere trasmessi da un soggetto ad un altro, dall'ambiente a soggetti sani, e che questi agenti erano responsabili di tutte le malattie infettiv 242c28c e.

Il termine vaccinazione deriva dalla pratica che Jenner usò per rilevare il vaccino, quindi il termine vaccinazione si è conservato per qualsiasi tipo di vaccino, per tutti i prodotti che vengono somministrati per la produzione di anticorpi.

Pasteur capì come si trasmettevano le malattie infettive e con i sui studi sul colera, sulla rabbia e sul carbonchio, riuscì ad ottenere in laboratorio dei microrganismi che da una parte non erano più così virulenti sui soggetti sani, cioè non facevano sviluppare la malattia, ma dall'altra parte li proteggevano, cioè praticamente riuscì a determinare nei soggetti sani delle "malattie in miniatura" , quella che noi chiamiamo "infezione asintomatica", che non davano nessun problema clinico ma stimolavano il sistema immunitario a produrre difese contro la malattia stessa. Naturalmente trovato il "bandolo della matassa" da Pasteur in poi si sono sviluppate tutte le tecniche per la preparazione di una gamma vastissima di vaccini composti nelle più disparate maniere, oggi abbiamo a disposizione molti tipi di vaccini, possono essere allestiti con microrganismi vivi attenuati, con microrganismi uccisi o inattivati, con frazioni di microrganismi, con antigeni microbici purificati con anatossine o tossoidi, oppure l'ultima generazione di vaccini è quella che si avvale dell'ingegneria genetica e delle manipolazioni genetiche.

Cominciamo a prendere in esame questi vari tipi di vaccini:

cominciamo con quello costituito da microrganismi vivi attenuati, ed è quello messo a punto da Pasteur, egli non uccideva i microrganismi ma li rendeva meno vulnerabili e li somministrava vivi hai soggetti sani. I vaccini costituiti da microrganismi vivi attenuati sono costituiti da batteri o virus che hanno perso la loro capacità di indurre la malattia nell'uomo, ma hanno conservato intatto tutto il loro potere antigenico.

Come si ottiene l'attenuazione? Generalmente si ottiene con ripetuti passaggi colturali nel laboratorio su terreni colturali particolari, o nel caso di virus su colture cellulari particolari in condizioni non ideali per lo sviluppo del microrganismo. Abbiamo a disposizione numerosi vaccini a microrganismi attenuati virali, antipolio di Sabin, il vaccino contro il morbillo, la parotite e la rosolia, vaccini attenuati batterici sono il BCG, vaccino contro la tubercolosi, e il vaccino antitifico. L'antipolio di Sabin è un vaccino che viene assunto per via orale ed è preparato utilizzando dei virus che sono stati fatti crescere in colture cellulari di rene di scimmia, questi virus hanno perso la capacità di infettare il SNC, e siccome il vaccino è assunto per via orale diciamo si fermano a livello intestinale, ed è lì che esercitano il loro potere infettivo sufficiente a far sviluppare anticorpi da parte del sistema immunitario.

Per quanto riguarda i virus usati contro il morbillo e la pertosse i virus vengono coltivati su colture cellulari di embrione di pollo e per quanto riguarda il vaccino contro la rosolia i virus vengono coltivati in colture cellulari di cellule_______________.

Per quanto riguarda invece i vaccini vivi attenuati batterici abbiamo detto il BCG, il bacillo di Calmette e Guerin , è un vaccino antitubercolare costituito da un ceppo batterico di microbatterio bovino che è stato ripetutamente passato su un terreno di coltura particolare contenente patata glicerinata e glicata, per intenderci fecola di patate, e in questi ripetuti passaggi si è selezionato un mutante che non è più invasivo praticamente una volta iniettato , i microrganismi si moltiplicano solo a livello del punto di inoculo e basta soltanto questa limitata moltiplicazione per stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi.

Poi abbiamo il Ty21a, che è un vaccino antitifico per la produzione del quale si è utilizzata l'ingegneria genetica, le salmonella typhi che costituiscono questo vaccino sono salmonella manipolate in modo da impedire che sviluppino all'interno del loro corpo batterico un certo enzima che si chiama galattosio epimerasi, questo vaccino viene somministrato per via orale e quando le salmonelle typhi così manipolate arrivano a livello della mucosa intestinale possono attecchire, moltiplicarsi, e quindi indurre la formazione degli anticorpi, però non inducono la malattia perché per la mancanza di questo enzima le cellule batteriche cominciano a inglobare galattosio che non può essere metabolizzato per la mancanza dell'enzima e questo eccessivo accumulo di galattosio manda incontro a fenomeno di autolisi la cellula della salmonella typhi, quindi appunto la malattia non si può sviluppare.

Quando questi processi non sono possibili si ricorre alla inattivazione dei microrganismi, cioè praticamente si uccidono. I microrganismi vengono inattivati o con mezzi chimici, o con il calore, o con i raggi UV. I mezzi chimici utilizzati sono essenzialmente il fenolo, il formolo, l'acetone, tutte sostanze che inattivano i microrganismi.

Naturalmente il fatto che i microrganismi vengano uccisi non comporta variazioni per quanto riguarda il loro potere antigenico, il microrganismo è ucciso, non si moltiplica più, però il potere antigenico del microrganismo è conservato e quindi l'inoculazione di questi vaccini porta alla produzione di anticorpi da parte del sistema immunitario. Esistono moltissimi vaccini a microrganismi uccisi, sia virali che batterici. Vaccini virali sono l'antirabbico, uno dei tanti antinfluenzali che abbiamo a disposizione, il vaccino antipolio di Salk , e forse il vaccino virale più recente è quello contro l'epatite virale A, che è costituito da virus dell'epatite A coltivati su cellule diploidi umane e inattivati con la formalina. Poi ci sono anche dei vaccini antibatterici di questo tipo, per es. l'antipertossico, è un vaccino inattivato che ha creato qualche piccolo problema ed è stato sostituito con un vaccino che è un vaccino acellulare ed è molto più sicuro. Poi abbiamo il vaccino anticolerico ed un altro vaccino antitifico, anche questo ormai non più utilizzato perché si ha a disposizione un vaccino antitifico attenuato, e poi c'è anche un altro vaccino antitifico che contiene soltanto l'antigene di superficie P della salmonella typhi.

I microrganismi inattivati che vengono inoculati a volte creano delle reazioni forse un po' più degli altri; quando non si hanno alternative si ricorre a microrganismi frazionati, non interi, "split", spezzettati. Vengono frazionati in modo che sono sempre efficaci ma causano meno reazioni, un tipico vaccino split è quello antinfluenzale che nella versione più moderna oltre ad essere split è anche purificato, per cui la reattogenicità è annullata, sono state allontanate tutte quelle sostanze che possono creare degli inconvenienti a livello del punto di inoculazione.

Certamente i vaccini ad antigeni microbici purificati sono un ulteriore passo avanti, perché nel corso degli anni si è riusciti ad individuare quali sono veramente le frazioni dei microrganismi sia responsabili della virulenza sia responsabili del potere antigenico e con le tecniche più moderne si è riusciti a separare queste frazioni dalle altre componenti dei microrganismi. Generalmente sono gli antigeni di superficie sia virali che batterici i responsabili della virulenza, ma sono anche i responsabili della capacità di indurre la produzione di anticorpi, e allora se noi questi antigeni di superficie responsabili della virulenza li allontaniamo quando vengono inoculati i microrganismi non hanno più nessun potere di virulenza ma mantengono il potere antigenico.

Vaccini ad agenti microbici purificati sono il vaccino antinfluenzale a subunità: è un vaccino costituito solamente da due antigeni di superficie del virus antinfluenzale , essenzialmente la emoaglutinina e la neurossidasi, che sono le due sostanze responsabili della virulenza, cioè sostanzialmente l'emoaglutinina aiuta il virus ad attecchire alle cellule epiteliali dell'apparato respiratorio e ad inserire l'RNA virale all'interno di queste cellule, mentre le neurossidasi intervengono una volta che le cellule epiteliali hanno prodotto nuove cellule virali e favoriscono la rottura delle cellule, e quindi la diffusione all'esterno di cellule virali neoformate.

Un altro vaccino ad antigeni microbici purificati è il vaccino antimeningococcico; questo vaccino è costituito essenzialmente da polisaccaridi capsulari di meningococchi appartenenti a quattro sierotipi che sono quelli più responsabili della malattia, questi sierotipi sono quelli A, C, Y, W135, quelli più frequentemente coinvolti nella patologia umana. Poi c'è il vaccino antipneumococcico, anche in questo caso vengono usati polisaccaridi capsulari che sono relativi ai sierogruppi più diffusi che sono addirittura 23. Poi un altro vaccino abbastanza interessante è l'antipertossico che ha sostituito quello di cui vi parlavo prima, questo è meno reattogeno, è più sicuro, perché in questo caso il vaccino è costituito dalla tossina purificata e anche da alcuni polisaccaridi capsulari.

Il vaccino anti epatite B di questo gruppo è formato esclusivamente dall'antigene di superficie HBs. Una volta, nella prima generazione dei vaccini anti epatite, era plasma derivato, cioè si usava il plasma di portatori cronici di HbsAg e da questo plasma si estraeva l'antigene per preparare il vaccino, una volta messe a punto le tecniche di ingegneria genetica questa tecnica è stata abbandonata. Le sostanze plasma derivate possono creare spesso problemi non indifferenti in termini di trasmissione di malattie; ora questo antigene viene prodotto in laboratorio attraverso metodiche di DNA ricombinante di ingegneria genetica.

Poi abbiamo il vaccino antiemophilus influenzae di tipo B, e in questo caso vengono utilizzati dei polisaccaridi capsulari, c'è anche un vaccino antitifico che contiene soltanto l'antigene di superficie V, si chiama così perché è un antigene conosciuto in quanto legato alla virulenza del virus.

Un'altra categoria di vaccini è quella costituita da anatossine o tossoidi; questi vaccini hanno avuto una notevole diffusione nella protezione di malattie sostenute da microrganismi che hanno la particolarità di produrre delle esotossine, soprattutto dopo che ci si accorse che il trattamento di queste esotossine con il (corniello)? Le rendeva completamente atossiche, ma questo non interferiva sulla loro capacità di stimolare la produzione di anticorpi.

Come si producono le anatossine o tossoidi? Le anatossine si producono in questo modo: il microrganismo in questione viene fatto crescere in terreno liquido, quindi in brodocoltura, e quando un microrganismo di qualsiasi genere si trova in un terreno liquido, in un ambiente nel quale lo sviluppo è povero rispetto ad un terreno solido; in queste condizioni il microrganismo è in grado di produrre grosse quantità di esotossine, a questo punto si prende l'esotossina dai corpi batterici, per filtrazione si ottiene un derivato liquido che contiene parecchia esotossina. I corpi batterici sono stati eliminati, questa esotossina viene trattata con formolo allo 0,4% e si ottiene una miscela che viene messa ad essiccare in termostato a 38-40°C per un mese; dopo questo tempo la tossina ha perso tutta la sua tossicità mantenendo inalterate le sue caratteristiche antigeniche. Le anatossine sono dei vaccini estremamente stabili, e non è questo un processo reversibile, cioè una volta che le tossine sono diventate anatossine non possono più riacquistare la loro tossicità. Le due anatossine più note sono la difterica e la tetanica, che vengono prodotte utilizzando le tossine prodotte rispettivamente dal clostridium difteriae e dal clostridium tetani, ovviamente trattati come vi ho detto.

L'ultima generazione di vaccini è costituita da determinanti genetici e antigeni che vengono prodotti attraverso manipolazioni genetiche, cioè praticamente si interviene a livello dell'acido nucleico dei microrganismi, il quale contiene tutte le informazioni utili per il microrganismo stesso, per la produzione di tutto ciò che gli consente di sopravvivere. La tecnica del DNA ricombinante permette di individuare i determinanti genici degli antigeni di superficie, e addirittura di produrli artificialmente in specie microbiche diverse da quelle di cui sono l'espressione. Vi faccio un es.: l'attuale vaccino anti epatite B è formato proprio da determinanti di superficie dell'antigene HBs; una volta individuato il gene che produce antigeni di superficie, questo gene è stato prelevato dal virus e impiantato nel DNA di un lievito che si chiama saccarmices celevibiae, questo lievito oltre ad essere coltivato facilmente non presenta problemi, è innocuo, quindi, se noi inseriamo questo gene prelevato dal virus nel DNA di saccarmices celevibiae, nelle colture di questo lievito si produrrà anche l'antigene di superficie che noi cerchiamo, è come se noi inserissimo una informazione in più nel DNA di questo organismo; lui riceve dal suo DNA l'informazione di produrre di produrre l'antigene HBs e in questo modo non abbiamo a che fare con il virus dell'epatite B, abbiamo a disposizione una quantità enorme di antigene che da solo non è capace di indurre malattia, ma è capace di stimolare il sistema immunitario alla produzione di anticorpi. Diciamo che grossomodo il vaccino contro l'epatite B di oggi è prodotto così, con la tecnica del DNA ricombinante, e anche l'antipertossico acellulare, che viene prodotto utilizzando certi polisaccaridi capsulari, viene prodotto con la tecnica del DNA ricombinante.

Come si somministrano i vaccini? I vaccini vengono somministrati per via orale (antipolio di Sabin, vaccino antitifico Ty21a) oppure per tutti gli altri la somministrazione è per via parenterale e ciò significa per via intradermica, intramuscolare o sottocutanea.

I microrganismi, cioè i vaccini, assunti per via orale, esercitano la loro azione a livello della mucosa intestinale. Alcuni vaccini hanno la capacità di indurre uno stato di immunità apprezzabile, ottimo, con un'unica dose, in genere sono vaccini vivi attenuati perché riescono a raggiungere livelli anticorpali elevati proprio perché il microrganismo una volta introdotto nell'organismo sano ha la capacità di moltiplicarsi e stimolare notevolmente il sistema immunitario. Ci sono vaccini che per determinare un livello di protezione accettabile hanno bisogno della somministrazione di più dosi, che devono essere somministrate a intervalli ben precisi in modo da ottenere una protezione totale.

Vi voglio far notare che quando in una vaccinazione sono previste più di una dose, le varie dosi successive alla prima non sono le dosi booster di cui abbiamo parlato prima, cioè quelle di richiamo, ma fanno parte proprio della schedula vaccinale. Facciamo un es.: la vaccinazione antitetanica per essere attiva prevede la somministrazione di tre dosi , una prima dose, una dose dopo un mese, una terza dose dopo un anno. Quando poi dopo 5 anni, o meglio diciamo 6-7 anni, dobbiamo rialzare le nostre difese contro il clostridium tetani, dobbiamo fare la dose booster, cioè la dose di richiamo. Il ciclo vaccinale comprende tre dosi, tutte quelle che facciamo, poi ci sono le dosi booster, che sono le dosi di richiamo, che servono semplicemente per richiamare alla memoria del sistema immunocompetente che c'è il bisogno di rinnovare e di aumentare la produzione di anticorpi nei confronti di quei determinati antigeni.

Poiché il nostro sistema immunocompetente ha la capacità di riconoscere contemporaneamente più fattori antigenici e di lavorare per tutti quanti, si possono combinare insieme diverse pratiche vaccinali. Esistono più tipi di vaccini associati, proprio perché non è che se il nostro sistema immunitario è impegnato a produrre anticorpi contro il tetano non possa produrre contemporaneamente anche quelli per la difterite, quindi c'è una vastissima gamma di vaccini combinati, , quello combinato conto difterite e pertosse, quello combinato difterite-pertosse-tetano, il vaccino trivalente antipolio (contiene antigeni contro tre virus della polio) ecc. ecc.

Che differenza c'è tra combinato, polivalente o trivalente?

In genere si usa combinato quando gli antigeni che compaiono in una preparazione vaccinale sono diversi, si usa polivalente o trivalente quando gli antigeni contenuti in una preparazione vaccinale sono relativi a microrganismi appartenenti alla stessa specie. Esiste un vaccino combinato recentissimo che è contro ben 5 malattie diverse, difterite, tetano, pertosse, poliomielite (naturalmente la forma a virus inattivato, perché questo vaccino combinato viene iniettato) e emophilus influenzae di tipo B.

Qualche volta non è possibile combinare insieme vaccini diversi o perché sono incompatibili come sostanze o anche perché magari vaccini diversi devono essere somministrati per vie diverse.

Se non possiamo usare un'unica preparazione possiamo usarne diverse nella stessa seduta, un bambino di 3 mesi può essere vaccinato con l'antipolio per via orale, contro il tetano e la difterite in una coscia, contro l'epatite B nell'altra coscia, è sempre un somministrazione contemporanea di antigeni diversi.   

La bontà di una pratica vaccinale dipende essenzialmente da due fattori:

il primo dall'efficacia del vaccino, cioè dalla capacità che ha il preparato vaccinale a stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi;

il secondo dal soggetto, da come il sistema immunitario risponde a questi stimoli vaccinali.

Un buon vaccino deve avere 3 caratteristiche fondamentali:

essere efficace

essere innocuo

essere tollerabile

Per quanto riguarda i vaccini composti da microrganismi vivi attenuati, il problema dell'efficacia non si pone, perché i vaccini vivi attenuati, quando vengono introdotti in un organismo, hanno la capacità di moltiplicarsi, per cui lo stimolo vaccinale a cui viene sottoposto il sistema immunitario è abbastanza prolungato e molto buono, perché questi microrganismi hanno la capacità di moltiplicarsi e di stimolare a lungo il sistema immunitario.

Lo stesso si può dire per i vaccini costituiti da anatossine o vaccini costituiti da microrganismi inattivati, morti. In questo caso l'efficacia di un vaccino può essere aumentata mescolando al preparato vaccinale i cosiddetti adiuvanti (sono molecole abbastanza grosse, generalmente idrossido di alluminio,oppure sostanze oleose che hanno la capacità di assorbire i microrganismi o le anatossine o le frazioni di microrganismi creando un complesso). Quando queste sostanze vengono inoculate, formano una specie di deposito nel punto di inoculazione, e da qui gli antigeni vengono rilasciati molto lentamente, per cui lo stimolo vaccinale prosegue nel tempo e per un periodo abbastanza lungo. Il sistema immunitario viene quindi stimolato per lungo tempo. L'adiuvante ha lo scopo di migliorare il potere antigenico del vaccino, ma ha anche la capacità di influenzare direttamente le cellule immuno-competenti e di favorire la produzione di anticorpi. La risultante dell'uso di un'adiuvante è quindi una maggiore efficacia del vaccino e una maggiore risposta da parte dell'organismo. Come risultato di questi due fattori otteniamo una riduzione delle dosi da somministrare ed anche delle dosi booster, quelle che si fanno via via nel tempo per rinfrescare la memoria del sistema immunitario.

Per quanto riguarda l'innocuità, un preparato vaccinale non deve provocare problemi seri. Per i vaccini formati da microrganismi vivi attenuati coincide con il fatto che questi microrganismi, avendo perso le loro caratteristiche di virulenza, non devono poterle riacquistare e causare problemi di malattia al soggetto vaccinato.

Per quanto riguarda invece i vaccini composti da microrganismi uccisi o da frazioni di microrganismi o da anatossine, l'innocuità coincide con la tossicità, cioè le reazioni tossiche o di sensibilizzazione che si possono verificare devono comunque essere molto lievi, e devono manifestarsi per un periodo di tempo molto limitato.

Per quanto riguarda i vaccini costituiti da microrganismi vivi (il microrganismo deve essere vitale ma non deve riacquistare la virulenza), una volta che è stato inattivato,l'innocuità coincide con il fatto che questi vaccini non devono causare problemi tossici o di sensibilizzazione.

Un vaccino deve essere tollerabile in questo senso: non deve provocare reazioni indesiderate o complicanze che siano in sproporzione con quella che è l'efficacia del vaccino. Cioè se io uso un vaccino che mi causa reazioni avverse in una percentuale elevata di soggetti, è ovvio che non è tollerabile, e quindi si deve provvedere a purificarlo e a renderlo più innocuo.

Quando un vaccino viene messo in commercio e viene utilizzato, la sua sicurezza si basa su alcune caratteristiche fondamentali.

Prima di tutto viene autorizzato dal Ministero della Sanità, dopo che su di esso sono stati effettuati test di efficacia, innocuità e tollerabilità. Poi i vaccini vengono prodotti in officine farmaceutiche autorizzate e sottoposte a controlli routinari. Infine i vaccini vengono sottoposti a controlli di sicurezza generale che sono uguali in tutto il mondo, cioè metodiche valide a livello internazionale.

Un altro punto importante per la sicurezza dei vaccini è che devono essere somministrati da personale qualificato e seguendo tutte le norme di buona prassi, cioè il vaccino deve essere conservato adeguatamente, alle T e per i tempi prescritti, devono essere utilizzati materiali sterili per i vaccini inoculati, devono essere somministrati secondo vie, dosi e intervalli di tempo prefissati e previsti per legge. Naturalmente il medico ha anche l'obbligo di controllare se esistono controindicazioni alla vaccinazione. In ogni caso i vaccini sono dei farmaci, e come tali possono causare effetti collaterali o reazioni avverse vere e proprie.

Gli effetti collaterali spesso sono inevitabili, perché sono legati essenzialmente alla composizione del vaccino, non tanto all'antigene, quanto a tutte le altre sostanze utilizzate per la sua preparazione, che possono essere stabilizzanti, antibiotici ecc.

Gli effetti collaterali sono poco frequenti, hanno un tempo limitato e soprattutto sono di lieve entità; possono essere locali e generali. Le reazioni collaterali di tipo locale sono riferite al punto di inoculo per i vaccini che vengono iniettati e sono:

dolore

arrossamento

gonfiore

edema

Le reazioni generali non hanno caratteristiche specifiche, però possono essere rappresentate da:

febbricola

malessere

anoressia

Queste reazioni sono di lieve entità.

Poi ci sono le reazioni allergiche. Mentre nei primi due casi è quasi impossibili evitarle, le reazioni allergiche sono invece evitabili, perché è sufficiente informarsi se il soggetto al quale pratichiamo il vaccino abbia sviluppato allergie nei confronti di qualche particolare sostanza. Ad es. il vaccino a virus inattivati contro l'influenza è un vaccino i cui virus vengono coltivati in embrioni di pollo; questo tipo di vaccino non va mai somministrato ad una persona che sia allergica alle uova, ma abbiamo una gamma vastissima di vaccini antinfluenzali, per cui si scegli quello adatto. Lo stesso dicasi per persone che sono allergiche alla neomicina, un antibiotico che spesso viene utilizzato nella preparazione dei vaccini, soprattutto nella preparazione del vaccino morbillo parotite rosolia (MPR); se il soggetto è allergico a questa sostanza si cerca di evitarlo.

Le complicanze invece sono delle manifestazioni patologiche piuttosto serie, spesso invalidanti; sono paralisi flaccide, shock anafilattico, meningite, encefalite. Queste reazioni si presentano molto raramente, talvolta anche 1/20.000.000 e ovviamente sono legate un po' al soggetto.

Le reazioni lievi in sede di inoculazione sono quelle che si verificano in un lasso di tempo molto breve rispetto al momento dell'inoculo (12-24 h).

Si presentano nel 10-50% dei soggetti vaccinati.

Le reazioni un po' più serie ma sempre locali sono quasi sempre legati ad errori nella somministrazione, quindi abbiamo un edema esteso, ulcerazioni, necrosi, ascessi, e sono comunque molte rare.

Le reazioni minori associate ai vaccini si presentano con una frequenza che va dall'1 al 20% e possono insorgere anche dopo qualche giorno dalla somministrazione del vaccino. In genere, è la febbre quella che si presenta più spesso, compresa tra i 38 e i 39 °C, poi anoressia, tumefazione dei linfonodi, irritabilità, pallore.

Reazioni un po' più gravi, con febbre al di sopra dei 39°C, e nei bambini piccoli convulsioni, si presentano molto raramente e solo con certi tipi di vaccino.

Poi possiamo avere complicanze di tipo neurologico, ma sono eccezionali.

Ci sono controindicazioni alla pratica vaccinale, ma sono poche e ben chiare, ma c'è tutta una sequela di situazione che spesso vengono ritenute controindicazioni.

Abbiamo quindi le vere controindicazioni e le false controindicazioni, quest'ultime sono condizioni che è bene prendere in considerazione per vaccinare.

Controindicazioni vere

I vaccini non vanno somministrati a persone che hanno in corso terapie di immunosoppressione, perché queste sono fatte apposta per abbassare le difese, per es. nei trapiantati si fanno per evitare il rigetto. In questa situazione il sistema immunitario non lavora bene e quindi la risposta ad una vaccinazione non è efficace, e l'utilizzo dei vaccini può presentare qualche rischio serio.

Anche un microrganismo attenuato nella sua virulenza, che in una persona sana, col sistema immunitario ben funzionante, non provoca nessun problema, può invece provocarlo in persone che hanno le difese abbassate. E' la ragione per cui i malati di AIDS muoiono di patologie banalissime, che a cose normali non creano nessun problema, oppure persone debilitate si ammalano delle cosiddette infezioni ospedaliere da microrganismi banali, commensali o ambientali, proprio perché il loro sistema immunitario non è in grado di riconoscere questi microrganismi.

La seconda controindicazione è rappresentata dal fatto che i vaccini vivi devono essere somministrati soltanto in caso di estrema necessità alle donne in gravidanza, oppure a persone con deficienze immunitarie, o a persone che hanno tumori maligni del sistema immunitario.

Le malattie acute febbrili sono una controindicazione alle vaccinazioni ma non le affezioni respiratorie acute. Quando la febbre è molto alta, e si tratta di infezione di una certa importanza, non si vaccina; si rimanda a dopo che la malattia è stata superata.

Altra controindicazione sono le allergie.

Il vaccino antinfluenzale, quello a microrganismi uccisi è l'unico che può dare problemi, perché quello a subunità non crea alcun tipo di problema perché sono antigeni purificati.  

I vaccini che contengono neomicina non devono essere somministrati a soggetti allergici a questo antibiotico.

False controindicazioni

Tra le false controindicazioni ci sono:

diarrea moderata

raffreddore

affezioni febbrili con febbre inferiore a 38°C

gravidanza della madre o di un'altra donna del nucleo familiare

affezioni croniche di cuore, polmoni,fegato,reni

sindrome di Down

malattie neurologiche non evolutive

Controindicazioni all'uso di vaccini costituiti da microrganismi vivi o attenuati secondo l'OMS:

deficit immunitari

agammaglobulinemia e ipogammaglobulinemia (deficit immunitari molto gravi e cronici)

patologie maligne che interessano il sistema immuno-competente:

- linfomi

- tumori del sistema reticolo-endoteliale

(Sono tutte condizioni che annientano la capacità del sistema immunitario di reagire agli stimoli vaccinali)

immunosoppressione iatrogena (legata alla terapia: corticosteroidi per via sistemica a dosi elevate per es. 2 mg/Kg/die)

uso di antimetaboliti

uso di agenti alchilanti

soggetti che fanno radioterapia

I soggetti HIV + possono essere vaccinati perché molto spesso il pericolo legato alla vaccinazione è molto inferiore rispetto al pericolo legato all'acquisizione della malattia.

Il morbillo in un soggetto sano, in un bambino, anche se può creare problemi viene superato rapidamente; in un soggetto HIV + può determinare il decesso. I soggetti HIV + che sono sicuramente asintomatici possono essere vaccinati con il BCG, bacillo antitubercolare, qualora si trovino in una situazione in cui il rischio di contrarre la tubercolosi è particolarmente elevato. Il BCG non deve essere somministrato a soggetti che hanno problemi di immunità.

Nei bambini che convivono con persone affette da immunosoppressione non si dovrebbe utilizzare il vaccino di Sabin, perché questo viene somministrato per via orale e i virus contenuti nel vaccino si impiantano al livello della mucosa intestinale, si moltiplicano e da lì partono gli stimoli per le cellule immunocompetenti; però poi questi virus vengono eliminati con le feci. Con i bambini piccoli è facile per chi ci vive imbrattarsi e quindi venire a contatto con i virus attenuati, ma per persone con immunosoppressione questo fatto non è una sicurezza; allora in alternativa si può utilizzare il vaccino a virus inattivati di Salk.

Negli stati di immunodeficienza congenita acquisita si possono somministrare vaccini inattivati o le anatossine, perché non si creano problemi con i microrganismi morti, con le frazioni di microrganismi o con le anatossine. Però la vaccinazione si può fare ma la risposta non è certa.

Vaccinazioni obbligatorie in Italia

Antidifterica: è stata resa obbligatoria dal 1939

Antitetanica: in passato era obbligatoria solo per i militari, poi è stata resa obbligatoria per alcune categorie di lavoratori con una legge del 1963, e successivamente con la legge 23/68 e modifica del 27/4/81, quando è stata resa obbligatoria per tutti i nuovi nati.

Antipolio: ha subito nel corso degli anni diverse modifiche. Siamo partiti nel 1964 con il vaccino inattivato di Salk, poi con legge del '66 e successivi D.M. del '67 e del '72 (le modifiche riguardavano essenzialmente le dosi e i tempi di somministrazione) siamo arrivati all'utilizzo del vaccino orale di Sabin. In seguito al manifestarsi di rarissime paralisi flaccide post-vaccinali si è arrivati alla vaccinazione sequenziale, che è entrata in vigore con il D.M. del 7/4/99: esso prevede quattro somministrazioni del vaccino antipolio, le prime due con vaccino inattivato, quindi con virus uccisi; quando poi il sistema immunitario ha cominciato a riconoscere gli antigeni e ha già prodotto una certa quantità di anticorpi, le ultime due somministrazioni vengono fatte con il vaccino orale di Sabin.

Vaccinazione anti-epatite B: è diventata obbligatoria nel 1991 per tutti i nuovi nati e per tutti i soggetti al 12° anno di età, limitatamente ai 12 anni che seguono l'entrata in vigore della legge, perché in questi 12 anni dobbiamo vaccinare tutti i bambini che vanno da 1 a 12 anni, in modo che nel 2003 i dodicenni saranno quelli che sono stati vaccinati nel 1991, e così abbiamo coperto tutti i nuovi nati.

Antivaiolosa: è stata abolita in Italia con legge del 1981 in seguito a certificazione della eradicazione della malattia in tutto il mondo. Questa certificazione è stata presentata a Ginevra l'8/5/80 alla 33esima assemblea mondiale dell'OMS. Il vaiolo è stato dichiarato eradicato nel '79.

Calendario delle vaccinazioni per l'età evolutiva

Oltre le vaccinazioni obbligatorie ci sono, sia per l'infanzia che per gli adulti, vaccinazioni raccomandate. Per l'infanzia è raccomandata la vaccinazione per la parotite e la rosolia, per gli adulti e per tutti coloro che hanno a che fare con il mondo sanitario è raccomandata quella per l'epatite B. L'antitetanica è raccomandata quando si ha a che fare con mestieri che sono a rischio di tetano; la vaccinazione contro la leptospirosi è prevista per coloro che si occupano dello smaltimento dei rifiuti solidi.

Vaccinazioni obbligatori per alcune categorie

Antitubercolare: i cutinegativi (bambini, ragazzi) che vivono in famiglia con soggetti che hanno la tubercolosi o ex-tubercolotici, o bambini che si trovano a vivere in una zona dove c'è una elevata morbosità per la tubercolosi; tutti gli studenti di medicina e i soldati al momento dell'arruolamento.

Antitifica: è obbligatoria per le persone che sono addette alla disinfezione, alla lavanderia, per i militari. Le autorità sanitarie possono estendere l'obbligo anche ad altre categorie se si rendono conto che c'è pericolo, per es. persone particolarmente esposte al contagio, persone che trafficano con i liquami o sono addette allo smaltimento dei liquami, oppure nelle stazioni dove vengono trattati i liquami, oppure in tutti i casi in cui si riscontra la necessità, per es. nel caso di una falda idrica inquinata.

Antitetanica: è obbligatoria in molte categorie di lavoratori che sono esposti a rischio di infezione.

Antistreptococcica: nei militari di forza in espatrio

IMMUNOPROFILASSI PASSIVA

Introduciamo nell'organismo qualcosa che stimola la produzione di anticorpi. La immunoprofilassi passiva ha sempre lo scopo di proteggere l'individuo dall'infezione, è una misura che viene praticata utilizzando anticorpi già formati, e per questa ragione è una misura essenzialmente di emergenza, nei soggetti singoli. E' un provvedimento individuale, in antitesi con un provvedimento di massa, che è quello riservato alla vaccinazione. Infatti la immunoprofilassi passiva viene utilizzata quando c'è un rischio di infezione o si presume che il soggetto possa essere stato infettato, e per evitare che la malattia si manifesti, si ricorre all'utilizzo di anticorpi preformati.

E' una misura di emergenza. Si fa in soggetti che non sono vaccinati o in soggetti nei quali la vaccinazione è molto remota, oppure in soggetti che arrivano al PS in stato di incoscienza e non possono riferire dati sulle vaccinazioni.

Con che cosa si fa l'immunoprofilassi passiva?

Con due prodotti che contengono entrambi anticorpi, e che cono i sieri immunoeterologhi, perché vengono prodotti in una specie animale diversa da quella alla quale vengono somministrati, e con le immunoglobuline omologhe (perché sono di origine umana). L'introduzione in un organismo di questi anticorpi preformati fornisce una protezione praticamente immediata, nel giro di 2-4 giorni dall'inoculo. Mentre nel caso della vaccinazione la protezione impiega un po' a svilupparsi, in questo caso è rapida, e nel giro di poco tempo questi anticorpi vengono metabolizzati.

Per quanto riguarda le immunoglobuline umane la loro permanenza in circolo è di circa 4-6 settimane; per i sieri immunoeterologhi non più di 2 settimane. Gli anticorpi vengono tutti metabolizzati alla fine attraverso meccanismi metabolici, però quelli di origine diversa da quella umana vengono metabolizzati prima perché il sistema immunitario riconosce che non sono propri della specie che li ha ricevuti.

Nel caso in cui sia disponibile un vaccino, la pratica di elezione per la immunoprofilassi è sempre la vaccinazione.   La immunoprofilassi passiva viene utilizzata solo quando non c'è altro sistema per proteggere l'individuo, questo per es. si usa in un soggetto non vaccinato che presenta delle ferite contaminate da terra e da altre sostanze che sospettiamo contenere le spore del clostridium tetani, oppure in una donna gravida non immune che viene in contatto con un bambino affetto da rosolia.

I sieri immuni vengono preparati utilizzando in genere animali di grossa taglia, generalmente il cavallo o la pecora. I sieri immunoeterologhi però possono causare problemi non indifferenti in termini di shock anafilattico o di malattia da siero, per cui non vengono più usti se non in due casi, in cui, non c'è altro tipo di soluzione. Un caso è rappresentato dal siero antiofidico, quello che inattiva il veleno della vipera. L'altro caso è quello rappresentato dalla inattivazione delle tossine A e B botuliniche. Il botulismo è una malattia legata all'ingestione di alimenti che contengono le tossine prodotte dal clostridium botulinum. Le tossine A e B sono quelle più spesso incriminate per quanto riguarda la patologia dell'uomo. La tossina botulinica è una tossina a bersaglio neurologico, cioè i recettori di questa tossina si legano al livello delle sinapsi nervose e impediscono la liberazione a livello della sinapsi di acetilcolina. Gli impulsi nervosi vengono trasmessi a livello del bottone presinaptico a quello postsinaptico attraverso la liberazione dell'acetilcolina. La tossina botulinica che si lega ai recettori che sono a livello di sinapsi, impedisce che l'acetilcolina determini il passaggio dell'impulso, e la conseguenza è una paralisi. Le paralisi dovute a questa tossina sono discendenti perché in genere iniziano dai nervi cranici e i primi sintomi si hanno a livello oculare; a livello dell'accomodamento non si riesce più a mettere a fuoco. Man mano che la tossina si lega ai suoi recettori, vengono interessati sempre più nervi, finché sopraggiunge la morte o per paralisi dei muscoli respiratori o per paralisi a livello cardiaco. Il botulismo è una malattia abbastanza seria perché ha una mortalità piuttosto elevata, anche perché non è facile da diagnosticare. Pensate a un soggetto che ha diplopia, vede doppio, non riesce a mettere a fuoco; la prima cosa che si pensa è o un problema tumorale a livello del cervello oppure ad un problema circolatorio, quindi un ictus. Se il soggetto non ci aiuta dicendo che ha ingerito un certo tipo di alimenti la diagnosi è complicata.

Il miele causa il cosiddetto botulismo infantile perché i bambini hanno una flora batterica un po' diversa da quella dell'adulto. Se noi ingeriamo le spore del clostridium non ci succede niente perché nel nostro intestino non sono in grado di germinare e quindi produrre la tossina. L'adulto per contrarre il botulismo deve ingerire la tossina già preformata, nel bambino le spore si trovano in condizioni abbastanza favorevoli per cui germinano, si moltiplicano e poi producono la tossina.

Una volta diagnosticata la malattia anche con i test di laboratorio l'unica terapia da fare è la somministrazione di un siero immunoeterologo.

Le immunoglobuline possono essere standard o normali o polivalenti o specifiche o iperimmuni.

Le immunoglobuline normali contengono una vasta gamma di anticorpi nei confronti di molti antigeni responsabili delle più comuni infezioni. Si preparano utilizzando sangue venoso o placentare di molti donatori (più di 1000) perché così si ottengono livelli anticorpali accettabili nei confronti di molte malattie.

Vengono utilizzate nel trattamento sostitutivo delle sindromi da carenza immunitaria. In genere vengono somministrate agli agammaglobulinemici o agli ipogammaglobulinemici per proteggerli in generale dalle infezioni. In passato venivano utilizzate anche nella prevenzione del morbillo e dell'epatite A, ma il loro utilizzo è andato diminuendo fino a scomparire con l'entrata in vigore delle vaccinazioni.

Le immunoglobuline specifiche sono specifiche perché ciascun preparato contiene anticorpi verso uno specifico antigene. Quindi abbiamo immunoglobuline nei confronti del tetano, del morbillo, dell' herpes zoster; c'è anche l'immunoglobulina anti-D, che viene utilizzata nell'incompatibilità materno-fetale da fattore Rh. Le immunoglobuline specifiche vengono preparate sempre con sangue venoso o placentare di soggetti scelti che abbaino gli anticorpi specifici piuttosto elevati, quindi si scelgono soggetti o vaccinati da poco nei confronti di quella specifica malattia, o che hanno superato l'infezione naturalmente.

Le immunoglobuline si preparano con plasma umano, e questo materiale può essere veicolo di infezioni piuttosto gravi. In ogni caso il metodo di preparazione delle immunoglobuline è il metodo di Cohn, ci fa stare tranquilli perché è un metodo di separazione frazionata a freddo con alcool etilico, e assicura l'inattivazione di tutti i virus, compreso quello dell'epatite B nel caso fosse presente nel plasma originario.

In ogni caso il sangue utilizzato per la preparazione delle immunoglobuline per legge deve essere HbsAg - e HIV1 - e dal '92 i controlli sono stati estesi anche ai test per l' HIV2 e per l'HCV.

Non solo i prodotti che contengono anticorpi conferiscono protezione limitata, ma va anche sottolineato che utilizzare anticorpi anche specifici a malattia conclamata o a periodo di incubazione molto avanzato, lascia un po' il tempo che trova perché le immunoglobuline sono molto attive quando i microrganismi non sono ancora in fase cellulare, e chiaramente si formano i complessi antigene-anticorpo, e quando le tossine non sono ancora legate ai loro recettori. Quindi l'utilizzo delle immunoglobuline è giustificato subito dopo il contagio, appena si ha il sospetto che un individuo non protetto da immunizzazione attiva possa essere infettato, si ricorre subito all'utilizzo di questi prodotti.

C'e un siero di cavallo anche per la difterite, ma riguarda essenzialmente non paesi come il nostro dove ormai siamo tutti vaccinati contro la difterite. Può essere utilizzato per terapia. Le immunoglobuline conferiscono una protezione aspecifica generale. E' totalmente ingiustificato l'uso delle immunoglobuline normali in soggetti che per ragioni epidemiologiche particolari vanno incontro spesso a delle infezioni, per es. i bambini quando cominciano a frequentare gli asili, le scuole, si ammalano di continuo di affezioni respiratorie acute, ma l'utilizzo delle immunoglobuline per aumentare le loro difese in questo caso non solo è ingiustificato, ma non deve essere fatto perché l'ammalarsi così di continuo sta a significare che il loro sistema immunitario sta iniziando a funzionare e si sta adeguando a quello che è l'ambiente nel quale il bambino dovrà vivere. Spesso, in alcune situazioni si utilizzano contemporaneamente vaccino e immunoglobuline. Vengono inoculate contemporaneamente in due sedei diverse del corpo, perché se le inoculiamo nel gluteo contemporaneamente si formano i complessi antigene-anticorpo ed è come se non avessimo fatto nessuna pratica; di solito uno si inocula nel deltoide, e uno nel gluteo, oppure nei due diversi glutei.

Questa pratica si fa tutte le volte che abbiamo bisogno di una protezione stabile come quella che soltanto il vaccino può dare, ma il vaccino per conferire protezione ha bisogno di un po' di tempo, ed in questo intervallo sono le immunoglobuline che proteggono il soggetto. Si utilizza l'uso contemporaneo di vaccino e immunoglobuline per es. in soggetti che arrivano in PS con ferite particolari ai quali si deve fare la profilassi antitetanica d'urgenza, e non si sa se sono vaccinati o se hanno una vaccinazione remota. Un altro caso è quello della rabbia. Nel caso dell'epatite B, viene utilizzato quando qualcuno che non è vaccinato, viene a contatto con materiale contaminato da sangue. Per il tetano e per l'epatite B oggi abbiamo a disposizione il vaccino, e quindi non ci dobbiamo trovare in una situazione di urgenza. Fa eccezione la rabbia perché nel nostro paese questa malattia non è endemica, per cui non si usa vaccinarsi, se non dopo che un soggetto è venuto a contatto con un animale rabidico o sospetto tale, e allora pur di evitare la malattia, che ha il 100% di mortalità, si fa la vaccinazione.

Guida alla profilassi antitetanica d'urgenza

Un ciclo vaccinale per il tetano prevede l'utilizzo di tre dosi. Quando sono trascorsi dall'ultima dose più di 5-10 anni si fa il vaccino, ma non il ciclo vaccinale, si fa solo una dose booster perché la memoria immunitaria conserva ancora le caratteristiche dell'antigene. Non si fanno le immunoglobuline, che invece si fanno quando gli anni dall'ultima dose sono più di 10, e quando un soggetto non ha ricevuto le tre dosi o non si sa quando le ha ricevute; si fa contemporaneamente la inoculazione delle immunoglobuline, poi il soggetto dovrà seguire tutta la schedula vaccinale per il tetano con le tre dosi che sono obbligatorie per avere una protezione contro questa malattia.