ESEMPIO DI CARTELLA CLINICA IN CL. CHIRURGICA

Professione attuale e precedente

Coniuge (nome e cognome, professione)

Data d'ingresso in ospedale

Anamnesi familiare:

Padre, madre, fratelli, sorelle

se sono viventi: età ed eventuali patologie.

se sono deceduti età e causa 434g67e del decesso

Anamnesi fisiologica

Nato a termine di parto eutocico/prematuro.

Sviluppo psicosomatico nella norma

Allattamento: materno o no

Grado d'istruzione

Donna: menarca- mestruazioni: regolari, per ritmo, per flusso, per durata, data dell'ultima mestruazione.

Uomo: servizio militare (idoneo-riformato-non prestato).

Coniuge: se è vivente l'età - se è deceduto causa del decesso.

Abitudini di vita: dieta - fumo - alcool - droghe - farmaci - G6PD - emogruppo - diuresi (normale, oliguria, poliuria) - alvo (normale, stitico, diarroico).

Anamnesi patologica remota

Ricorda (non ricorda) i comuni esantemi dell'infanzia

Malattie dell'età adulta, malattie veneree, interventi subiti, in che anno e che tipo d'intervento, traumi subiti, malaria, diabete, polmonite, malattie cardiache, ipertensione, malattie allergiche, tifo, pleurite, malattie urinarie

Anamnesi patologica prossima

Inizio comparsa (sintomatologia, tumefazione, dolore).

se vi è tumefazione: forma, dimensioni, limiti, superficie, consistenza, mobilità, riducibilità, aspetto della cute sovrastante; se vi è dolore: localizzazione, irradiazione, tipo di dolore, correlazione con la giornata, durata, modalità d'insorgenza e se l'esordio è accompagnato da: febbre, nausea, vomito, diarrea stipsi, ittero.

Se fa terapia medica che farmaco sta assumendo o ha assunto.

Esame obiettivo generale

Condizioni generali (buone, discrete, scadute).

Tipo costituzionale (normotipo, brachitipo, longitipo).

Decubito (indifferente, obbligato: supino, prono, laterale).

Peso, altezza, temperatura, polso, pressione arteriosa

NOTE

Cranio dolicocefalo: prevale il diametro longitudinale sul trasversale

Cranio brachicefalo: prevale il diametro trasversale sul longitudinale

Cranio mesaticefalo: intermedio tra i primi due.

Aspetto delle mucose e della cute

Cute: normo (o ipo) trofica, normo (o ipo) cromica, normo (od ipo) idratata, annessi cutanei normo (od ipo) distribuiti per sesso ed età, pannicolo adiposo normo (od ipo) rappresentato per sesso ed età.

Mucose: umide, rosee, ben epitelizzate

Masse muscolari: normo (od ipo) trofiche, normotoniche in relazione a sesso ed età

Sistema linfonodale

non tumefazioni palpabili a carico delle stazioni linfatiche esplorabili.

Capo- collo

Capo (mesaticefalo) deformato (per ex per la presenza di una tumefazione) oppure normoconformato, globi oculari normoprotrusi, ipovedente, sclere normoiniettate, pupille isocoriche, isocicliche, normoreagenti, piramide nasale in asse, padiglioni auricolari normoconformati, senza secrezioni in atto, lingua normo protrusa, ben epitelizzata.

Collo: cilindrico, normomobile, normoatteggiato; regione tiroidea nei limiti (non palpabile), mobilità attiva e passiva nella norma

Torace

tronco-conico, non cicatrici chirurgiche, non reticoli venosi superficiali, non bozzi né rientramenti inspiratori, emitoraci simmetrici e normoespansibili nella statica e nella dinamica respiratoria.

Mammelle

simmetriche, di volume e forma regolari

reperto ispettivo e palapatorio nei limiti

Uomo: normoconformate per sesso ed età

Apparato respiratorio

F.V.T. normotrasmesso (o ipotrasmesso), suono chiaro polmonare (SCP) su tutto l'ambito, basi mobili con apici in sede, M.V. presente e fisiologico su tutti i campi polmonari

Apparato cardiocircolatorio

Itto (al V spazio sull'emiclaveare sx) non visibile e non palpabile, tono cardiaci ritmici, normofrequenti con pause libere, polsi periferici presenti e validi su tutti i punti di repere.

Addome (retratto, a barca)

piano, globoso per adipe, mobile con gli atti del respiro, non cicatrici chirurgiche, assenza di tumefazioni, di reticoli venosi superficiali e profondi, cicatrice ombelicale (C.O.) normointroflessa.

Trattabile, non dolente, né dolorabile con la palpazione superficiale e profonda, normale il timpanismo enterocolico (T.E.C.), peristalsi presente e valida (se poco rilevabile si parla di peristalsi torpida), assenza di versamenti liberi e/o saccati.

Fegato: limite superiore al V spazio intercostale sull'emiclaveare, il margine inferiore si palpa nelle profonde inspirazioni (non deborda dall'arcata costa nell'inspirazione).

Milza: il polo superiore si appezza percussoriamente al X spazio intercostale sull'ascellare media, il polo inferiore non si palpa.

Murphy: per il fegato (vedi libro semeiotica); Blunberg; per appendice (vedi Colombo e semeiotica).

Genitali: normoconformati

Retto, Prostata, Regioni lombari: simmetriche, normoconformate, punti CL (costo lombari) e CV (costovertebrali) non dolenti; reni: non palpabili, punti semiologici non dolenti né dolorabili, Giordano negativo bilateralmente, ballottamento del rene

Arti: normoconformati, normoatteggiati, non limitazione funzionale.