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DEFINIZIONE DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CONTRO GLI INFORTUNI

diritto




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INDICE





INTRODUZIONE.....................PAG.1





L'ASSICURAZIONE...................PAG.2


NOZIONI GENERALI PAG.2


-IL CONTROLLO SULLE IMPRESE DI ASSICURAZIONE.........PAG.2


-SCHEMA: ASSICURAZIONE RAMO DANNI E RAMO VITA......PAG.3


RAMO INFORTUNI...................PAG.4


-DEFINIZIONE DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CONTRO

GLI INFORTUNI.......................PAG.4


-DEFINIZIONE DI INFORTUNIO......................PAG.4


-LE CONSEGUENZE DI UN INFORTUNIO: Morte, inabilità

temporarea, invalidità permanente..... .............PAG.5


-RISCHI COPERTI DALL'ASSICURAZIONE INFORTUNI....... ....PAG.6


-RISCHI ESCLUSI DALL'ASSICURAZIONE................PAG.6


-DETERMINAZIONE DEL PREMIO...............PAG.7


-LIQUIDAZIONE DEL DANNO.........................PAG.7


-LE FRANCHIGIE.......................PAG.10











INTRODUZIONE







La vita e le attività umane sono esposte ad una serie di rischi vale a dire a delle incognite che possono originare eventi negativi per le persone o per i loro beni.

Le vie seguite per fronteggiare tali rischi sono sostanzialmente due:

*           la prevenzione;

*           l'assicurazione.

Attraverso la prevenzione , le persone che ritengono di essere esposte ad un certo rischio pongono in essere tutti gli accorgimenti idonei per impedire che esso si verifichi o almeno cercare di ridurne le conseguenze. Sono esempi di prevenzione: l'uso di una cassaforte; l'applicazione di un antifurto etc.

L'uso delle misure di prevenzione non basta però nella maggior parte dei casi ad evitare l'evento temuto e tutti i danni che da esso possono derivare. Per questo è sorta l' assicurazione , quest'ultima è un istituto di grande diffusione e di notevole importanza sociale: Il sistema su cui si basa consiste in un impresa (assicuratore) che in cambio di una periodica somma di denaro (premio), si impegna a pagare gli eventuali danni che derivano al verificarsi di un determinato evento. L'opera delle compagnie di assicurazione si svolge nei settori in cui esiste un vasto gruppo di persone soggette ad un medesimo rischio dal quale è possibile stabilire la probabilità di manifestazione.


I due principali tipi di assicurazione sono:

* il ramo danni;

* il ramo vita.


Quest'ultimi sono a loro volta suddivisi in altri rami specifici.













L'ASSICURAZIONE








L'ASSICURAZIONE: NOZIONI GENERALI


L'assicurazione è il contratto con il quale l'assicuratore, verso il pagamento di un premio (che consiste nel corrispettivo dovuto all'assicuratore), si obbliga a risarcire l'assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana ( art. 1882 c.c).

Si tratta di un contratto consensuale, per adesione, non solenne, oneroso, a prestazioni corrispettive, aleatorio, a effetti obbligatori, di durata.

Requisito essenziale del contratto di assicurazione è il rischio, cioè la probabilità che si verifichi l'evento cui è collegata la prestazione dell'assicurazione.


I soggetti coinvolti nel rapporto assicurativo non sempre coincidono con quelli che hanno stipulato il relativo contratto.

Distinguiamo infatti tra i seguenti soggetti:

* l'assicuratore, è il soggetto che esercita l'impresa di assicurazione

* il contraente, è colui che stipula il contratto di assicurazione e che assume l'obbligo di

pagare il premio;

* l'assicurato ,è il soggetto esposto al rischio;

* il beneficiario, è il soggetto a cui deve essere pagata l'indennità qualora si verifichi l'evento

assicurato.


IL CONTROLLO SULLE IMPRESE DI ASSICURAZIONE


Per garantire il rispetto delle condizioni di esercizio, l'attività di assicurazione è soggetta ad una serie di controlli affidati a due organi con poteri di indirizzo e sanzionatori:

*   il Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato, al quale sono rimaste solo residue competenze (sanzionatorie e di vigilanza).

*   l' ISVAP, che è diventata la vera autorità di vigilanza del settore con estesi ed incisi poteri sanzionatori nei confronti delle imprese aventi sede legale in Italia e in un paese extracomunitario che esercitano nel territorio delle repubblica attività di assicurazione in qualsiasi ramo e forma.


ASSICURAZIONI SOCIALI E PRIVATE


L'assicurazione si basa su un principio di solidarietà sociale Tale solidarietà per la tutela di interessi collettivi è, per dettato costituzionale, assunta direttamente dallo Stato per i rischi riguardanti:

* la salute (art. 32 Cost.);

* la capacità lavorativa del cittadino(art. 36 Cost.)attraverso enti pubblici istituiti per sopperire a tali necessità (INAIL, INPS etc.);

Quando invece determinati rischi non toccano direttamente interessi collettivi, lo Stato lascia ad ogni individuo la libertà di provvedervi di propria iniziativa.

A seconda, quindi, che lo stato assuma o meno in proprio la gestione o la tutela dei rischi possiamo distinguere due tipi di assicurazioni:

* le assicurazioni sociali, tese alla soddisfazione di un interesse collettivo costituzionalmente

garantito per tutti i cittadini;

* le assicurazioni private, tese alla soddisfazione di interessi individuali;

E' da rilevare che le assicurazioni private vengono suddivise in due rami: quella vita e quello danni. Quest'ultimi sono a loro volta suddivisi in altri rami specifici.








LE ASSICURAZIONI DEL RAMO DANNI


LE ASSICURAZIONI DEL RAMO VITA

1. Infortuni ( compresi quelli sul lavoro


1. Le assicurazioni sulla durata della vita umana.

e le malattie professionali).



2. Le assicurazioni di nunzialità e di natalità.






3. Le assicurazioni di cui ai punti 1 e 2 connesse con

2. Malattia.




fondi di investimento.








4. L'assicurazione malattia.



3. Corpi di veicoli terrestri (esclusi quelli


5. Le operazioni di capitalizzazione.


ferroviari).




6. Le operazioni di gestione di fondi collettivi costituiti






per l'erogazione di prestazioni in caso di morte, in

4. Corpi di veicoli ferroviari.



caso di vita o in caso di cessazione o riduzione






dell'attività lavorativa.



5. Corpi di veicoli aerei.


















6. Corpi di veicoli marittimi, lacustri e fluviali.

















7. Merci trasportate ( compresi merci,







bagagli e ogni altro bene).




















8. Incendio ed elementi naturali.


















9. Altri danni hai beni:


















ogni danni subìto da beni ( diversi dai beni







compresi nei rami 3, 4, 5, 6, e 7 ) causato







dalle granite o dal gelo, e da qualsiasi altro







evento come per esempio il furto.

















10. R.C. autoveicoli terrestri.


















11. R.C. aereomobili.



















12. R.C. veicoli marittimi lacustri e fluviali.

















13. R.C. generale:



















ogni responsabilità diversa da quelle







menzionate ai numeri 10, 11 e 12.

















14. Credito.



















15. Cauzione.



















16. Perdite pecuniarie di vario genere.



















17. Tutela giudiziaria.



















18. Assistenza:



















assistenza alle persone in difficoltà a







seguito del verificarsi di un evento fortuito





















RAMO INFORTUNI







DEFINIZIONE DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE CONTRO GLI INFORTUNI


L'assicurazione contro gli infortuni è un contratto con il quale un assicuratore, dietro il versamento di un premio, garantisce il pagamento di una somma, o a favore dell'assicurato, nel caso in cui siano derivati dall'infortunio lesioni alla persona, o a favore di un beneficiario o dei propri eredi, nel caso di decesso derivato dall'infortunio.


Vi è ancora oggi un disaccordo tra dottrina e giurisprudenza, posta in essere dall'art. 1882 c.c. sulla natura giuridica dell'assicurazione infortuni. La giurisprudenza afferma che l'assicurazione contro gli infortuni ha la stessa natura giuridica dell'assicurazione sulla vita. La dottrina, invece, cerca di far rientrare l'assicurazione infortuni come assicurazione contro i danni. Gli studiosi del diritto e della materia assicurativa ha inteso l'assicurazione contro gli infortuni come una " forma mista", cioè una terza specie di assicurazione che ha in se sia elementi dell'assicurazione danni che elementi di quella vita.

DEFINIZIONE DI INFORTUNIO


Le condizioni generali di contratto fissate dall'ANIA definiscono l'infortunio come:

una lesione corporale obbiettivamente constatabile, derivante da causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna, la quale produca come conseguenza: la morte, l'invalidità permanente oppure una inabilità temporanea.


Quindi, perché si parli di infortunio, la causa deve essere:

*  fortuita, cioè costituita da fattori accidentali ed imprevedibili, indipendenti dalla volontà dell'assicurato;

*  violenta, cioè non necessariamente violenta in senso fisico, ma violenta come azione rapida, intensa, improvvisa;

*  esterna, la lesione deve avere origini da una causa esterna, deve sorgere in forma immediata all'interno del corpo. Questo elemento chiarisce la differenza esistente tra infortuni (causa esogena) e malattia (causa endogena), poiché in entrambi i casi vi è un'alterazione dell'organismo umano.


La definizione di infortunio riportata nelle condizioni di contratto, oltre ad indicare quali siano i requisiti caratterizzanti la causa, aggiunge che l'evento debba produrre lesioni obbiettivamente constatabili; in tal caso, per lesioni si intende il processo degenerativo della massa muscolare o degli organi interni o dello scheletro o del sistema nervoso che può manifestarsi immediatamente dopo o in tempi successivi.




LE CONSEGUENZE DI UN INFORTUNIO


La polizza infortuni è la soluzione fondamentale per contrastare il potenziale danno                              economico generato dal verificarsi di un infortunio, interessa in particolare modo chi dispone di un reddito dipendente dalle proprie condizioni di salute oppure chi rappresenta la principale fonte di reddito della famiglia.

La polizza si compone di cinque garanzie:







MORTE

Il capitale morte rappresenta la massima gravità dell'evento infortunio e per una corretta copertura deve corrispondere a circa 6 volte il reddito lordo annuo dell'interessato. Questa proporzione si basa su statistiche che hanno dimostrato che: mediamente una "famiglia tipo" composta da padre, madre lavoranti e due figli studenti, impiega circa 6 anni a riassestare le condizioni economiche e di approvvigionamento del reddito dal momento del decesso di uno dei due genitori.



INVALIDITA'PERMANENTE

L'invalidità permanente provoca una diminuzione stabile della

capacità di svolgere la normale attività dovuta alla perdita

definitiva, anatomica (es.: perdita di un arto) o funzionale

(es.: paralisi di un arto), di un organo o di un arto del proprio

corpo. Si ha invalidità permanente totale quando la perdita subita

è tale da rendere impossibile per le persone la continuazione

della    vita lavorativa e sociale. Si ha invalidità permanente

parziale quando le possibilità sia di vita lavorativa che sociale sono diminuite ma non annullate. Il capitale dell'invalidità permanente deve corrispondere a circa 1,5 volte il capitale morte, questo perché, soprattutto in caso di eventi particolarmente gravi,

l'infortunio può, oltre che limitare la capacità produttiva di reddito, anche aumentare le spese per necessità di assistenza, terapie ecc.


INABILITA'TEMPORANEA

Il caso di inabilità temporanea è definita come incapacità, conseguente l'infortunio, di svolgere per un determinato periodo di tempo l'abituale attività. Il capitale dell'inabilità permanente dovrebbe coprire un mancato guadagno giornaliero per brevi

periodi, riferito a quegli infortuni con lievi conseguenze, in particolare quelli che non producono invalidità permanente. Si ha inabilità temporanea totale quando l'infortunato non può per nessuna frazione di tempo dedicarsi alle sue occupazioni; si ha inabilità temporanea parziale quando l'infortunato può dedicarsi alle sue occupazioni solo in parte.



RISCHI COPERTI DALL'ASSICURAZIONE


Il supporto indispensabile per la definizione dei rischi coperti dall'assicurazione infortuni è lo stampato tipo dell'ANIA che fornisce una distinzione fra:

* rischi professionali ossia quelle attività svolte con continuità e a scopo di lucro;

* rischi extra professionali ossia quelli attinenti allo svolgimento di ogni altra attività

che l'assicurato svolge senza carattere di professionalità.

Per quanto riguarda i rischi professionali, il legislatore ha disposto (art.1926 c.c.) che la base essenziale per la valutazione del rischio è la professione in relazione al grado di rischio che essa presenta. La professione, quindi costituisce l'elemento primario per la valutazione del premio da parte dell'assicuratore. In caso di cambiamento di professione dell'assicurato si può verificare una diminuzione o un aggravamento del rischio; se ciò dovesse avvenire, l'assicurato è tenuto a comunicarlo all'assicuratore nel caso contrario il rapporto assicurativo prosegue senza variazioni.

La definizione dei rischi extraprofessionali, quelli cioè relativi alle attività svolte senza carattere di professionalità, come per esempio: le comuni evenienze della vita privata ; l'uso e guida di mezzi di trasporto o di locazione, purché non usati a scopo e nell'ambito di mansioni professionali, e indipendentemente dai viaggi di andata e di ritorno dal proprio domicilio al luogo di lavoro e viceversa; le prestazioni, anche manuali, strettamente attinenti al governo della casa, compresi i lavori domestici, le piccole riparazioni etc.

Sono considerati infortuni a tutti gli effetti:

* l'asfissia;

* gli eventi acuti di indigestione e da assorbimento di sostanze;

* l'annegamento;

* l'assideramento o il congelamento;

* i colpi di sole e di calore;

* le lesioni determinate da sforzi, esclusi gli infarti, le ernie e le rotture sottocutanee dei tendini.

* i viaggi in aereo turistico o di trasferimento, effettuati in qualità di passeggero su veicoli o elicotteri da chiunque gestiti, tranne che: da società/aziende di lavoro aereo in occasione di voli diversi da trasporto pubblico di passeggeri; e da aereo clubs. Agli effetti della garanzia, il viaggio in aereo si intende cominciato nel momento in cui l'assicurato sale a bordo dell'aereomobile e si considera concluso nel momento in cui è disceso.



RISCHI ESCLUSI DALL'ASSICURAZIONE


I rischi esclusi dall'assicurazione sono raggruppati nel seguente modo:

* rischi naturalmente esclusi, per eccessiva pericolosità o totale assenza di fortuità;

* rischi esclusi per legge (art. 1900 c.c.);

* rischi esclusi dal contratto;


Sono esclusi dall'assicurazione gli infortuni causati da:

* stati di ubriachezza, di malore, di incoscienza determinati da qualsiasi causa;

* atti illeciti commessi dolorosamente all'assicurato;

* fatti di guerra e insurrezioni;

* inondazioni ed eruzioni vulcaniche;

* esposizione a forme di radioattività artificiale;

* operazioni chirurgiche e trattamenti sanitari non resi da infortunio;


Sono inoltre esclusi, fatta eccezione dei contraenti nel momento in cui i rischi in garanzia siano conformi all'esercizio dell'attività professionale dichiarata, gli infortuni derivati da :

* pratica di pugilato, equitazione, hockey, atletica pesante, lotta nelle varie forme, football americano, rugby, scalata di roccia o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idroscì, bob, polo, paracadutismo ed in genere di attività sportive speciali;

* immersioni con autorespiratore;

* guida o uso di veicoli natanti a motori in competizioni sportive e relative prove,

salvo si tratti di gare di regolarità pura;

* partecipazione a competizioni sportive e relativi allenamenti calcistici e ciclistici svolti sotto la guida delle competenti federazioni sportive.



DETERMINAZIONE DEL PREMIO


Nell'assicurazione infortuni i rischi che presentano un medesimo livello di sinistrosità, sono raggruppati per "classi", con riferimento all'attività lavorativa.

Nelle tabelle delle tariffe relative a ciascuna classe di rischio corrispondono dei tassi di premio crescenti a partire dalla prima classe, che comprende le attività professionali a grado minore di rischio ad altre a rischio maggiore, fino a raggiungere i livelli più elevati previsti per attività lavorative ritenute più pericolose.

Il premio viene calcolato sulla base di apposite tariffe che vengono preventivamente approvate dall'autorità amministrativa.

Il calcolo tiene conto di due elementi distinti:

*  il rischio ossia la probabilità che si verifichi l'evento;

*  la quantità di denaro che l'assicuratore vuole per risarcimento del danno.

La probabilità di un evento è sempre compresa tra "0" e "1": in cui "0" indica l'impossibilità dell'evento e "1" la certezza.

La probabilità viene stabilita in base a delle statistiche , infatti essa non è altro che un rapporto tra : gli eventi favorevoli e gli eventi possibili.                  P= E.F./ E.P.

Le maggiori o minori probabilità che l'evento si verifichi sono un aspetto importante nella determinazione del premio il cui ammontare è direttamente proporzionale all'ammontare del rischio.

Il pagamento del premio può avvenire in un'unica soluzione oppure in rate periodiche (di solito annuali e anticipate).



LA LIQUIDAZIONE DEL DANNO


Con la sottoscrizione della polizza infortuni l'impresa assicuratrice si im­pegna a liquidare a ciascuna persona assicurata, che subisce un infortunio, l'indennità contrattualmente prevista.

L'impresa corrisponde l'indennizzo nei limiti degli importi pattuiti per le conseguenze dirette ed esclusive dell'infortunio relativamente alla morte, all'invalidità permanente e all'inabilità temporanea dell'assicurato. Perché ciò avvenga è necessario che il contratto di assicurazione sia stipulato rego­larmente, vale a dire nel rispetto delle norme ordinarie e speciali applicabili. Cosicché per ottenere l'indennizzo è necessario che l'assicurato abbia prov­veduto, tra l'altro, al regolare pagamento del premio alle scadenze prefis­sate ed alla tempestiva comunicazione del danno entro i termini stabiliti in sede contrattuale.

L'assicuratore prima di corrispondere l'indennità, valuta il danno e verifica che l'infortunio non derivi da situazioni che rendano l'in­fortunio stesso non soggetto alla copertura assicurativa prevista dalla po­lizza (es.: quando l'infortunio sia accaduto in conseguenza di un atto dolo­so commesso dall'assicurato).

Ammessa la regolarità della polizza, al verificarsi dell' infortunio l'impre­sa assicuratrice provvede alla liquidazione del danno secondo i criteri di indennizzo stabiliti dall'ANIA nelle condizioni generali di contratto.

Secondo tali criteri in caso di morte l'impresa assicuratrice paga al bene­ficiari indicati nel contratto o in caso contrario agli eredi dell'assicurato (in parti uguali), l'intero capitale indicato in polizza. L'indennizzo per il caso morte non è cumulabile con quello per invalidità permanente. Se dopo il pagamento di un indennizzo per invalidità permanente, ma entro due anni dal giorno dell'infortunio ed in conseguenza di questo, l'assicurato muore ai beneficiari indicati nel contratto o in caso contrario agli credi non spetta alcun rimborso; però, se l'indennizzo per morte è superiore a quello già pagato per invalidità permanente agli stessi soggetti sarà corrisposta la differenza tra l'indennità pagata e quella assicurata per il caso morte.

Se l'infortunio determina un'invalidità permanente, anche in questo caso, l'indennizzo è dovuto, entro i limiti del capitale assicurato, se l'invalidità stessa si verifica anche successivamente alla scadenza della polizza ma entro due anni dal giorno dell'infortunio.

L'indennizzo per invalidità permanente parziale è calcolato sulla somma assicurata per invalidità permanente totale, in proporzione al grado d'inva­lidità accertato secondo i criteri e le percentuali indicate nella seguente tabella ANIA per la valutazione dell'indennità permanente.


PERCENTUALE DI INDENNIZZO PER INVALIDITA' PERMANENTE

Perdita totale, anatomica o funzionale di:                          


dx.

sn.

-un arto superiore





-una mano o un avambraccio



-un pollice



-un indice



-un medio



-un anulare



-un mignolo



-una falange ungueale del pollice



-una falange di un altro dito della mano

1/3 del dito



Anchilosi della scapola omerale con arto in posizione favorevole, ma con immobilità della scapola



Anchilosi del gomito in angolazione compresa fra 120° e 70° con prono - supinazione libera



Anchilosi del polso in estensione rettilinea (con prono - supinazione libera)



Paralisi completa del nervo radiale



Paralisi completa del nervo ulnare





Amputazione arto inferiore:


-al di sopra della metà della coscia


-al di sotto della metà della coscia ma al di sopra del ginocchio


-al di sotto del ginocchio ma al di sopra del terzo menisco di gamba




Amputazione di


-un piede


-ambedue i piedi


-un alluce


-un altro dito del piede


-la falange ungueale dell'alluce




Anchilosi dell'anca in posizione favorevole


Anchilosi del ginocchio in estensione


Anchilosi della tibio - tarsica ad angolo retto con anchilosi della sotto astragalica


Paralisi completa dello sciatico popliteo esterno




Perdita di:


-un occhio


-ambedue gli occhi


-sordità completa di un orecchio


-sordità completa di ambedue gli orecchi


-stenosi nasale assoluta monolaterale


-stenosi nasale assoluta bilaterale




Esiti di frattura scomposta di una costa


Esiti di frattura amielica somatica con deformazione a cuneo di:


-una vertebra cervicale


-una vertebra dorsale


-12°dorsale


-una vertebra lombare


Esiti di frattura di un metamero sacrale


Esiti di frattura di un metamero coccigeo con callo deforme




Postumi di trauma discorsivo cervicale con contrattura muscolare e limitazione dei movimenti del capo e del collo




Perdita anatomica di un rene


Perdita anatomica della milza senza compromissioni significative della crasi ematica



Nei confronti delle persone affette da mancinismo le percentuali di invalidità previste per l'arto superiore destro e la mano destra, varranno per l 'arto su­periore sinistro e la mano sinistra e quelle previste per l'arto superiore sinistro e la mano sinistra, varranno per l'arto superiore destro e la mano destra.

Se la lesione comporta una minorazione, anziché la perdita totale, le percen­tuali indicate in tabella vengono ridotte in proporzione alla funzionalità per­duta. La perdita totale, anatomica o funzionale, di più organi od arti, compor­ta l'applicazione di una percentuale di invalidità pari alla somma delle singo­le percentuali dovute per ciascuna lesione, con il massimo del 100%;

Quando l'infortunio ha per conseguenza un'inabilità temporanea, l'impresa di assicurazione è tenuta alla corresponsione della diaria prevista in polizza:

‑ in misura completa per il periodo in cui l'assicurato si è trovato nella condizione di totale incapacità fisica a dedicarsi alle proprie occupa­zioni dichiarate in polizza (inabilità temporanea totale);

- in misura parziale (calcolata al 50%) per tutto il tempo in cui l'assicu­rato ha potuto dedicarsi solo in parte alle sue occupazioni.

L'indennizzo per inabilità totale è cumulabile con quelli dovuti per invalidità permanente o morte.


L'assicurazione infortuni privata si affianca a quella sociale assunta dallo Stato a favore di certe categorie di lavoratori e gestita da un particolare istituto assicurativo pubblico:

* l'INAIL (Istituto Nazionale delle Assicurazioni contro gli Infortuni sul Lavoro).

Tale istituto garantisce l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali.



LE FRANCHIGIE


Nella polizza infortuni spesso è prevista una limitazione dell'indennità che l'assicuratore è obbligato a corrispondere in caso di infortunio. Tale limitazione è detta franchigia

Essa si distingue in:

* franchigia assoluta , vi è quando l'indennità è dovuta soltanto per la parte del danno che eccede in valore la franchigia stessa; in tal caso, resta sempre a carico dell'assicurato la parte di danno che rientra nei limiti della franchigia.

* franchigia relativa, vi è quando l'indennizzo è pagato integralmente solo se gli effetti dannosi dell'infortunio superano un ammontare minimo fissato con franchigia; questo caso, fino a tale limite nulla è dovuto dall'assicuratore.





























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