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INTRODUZIONE. IL SISTEMA IMMUNITARIO

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INTRODUZIONE.

IL SISTEMA IMMUNITARIO

Il nostro organismo ha dei meccanismi di difesa e che li mette in atto continuamente, creando un'interazione equilibrata con l'esterno e mantenendo in omeostasi l'organismo.
E' così, ad esempio, che il nostro corpo reagisce al caldo, sudando, poiché il sudore evapora e quindi rinfresca la pelle, siamo in grado di mantenere costante la temperatura interna, cosa fondamentale per un corretto funzionamento di cellule e organi. Gli stessi starnuti, o i colpi di tosse quando entriamo in un ambiente polveroso, ci permettono di "buttare fuori" le micro-particelle che irritano le mucose, in modo da non permettere che raggiungano i polmoni o i bronchi, ove causerebbero danni molto più seri.
Oltre ai normali e quotidiani meccanismi di difesa e omeostasi, quando è aggredito da batteri o virus, il nostro organismo mette in atto complessi meccanismi che interagiscono tra loro al fine di eliminare gli invasori. La febbre, ad esempio, aumenta la risposta immunitaria specifica e impedisce ad alcuni microorganismi di replicarsi, perché per farlo avrebbero bisogno di temperature più basse. La tosse stessa è un meccanismo importantissimo che permette di eliminare il muco e le secrezioni contaminate che si sono accumulate nei bronchi o in altre parti



dell'apparato respiratorio.
Tanto è vero che la mancanza di febbre o di altri tipi di reazione, in corso di infezione, è considerato un segno prognostico sfavorevole.


Il sistema immunitario, organi, cellule, attività

Il sistema immunitario é quell'insieme di cellule, organi, molecole, che lavorano insieme (in sinergia) per proteggere il nostro organismo dagli insulti esterni, siano essi rappresentati da microorganismi (batteri, virus o funghi), molecole o altri invasori e per convivere in equilibrio con l'ambiente che circonda ogni essere vivente.
Questo sistema é costituito da alcuni organi (tonsille, linfonodi, appendice, timo, milza, midollo osseo) e da diverse cellule, prodotte essenzialmente dal timo e dal midollo osseo.
Capire come funziona il sistema immunitario ci è molto utile per comprendere come "la malattia" e la sua manifestazione siano il risultato di un complesso rapporto tra l'agente esterno, le reazioni soggettive, i cofattori ambientali e la situazione psicofisica personale nel momento in cui avviene l'"incontro" con l'agente estraneo.
Per svolgere la sua importante funzione "difensiva" il sistema immunitario deve essere in grado di riconoscere le cellule, gli organi e le molecole proprie (cioè del corpo a cui appartiene il self) da ciò che gli è estraneo (il non-self ) .
Le molecole, i virus, i batteri, o le loro parti che il nostro organismo riconosce come estranei vengono chiamati antigeni.
L'antigene è quindi una molecola più o meno complessa, estranea, appartenente all'invasore, che, appena penetra nel nostro organismo, diventa il bersaglio delle

cellule del sistema immunitario.
Le cellule del Sistema Immunitario
Il gruppo più importante di cellule immunitarie è rappresentato dai leucociti o globuli bianchi.
Si tratta infatti di cellule presenti nel sangue che , al contrario di globuli rossi e piastrine, sono prive di pigmento.
Di questo gruppo fanno parte molte genealogie cellulari specializzate: granulociti, linfociti T, linfociti B, linfociti Natural Killer , macrofagi, monociti.
Tutte le cellule immunitarie e le altre cellule ematiche originano da una stessa cellula staminale (una cellula cioè che è in grado di differenziarsi in più cellule diverse fra loro). Questa, a sua volta, dà origine ad altri tipi di cellule staminali in grado di differenziarsi nel ceppo B, nel ceppo T e così via.
Ai fini della risposta immunitaria, fondamentali sono i linfociti. I linfociti sono responsabili della immunità cellulare specifica, della risposta, cioè, adatta e diretta precisamente contro quel tipo di agente invasore e non altri.
I linfociti si dividono in due grandi categorie: i linfociti T, così chiamati perché prodotti nel timo e i linfociti B prodotti nel midollo osseo. Una volta prodotti da questi organi, i linfociti circolano nel sangue, oppure si fermano negli organi linfatici (essenzialmente linfonodi, milza e tonsille) all'interno dei quali restano in quiescenza, pronti per essere attivati ( essere cioè preparati ad "attaccare" l'agente esterno) e tornare nel circolo linfatico, sanguigno, per raggiungere gli organi che hanno bisogno di loro.
Linfociti T e B agiscono sempre in sinergia , integrando le loro funzioni e "comunicando" tra loro attraverso la produzione di sostanze particolari, come le linfochine.
I linfociti B, una volta attivati si trasformano in plasmacellule e producono gli anticorpi. Gli anticorpi sono molecole proteiche grandi e piuttosto complesse che si attaccano agli invasori (sia molecole che virus che batteri) e li neutralizzano. La neutralizzazione può avvenire sia rendendo innocui gli invasori sia rendendoli aggredibili da altre cellule del sistema immunitario, come i macrofagi, che li inglobano e distruggono.
Ciascun anticorpo è specifico: concretamente questo significa che ogni anticorpo si attacca solo a quella molecola, a quel virus o a quel batterio contro il quale è stato prodotto.
I linfociti T, al contrario dei B, non producono anticorpi. Sono invece in grado di identificare piccole mutazioni o piccole molecole estranee sulle nostre cellule, incluse piccole parti o piccoli antigeni virali o molecolari. Sono quindi capaci di identificare cellule dell'organismo infettate, all'interno delle quali è già penetrato il virus o il batterio.
A loro volta i linfociti T si differenziano in due gruppi: i T CD4 (helper) e i T CD8 (killer), aventi funzioni diverse tra loro. I T helper producono grandi quantità di linfochine per accelerare la divisione di altri linfociti T, per aiutare i linfociti B e per attivare infiammazione .
I T killer, invece, sono in grado di distruggere le cellule infettate, rompendo la mebrana cellulare e secernendo sostanze chimiche.
Ogni qualvolta il nostro sistema immunitario si trova a dover combattere un'infezione, mette in atto tutti i meccanismi descritti finora, al fine di ten 929g68j erla il più possibile localizzata, di non permettere che raggiunga organi delicati (cuore e cervello, ad esempio), di mantenere intatte le sue funzioni vitali e l'omeostasi di tutto l'organismo. I meccanismi che si mettono in atto sono molto più complessi e differenziati, e molti non ci sono ancora noti.


Sistema immunitario: interazioni e sinergie tra corpo e psiche

Il sistema immunitario è costituito, come abbiamo visto, da organi e cellule sparsi in tutto l'organismo. Questo è sicuramente indispensabile per poter agire in fretta e in maniera ottimale contro qualunque invasore e ovunque, ma potrebbe farci pensare che il sistema immunitario, in qualche modo, vive di una vita autonoma rispetto al resto dell'organismo.
In realtà non è così, anzi, il sistema immunitario è correlato a tutti i nostri organi e funzioni in modi molto precisi e raffinati.
Esistono circuiti bidirezionali tra il sistema nervoso centrale e il sistema immunitario, attraverso le sostanze che i due sistemi producono (neuroormoni, neurotrasmettitori, linfochine ecc.), che permettono la regolazione reciproca.
Alterazioni nella funzione degli ormoni e dei neurotrasmettitori modificano la risposta immunologica, e, viceversa, la reazione immunologica è accompagnata da mutamenti dei livelli ormonali e dei neurotrasmettitori. Inoltre i linfociti portano dei recettori per gli ormoni del sistema endocrino e per i neurotrasmettitori del sistema autonomo.
Sappiamo già da tempo, proprio grazie allo studio di alcuni ormoni maggiormente secreti in condizioni di stress psicofisico, che l'ansia e la depressione sono fenomeni associati alla ipoattività del sistema immunitario e al decremento dei linfociti T.

 COS'è UNA MALATTIA AUTOIMMUNE?

Le malattie autoimmuni si verificano quando si ha una risposta immunitaria acquisita specifica verso il "self". Non è noto cosa metta in moto la risposta autoimmunitaria, ma sono importanti sia i fattori ambientali che quelli genetici, specialmente il genotipo MHC. Le risposte autoimmuni di solito sono sostenute e persistenti e provocano danni di lunga durata ai tessuti, presumibilmente perchè gli antigeni "self" che sostengono la risposta possono essere rimossi dal sistem,a soltanto distruggendo le cellule che li producono. Si ritiene che l'autoimmunità sia iniziata da una risposta in cui intervengono le cellule T; le risposta delle cellule T citotossiche e l'attivazione impropria dei macrofagi possono provocare gravi danni tissutali, mentre l'aiuto improprio delle cellule T piò avviare una risposta anticorporale nociva contro gli antigeni self. Le risposte autoimmuni sono la conseguenza naturale del vasto corredo di recettori delle cellule B e delle cellule T, che permette loro di riconoscere qualsiasi patogeno, in quanto fra questi recettori vi saranno anche quelli reattivi contro gli antigeni self.

Nell'uomo, l'autoimmunità di solito insorge spontaneamente, non è chiaro infatti quali fattori siano in grado di scatenare l'utoimmunità; tuttavia si è dimostrato che esiste uno stretto legame tra infezione e insorgenza di autoimmunità, il che indica che gli agenti infettanti hanno un ruolo essenziale nel processon negli animali da esperimento si possono indurre artificialmente malattie autoimmunimescolando i tessuti con adiuvanti forti contenenti batteri e iniettandoli in animali geneticamente identici. Ciò dimostra che l'autoimmunità comporta una risposta immunitaria acquisita specifica contro gli antigeni self. È da ricordare ,tuttavia, che nella suscettibilità alla maggior parte delle malattie autoimmuni vi è una significativa componente genetica ; le associazioni familiari sono infatti frequenti. Nella maggior parte delle malattie autoimmuni la suscettibilità è legata più strettamente agli alleli MHC di classe II, ma in alcuni casi è legata strettamente ad alleli MHC di classe I.

Il legame del genotipo MHC con le malattie autoimmuni è plausibile, in quanto in tutte le risposte autoimmuni intervengono le cellule T, la cui capacità di rispondere a un particolare antigene dipende dal genotipo MHC. È pertanto plausibile che che differenze nella capacità, di varianti allelici delle molecole di MHC di presentare i peptidi autoantigenici a cellule T autoreattive determinano la suscettibilità alle malattie autoimmuni; questa è comunque un ipotesi non ancora dimostrata. Perche una malattia possa essere definita autoimmune si deve dimostrare che le manifestazioni patologiche osservate sono causate da una risposta  immunitaria acquisita contro un antigene self. Inizialmente la dimostrazione che si potevano trovare anticorpi contro il tessuto colpito nel siero di pazienti colpiti da varie malattie era ritenuta prova che tali malattie avevano una base autoimmune. Tuttavia, simili anticorpi si trovano anche quando il danno ai tessuti è provocato da un trauma o un'infezione , il che indica che gli  autoanticorpi possono essere la conseguenza piuttosto che la causa del danno stesso; quindi per classificare una malattia come autoimmune si deve dimostrare che gli autoanticorpi che si trovano hanno un ruolo patogenico.

CAP 1 CHE COSA è UNA GLOMERULONEFRITE

Con il termine "glomerulopatia" si indica un gruppo di malattie infiammatorie del rene che colpiscono le strutture funzionali più importanti del tessuto renale, i glomeruli. Questi sono strutture microscopiche con funzioni vitali, quali la filtrazione dei prodotti di scarto e la loro eliminazione con le urine, ed il trattenimento nel sangue di molecole utili (per es. le proteine). Nella insorgenza delle glemerulopatie sono implicati diversi meccanismi immunologici (mezzi che rappresentano il sistema di difesa dell'organismo nei confronti di sostanze "estranee"), non ancora completamente chiariti. I processi patologici a carico dei glomeruli possono essere innescati o da una abnorme risposta del sistema immune a molecole estranene (antigeni) con deposizione nel rene di complessi antigene-anticorpo o da una risposta anticorpale dell'organismo a certe molecole glomerulari che sono erroneamente riconosciute come "estranee".

Le glomerulopatie sono una delle cause più importanti di insufficienza renale terminale, una condizione in cui la sopravvivenza non è possibile senza la dialisi o il trapianto. Questo è il motivo per il quale c'è un grande interesse a sviluppare strategie di terapia per queste malattie al fine di prevenire la progressione dell'insuflicienza renale cronica.

Le glomerulopatie si distinguono in primarie o idiopatiche, a causa sconosciuta, nelle quali il processo patologico è limitato esclusivamente al rene, e secondarie, dovute a malattie sistemiche che interessano diversi organi, ma anche ad infezioni, all'uso di farmaci, ad avvelenamenti, ecc.

Nelle forme secondarie, spesso, il trattamento della malattia di base, dell'infezione, o la sospensione del farmaco incriminato può influenzare positivamente il decorso della glomerulopatia.

Al contrario le glomerulopatie primarie, i cui meccanismi patogenetici dipendono evidentemente da una errata risposta di difesa immunologica da parte dell'organismo, necessitano spesso di un trattamento aggressivo con farmaci immunosoppressivi che indeboliscono la risposta immune, (per es. corticosteroidi, azatioprina, ciclosporina A, ecc.). Questi farmaci, però, a forti dosi o dopo uso prolungato, aumentano il rischio di infezione e di predisposizione all'insorgenza di tumori.

Sotto il nome di sindrome di Goodpasture's (Glomerulonefrite rapidamente progressiva di tipo I con interessamento polmonare) si intende una malattia autoimmunitaria nella quale vengono prodotti anticorpi contro determinate strutture dei glomeruli (Collagene di tipo IV della membrana basale glomerulare). Clinicamente si manifesta con il rapido sopravvenire della perdita delle funzioni renali associata ad emorragie polmonari, che in particolari casi possono essere letali. Il rischio di emorragie polmonari è maggiore nei pazienti esposti al fumo di sigaretta, agli idrocarburi volatili oppure ad infezioni delle vie respiratorie. La diagnosi viene confermata dalla presenza degli anticorpi patologici nel sangue. L'intervento terapeutico deve essere veloce e risoluto.

La diagnostica della glomerulonefrite si basa su dati clinici e valori chimici di laboratorio, ma soprattutto sulla biopsia renale. Questa permette, attraverso esami microscopici del tessuto prelevato, l'esatta classificazione delle glomerulopatie e fornisce notizie utili che possono indirizzare la strategia terapeutica ed eventualmente fornisce anche informazioni sulla evoluzione della malattia. La biopsia renale è una procedura con la quale, per mezzo di un ago sottile ed in anestesia locale, viene prelevato un piccolo frammento di tessuto renale. Oggi viene effettuata sotto controllo ecografico e, fatta da mani esperte, raramente dà luogo a complicazioni severe. Solo eccezionalmente (in uno su 200 casi o meno) possono sopravvenire emorragie gravi bisognevoli di trasfusione. In alcuni casi può intervenire una ematuria transitoria. L'indicazione alla biopsia renale viene riservata al nefrologo. Le più comuni indicazioni alla biopsia renale, quando si sospetta una glomerolopatia, sono: la presenza di proteinuria grave nell'adulto, l'insorgenza di una insufficienza renale rapidamente progressiva, la presenza di una ematuria glomeralare persistente.

COSA SONO IRENI? E CHE FUNZIONI SVOLGONO?

I reni sono due grosse ghiandole tubulari poste ai lati della colonna lombare, nella parte posteriore della cavità addominale. Il rene è costituito da una miriade di untà funzionali: i nefroni. In ogni rene umano ci sono circa un milione di nefroni. L'unità filtrante di ogni nefrone è il glomerulo che è composto da una massa capillare situata nella cosidetta capsula di Bowman, cioè in una specie di invaginazione del primo tratto del tubolo prossimale; è inoltre interposto tra due arteriole quella afferente che entra nella capsula per dare origine ai capillari glomerulari mentre l'arteriola efferente ne esce. La capsula di Bowman continua con il tubo contorto prossimale in quello che viene chiamato polo urinifero essa è composta da una membrana basale e da un epitelio monostratificato formato da cellule appiattite rigonfie in corrispondenza del nucleo. La parete capillare glomerulare è formata da tre strati: uno interno endoteliali, uno intermedio acellulare (membrana basale) ed uno esterno epiteliale. Lo strato interno è costituito da cellule endoteliali il cui corpo cellulare, in corrispondenza del nucleo, protrunde nel lume capillare; perifericamente alla zona nucleare, il citoplasma si assottiglia formando una lamina fenestrata per la presenza do grossolani poridi diametro tale da impedire solo il passaggio degli elementi cellulari del sangue. Lo strato medio della parete capillare è costituito dalla membrana basale su cui poggiano l'endotelio sul lato luminale e i podociti sul lato capsulare. lo strato esterno della parete capillare è formato da cellule epiteliali , i podociti, sospese nella capsula di Bowman e fissate alla superfice esterna della membrana basale mediante prolungamenti detti pedicelli. 



Nei reni del soggetto adulto sono presenti circa 1.5 milioni di glomeruli che producono da 120 a 180 L di ultrafiltrato al giorno.

La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) dipende dal flusso ematico glomerulare, dalla pressione di ultrafiltrazione e dall'area della superficie filtrante.

I parametri emodinamici sono regolati dal tono dell'arteriola afferente (prostaglandine E2) ed efferente (angiotensina II), mentre l'area della superficie filtrante, dipende strettamente dall'integrità della struttura glomerulare.

La pervietà del sistema tubulare e delle vie urinarie costituisce poi un fattore essenziale per mantenere una bassa pressione nello spazio capsulare di Bowman permettendo l'ultrafiltrazione.

L' ultrafiltrazione garantisce l'eliminazione delle sostanze di scarto da tutte le cellule dell'organismo inoltre la membrana basale deve funzionare in modo tale da non permettere il passaggio delle proteine contenute nel sangue nell'ultrafiltrato.

CAP II

LA SINDROME DI GOODPASTURE

Sotto il nome di sindrome di Goodpasture's (Glomerulonefrite rapidamente progressiva di tipo I con interessamento polmonare) si intende una malattia autoimmunitaria nella quale vengono prodotti anticorpi contro determinate strutture dei glomeruli (Collagene di tipo IV della membrana basale glomerulare). Clinicamente si manifesta con il rapido sopravvenire della perdita delle funzioni renali associata ad emorragie polmonari, che in particolari casi possono essere letali. Il rischio di emorragie polmonari è maggiore nei pazienti esposti al fumo di sigaretta, agli idrocarburi volatili oppure ad infezioni delle vie respiratorie. Studi sperimentali hanno dimostrato che esiste una reattività crociata tra membrane basali polmonari e glomerulari; infatti usando membrane basali polmonari è possibile indurre una glomerulonefrite sperimentale. Si è pertanto pensato che la sindrome di Goodpasture sia dovuta ad una alterazione delle membrane basali polmonari da cause chimiche o infettive con conseguente formazione di autoanticorpi contro le membrane basali polmonari alterate che danno reazione crociata con le membrane basali glomerulari e danneggiano il rene.

Un'altra interpretazione è basata sulla presenza nel siero e nelle urine di materiale antigenicamente simile alla membrana basale glomerulare; una aumentata attività immunogenetica di questo antigene, per esempio secondaria ad una infezione concorrente, potrebbe indurre la produzione di anticorpi anti-membrana basale glomerulare.

E' possibile, infine, che antigeni (come il virus dell'influenza A2) possano indurre la formazione di anticorpi che diano reazioni crociate con le membrane basali glomerulari e polmonari.

Quadro clinico

Tale patologia nella maggior parte dei casi si manifesta in età giovanile, specie nel sesso maschile caratteristica è la grave emorragia polmonare (che può essere anche mortale) con conseguente, spesso è accompagnata da febbre e dolori addominali. Nella sindrome di Goodpasture attarverso tecniche di immunoflorescenza è possibile osservare la fissazione alle

sedi antigeniche della membrana basale, lungo le pareti capillari glomerulari di anticorpi, antimembrana basale e del complemento che attraverso la produzione di sostanze vasoattive e, con il contributo di leucociti polirnorfonucleati, di monociti e di vari fattori della coagulazione, danno vita al danno glomerulare inoltre si è notato nel 30% dei casi la presenza di anticorpi sierici anti-MGB, gli ANCA (Anti-Neutrophil Citoplasmatic Antibodies, cioè anticorpi anti-citoplasma dei granulociti neutrofili); detti anticorpi possono essere dimostrati con la tecnica della immunofluorescenza indiretta che rivela (in caso di positività) una caratteristica fluorescenza granulare del citoplasma (c, donde la denominazione cANCA) dei granulociti neutrofili. I cANCA si identificano con gli anticorpi anti-proteinasi 3 che possono essere determinati nel siero con un metodo immunoenzimatico (ELISA).

Mentre il significato diagnostico degli ANCA appare oggi ben definito, non altrettanto si può dire del loro possibile ruolo patogenetico. E' stato recentemente dimostrato che gli ANCA possono indurre la liberazione di radicali liberi dell'ossigeno da parte dei neutrofili e la degranulazione dei neutrofili stessi con liberazione degli enzimi litici contenuti nei granuli. Oltre ad attivare i leucociti, sembra anche che gli ANCA ne impediscano la disattivazione, interagendo con alcune proteasi in grado di limitare l'attività lesiva sulle cellule degli stessi neutrofili attivati. E' stato osservato, inoltre, che il TNF (- .Tumor Necrosis Factor. o fattore di necrosi tumorale) e altre citochine favoriscono gli effetti lesivi degli ANCA prornuovendo il reclutamento e l'accumulo dei leucociti nei siti della loro liberazione. Citochine ed ANCA potrebbero agire sinergicarnente nella patogenesi della micropoliarterite renale, considerato che l'esordio clinico della malattia è preceduto spesso da una sindrome influenzale o simil-influenzale e che le infezioni respiratorie possono indurre la liberazione di notevoli quantità di citochine. E' stato pertanto ipotizzato che le citochiìie generate dall'infezione favorirebbero l'accumulo dei leucociti, che verrebbero poi attivati dagli ANCA. L'infiammazione vascolare sarebbe la conseguenza di questa intensa e protratta attivazione leucocitaria.

Tale glomerulonefrite rientra tra le cosiddette glomerulonefriti rapidamente progressive che condividono alcuni tratti della sindrome nefritica, caratterizzata dalla improvvisa insorgenza di ematuria (presenza anomala di sangue nell'urina), di proteinuria (perdita di proteine nell'urina), contemporaneamente vi è una ritenzione di acqua e sali nei vasi sanguigni e nei tessuti con conseguente gonfiore delle gambe e del viso (edemi). È anche possibile un aumento della pressione arteriosa, una provvisoria diminuzione della quantità di urine (oliguria) ed occasionalmente anche uno scompenso cardiaco, inoltre si assiste ad una severa e rapida perdita delle funzioni renali, (riconoscibile attraverso un aumento delle sostanze uremiche nel sangue, come la creatinina e l'urea, che normalmente vengono eliminate attraverso le urine) entro alcune settimane o pochi mesi. Cruciale per la diagnosi il riscontro di anticorpi  anti-membrana basale glomerulare circolanti (in genere IgG, ma possono essere anche IgA o IgM).

Reperto caratteristico alla immunofluorescenza di questo tipo di glomerulonefrite è la deposizione lineare di IgG lungo la membrana basale dei capillari glomerulari con aspetto tipico a fumo di sigaretta. i depositi lineari sono lisci e continui nelle fasi precoci; col progredire della lesione diventano irregolari e frammentati.All'esame microscopico del tessuto renale si osserva la crescita di particolari cellule (cellule epiteliali extracapillari)e da una infiltrazione di monociti che vanno a comprimere le altre cellule del glomerulo alterandone la struttura e compromettendone la funzionalità. In seguito ad un meccanismo immunologico (anticorpi anti membrana basale glomerulare) si ha la rottura della parete capillare glomerulare, il sangue dei capillari invade lo spazio capsulare con conseguente precipitazione della fibrina. La fibrina nello spazio capsulare di Bowman induce una ploriferazione reattiva dell' epitelio ed un invasione di monociti, che in forma di macrofagi contribuiscono alla formazione di semilune cellulari; che si organizzano prima in semilune fibrocellulari, poi fibrotiche.

PREDISPOSIZIONE ALLE GLOMERULONEFRITI

É stato appurato che esiste una predisposizione alle glomerulonefriti, l'associazione con vari antigeni (dai virus ai batteri e perfino ad autoantigeni es. DNA e farmaci) fa pensare che un fattore importante nell'indurre le glomerulonefriti sia la suscettibilità dei pazienti su base genetica. Per esempio, l'incidenza  della sindrome di Goodpasture è 16 volte maggiore nei soggetti HLA-DRW2.

Meccanismi patogenici primari

Abbiamo affermato che glomerulonefriti sono malattie patogenesi immunitaria. Nell'uomo, questa patogenesi è dimostrata dalle serguenti prove indirette: mediante tecniche immunoistologiche si evidenziano, nei glomeruli di pazienti con glomerulonefrite, depositi di immunoglobuline, immunocomplessi, complemento, mediatori del danno immunitario come citochine ed, infine, cellule immunocompetenti (granulociti, monociti); inoltre alcune forme di glomerulonefriti rispondono al trattamento con farmaci immunodepressori.

Nella sindrome di Goodpasture ci troviamo di fronte ad una patologia dove il meccanismo patogenico primario è di tipo umorale in quanto dipende da una alterazione della immunità umorale.

Questa glomerulonefrite è causata da anticorpi diretti contro normali componenti della membrana basale glomerulare che, per qualche ragione, vengono trattati dal sistema immunitario come se forrero antigeni estranei. Nell'animale da laboratorio questa glomerulonefrite può essere indotta in una specie somministrando anticorpi anti membrana basale glomerulare eterologhi, cioè prodotti da animali di altra specie. Nell'uomo, questa forma di glomerulonefrite può presentarsi da sola o in associazione a danno polmonare ; in questo caso si parla di sindrome di Goodpasture. In questa sindrome, l'antigene contro cui sono diretti gli anticorpi è la regione globulare NC1 della membrana basale del collageno di tipo IV.

I MECCANISMI PATOGENICI secondari

I meccanismi patogenici secondari sono quelli che determinano in veste di effettori, il danno glomerulare. Lo studio di questi meccanismi è progredito rapidamente negli ultimi anni, specialmente grazie allo sviluppo di nuove tecniche sperimentali di biologia cellulare e biologia molecolare. Le tecniche di biologia cellulare, infatti, hanno permesso l'isolamento e lo sviluppo di culture di cellule glomerulari, anche prelevate da glomeruli malati. Le tecniche di biologia molecolare invece, hanno reso possibile individuare il ruolo della produzione locale glomerulare di vari mediatori del danno immunitario attraverso la valutazione della espressione locale di RNA messaggero deputato alla sintesi di questi mediatori.

Gli effettori del danno secondario alla attivazione dei meccanismi immunitari primari includono:

(A)    Complemento

E' noto che il sistema del complemento è rappresentato da una complessa serie di proteine, molte delle quali sono precursori di enzimi (proteasi) che scompongono altre proteine del sistema in frammenti. Il sistema lavora a cascata, nel senso che ogni componente è attivato (cioè trasformato dalla forma di precursore a quella di proteasi attiva) dal componente che lo precede, ed attiva, a sua volta, il componente che lo segue. L'attivazione di ciascun componente porta alla formazione di due importanti tipi di frammenti: (a) un frammento maggiore (quello che funziona come enzima) con esposizione di siti di legame, che gli permette dì attaccarsi alle membrane cellulari; (b) piccoli frammenti polipeptidici che sono responsabili di importanti effetti infiammatori. La cascata termina con la formazione del cosiddetto rnembrane attack complex, un complesso di frammenti di proteine assemblati sulla membrana cellulare che rompono la membrana stessa.

li     sistema del complemento può essere attivato attraverso due vie, la via classica (in successione CI, C4, C2, C3) e la via alternativa (C3 senza attivazione di Ci, C4, C2). Entrambe le vie portano alla formazione di una proteasi che agisce sul componente C3 trasformandolo in C3b; da qui in avanti le due vie coincidono. La via classica è attivata dagli immunocomplessi mentre la via alternativa è attivata da polisaccaridi contenuti nelle membrane cellulari di microorganismi o da sostanze presenti in tessuti danneggiati. La via alternativa è attivata in vitro anche da preparazioni di membrana basale glomerulare.

L'attivazione del complemento nel corso di alcune glomerulonefriti umane è dimostrata dalla deposizione di alcuni suoi componenti nei glomeruli; inoltre, in alcune forme di glomernlonefrite, come la Glomerulonefrite acuta poststreptococcica, la Nefrite lupica , l'attivazione del complemento è dimostrata da un accelerato consumo di alcuni componenti del sistema, con riduzione della loro concentrazione plasmatica.

Sono stati identificati due meccanismi, mediante i quali il complemento può indurre danno renale:




(i)    produzione di C5a, un fattore chemiotattico che attrae ed attiva i leucociti (in particolare i polirnorfonucleati) i quali liberano enzimi lisosomiali che danneggiano la membrana basale glomerulare. Il fattore C5a inoltre aumenta la permeabilità della membrana basale glomerulare favorendo la deposizione di immunocomplessi e la proteinuria. Questo meccanismo sarebbe operante nella glomerulonefrite sperimentale da anticorpi antirnembrana basale glomerulare.

(2)   formazione dei "membrane attack complex" (complesso C5b-9). Come già acennato, questo complesso provoca lisi cellulare. Il complesso CSb-9, inoltre, induce la sintesi di interleuchina 1, prostaglandine e radicali dell'ossigeno da parte di cellule mesangiali, con conseguente attivazione della coagulazione e amplificazione della ifiammazione e del danno glomerulare.

   

(B) Sistema della coagulazione

Il ruolo della coagulazione nella patogenesi delle glomerulonefriti è dimostrato da depositi di fibrina e fattore VIII nei glomeruli, all'interno dei capillari glornerulari ed in sede extracapillare (spazio del Bowman). Inoltre, in alcune glomerulonefriti sì riscontrano elevati livelli sierici e urinari di fibrinogeno e di fibrin related antigen, o una riduzione della emivita del fibrinogeno, del plasminogeno e delle piastrine.

L'attivazione della coagulazione nei glomeruli causa l'occlusione trombotica di capillari glomerulari. Inoltre, vi sono prove che la fibrina stimola la proliferazione delle cellule glomerulari, in particolare delle cellule epiteliali parietali della capsula di Bowman, inducendo la formazione delle cosiddette semilune fibroepiteliali, che si espandono nello spazio di Bowman comprimendo la matassa glomerulare sino alla trasformazione fibrotica del glomerulo; questo processo induce un danno rapido e grave, cui corrisponde clinicamente un comportamento rapidamente progressivo della malattia.

   

(C) Piastrine

Le piastrine, insieme ai leucociti neutrofili, sono le cellule infiammatorie dominanti nei tessuti coinvolti in varie malattie immunitarie, almeno nella fase iniziale. Aggregati ed infiltrati di piastrine si possono dimostrare nei glomeruli in varie forme di nefrite, sia umane  che sperimentali. In modelli sperimentali di nefrite, la deplezione di piastrine circolanti riduce la gravità della malattia. Queste prove di un ruolo patogenetico delle piastrine in alcune glomerulonefriti non sono completate finora da una ben definita conoscenza dei meccanismi di danno indotto dalle piastrine. Certo, l'attivazione piastrinica si associa ad una attivazione della coagulazione a livello glornerulare; inoltre, le piastrine attivate producono varie sostanze che modificano la permeabilità capillare ed hanno potenti effetti infiammatori, come il PAF (platelet activating factor).

Le piastrine svolgono anche altre attività potenzialmente dannose per il rene. Producono, ad esempio, proteine cationiche che hanno, almeno tn vitro, la proprietà di legarsi a siti anionici lungo la membrana basale glomerulare. In modelli sperimentali di nefrite, il deposito di queste proteine cationiche a livello della membrana basale glomerulare precede la deposizione di immunocomplessi, che sarebbe così favorita dalla neutralizzazione della carica negativa della parete glomerulare.

Un'altra attività delle piastrine consiste nella liberazione di prostanoidi (prostaglandine, trombossano), che agiscono come importanti mediatori della infiammazione.

(D) Platelet Activating factor (PAF)

Il     PAF è una sostanza lipidica che svolge una molteplicità di azioni biologiche, che includono: attivazione delle piastrine (da cui il nome), chemiotassi e degranulazione dei leucociti neutrofili e monociti, permeabilizzazione alle proteine dei vasi capillari, edema, vasocostrizione. Oltre che dalle piastrine, il PAF è prodotto anche dai leucociti, dalle cellule endoteliali e da cellule renali, tra cui le cellule mesangiali. E' evidente quindi la grande importanza potenziale di questa sostanza nel determinismo dei danni infiammatori glomerulari.

(E)Leucociti Polimorfonucleati

I leucociti polimorfonucleati hanno un ruolo importante soprattutto nella fase acuta di varie glomerulonefrili, sia sperimentali che nell'uomo.

Il     danno prodotto dai leucociti polimorfonucleati è mediato dalla produzione di PAF, metaboliti reattivi dell'ossigeno (vedi oltre), ed enzimi lisosomiali capaci di digerire i tessuti.

(F) monociti

La presenza dei monociti nel lume dei capillari glomerulari e nel mesangio è stata dimostrata in varie forme di glomerulonefrite,

I monociti posseggono un numero notevole di attività potenzialmente dannose per il glomerulo; infatti sintetizzano e liberano: (a) enzimi, quali collagenasi, elastasi e altre proteasi, in grado di digerire la membrana basale glomerulare; (b) attivatori della coagulazione; (c) PAF, interleuchine ed altri fattori che attivano le cellule glomerulari endoteliali, epiteliali e mesangiali inducendone la proliferazione; (d) fattori del complemento; (e) prostaglandine; (f) radicali liberi dell'ossigeno.

(G) Metaboliti reattivi dell'ossigeno

Questi metaboliti consistono in molecole che contengono ossigeno ridotto altamente reattivo. Sono prodotti dai leucociti neutrofili e dai mac0rofagi durante il cosiddetto respiratory burst che caratterizza la loro attivazione e, probabilmente, anche dalle cellule mesangiali.

In vitro, la produzione di questi prodotti da parte dei leucociti è indotta dal contatto con immunocomplessi. Studi effettuati utilizzando inibitori dei metaboliti reattivi dell'ossigeno indicano che essi, dannegiano direttamente la membrana basale glomerulare inducendo proteifluria.

(h)   Prostaglandine e trombossano

Prostaglandine e trombossano hanno effetti opposti.

Le PGE inibiscono molte funzioni dei leucociti attivati, ed hanno perciò un effetto protettivo in diverse forme di glomerulonefrite nelle quali i leucociti svolgono un ruolo patogenetico. Una ridotta produzione di PGE da parte di cellule glornerulari in cultura è stata evidenziata in alcùne forme di glomerulonefrite.

La produzione glomerulare di trombossano, invece, è aumentata in alcune nefriti sia sperimentali che nell'uomo. Come il trombossano contribuisca al danno glomerulare è definito solo in parte: è certo che attiva le piastrine e la coagulazione.

(I) Citochine

E' stato dimostrato che cellule mesangiali in cultura attivate da vari stimoli flogistici sono in grado di produrre Interleuchina-1 ed altri fattori di crescita e che questi fattori hanno una azione autocrina o paracrina, cioè agiscono sulle stesse cellule produttrici o su cellule vicine (cellule endoteliali ed epiteliali, fibroblasti). E' possibile perciò che la proliferazione cellùlare e la espansioi~e della matrice mesangiale, così come la trasformazione fibrotica che caratterizzano diverse forme di glomerulonefrite, siano secondarie alla produzione locale di citochine, avviata dalla azione di immunocomplessi o di altri fattori attivanti le cellule glomerulari, potrebbe automantenersi in un circolo vizioso ormai indipendente dal meccanismo scatenante iniziale.

cap iv: la terapia

Le malattie a genesi autoimmunitaria mostrano importanza da un punto di vista sia clinico sia economico, poiché esse presentano una prevalenza del 5% nella popolazione generale, e, talora, possono presentare un decorso clinico caratterizzato da numerose complicanze.
In questo panorama la nefrite da immunocomplessi e diverse forme di vasculite da immunocomplessi presentano una prognosi sfavorevole; i trattamenti convenzionali non si mostrano generalmente efficaci e presentano numerosi effetti collaterali, in special modo nelle terapie  a lungo termine.
Le strategie di trattamento delle patologie da immunocomplessi tendono a ridurre le concentrazioni plasmatiche degli immunocomplessi e degli autoanticorpi. La terapia deve essere precoce prima che l'insufficienza renale divenga grave.

 Lo scopo della terapia convenzionale è costituito dalla soppressione della reazione infiammatoria e della produzione di anticorpi e quindi nella inibizione della formazione di immunocomplessi. Per questo motivo sono utilizzati farmaci antiinfiammatori non steroidei, corticosteroidi ed immunosoppressori. Nei casi clinici più gravi viene impiegata la plasmaferesi terapeutica (procedimento che separa le cellule del sangue dagli altri componenti e sostituisce questi ultimi con una infusione di albumina) viene usata con successo per eliminare gli anticorpi patologici  o l'aferesi per immunoadsorbimento, il cui impiego negli ultimi anni è aumentato notevolmente.

Purtroppo in alcuni casi la glomerulonefrite ha una evoluzione "muta", per cui viene diagnosticata tardi, quando l'insufficienza renale cronica è già presente. La biopsia renale mostra il quadro tipico della glomerulonefrite originaria, ma anche lesioni cicatriziali irreversibili nel tessuto renale. Possono essere presenti diversi gradi di proteinuria ed ematuria, ma gli aspetti preminenti sono rappresentati dall'insufficienza renale cronica: ipertensione, anemia, aumento dei livelli ematici di creatinina e urea, riduzione della clearence della creatinina l'abbassamento della pressione arteriosa la riduzione dell'apporto proteico alimentare di proteine e fosfati,  rallentano,  ma non eliminano la progressione dell'insufficienza renale cronica.



Negli stadi tardivi devono essere corrette diverse anomalie metaboliche e presto deve essere istituita una terapia renale sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto).

La terapia deve essere precoce, prima che l'insufficienza renale divenga grave e si basa sull'uso combinato di farmaci immunosoppressivi, steroidi e plasmaferesi, secondo criteri e dosaggi del tutto empirici.

Agenti immunosoppressori

Come è stato più volte menzionato la sindrome di Goodpasture è causata da una risposta autoimmune per bloccare questo tipo di risposte vengono usati farmaci immunosoppressivi i  quali inibiscono la risposta immunitaria dannosa ma allo stesso tempo riducono la capacità dell'organismo di rispondere a tutti gli antigeni e quindi riducono gli aspetti benefici dell'immunità acquisita insieme a quelli dannosi.

Gli agenti più largamente usati per la terapia della sindrome di Goodpasture sono: farmaci citotossici come l'azatioprina e la ciclofosfammide (figura ) e corticosteroidi come il prendisone. I farmaci citotossici uccidono rapidamente le cellule in divisione. Come tutti i farmaci gli agenti immunosoppressri a largo spettroinibiscono le risposte immuni sia benefiche che quelle dannose. In secondo luogo, uccidono anche altre cellule in rapida proliferazione, come le cellule del midollo osseo che producono tutti gli elementi cellulari del sangue. Infine, e cosa più dannosa, alla terapia prolungata con questi farmaci si accompagna un aumento dell'incidenza dei linfomi. Non si conosce il perchè ciò avvenga, ma è una forte spinta a cercare altri agenti immunosoppressori meno pericolosi.

I corticosteroidi sono potenti inibitori delle reazioni infiammatorie, ben conosciuti per i loro effetti quando sono usati in pomate o per iniezioni locali. Se sono somministrati per via sistematica sono tossici per i linfociti, in modo particolare per i timociti corticali immaturi. Inibiscono anche l'attività infiammatoria dei macrofagi e di altre cellule fagocitarie, impedendo così ulteriormente la risposta immunitaria. La combinazione di un farmaco citotossico con un potente corticosteroide come il prednisone è un trattamento utile per la cura di tale patologia. Il trattamento prolungato con steroidi provoca indebolimenti del tessuto osseo e connettivale e atrofia delle ghiandole surrenali dovuta a inibizione della liberazione di ormone adrenocorticorpo (acth) dall' ipofisi. Ciò riduce la capacità di una forte risposta surrenale allo stress da parte dell'organismo. Come i farmaci citotossici, i corticosteroidi aumentano anche il rischio di ifezioni, e pertanto non sono preferiti per trattamenti a lungo termine.

Il più importante agente immunosoppressivo è la ciclosporina A, un decapeptide ciclico derivato dal fungo del terreno Tolypocladium inflatum, un componente differente con attività simile  è l'FK506. Queste due molecole  prevengono la sintesi dell'IL-2 bloccando una tappa terminale della catena di segnali iniziata dal recettore delle cellule T. La ciclosporina A e l'FK 506 si legano a molecole, chiamate immunofile, all'interno delle cellule, rispettivamente aale ciclofine e alle proteine che legano L'FK (FK-binding proteins, FKBP). Queste immunofiline sono peptidil-prolil cis-trans isomerasi. Tuttavia l'attività isomerasica di queste          proteine leganti non sembra collegata con l'attività immunosoppressiva di questi farmaci. Invece, il complesso immunofilina:farmaco si lega alla calcineurina, una fosfatasi serinatreonina, e ne inibisce l'attività. La calcineurina viene attivata quando il livello intracellulare degli ioni calcio sale

in seguito al legame del recettore delle cellule T con i complessi antigen­e:MHC appropriati. Quando la calcineurina è attiva, defosforila l'NF-ATc, componente citosolica del fattore di trascrizione NF-AT, che migra nel

Licleo e induce la trascrizione del gene dell'IL-2 (v. le Sezioni 4-27 e 7-9)

Fg. 12.3). Non è ancora chiaro perché la calcineurina si leghi a questi due complessi di farmaco e immunofilina.

La ciclosporina A e l'FK506 inibiscono l'espansione clonale delle cel­lule T bloccando la sintesi dell'IL-2. Un agente immunosoppressore di un secondo tipo, la rapamicina, inibisce invece la catena di segnali usata dal rettore dell'IL-2 per interferire con le protein chinasi (Fig. 12.4). La ra­pamicina e l'FKSO6 sono composti correlati, prodotti da specie differenti di Steptomices (Fig. 12.5), e competono per legarsi allo stesso recettore cel­lulare, FKBP. La rapamicina però non inibisce la produzione di IL-2, inianto il complesso di FKBP con la rapamicina non si lega alla calcineuri­na. Perciò, paradossalmente, la rapamicina può prevenire l'inibizione della mesi di IL-2 da parte dell'FK506, mentre inibisce la risposta all'IL-2 una ilta che questa è prodotta. La rapamicina tuttavia non si lega alla ciclofili­e quindi non previene l'inibizione della sintesi dell'IL-2 da parte della ciclosporina A. Pertanto la ciclosporina A e la rapamicina costituiscono una combinazione molto efficace, inibendo l'una la produzione di IL-2, e l'altra la risposta all'IL-2 che possa essere prodotta. Benché questi compo­sti siano relativamente non tossici, non sono privi di problemi. Anzitutto,come nel caso degli agenti citotossici, i loro effetti sulle risposte immunitarie sono indiscriminati. Il solo controllo possibile sulla loro attività immu­nosoppressiva è la dose, inoltre, poichè le immunofiline si trovano in molte cellule, ci si deve aspettare che questi farmaci abbiano effetti su altri tessuti.

La plasmaferesi

Convenzionalmente questo viene attuato mediante farmaci immunosoppressori, e se necessario mediante plasmaferesi. La plasmaferesi permette di prelevare dal sangue il plasma contenente sostanze patogene o comunque dannose per l'organismo; é particolarmente indicata per le patologie autoimmuni ad evoluzione acuta e quelle in cui un errore del metabolismo determina un aumento nel plasma di sostanze che, in eccesso, provocano danni all'organismo. Infine, anche alcune intossicazioni da gas e/o veleni di origine animale e/o vegetale, possono essere suscettibili di trattamento con questa metodica terapeutica.
Le malattie autoimmuni, come abbiamo avuto modo di osservare, possono danneggiare determinati organi bersaglio a causa di vari fattori, quando l'evoluzione di queste malattie e' acuta, la plasmaferesi, mira a ridurne gli effetti sull'organismo bersaglio sostenendo il paziente durante la fase critica della malattia inoltre in seguito alla rimozione, permette la restituzione e l'integrazione del materiale plasmatico rimosso.

La plasmaferesi e' un trattamento di tipo extracorporeo che richiede che il sangue sia reso non coagulabile e per queste sue caratteristiche di invasivita' e di potenziale rischio, deve essere effettuata in ambiente ospedaliero (Day-Hospital, ambulatorio), da personale medico ed infermieristico specializzato. E' spesso necessario ripetere i trattamenti nel tempo con intervalli che dipendono dal tipo di patologia, eseguendo nel contempo accertamenti diagnostici ematobiochimici e strumentali. In tali condizioni, questa terapia e' tollerabile e permette di acquisire risultati molto soddisfacenti, migliorando la prognosi dei pazienti.

Tuttavia questo approccio terapeutico non è specifico, tra gli svantaggi di tale tecnica sono da menzionare la rimozione non selettiva di costituenti del plasma e la necessaria sostituzione con fattori plasmatici umani, la cui somministrazione potrebbe esporre il pazienti ad importanti effetti collaterali quali reazioni anafilattiche, infezioni, ecc. a causa della sostituzione del plasma con derivati plasmatici umani.

Una innovativa tecnica di aferesi per immunoadsorbimento rende ora possibile la rimozione selettiva di immunocomlessi IgG e IgM dal plasma riducendo la concentrazione plasmatica di altri immunocomplessi implicati nella patogenesi di queste malattie, contrastando le fasi di riacutizzazione delle vasculti evitando o riducendo drasticamente le complicanze dovute all'uso dei farmaci.

Una  recente tecnica di adsorbimento impiega la capacità legante delle IgG alla proteina A stafilococcica: Aferesi mediante Proteina A.

La Proteina A è un prodotto del Batterio Staphilococcus Aureus; tale tipo di immunoaferesi è stato utilizzato per il trattamento delle malattie di tipo immunitario, sfruttando la sua alta affinità per le immunoglobuline, in special modo le IgG. E' stato dimostrato che l'uso di questa metodica (Prosorba) presenta effetti benefici per il trattamento di molte malattie autoimmuni.

Plasmaferesi terapeutica per Immunoadsorbimento

 Il principio di questa terapia aferetica si basa sulla eliminazione specifica di immunocomplessi di anticorpi patogeni, di mediatori infiammatori e fattori tossici tale terapia è in grado di influenzare molto favorevolmente il decorso di molte malattie autoimmuni. Questo trattamento può essere utilizzato per quei pazienti in cui non si riscontrano benefici con la terapia tradizionale a base di steroidi e farmaci immunosoppressivi, nelle gravi malattie con una progressione molto veloce o nel caso in cui è necessario ridurre il dosaggio dei farmaci immunosoppressivi a causa della loro tossicità.

La formazione di immunocomplessi è la normale reazione dell'organismo nella fasi della risposta immunitaria. Mediante l'attivazione del complemento la rapida eliminazione di questi immunocomplessi avviene mediante il sistema di fagocitosi delle cellule mononucleate. La formazione ti tali immunocomplessi comporta l'innesco della risposta infiammatoria che determina una distruzione del tessuto coinvolto. L'alterazione della rimozione degli immunocomplessi può essere causata da una esposizione continuata ad antigeni endogeni o esogeni che determina una sovrasaturazione del sistema di fagocitosi delle cellule mononucleate.

Lo sviluppo di una colonna per adsorbimento specifico di immunocomplessi rende possibile la rimozione selettiva di immunocomplessi, IgG,e IgM, e varie proteine della fase acuta della malattia presenti nel plasma dei pazienti affetti dalla sindrome. La colonna per l'immunoadsorbimento è costituita da una matrice con una superficie molto ampia su cui sono immobilizzati con legami covalenti singoli elementi come il C1q. E' noto che il C1q lega selettivamente immunocomplessi con IgG e IgM. Questo principio è utilizzato dalla colonna di immunoadsorbimento per rimuovere immunocomplessi patologici dal plasma del paziente.

Più di venticinque anni fa, il primo esperimento di terapia extracorporale fu effettuato su pazienti affetti da malattie reumatiche. A quel tempo, diversi studi hanno documentato gli effetti della plasmaferesi e dell'immunoassorbimento per eliminare anticorpi patogeni in circolo e immunocomplessi, ma tali terapie non furono accettate come soluzione generale. Oggi rappresentano una delle maggiori possibilità per la cura delle malattie autoimmuni. La sindrome di Goodpasture rappresenta una delle patologie in cui l'utilizzo di queste metodiche è maggiormente richiesto. Negli stati acuti, le terapie exstracorporali possono essere di aiuto, o complementare, le terapie immunosoppressive. L'immunoassorbimento offre diversi vantaggi rispetto alla plasmaferesi infatti tale tecnica è stata impiegata, ottenendo eccellenti risultati, in pazienti che devono subite un trapianto. I risultati indicano una eccellente biocompatibilità e una buona risposta clinica.

In ogni modo l'impiego della plasmaferesi e dell'immunoassorbimento nella cura della sindrome di Goodpasture deve essere coadiuvata con la somministrazione di forti dosi di immunosoppressivi. I pazienti che vengono trattati precocemente hanno una sopravvivenza del 90%. Solo occasionalmente si osservano, recidive della malattia.







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