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Generalità
Bisogna distinguere le fratture semplici, che pongono problemi soprattutto ortopedici, dalle fratture complicate da lesioni neurologiche, che danno problemi vitali.
La traumatologia del rachide è dominata non dalle lesioni ossee della colonna stessa, ma dalle lesioni del midollo e delle radici nervose, che possono prodursi con il trauma, secondariamente nel corso di manipolazioni inopportune, o tardivamente dopo consolidazione delle fratture.
Gli elementi ossei e nervosi hanno rapporti anatomici stretti e la loro struttura deve essere ben nota a chiunque intenda comprendere le lesioni e il loro trattamento (vedi il richiamo anatomico). Dei frammenti ossei, staccati dal corpo vertebrale, possono sporgere nel canale midollare e comprimere il midollo.
Il concetto di stabilità domina la diagnosi iniziale e condiziona la prognosi e le indicazioni terapeutiche. Le lesioni ossee del corpo vertebrale e dell'arco posteriore, cosiccome quelle del disco e dei legamenti, si associano in modo abbastanza variabile e danno lesioni dette "stabili" o "instabili".
Nelle lussazioni, lo spostamento dei corpi vertebrali dà un restringimento del canale midollare. Permette tale spostamento il 545b16f legamento inter-spinoso rotto, seguito dalla lussazione delle faccette articolari o dalla frattura delle apofisi stesse. Si tratta di lesioni di un'instabilità estrema. Al contrario, allorché l'arco posteriore, le faccette articolari e il legamento posteriore siano intatti, si tratta di lesioni considerate stabili.
Ogni traumatizzato della colonna deve essere manipolato e trasportato con le più grandi precauzioni, che abbia dapprincipio una paraplegia incompleta o meno.
Se si è di fronte a una tetraplegia o a una paraplegia completa, bisogna stabilire una prognosi in merito al possibile recupero, poiché la mobilizzazione dovrà essere fatta con molta attenzione, fino a che la paralisi non venga dichiarata totale e definitiva, e le precauzioni allora non avranno più la stessa importanza.
Le lesioni sono il risultato di diverse forze che agiscono simultaneamente ma di cui una è dominante: la compressione, la flessione-estensione-distrazione e la rotazione.
Eziologia: incidenti della strada (60%), sport (12%) (tuffo), caduta dall'alto (28%).
SI PRESENTANO DIVERSI QUADRI CLINICI
- Dolori: un traumatizzato della colonna cervicale presenta dolori al collo: bisogna cercare di localizzarne il livello.
- Il torcicollo, con perdita dei movimenti e contrattura muscolare. Il paziente può presentarsi all'osservazione sostenendosi la testa con le mani.
- Si tratta spesso di un traumatizzato al cranio, con perdita di conoscenza, nel quale va cercata sistematicamente una lesione cervicale. Un tale paziente deve essere immobilizzato con un collare, in attesa del bilancio radiologico.
Viene fatto un esame radiologico rapido preliminare che verrà approfondito al più presto dopo la realizzazione delle proiezioni "standard".
BILANCIO RADIOLOGICO : principi generali
Un primo bilancio comporta una proiezione standard di fronte e di profilo di tutta la colonna cervicale e poi una frontale "a bocca aperta". Queste radiografie rivelano le lesioni ossee.
La proiezione di profilo standard deve comprendere la totalità della colonna cervicale. Molto spesso C7 e T1 non sono visibili, data la sovrapposizione delle spalle. E' necessario eliminare le spalle tenendo la testa (senza tirare), mentre un aiuto tira sulle braccia.
Se le radiografie sembrano normali, l'esame clinico potrà allora essere più preciso mobilizzando il collo, ricercando dei punti dolorosi sulle apofisi spinose e fra di esse e una limitazione dei movimenti. Un bilancio radiologico dinamico potrà essere fatto con delle precauzioni (da parte del medico stesso) per cogliere le rotture legamentose isolate che non sono evidentemente visibili sulle radiografie semplici. Il riscontro di una divaricazione fra le spinose o di una leggera sublussazione in iperflessione è un elemento fondamentale nella diagnosi di instabilità legamentosa. Si ricerca anche la riduzione in posizione di iperestensione.
LE LESIONI DEL RACHIDE CERVICALE INFERIORE (da C3 a C7)
Classificazione secondo il trauma (proposta da C. ARGENSON).
Lesioni in compressione
Schiacciamento anteriore Frattura comminuta Frattura a « tear drop »
Lesioni in flessione-estensione-distrazione
Distorsioni medie Distorsioni gravi Lussazione-frattura bi-articolare
Lesioni in rotazione
Frattura uni-articolare Frattura-separazione del massiccio articolare Lussazione uni-articolare
Questi traumi avvengono di solito con la caduta di un carico sulla testa o con un tuffo in acqua poco profonda.
Le lesioni variano a seconda del trauma :
Schiacciamento anteriore Frattura comminuta « Tear drop »
I - Frattura schiacciamento anteriore del corpo vertebrale con muro posteriore intatto. Lesione stabile.
II - Fratture comminute o schiacciamenti del corpo vertebrale (C6 e C7 soprattutto). Non sempre instabili. Dei frammenti ossei possono essere espulsi in tutte le direzioni e in particolare nel canale midollare, determinando lesioni nervose da lacerazione o da compressione (50% dei casi).
Il bilancio radiologico può permettere di localizzare dei frammenti ossei compressivi nel canale (interesse per la mielografia, la TC o la RMN).
L'esame neurologico è molto importante: motricità muscolare, sensibilità della pelle (sensibilità "pizzico-tocco-calore") e ricerca dei riflessi tendinei e cutanei.
La parte più vulnerabile del midollo è l'anteriore.
Si possono rilevare disordini motori degli arti superiori e nulla a livello degli inferiori. Poi danno ai neuroni della sensibilità al calore. Secondariamente viene interessata la parte posteriore (propiocezione e tatto).
III - Fratture a "tear drop" (23%)
Questa lesione, un po' particolare, comprende una frattura dell'angolo antero-inferiore della vertebra data dalla compressione in un rachide in flessione (più o meno importante). Questo piccolo frammento osseo triangolare resta solidale con il disco sottostante. C'è una lesione del disco e del legamento vertebrale comune posteriore con arretramento del muro posteriore.
C'è una dislocazione del segmento vertebrale medio, con danno ai legamenti posteriori, ai legamenti delle apofisi articolari e inter-spinosi (o una frattura dell'apofisi spinosa), che dà un arretramento del corpo vertebrale nel lume del canale rachideo (turbe neurologiuche nell'80% dei casi). In più c'è una linea sagittale trans-corporea nei 2/3 dei casi (TC).
Le lesioni dei legamenti sono dominanti se la flessione è importante, altrimenti lo sono le lesioni ossee.
- Il trattamento delle fratture da compressione varia in base alla presenza di turbe neurologiche.
L'operazione ha per scopo quello di decomprimere il midollo e di stabilizzare il rachide.
La decompressione viene fatta o da dietro con laminectomia e ablazione delle scaglie ossee o con via di accesso anteriore con corporectomia.
La stabilizzazione è fatta con artrodesi e osteosintesi bi-segmentaria con placche avvitate (placche di ROY-CAMILLE dietro, placche di SÉNÉGAS davanti). Un'osteosintesi solida permette una mobilizzazione rapida del paziente e un "nursing" nelle migliori condizioni.
Se la via di accesso è stata anteriore il corpo vertebrale viene sostituito con un voluminoso innesto interposto fra i due corpi vertebrali vicini (si può aggiungere un'osteosintesi con placca anteriore).
Placca di Roy Camille post. Placca di Sénégas ant. Artrodesi intersomatica semplice senza osteosintesi
- Indicazioni nelle lesioni da compressione
Le fratture-schiacciamento anteriori vengono trattate con una minerva.
Le fratture comminute sono trattate con una minerva. In caso di compressione neurologica, (deficit parziali, soprattutto quando si aggravano) si effettua un'ablazione del frammento intra-canalare e un'artrodesi bi-segmentaria, con osteosintesi o senza (ci si può talvolta accontentare di una trazione per 6 settimane seguita dall'applicazione di una minerva, ottenendo una buona consolidazione).
Le fratture a tear drop sono ridotte mettendo in lordosi e l'intervento consiste nel ristabilire la distanza normale mediante l'escissione del disco e il posizionamento di un innesto della giusta dimensione.
Costituiscono 1/3 dei casi. Può trattarsi di una caduta sulla nuca con flessione del collo o di un infortunio rugbystico o di un urto frontale in auto, con brusca decelerazione (in questo caso l'iperflessione del collo è ancora più pronunciata, dato che il tronco è tenuto fermo dalla cintura di sicurezza).
L'iperflessione realizza una compressione a livello della parte anteriore del rachide e una distrazione a livello della parte posteriore. L'iperestensione provoca l'inverso. Si ha spesso la successione dei due movimenti.
Le lesioni sono essenzialmente disco-legamentose.
Distorsioni di gravità media (5 %) « whyplash injury ».
Estensione brusca della testa nel corso di un incidente d'auto con tamponamento posteriore, spesso seguito da una flessione brusca per collisione anteriore (o uno solo di questi movimenti).
- Il legamento vertebrale comune posteriore (LVCP) è intatto.
- La compressione anteriore può dare lesioni del disco.
- Ci può essere distensione dei legamenti inter-spinosi.
Si verificano spesso mal di testa, cervicalgie, parestesie alle mani, disturbi visivi e uditivi, vertigini. Il trattamento è fatto con un collare o con una minerva e si ha il recupero in 6 settimane (fino a 4 mesi).
Estensione Flessione Collare cervicale semplice
Distorsioni gravi (14%)
Lesione del legamento vertebrale comune posteriore (LVCP), per flessione-distrazione o per estensione-distrazione.
- In flessione
Lesione molto instabile per il cedimento della colonna media disco-legamentosa.
Antelistesi del corpo superiore a 3,5 mm.
Angolazione dei piatti vertebrali di più di 10°.
Perdita del parallelismo fra le apofisi articolari posteriori.
Scopertura di più del 50% dell'apofisi articolare superiore della vertebra inferiore.
Distanza inter-spinale anormale.
Contrattura vertebrale che impedisce l'esecuzione delle radiografie dinamiche (inutili se ci sono già segni evidenti).
Lesione discale e legamentosa posteriore Lussazione completa C6-C7 quasi coperta dalle spalle
Trattamento: artrodesi anteriore (con o senza placca di Sénégas) o osteosintesi posteriore con placche di Roy Camille (con innesto posteriore).
Stabilizzazione con placca posteriore o con artrodesi intersomatica anteriore
- In estensione
Lesione disco-legamentosa anteriore (talvolta frammento del margine vertebrale anteriore)
Avulsione del LVCP con contatto fra le apofisi spinose (spesso frattura dell'apofisi spinosa).
Le complicanze neurologiche sono importanti.
Trattamento delle distorsioni gravi con artrodesi anteriore.
Rottura del disco e dei legamenti anteriori. Distensione del nevrasse Artrodesi + fissazione anteriore con placca (Sénégas)
Fratture lussazioni bi-articolari (9%)
A - Fratture lussazioni bi-articolari in flessione
Lo spostamento delle vertebre è superiore a un terzo della dimensione del corpo vertebrale (spesso ancora più importante).
Lesione del disco intervertebrale.
Rottura dei legamenti delle apofisi articolari.
Rottura dei legamenti posteriori e inter-spinosi.
La TC mostra spesso fratture delle estremità delle faccette articolari.
Ci può essere una frattura dell'apofisi spinosa o una rottura del legamento inter-spinoso. Nel primo caso la consolidazione può avvenire grazie all'immobilizzazione in una minerva ed essa può apportare inoltre una buona stabilità.
Complicanze midollari nel 50% dei casi. Il midollo spinale è schiacciato sul bordo posteriore e superiore della vertebra inferiore, che costituisce un temibile cavalletto.
Il nucleo può essere staccato e schiacciato nella sua totalità o in parte nel canale midollare, in cui determina una compressione permanente del midollo. La lesione è fra le più instabili poiché tutto l'apparato legamentoso e disco-legamentoso è distrutto.
Trattamento delle lussazioni bi-articolari in flessione
- La riduzione deve essere intrapresa in urgenza, in anestesia generale (di solito con intubazione tracheale), associata a miorilassanti.
Si comincia con l'installare una staffa. Ci sono molti tipi di staffa (CÔNE - BLACKBURN - CRUTCHFIELD). Essa presenta 2 punte metalliche corte che prendono appoggio sul tavolato esterno dell'osso temporale. Una perforazione parziale, di qualche millimetro di profondità nell'osso corticale, permette di avere una presa sufficiente.
La manovra di riduzione è molto aiutata dalla staffa, che permetterà non solo di ridurre la lussazione, ma anche di mantenerla ridotta per qualche giorno attendendo la stabilizzazione chirurgica.
La testa è
sostenuta fuori dal lettino da una mano, mentre l'altra imprime una trazione
longitudinale progressiva. Poi la trazione è fatta in leggera flessione, per
permettere alle faccette articolari di disincastrarsi. Infine la testa è
riportata in estensione sempre mantenendo la trazione, che è poi rilasciata
lentamente. Una radiografia è indispensabile per controllare la riduzione. 
Nei casi difficili, la riduzione manuale può rivelarsi impossibile, e allora si installa una trazione continua con un carico di qualche kg, applicata su di un sistema di pulegge alla testa del letto. Variando l'inclinazione, si fa variare la flessione o l'estensione del collo, per riprodurre le stesse manovre della riduzione manuale.
In certi casi, si può ottenere una riduzione progressiva per trazione continua senza anestesia. Si può evitare il posizionamento della staffa e utilizzare un sistema con casco e mentoniera.
- in posizione di decubito su di un piano leggermente inclinato,
- o in posizione seduta, che è migliore per ottenere la contro-estensione e per facilitare il "nursing", la respirazione, ecc..(nei paraplegici soprattutto).
La riduzione progressiva è indicata nelle lussazioni inveterate non trattate (giunte all'osservazione dopo un intervallo di 1-3 settimane o più).
Il carico è proporzionale al peso corporeo.
Il trattamento chirurgico con artrodesi è realizzato in un secondo momento per stabilizzare definitivamente le due vertebre (artrodesi anteriore intersomatica o artrodesi posteriore con placca).
B - Fratture lussazioni bi-articolari in estensione
Lesione rara (2%).
L'esempio più frequente è l'urto frontale in corso di incidente d'auto.
- C'è una lesione del legamento intervertebrale anteriore che permette
- Un divaricamento più o meno importante del disco.
- Le due colonne articolari sono lussate o fratturate.
- Talvolta, frattura dell'arco posteriore.
- Il trattamento
Riduzione per via posteriore a volte con ablazione del frammento articolare. Osteosintesi posteriore completata da artrodesi anteriore.
Si possono fare anche un'artrodesi e un'osteosintesi anteriori.
La prognosi dipende essenzialmente dalle lesioni neurologiche (che sono spesso molto gravi).
La rotazione è dominante ed è accoppiata ad un'inclinazione della testa.
Sulla radiografia di fronte: deviazione di un'apofisi spinosa dal lato della lesione.
Sulla proiezione di profilo: antelistesi di quasi un terzo della larghezza del corpo e aspetto di 3/4 delle vertebre sottostanti.
Su quella di 3/4: divaricazione unco-vertebrale.
Alla TC, ricercare una delle 3 seguenti lesioni articolari :
I - Fratture uni-articolari (20 %) Più frequentemente, danno all'apofisi superiore della vertebra sottostante.
Alla TC, tripla immagine: del frammento rotto e delle due apofisi.
L'instabilità è soprattutto funzione della presenza di lesione al disco e dell'antelistesi.
Trattamento con minerva (in assenza di lesione radicolare) o artrodesi anteriore.
Differenti montaggi sono stati proposti da Roy Camille per le fratture delle apofisi articolari superiori e inferiori.
Doppia rima che separa completamente il massiccio articolare.
La rima anteriore passa a livello del peduncolo.
La rima posteriore è alla giunzione fra l'apofisi articolare e la lamina.
Il massiccio libero si orizzontalizza (TC).
In questo caso, domina la rotazione e di solito c'è una componente di iperestensione o talvolta di flessione.
Disturbi radicolari nel 40% dei casi.
Trattamento con artrodesi uni o bi-segmentaria.
Meccanismo di flessione rotazione controlaterale.
Complicanze midollari o radicolari. Lesioni discali frequenti.
All'esame obiettivo, si nota una rotazione e un'inclinazione della testa dal lato opposto alla faccetta lussata.
C'è spesso un dolore con irradiazione nel tragitto della radice nervosa coinvolta.
La lussazione è visibile sulla radiografia di profilo, in cui si osservano segni di scivolamento e di rotazione.
La lussazione si traduce in uno scivolamento in avanti della vertebra sulla sottostante. Allorché sia lussata una sola articolazione, lo scivolamento non supera i 4 mm (antelistesi). C'è anche una cifosi (10°).
La componente rotatoria è visibile anche di profilo, poiché i forami di coniugazione appaiono asimmetrici (a causa della deformazione del forame dal lato lussato, che è normale dal lato sano). Frontalmente si osserva un abbassamento delle apofisi spinose.
Lussazione unilaterale di una articolazione Sulla radiografia di profilo si vede l'agganciamento delle faccette
Tomografie che mostrano l'agganciamento della faccetta lussata e le articolazioni ben allineate dal lato sano
- Trattamento della lussazione unilaterale di una faccetta
La riduzione deve essere fatta rapidamente. In anestesia generale, si imprime una trazione sulla testa, appoggiandosi sui mascellari e dietro all'occipite. La direzione della trazione corrisponde al senso dell'inclinazione della testa, ovvero dal lato opposto alla lussazione. Si può sentire la riduzione come uno scatto.
- La radiografia di controllo conferma l'avvenuta riduzione.
Si porta un collare per 6 settimane e viene eseguita una radiografia di controllo 8 giorni più tardi e dopo le 6 settimane di immobilizzazione.
Alcuni chirurghi completano il tutto con un'artrodesi anteriore con osteosintesi d'emblée.
Dopo questo periodo di 6 settimane, si farà una radiografia dinamica in flessione per verificare la stabilità dell'articolazione. Se c'è una sublussazione, che testimonia una cattiva cicatrizzazione dei legamenti, si penserà allora ad un'artrodesi con osteosintesi.
Distorsione cervicale a rugby Radiografia in flessione: spazio fra le apofisi spinose Aggravamento dopo 40 gg Artrodesi anteriore
Le dislocazioni traumatiche atlo-epistrofiche sono rare e sono di solito fatali.
Sono dovute a un trauma in iperflessione brusca con rottura dei legamenti che congiungono le masse laterali dell'atlante con le apofisi dell'epistrofeo e soprattutto del legamento trasverso che collega le masse laterali dell'atlante passando dietro al dente.
Articolazione atlo-epistrofea normale Lussazione atlo-epistrofea da rottura dei legamenti
Più spesso si osservano dislocazioni atlo-epistrofee che avvengono progressivamente nel quadro della poliartrite reumatoide o, più raramente, in conseguenza di un'infezione.
La radiografia di profilo mostra l'aumento dello spazio fra l'arco anteriore dell'atlante e l'apofisi odontoide (a volte di 1 cm), laddove la distanza non deve superare i 3-4 mm.
In caso di dubbio, bisogna saper realizzare delle radiografie dinamiche con prudenza, sotto controllo radioscopico (piuttosto che lasciare insanato un dubbio sulla presenza di una distorsione grave), che mostreranno un aumento di tale spazio in flessione.
La riduzione è ottenuta in iperestensione, con una trazione messa in urgenza con 6 kg di peso.
Alcuni utilizzano la trazione "halo-cranica" appoggiata su un corsetto gessato (halo vest) che permette una mobilizzazione rapida.
L'intervento è in genere indispensabile per stabilizzare C1 su C2 mediante artrodesi posteriore, con un allacciamento metallico e un innesto fra gli archi posteriori.
In certi casi in cui l'arco posteriore dell'atlante è piccolo o anormale, si realizza un'artrodesi occipito-cervicale C1+C2, seguita da trazione per qualche settimana e in seguito da un gesso o da un collare per tre mesi.
Le fratture dell'atlante avvengono abitualmente in seguito a un trauma in compressione trasmesso verticalmente dai condili occipitali (ad esempio caduta di un carico pesante sulla testa). Queste fratture sono rare. Esse sono considerate lesioni "stabili".
- Il paziente può presentare un trauma cranico con perdita di conoscenza ma può anche presentarsi in piedi sorreggendosi la testa con le mani.
- I dolori sono spesso molto importanti e sono talvolta aggravati da una nevralgia del nervo occipitale di Arnold, che può essere compresso.
Frattura a 4 frammenti Frattura di Jefferson
La frattura di JEFFERSON è una frattura con separazione delle masse laterali dell'atlante.
La frattura a 4 frammenti costituisce la forma più caratteristica.
Si possono vedere anche fratture-schiacciamento di una o di entrambe le masse laterali.
- La radiografia di profilo può mostrare la frattura dell'arco posteriore, ma è soprattutto la proiezione frontale "a bocca aperta" che mostra la separazione delle masse laterali dell'atlante.
- La TC è impiegata in urgenza per fare il bilancio esatto degli elementi fratturati. Bisogna vedere le rime di frattura e l'allargamento della distanza fra le masse laterali.
- La guarigione è possibile senza sequele neurologiche.
- In assenza di spostamento, ci si può accontentare di un gesso, di una minerva, di un gesso più leggero o di un semplice collare con cui la sorveglianza radiologica deve essere stretta.
- In caso di spostamento, la consolidazione ossea è ottenuta con semplice trazione mediante staffa, seguita da contenimento con collare o minerva gessata.
Il dente dell'epistrofeo è voluminoso, prolunga il corpo vertebrale in alto, articolandosi con l'arco anteriore dell'atlante in avanti. Esso è unito all'atlante e all'osso occipitale mediante un solido apparato legamentoso.
Questa apofisi serve da perno ai movimenti di rotazione di C1 su C2, che rappresentano il 50% della rotazione del rachide cervicale. Ci sono legamenti potenti anche lateralmente, fra le masse laterali dell'atlante e le apofisi articolari dell'epistrofeo.
Si capisce come la più piccola modificazione della forma del canale midollare a questo livello può essere grave per il midollo (o per rottura legamentosa e dislocazione atlo-epistrofea, o per frattura dell'apofisi odontoide).
Classificazione delle fratture dell'apofisi odontoide (ANDERSON e ROY-CAMILLE)
1 - Le fratture dell'apice (della sommità)
Sono molto rare, non fanno temere per la stabilità e vengono trattate con un semplice collare.
2 - Le fratture orizzontali, (nella corticale)
Sono le più frequenti. Stabili o instabili, consolidano con difficoltà (60% di pseudoartrosi). Esse si spostano soprattutto indietro.
3 - Le fratture OBAV (oblique in basso e in avanti)
La linea è alla base e lo spostamento è anteriore.
4 - Le fratture OBAR (oblique in basso e indietro)
La linea è nel collo e possono spostarsi all'indietro.
Diagnosi
E' una frattura dell'uomo giovane o della donna anziana artrosica, il cui rachide cervicale irrigidito rende particolarmente vulnerabile l'apofisi odontoide.
La diagnosi si basa:
- sulla presenza di dolori sotto-occipitali accompagnati talora da disfagia.
- sull'analisi del meccanismo del trauma, mediante l'anamnesi, con evidenziazione di un trauma violento in flessione o in estensione.
- sulla ricerca di disordini neurologici :
- scariche "elettriche" in tutto il corpo alla flessione del capo.
- presenza di una sindrome di Brown Sequard (emiplegia + emianestesia opposta).
- nevralgia nel territorio del nervo occipitale di Arnold.
- oppure, talora, tetraplegia con disturbi respiratori.
Radiologia
La proiezione frontale "a bocca aperta" coglie le due prime cervicali e l'occipitale, eliminando la sovrapposizione dei mascellari e dei denti.
La radiografia di profilo mostra il livello della linea di frattura, la sua inclinazione e lo spostamento.
In caso di dubbio sull'esistenza di una frattura senza spostamento, si fa una TC.
La TC o le tomografie sono ugualmente molto utili per confermare il consolidamento osseo, in corso di trattamento, soprattutto al momento della rimozione del gesso, fra il 3° e il 5° mese.
Sono frequenti le lesioni associate, come:
- frattura dell'arco posteriore dell'atlante.
- frattura dell'angolo antero-inferiore di C2 (testimonia un meccanismo in iperestensione).
La diagnosi differenziale è radiologica:
Ci sono anomalie congenite dell'apofisi odontoide
- assenza di apofisi,
- ipoplasia,
- oppure un ossiculum odontoidum che può sembrare una frattura della punta.
La prognosi e il trattemento distingue le fratture in flessione e le fratture in estensione.
- Lo spostamento anteriore di C1 interessa l'apofisi odontoide
- Il rischio per il midollo è molto importante: esso è costretto fra l'arco posteriore di C1 e il corpo di C2.
- Si tratta delle fratture basi-cervicali: OBAV e certe fratture orizzontali del collo.
Il trattamento ortopedico
Si deve installare una trazione con staffa che viene fatta in leggera estensione.
Alcuni utilizzano la trazione mediante halo cranico che permette la mobilizzazione del paziente.
Lo spostamento è possibile in tutte le fasi del trattamento e frequenti radiografie di controllo consentono di adattare la posizione e la trazione. Il carico può essere diminuito quando la stabilizzazione è ottenuta, poiché bisogna evitare di creare uno spazio fra i due frammenti ossei, favorendo al contrario il loro contatto perché avvenga il consolidamento.
La trazione è mantenuta 8 settimane, prima di confezionare, con grandi precauzioni, una minerva gessata. Il consolidamento si giudica sulle radiografie o meglio, alla TC.
2 tipi di minerva gessata Attenzione agli spostamenti secondari!
Le radiografie dinamiche hanno ugualmente un grande interesse dopo il consolidamento, per giudicare la stabilità.
A volte viene proposto il trattamento chirurgico (cf . vide infra).
- Lo spostamento all'indietro è meno instabile.
- In assenza di spostamento, ci si può accontentare di un collare o di una minerva per 8 settimane con sorveglianza radiologica ripetuta.
- In caso di spostamento, viene allora realizzata una trazione in leggera flessione, seguita da una minerva.
Viene proposto soprattutto :
- se la rieducazione è impossibile,
- se c'è spostamento secondario, nonostante la trazione,
- se per ragioni mediche un decubito prolungato è impossibile,
- infine, secondariamente, in caso di pseudoartrosi.
E' fatto in trazione mantenuta grazie alla staffa.
1 - Osteosintesi senza artrodesi
Il trattamento deve lottare contro l'instabilità C1-C2 e ottenere il consolidamento osseo:
Allacciamento metallico posteriore C1-C2: Può trattarsi di una semplice
stabilizzazione con un filo metallico fra gli archi posteriori di C1 e C2
(JUDET). Tale allacciamento è differente a seconda che lo spostamento sia
posteriore o anteriore. Il filo viene passato sotto l'arco posteriore di C1,
poi i due capi sono stretti sull'apofisi spinosa di C2, passando al di sopra o al di sotto delle
lamine, a seconda che si voglia tirare C1 indietro o meno. Si può così ottenere
la consolidazione dell'apofisi, senza irrigidimento definitivo C1-C2 (il filo
può essere rimosso e l'ampiezza dei movimenti recuperata). L'allacciamento
semplice è insufficiente in certi casi (fratture OBAR e fratture a instabilità
mista) e presenta l'inconveniente di creare un contatto fra i due archi
posteriori con in più un divaricamento anteriore della frattura, motivo per cui
ROY-CAMILLE ha proposto di interporre un elemento in polietilene al fine di
ottenere un consolidamento in posizione corretta.
L'avvitamento diretto dell'apofisi odontoide per via di accesso anteriore (BÖHLER) è la soluzione ideale, se possibile. Si tratta di una tecnica molto difficile, da eseguirsi sotto controllo scopico. Una vite è diretta dal basso all'alto a partire dall'epistrofeo (a livello del suo margine antero-inferiore). Si possono così ottenere una riduzione anatomica. Il consolidamento avviene in un gran numero di casi. La protezione con una minerva è indispensabile.
2 - Artrodesi
Si propone di solito un'artrodesi C1-C2 con un innesto interposto fra l'arco di C1 e l'apofisi spinosa di C2, per determinare una fusione degli archi posteriori. Nei casi in cui l'arco posteriore di C1 non sia utilizzabile o sia assente (spina di C1), si pratica un'artrodesi occipito-C2 con un innesto fissato.
Cerchiaggio posteriore semplice Cerchiaggio associato ad un innesto interspinoso
L'evoluzione delle fratture del dente è segnata da :
1 - Frequenza delle pseudoartrosi, che giustifica un'artrodesi
2 - Presenza di complicanze neurologiche tardive :
. Parestesie, goffaggine delle mani,
. Affaticabilità degli arti inferiori, tetraparesi asimmetriche.
Meccanismi :
1 - Estensione + distrazione (impiccagione, incidente in moto, colpo sul collo)
2 - Estensione + compressione (colpo sulla testa, ribaltamento in auto, ecc..).
Classificazione di EFFENDI-LAURIN
I : frattura isolata, II : + lesione del disco, III : + lussazione delle apofisi articolari posteriori C2-C3. La radiografia di profilo mostra la frattura dei peduncoli di C2 e lo scivolamento di C2 - C3.
Frattura dei peduncoli dell'epistrofeo senza spostamento o molto scomposta con al massimo una lussazione completa.
Trattamento
Il 1° tipo di frattura giustifica una trazione semplice di immobilizzazione (2kg), per 4-6 settimane, seguita da un collare fino al consolidamento.
Il 2° tipo di frattura giustifica due comportamenti :
- Se la stabilità è buona e non ci sono disturbi neurologici : collare per 6 settimane.
- Se ci sono disturbi neurologici: trazione per 6 settimane.
Frattura senza spostamento dei peduncoli di C2 In caso di spostamento: avvitamento dei peduncoli o artrodesi C2-C3
Artrodesi C2-C3 con placca Artrodesi anteriore senza materiale
In caso di instabilità o avvitamento dei peduncoli o artrodesi (vide supra). L'avvitamento dei peduncoli è delicato da realizzare. Si può far poggiare la vite su una piccola placca che fissi anche C3.
- Le lesioni meningee sono rare.
- Le lesioni radicolari a carico di una o più radici sono più frequenti, per compressione, in una sublussazione uni o bilaterale, o per una frattura parcellare di un'apofisi o di un peduncolo, o per compressione discale.
- Le lesioni midollari sono le più gravi e di molti tipi :
- Commozione midollare con degenerazione acuta delle fibre mieliniche, a evoluzione progressiva.
- Contusione midollare con effrazione e sezione, legata spesso a uno schiacciamento.
- Compressione midollare da parte di un elemento osseo o discale, o di un ematoma.
- Rammollimento midollare da lesione vascolare.
Lo shock spinale è la traduzione clinica del trauma del midollo. Tutte le funzioni sono bloccate nel territorio al di sotto della lesione : disturbi sensitivo-motori e neurovegetativi.
- Segni di shock
- Disturbi cardiaci e respiratori
- Disturbi della regolazione termica
- Ritenzione vescicale
- Ileo paralitico.
- Dopo sezione completa, il blocco è completo fino alla ricomparsa di un'attività spinale, puramente riflessa. In qualche mese possono riapparire i riflessi cutanei, tendinei e viscerali (ad esempio vescica automatica, in cui il riempimento provoca una contrazione del detrusore, per la sola messa in gioco del centro spinale di BUDGE).
Infine, la comparsa dei riflessi di sostegno in estensione realizza la paraplegia spastica, che consentirà una certa riabilitazione, rendendo possibile la stazione eretta.
Oltre al problema puramente neurologico esiste un problema ortopedico di stabilizzazione del rachide con osteosintesi per permettere la rieducazione il più presto possibile.
- Dopo lesione incompleta sono possibili recuperi parziali, soprattutto se si sono potuti eliminare gli elementi compressivi.
E' l'ambito di una chirurgia di decompressione precoce guidata dalla mielografia, o meglio mediante TC o RMN. Questa chirurgia decompressiva e stabilizzatrice può trasformare la prognosi. In queste lesioni incomplete, ogni recupero parziale di molti o anche di un solo metamero può avere un grande interesse sul piano funzionale.
Bisogna saper esaminare questi pazienti per fare una diagnosi di lesione precisa e poterne sorvegliare l'evoluzione.
L'esame obiettivo è basato sulla motricità, la sensibilità, i riflessi (vedi generalità).
Ogni danno al di sotto di C4 provoca dei disturbi respiratori (nervo frenico).
Delle complicanze secondarie o tardive possono comparire per instabilità evolutiva, con compressione degli elementi nervosi, radici o midollo spinale.
Può trattarsi anche di compressione da parte di elementi discali, ossei, osteofiti sviluppatisi a livello delle apofisi articolari, ecc..
Queste complicanze danno dolori locali, nevralgie, segni di compressione vascolare nel territorio dell'arteria vertebrale (cefalee, drop attack).
La diagnosi precisa poggia sulla mielografia, sulla TC accoppiata alla mielografia, sulla RMN, sull'arteriografia vertebrale.
Il trattamento chirurgico è volto a decomprimere gli elementi nervosi e a fissare il rachide mediante artrodesi.
La liberazione nervosa è di solito fatta per laminectomia, con via di accesso posteriore. Ci si associa un'artrodesi mediante osteosintesi con placca, insieme ad un innesto osseo sugli archi posteriori.
L'artrodesi può essere fatta anche per via anteriore, dopo escissione discale. La stabilizzazione è realizzata con prelievi iliaci posti fra i corpi vertebrali (artrodesi intersomatica).
L'approccio chirurgico è antero-laterale. La stabilità è ottenuta con l'innesto ed è sufficiente un collare cervicale di protezione per qualche settimana (si può completare la stabilizzazione con una placca avvitata).
La loro frequenza è molto alta e il loro meccanismo è di solito un trauma in flessione (caduta di un peso sulla schiena in flessione - incidente della strada - caduta dall'alto), con talvolta una rotazione associata.
Queste fratture sono favorite dall'osteoporosi (anziano) o a volte da una metastasi vertebrale.
1- Di solito si tratta di fratture semplici del corpo, per schiacciamento
* L'esame ricerca un punto doloroso preciso su di un'apofisi spinosa o un legamento interspinoso che abbia valore per la localizzazione, prima della radiografia.
Si può notare un'angolazione posteriore più o meno marcata: cifosi per crollo vertebrale anteriore.
* La radiografia precisa il numero di vertebre interessate. Sono possibili molti schiacciamenti vertebrali. L'angolazione è molto marcata se è colpita una sola vertebra, mentre è più regolare in caso di interessamento multiplo.
Un crollo dorsale aumenta la cifosi dorsale, mentre un crollo lombare diminuisce la lordosi.
Si misura lo schiacciamento con l'angolo formato dai due piatti, oppure con la diminuzione dell'altezza del muro anteriore in confronto al posteriore.
TC 3D che mostra un crollo anteriore
Le fratture per schiacciamento sono di solito stabili se il muro posteriore è intatto e se i legamenti posteriori sono sani.
2- Stabilità delle fratture dorsali e lombari
La nozione di stabilità poggia sul concetto di treppiede vertebrale. I corpi vertebrali sono impilati l'uno sull'altro con l'interposizione dei dischi e formano una prima colonna in avanti. Dietro ci sono le due apofisi articolari che sono in contatto con le sopra e le sottostanti e che formano due colonne posteriori. Queste tre colonne danno all'insieme una stabilità paragonabile a quella di un treppiede, completata dai legamenti intersomatici, interarticolari, interspinosi e intertrasversari.
Illustrazioni della stabilità dell'insieme fatto di corpo, disco e legamenti (e soprattutto di muscoli)
L'instabilità di una frattura dipende soprattutto dalle lesioni posteriori (arco posteriore e legamenti).
La rottura dei legamenti posteriori può rendere instabile una frattura-schiacciamento.
Si può sospettare questa rottura all'esame clinico allorché si rilevi un dolore fra le apofisi spinose e una sensazione di allargamento dello spazio.
Sulle radiografie, la rottura è sospettata quando c'è un aumento dello spazio fra le apofisi spinose. Una frattura dell'apofisi ha lo stesso significato.
- L'instabilità è presente quando c'è :
1. rottura del legamento interspinoso.
2. frattura dell'apofisi spinosa.
3. frattura di una faccetta articolare o rottura dei legamenti articolari.
4. frattura di un peduncolo.
5. frattura comminuta del corpo vertebrale.
Uno scivolamento di un corpo vertebrale rispetto a un altro, sulla radiografia di profilo, implica più lesioni possibili :
- una rottura del legamento interspinoso,
- una lussazione di una faccetta articolare (scivolamento inferiore a un terzo),
- una lussazione delle due faccette (scivolamento superiore a 2/3),
- una frattura bilaterale dell'arco posteriore : spondilolistesi traumatica.
Scivolamento < 1/3 del corpo Scivolamento del 50% del corpo Lussazione completa
In tutti questi casi in cui si ha una lussazione dei corpi vertebrali, il disco intervertebrale presenta obbligatoriamente delle lesioni e sarà suscettibile di degenerazione secondaria. In certi casi, nel corso delle manovre di riduzione, il disco si può spostare nel canale e determinare compressioni del nevrasse.
3 - Le fratture complesse
Associano più lesioni posteriori del corpo e dell'arco.
La TC permette di fare il bilancio di queste lesioni difficili da analizzare sulle radiografie standard. Le associazioni più frequenti sono :
* frattura schiacciamento + lussazione delle faccette,
* frattura schiacciamento + frattura degli istmi sottostanti,
* frattura comminuta del corpo e dell'arco posteriore,
* frattura-lussazione con frattura dei peduncoli e di molti archi posteriori,
* fratture comminute di molti corpi e molti archi posteriori.
Gli spostamenti, cosiccome i frammenti spinti nel canale, possono dare compressioni midollari o radicolari che è importante trattare con urgenza.
Compressione neurologica da parte del disco completamente enucleato nel canale o da parte di frammenti ossei
Esempio di una frattura lombare a tear drop molto instabile con disturbi neurologici: trattata con artrodesi intersomatica
Metodo funzionale
Queste fratture possono venire trattate con il metodo funzionale che consiste in un riposo semplice a letto per qualche settimana, con antidolorifici e, all'inizio, un cuscino lordosante che permette di evitare la compressione anteriore del corpo vertebrale fratturato.
La rieducazione vertebrale precoce si prefigge lo scopo di rinforzare i muscoli paravertebrali in estensione.
Si può anche confezionare un semplice lombostat in lordosi, per permettere una verticalizzazione rapida e una rieducazione muscolare, per evitare l'atrofia. La rieducazione sarà proseguita dopo il periodo di immobilizzazione.
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE-SCHIACCIAMENTO INSTABILI
1 - In assenza di lesioni neurologiche, bisogna ridurre e stabilizzare con il trattamento ortopedico.
- In caso di agganciamento delle faccette, bisogna optare per una riduzione chirurgica.
- Negli altri casi, le fratture lombari sono ridotte con il metodo ortopedico di BÔHLER in posizione di estensione. Questo necessita che il muro vertebrale posteriore sia intatto o almeno i massicci articolari. Si cerca di ottenere un'iperlordosi lombare in un paziente cosciente ma analgesizzato. Sono possibili due varianti tecniche: in pronazione fra due tavoli slivellati, in decubito dorsale con un supporto sotto la regione lombare o con una cinghia che solleva questa regione. Il confezionamento del gesso è più agevole nella prima posizione.
Telaio per confezionare i lombostat in lordosi; la lordosi è ottenuta con una cinghia
Lordosi ottenuta secondo i principi di Böhler in pronazione fra due tavoli, al fine di confezionare il gesso
Il gesso con i suoi 3 appoggi (sternale, pubico e lombare). Le sequele morfologiche di solito sono minime
Con il gesso è consentita la stazione eretta e la rieducazione muscolare è intrapresa rapidamente.
La radiografia di controllo sotto il gesso mostra la qualità della riduzione, con abitualmente un vero e proprio "spiegamento" della parte anteriore del corpo vertebrale che ritrova la sua altezza.
Il gesso è tenuto per 3-4 mesi, fino alla consolidazione del corpo vertebrale. Degli schiacciamenti residui sono molto frequenti, ma sono in genere minimi e ben sopportati.
In caso di spostamento secondario, bisogna stabilizzare chirurgicamente. Alcuni chirurghi propongono sempre di più una stabilizzazione chirurgica d'emblée nelle lesioni instabili, anche in assenza di disturbi neurologici, al fine di evitare le sequele morfologiche e le stenosi secondarie.
Nelle fratture toraciche gli schiacciamenti anteriori si osservano più raramente rispetto alle fratture lombari, data la presenza della cassa toracica.
Esempi di sequele morfologiche a carico dei corpi vertebrali toracici dopo frattura trattata ortopedicamente
2 - In presenza di turbe neurologiche
Il trattamento chirurgico è categorico, soprattutto se le turbe neurologiche sono parziali, poiché saranno suscettibili di guarigione con un intervento chirurgico precoce. In caso di paraplegia, l'indicazione è quella di un tentativo di decompressione e di stabilizzazione, con il doppio fine di facilitare il nursing e di evitare le deformazioni vertebrali secondarie. E' importante fare la diagnosi di compressione in urgenza e liberare gli elementi nervosi.
* L'esame neurologico della motricità, della sensibilità e dei riflessi permette una diagnosi delle lesioni abbastanza precisa.
* Bisognerà completare questo esame clinico con una mielografia o una TC o una RMN per provare la compressione, prima di asportare i frammenti, ridurre gli spostamenti e infine fissare la riduzione.
La compressione neurologica è dovuta a un frammento di disco migrato, al margine osseo o ad un frammento mobile
Frattura comminuta di L4. La TC mostra l'arretramento dei frammenti nel canale. Decompressione e placche posteriori.
Due esempi di lussazione vertebrale
Quando non ci sono elementi compressivi, bisogna ammettere che è la contusione midollare determinata dal trauma (o dalla sezione) che spiega da sola i deficit neurologici e bisogna attendere il recupero con un controllo regolare.
Si pone il problema di stabilizzare il rachide allorché vi siano lesioni instabili, anche se non c'è compressione. Questo intervento è meno urgente rispetto a quando c'è una compressione e potrà essere eseguito in un secondo momento (che ci sia stato recupero neurologico o meno).
* Problema del controllo della vescica
Delle fibre autonomiche controllano il detrusore e lo sfintere, passando attraverso il midollo e la cauda equina e uscendo con le radici S2 e S3.
In circostanze normali, la sensazione di riempimento vescicale e la minzione volontaria sono trasmesse dal cervello ai centri sacrali.
Se il midollo viene sezionato al di sopra dell'origine di S2-S3, il controllo volontario è perduto ma la contrazione vescicale, il rilasciamento dello sfintere e la minzione completa persistono, grazie ai centri sacrali.
Traumi con lesione dei centri sacrali o della cauda equina compromettono il controllo riflesso della vescica, che si svuota in modo incompleto e spesso con rigurgito vescicale.
Il midollo termina all'altezza di L1 e la cauda equina fa seguito al cono midollare. Una lesione al di sotto di L1 non può ledere che la cauda equina. Tutte le radici lombari e sacrali nascono fra T10 e L1. I traumi della regione dorso-lombare possono provocare una grande varietà di turbe neurologiche, a seconda che il midollo o le radici siano interessate ± completamente.
L'esame neurologico deve essere minuzioso al fine di ricercare l'integrità dei territori sensitivi. L'esame della motricità è complesso, poiché ogni muscolo è innervato da più radici, con una che domina sulle altre. Ci si può ricordare che ogni articolazione è controllata da 4 miotomi, ad esempio : Anca : flessione : L2-L3 , estensione : L4-L5. Ginocchio : flessione : L5-S1, estensione L3-L4. Piede : flessione : S1-S2, estensione : L4-L5. E' più semplice tenere a mente questo rispetto all'inervazione assai complessa di ogni muscolo.
Riduzione e stabilizzazione chirurgica delle lesioni instabili.
L'intervento è fatto su di un tavolo operatorio che permette una riduzione delle lesioni, per lo meno parzialmente. La riduzione sarà ottenuta completamente nel corso dell'intervento, agendo direttamente sui frammenti ossei.
Un tempo, si impiegavano 2 placche di WILSON, avvitate trasversalmente sulle apofisi spinose. Attualmente, si impiegano dei sistemi di placche avvitate nei peduncoli (Roy-Camille) o delle barre, la cui curvatura ricrea la lordosi o la cifosi e mantiene la riduzione. Due placche sono posizionate da una parte e dall'altra rispetto alla linea delle apofisi spinose. Il reperimento dei peduncoli (radioscopico) deve essere molto accurato, al fine di evitare di ledere le radici. Queste placche sono dei mezzi di osteosintesi per il rachide cosiccome lo sono per gli arti; ottenuta la consolidazione, esse devono essere rimosse per permettere ai livelli vicini, immobilizzati dall'osteosintesi, di ritrovare la loro mobilità. Alcuni chirurghi associano a questa osteosintesi, da dietro, un'artrodesi con via di accesso anteriore.
Placche di Wilson Placche di Roy-Camille
Frattura lussazione di T7-T8 con paraplegia, ridotta e fissata con delle placche di Roy-Camille
Si impiegano anche altri tipi di osteosintesi posteriore :
Frattura lussazione traumatica di L5-S1 con turbe neurologiche: guarigione completa dopo riduzione con via di accesso posteriore, artrodesi intersomatica e placche di Scholner
- Il materiale di HARRINGTON, molto impiegato per le scoliosi, è stato anche impiegato per la riduzione delle fratture. Le barre di Harrington in distrazione sono attualmente sempre meno utilizzate visti i loro effetti indesiderati. La distrazione è benefica per la riduzione delle lussazioni e degli schiacciamenti, ma tende ad annullare le curvature fisiologiche del rachide. Le barre di Harrington sono state poi impiegate per eseguire dei montaggi in compressione. Questo montaggio, al contrario del precedente, determina una compressione sugli archi posteriori. E' indicato quando il muro posteriore è intatto nei casi di sublussazione.
Harrington in distrazione, riducente una lussazione completa Harrington in compressione
- Il quadro di HARTSHIL è meno resistente, ma ha il vantaggio di rispettare le curvature, poiché si può modellare. E' formato da un quadro metallico con due montanti disposti nelle docce paravertebrali. Dei fili metallici solidarizzano le lamine vertebrali al quadrato. La rigidità di questo montaggio permette di fare a meno di un corsetto.
- Il materiale di COTREL e DUBOUSSET comporta barre più voluminose sulle quali le vertebre sono fissate con dei ganci (che prendono appoggio sulle lamine), o con delle viti posizionate nei peduncoli. Esistono altri sistemi ± rigidi (Kluger,"Colorado", Sistema di Judet ecc.)
Materiale di Cotrel-Dubousset Materiale di Kluger Materiale di Tenon (Judet)
Un'artrodesi può completare l'osteosintesi metallica.
E' indicata nei casi in cui la semplice consolidazione della frattura non sarebbe in grado di dare una stabilità sufficiente, a causa dello stato dei dischi o dei legamenti. Essa è indicata anche nei casi in cui persista un "difetto" osseo nonostante la riduzione. L'artrodesi complementare può essere realizzata con via di accesso posteriore (nello stesso tempo dell'osteosintesi), o con una via anteriore indipendente.
* L'artrodesi per via di accesso anteriore
Può venire realizzata dal principio, come complemento alla stabilizzazione posteriore con placche o altro, oppure secondariamente, in caso di comparsa di dolori o di compressione neurologica su di un callo vizioso.
L'intervento è realizzato sul paziente in decubito dorsale, a volte sotto leggera trazione applicata sui piedi e su di una mentoniera. La via di accesso varia a seconda dell'altezza della vertebra da operare:
- Accesso
retro peritoneale, per le vertebre lombari sottostanti a L2 ; 
Accesso retro peritoneale che permette di raggiungere le vertebre da L2 a L5 reclinando all'indietro il muscolo psoas
- Accesso sotto-pleuro-retroperitoneale, per la cerniera dorsolombare.
L'accesso sotto-pleuro-peritoneale necessita di una resezione costale e permette di raggiungere tutta la regione dorsolombare, rimuovendo il peritoneo, la pleura e scollando il diaframma fino ai pilastri in modo poco traumatizzante.
Si può, in queste condizioni, procedere ad una o più escissioni discali e interporre degli innesti. Si può anche correggere un callo vizioso e ristabilire la statica lombare, mediante asportazione anteriore, ablazione dei detriti vertebrali e stabilizzazione con un innesto.
Correzione di un callo vizioso con accesso anteriore, asportazione e innesto osseo
La rieducazione vertebrale
La rieducazione vertebrale è un complemento indispensabile a tutte le tecniche terapeutiche.
- E' al primo posto, nel metodo detto funzionale, per le fratture lombari in cifosi e si indirizza ai muscoli estensori.
- E' indispensabile durante l'immobilizzazione gessata delle fratture del rachide, per mantenere i muscoli ed è proseguita dopo l'eliminazione del gesso.
- E' molto importante dopo la chirurgia per le stesse ragioni e la sua intensità dipende dalla solidità del montaggio realizzato.
- E' fondamentale nei pazienti che presentano disturbi neurologici, nei quali costituisce, allo stesso modo del nursing, uno dei fattori per un buon recupero. Infatti bisogna a questo stadio evitare le piaghe da decubito, le infezioni polmonari, l'atrofia muscolare e le retrazioni muscolari.
La rieducazione permetterà la postura eretta dei paraplegici e la loro riabilitazione progressiva sul piano sociale e professionale.
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