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LE LESIONI LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO
Il ginocchio è un'articolazione complessa, dotata di
notevole mobilità, ma di una stabilità propria molto scarsa. Per questi motivi
il complesso capsulo-legamentoso assume notevole importanza.
Le strutture capsulo-legamentose vengono distinte in centrali e periferiche.
Il pivot centrale è rappresentato dai due legamenti crociati anteriore e
posteriore che presentano decorso obliquo e si incrociano tra loro nei tre
piani dello spazio al centro dell'articolazione.
Il legamento crociat 242i84c o anteriore si inserisce sul femore in corrispondenza delle
parete mediale del condilo femorale esterno, sotto forma di un arco di cerchio,
la cui porzione anteriore è pressochè rettilinea a quella posteriore concava.
La sua inserzione tibiale si trova al davanti e di lato alla spina tibiale
anteriore e alcuni fasci possono prendere contatto con l'inserzione anteriore
del menisco laterale.
Il legamento crociat 242i84c o posteriore è caratterizzato da una struttura a due fasci:
una anterolaterale e una posteromediale. L'inserzione femorale, che si
configura come un arco di cerchio, è localizzata a livello della parete
laterale del condilo femorale interno nella gola intercondiloidea; l'inserzione
tibiale avviene posteriormente alla superficie superiore intra-articolare della
tibia e un piccolo fascio si fonde con il corno posteriore del menisco
laterale.
I legamenti crociati sono determinanti nella stabilizzazione del ginocchio nel
piano frontale e nel limitare la rotazione tibiale interna ed esterna.
Il legamento crociat 242i84c o posteriore ha come funzione principale la stabilizzazione
primaria della rotazione del ginocchio mediante il controllo della dislocazione
posteriore della tibia; il legamento crociato anteriore si oppone
all'iperestensione del ginocchio e alla rotazione interna tibiale.
Le strutture periferiche sono rappresentate dalla capsula e da alcuni elementi
di rinforzo quali i legamenti collaterali mediale e laterale, dal punto
d'angolo postero-interno (PAPI) e dal punto d'angolo postero-esterno (PAPE).
Il legamento collaterale mediale unisce la tibia all'epicondilo femorale ed è
costituito da due fasci: superficiale e profondo, quest'ultimo risulta essere
in rapporto con il menisco.
Il punto d'angolo postero-interno (PAPI) corrisponde alla porzione di capsula
localizzata posteriormente al legamento collaterale mediale rinforzata da
espansioni del muscolo semimembranoso. Queste due strutture si oppongono alle
sollecitazioni in valgismo e rotazione esterna quando il ginocchio è flesso.
Il legamento collaterale laterale unisce l'epicondilo femorale alla testa del
perone e si fonde con il tendine del bicipite femorale ed è in grado di opporsi
alle sollecitazioni in varo a ginocchio esteso e a quelle in rotazione interna
a ginocchio flesso.
Il punto d'angolo postero-esterno (PAPE) è costituito dal legamento arcuato e
dal tendine del muscolo popliteo ed impedisce la sublussazione posteriore della
tibia e quella laterale in extrarotazione.
Le lesioni legamentose del ginocchio sono prodotte da traumi distorsivi e sono
quasi sempre monolaterali, e in base alle caratteristiche dell'evento
traumatico la loro rottura può essere totale o parziale, isolata o associata. I
meccanismi traumatici più frequenti sono:
- valgismo-rotazione esterna che è il più frequente e conduce, a seconda
dell'intensità del trauma, alla lesione del collaterale mediale che può
associarsi a lesione del PAPI fino ad avere interessamento del legamento
crociato anteriore con una rottura parziale o completa per traumi di maggiore
entità
- varismo-rotazione interna; questo meccanismo provoca l'interessamento delle
seguenti strutture: il LCA, il PAPE; quando si abbina anche l'iperestensione si
ha la lesione del LCP
- iperestensione: attraverso la quale si ha frequentemente la rottura completa
ed isolata del LCA
- iperflessione: anche questo meccanismo porta alla rottura del LCA
- brusca contrazione del quadricipite : può portare alla rottura del LCA
Nella diagnosi delle lesioni legamentose notevole
importanza rivestono l'anamnesi e un esame clinico ben condotto.
L'anamnesi fornisce indicazioni circa l'evento traumatico e ci permette di
riconoscere una lesione acuta da una cronica. E' inoltre di grande aiuto ciò
che il paziente ci riferisce circa le sensazioni di instabilità o cedimento e
localizzazione del dolore, che può essere evocato mediante la digito-pressione
su precise aree quali l'inserzione femorale e tibiale del legamento collaterale
mediale e le inserzioni e il decorso del legamento collaterale esterno.
Molto più subdola è la sintomatologia soggettiva di una lesione dei legamenti
crociati, poichè in genere il paziente non riesce ad indicare esattamente la
sede del dolore.
L'ispezione si basa esclusivamente sulla valutazione della presenza di un
versamento endoarticolare che non sempre corrisponde alla sensazione di
"gonfiore" denunciata dal paziente; è quindi importante la ricerca
del ballottamento rotuleo che dovrebbe essere quasi sempre presente in caso di
lesione acuta dei legamenti crociati.
L'esame obiettivo di una lesione legamentosa è affidata a specifici test. I
test per la valutazione dei legamenti crociati sono:
- test di Lachman: viene eseguito con il ginocchio a 20°-30° di flessione con
paziente in posizione supina. E' un test specifico per il LCA, con il quale
viene valutato il movimento di dislocazione anteriore della tibia e il
"punto d'arresto" confrontandolo con il ginocchio controlaterale.
- test del cassetto: il ginocchio è posizionato in flessione a 90° a paziente
supino; viene sollecitata la traslazione della tibia in avanti rispetto al
femore per valutare l'integrità del LCA (cassetto anteriore) e indietro per
verificare l'esistenza di una lesione del LCP (cassetto posteriore). Il test
viene eseguito col piede in posizione neutra, ed in extrarotazione ed in
intrarotazione per valutare rispettivamente lassità antero-mediali e
antero-laterali.
- tests del pivot shift: sono un gruppo di manovre cliniche che vengono utilizzate
per la diagnosi di lesione dei legamenti crociati. Questi tests provocano una
sublussazione anteriore e una rotazione interna della tibia in lieve flessione
in presenza di rottura del legamento crociato anteriore. Diversi Autori li
hanno descritti. Il test di MacIntosh viene eseguito, a paziente supino,
applicando una pressione posterolateralmente e una sollecitazione in valgo a
ginocchio flesso; il piede viene lievemente intraruotato. Se il test è
positivo, intorno ai 30° di flessione si apprezza uno scatto
("shift") della tibia sul femore, che indica l'avvenuta riduzione
della tibia. Questo test è di difficile esecuzione nei pazienti acuti per la
presenza di contrattura antalgica del paziente.
- test in abduzione e adduzione: sono manovre eseguite, sia a ginocchio esteso
che flesso a 30°, per valutare la presenza di lesione del legamento collaterale
mediale (abduzione) e del legamento collaterale laterale (adduzione).
Anche l'artrocentesi, che va generalmente effettuata
in caso di versamento articolare cospicuo, può aiutare nella diagnosi, in
quanto ci permette di differenziare un versamento ematico (emartro), che è
presente nei traumatismi acuti del ginocchio, da versamenti di altra natura.
In caso di lesioni legamentose l'esame radiografico, pur essendo generalmente
negativo, è indicato in quanto vi può essere avulsione ossea parcellare in
corrispondenza dell'inserzione ossea del legamento (esempio il distacco della
spina tibiale in caso di disinserzione del crociato anteriore). Vi può essere
indicazione alle radiografie sotto stress in varo e in valgo che ci permettono
di quantizzare la lassità dei legamenti collaterali.
Validissimo strumento per la diagnosi delle lesioni legamentose del ginocchio è
oggi rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare data la sua non
invasività, la sua accuratezza, la mancanza di radiazioni ionizzanti e la
possibilità di avere immagini in più piani.
La terapia delle lesioni legamentose acute consiste in un trattamento
conservativo immobilizzando il ginocchio in lieve flessione (20 -30 ) per 10-15
giorni.
Il trattamento di scelta nelle rotture isolate dei legamenti collaterali è
quello conservativo con rapida mobilizzazione. La chirurgia del legamento
collaterale mediale può essere intrapresa durante la ricostruzione combinata di
una lesione del crociato anteriore e di una grave lesione del LCM. Le lesioni
gravi del collaterale laterale si associano alla rottura di uno o di entrambi i
legamenti crociati per cui generalmente è richiesto un trattamento chirurgico.
Il trattamento delle lesioni dei crociati è ancora controverso. Un trattamento
di tipo conservativo, seguito da un intenso programma di potenziamento
muscolare, è indicato nei casi di lesioni isolate e non complete dei legamenti
crociati in pazienti con un livello di attività normale e di età media e
avanzata.
Nei pazienti giovani con un elevato livello di attività che non è in grado o
non vuole modificare il suo stile di vita e in presenza di lesioni
capsulo-legamentose combinate è indicato il trattamento chirurgico. Il
trattamento chirurgico della lesione del LCA offre diverse possibilità di
scelta tra le numerose tecniche di ricostruzione con l'utilizzo di legamenti
biologici e artificiali. Allo stato attuale il trapianto biologico autologo è
quello preferito; in particolare si utilizza il 3 centrale del tendine rotuleo
prelevato con le proprie inserzioni ossee cortico-spongiose posizionato con la
tecnica a cielo aperto o con tempo articolare artroscopico.
Il trattamento postoperatorio è volto al recupero di un buon trofismo
articolare mediante un programma di potenziamento sia del quadricipite femorale
che degli ischio-crurali.
BIBLIOGRAFIA
Beck CL, Paulos LE, Rosenberg TD
Anterior cruciate ligament reconstruction with the endoscopic technique
Operative Tech in Orthop 2: 86-98, 1992
Chick R, Jackson D
Tears of the anterior cruciate ligament in young athletes
J Bone Joint Surg 60A: 970, 1978
Galway RD, Beaupre A, MacIntosh DL
Pivot shift: a clinical sign of syntomatic anterior anterior cruciate insufficiency
J Bone Joint Surg 54B: 763, 1972
Giove T, Miller S, Kent B, et al
Non-operative treatment of the torn anterior cruciate ligament
J Bone Joint Surg 65A: 184, 1983
Hoppenfeld S
L'esame obbiettivo in ortopedia
Aulo Gaggi Editore, Bologna, 211-213, 1978
Insall JN, Windsor RE, Norman Scott W, et al
Chirurgia del ginocchio. Vol I
Verduci Editore, Roma, 50-73, 380-399, 1994
Jokl P, Kaplan N, Stovell P, et al
Non-operative treatment of severe injures to the medial and anterior cruciate
ligaments of the knee
J Bone Joint Surg 66A: 741, 1984
Muller W
The Knee: Form function and ligament reconstruction
Berlin: Springer-Verlag, 1983
Frignani R, Cremonini L
I bendaggi funzionali
Piccin, Padova, 235, 1985
Van Dommelen BA, Fowler PJ
Anatomy of the posterior cruciate ligament
Am J Sports Med, 17: 24-9, 1978
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