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LA NEVROSI OSSESSIVA

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LA NEVROSI OSSESSIVA


La nevrosi ossessiva è una delle più gravi malattie della psiche in quanto testimonia una profonda perturbazione della personalità. Essa esprime attraverso pensieri, atti, rappresentazioni che si impongono alla psiche del soggetto in maniera coattiva senza che egli riesca a liberarsene, pur riconoscendoli come estranei e intrusivi. Il paziente è consapevole del carattere morboso ed irrazionale delle manifestazioni ossessivo-convulsive, le riconosce come estranee ed intrusive e lotta incessantemente per liberarsene. In genere questa lotta sfibrante è scarsamente efficace; se si ottiene qualche successo è solo a prezzo di una grande sofferenza e il risultato è solo parziale e temporaneo.

I tentativi di resistenza da parte del paziente sono quasi sempre destinati a fallire in quanto comportano un immediato scatenamento dell'ansia; le ossessioni, infatti, così come le fobie, non sono altro che il frutto dei meccanismi di difesa attivati dall'io per contenere l'ansia conflittuale. Se il soggetto smantella le difese l'ansia dilaga.

Il paziente si trova, pertanto, di fronte alle ossessioni e alle compulsioni, in una specie di vicolo ceco: non può evitarle, pena la comparsa di una tensione ansiosa insostenibile e non può assecondarle poiché ne riconosce il carattere sconveniente ed assurdo. Accade allora che il paziente adotti una soluzione di compromesso, mettendo in atto una serie di attività rituali magiche e scongiuratorie che vengono definiti rituali ossessivi. Questi rituali ricordano da vicino quelli che si rifanno 353f58d al pensiero magico.superstizioso.

I tre sintomi fondamentali della nevrosi ossessiva sono: le ossessioni, le compulsioni e i rituali ossessivi.



1- le ossessioni. Sono estremamente polimorfe e comprendono idee, ragionamenti, immagini, sentimenti o ricordi che irrompono nella mente del paziente e tendono a ripetersi insistentemente, fino a dominare completamente il pensiero del paziente.

Ad esempio possono essere immagino o pensieri osceni che turbano il soggetto e si ripetono in maniera automatica, dubbi e necessità di verifica continue interrogazioni (cosa succederebbe se...?), scrupoli morali, numeri o parole che bisogna ripetere in serie magari per ore (aritmomania), interrogativi filosofici (perché esisto? - perché esiste il mondo?), ricordi che dominano il pensiero senza tregua, ecc.

I temi ossessivi sono infiniti in quanto qualsiasi idea o rappresentazione può assumere il carattere ossessivo; ciò che accomuna tutte le ossessioni, dalle più banali alle più sconvolgenti, è la tendenza alla ripetizione contro la volontà del soggetto e la grande sofferenza che viene procurata a quest'ultimo non tanto dal contenuto dell'ossessione, quanto dalla presenza della stessa ossessione, della quale gli è impossibile liberarsi.

2- le compulsioni. Sono azioni che il paziente teme di commettere contro la propria volontà. Si tratta in genere di atti assurdi, ridicoli o immorali dai quali riferisce di non potersi trattenere che a gran fatica (ad esempio compiere atti osceni in luogo pubblico, buttarsi dalla finestra, uccidere o aggredire una persona cara, ecc.). Il passaggio dall'atto temuto, comunque, è molto raro.

Fortunatamente, nella maggioranza dei casi, le compulsioni hanno per fine un'azione innocua ed il paziente soffre soltanto per il disagio creato dalla coazione; quando, però, il fine è morale o addirittura criminosi viene a creare una situazione estremamente drammatica che costituisce l'esempio più grave della perenne ed estenuante lotta che coinvolge l'ossessivo. Si instaura, infatti, un severo conflitto fra prepotenza della compulsione e la volontà del paziente che cerca di opporsi al compimento dell'azione morbosa, riconoscendone perfettamente l'immoralità e la gravità delle conseguenze.

3- i rituali ossessivi. Sono fenomeni comportamentali che assolvono una funzione di compromesso per l'ossessivo, alleviandone il tormento legato alla lotta contro l'ossessione. Il paziente investe tale comportamento di un carattere magico, teso ad annullare il problema dell'ossessione o della compulsione e a scongiurarne le conseguenze attraverso il rito, così come la persona superstiziosa crede di allontanare il pericolo per mezzo degli scongiuri.

Il fine dell'ossessivo è quello di ritualizzare completamente la sua vita fino all'alienazione, per eliminare ciò che gli rimane di libertà nel conflitto contro l'ossessione.

I rituali ossessivi possono all'inizio procurare qualche sollievo al paziente, ma col tempo risultano sempre meno efficaci e finiscono col diventare essi stessi delle necessità alle quali il soggetto non riesce a sottrarsi. Essi consistono in gesti ripetitivi o in frasi o parole pronunciate in una precisa successione; spesso assumono le caratteristiche di un vero e proprio cerimoniale che richiede moltissimo tempo ed una particolare attenzione.

Gli esempi potrebbero essere infiniti. A volte l'ossessivo deve verificare di aver chiuso le finestre prime di uscire di casa o il rubinetto del gas prima di coricarsi; completate la verifica deve poco dopo ritornare sui suoi passi e ricominciare tutto d'accapo: egli sa che il rubinetto o la finestra sono chiusi, ma è costretto a fare la stessa constatazione magari dieci o venti volte. In altri casi l'ossessivo deve ripetere o scrivere infinite volte una successione di frasi nelle quali nega di aver compiuto un misfatto (in realtà mai avvenuto) o di avere delle colpe nella morte di una persona cara o in un incidente automobilistico. Un paziente era costretto ogni notte ad ispezionare tutti i depositi dell'immondizia del suo quartiere per verificare che non ci fosse un cadavere di un bambino da lui stesso ucciso "per sbaglio"; solo dopo questa attenta verifica poteva andare a coricarsi.

Altre volte manca una reale capacità di verifica, per quanto grottesca possa essere, e la meticolosità diviene futile e fine a se stessa: alcuni pazienti devono disporre gli oggetti di casa o dell'ufficio in un determinato ordine che va mantenuto rigorosamente identico ogni giorno; altri devono ripetere meticolosamente una complicata serie di gesti rituali prima di uscire di casa, di lavarsi, di mangiare, di coricarsi o di fare una qualsiasi attività quotidiana.

Se qualcosa ostacola l'esecuzione o la successione delle azioni, il cerimoniale deve essere ripetuto dall'inizio e magari più volte, finché non viene portato a termine in maniera soddisfacente. Solo così il rituale conserva il suo carattere magico ed il suo potere di difesa e di rassicurazione contro l'angoscia.

Una giovane paziente era costretta ogni notte, alle ore undici esatte, a salire in macchina, recarsi in una paese vicino ed effettuare sette giri intorno alla fontana della piazza principale senza interruzioni o rallentamenti. Se, per il passaggio di un altro automobilista, la successione dei giri viene interrotta, la paziente doveva ricominciare tutto daccapo per altre sette volte. Nei periodi di maggior traffico impiegava anche qualche ora per portare a termine l'operazione.



Apparirà chiara, a questo punto, la stretta connessione fra i rituali ossessivi, le pratiche magiche (ad esempio i riti stereotipati e ripetitivi per scacciare il "malocchio") e le piccole superstizioni della vita quotidiana (evitare di passare sotto le scale, cambiare strada se passa un gatto nero, fare sempre lo stesso tragitto quando si va a sostenere un esame, ecc.).

Il fine è lo stesso: neutralizzare il pericolo (o meglio l'immagine del pericolo) e limitare simbolicamente la propria libertà e, quindi, il peso delle scelte e la responsabilità delle possibili conseguenze. Nell'ossessivo, però, la situazione assume una dimensione tragica e perturba gravemente ogni aspetto della sua esistenza.

La nevrosi ossessiva e quella fobica presentano alcune affinità e, in un certo numero di casi, possono coesistere aspetti di entrambe nello stesso paziente.

Vanno, comunque, nettamente distinte sia dal punto di vista patogenetico che clinico. Nella nevrosi fobica prevale la paura di ricevere un danno, l'attitudine del paziente è passiva ed il controllo dell'ansia avviene mediante la fuga dall'oggetto temuto.

Nella nevrosi ossessiva, al contrario, il soggetto non può sottrarsi alle intrusioni compulsive ed ossessiva e si adopera per scongiurare il pericolo attraverso procedimenti attivi di controllo che costituiscono i rituali ossessivi.

Per quanto concerne quelle forme in cui coesistono caratteristiche di entrambe le nevrosi, esempi tipici sono quelli della fobia dello sporco (rupofobia) e delle malattie (patofobia). In questi casi la fobia sconfina facilmente nell'ossessione in quanto il paziente non può evitare l'oggetto temuto che è presente ovunque intorno a se e che assume col tempo carattere di intrusività. Il paziente mette allora in atto accanto alle condotte fobiche di evitamento (evita di toccare qualsiasi oggetto senza guanti), die veri rituali ossessivi che consistono, ad esempio, in ripetuti lavaggi del proprio corpo ed in particolare le mani. Questi lavaggi possono durare molte ore fino a causare lesioni cutanee.

Alla base della nevrosi ossessiva, anche nei casi latenti che non presentano sintomi clinici, è possibile cogliere una particolare struttura della personalità che viene definita personalità ossessiva.

I tratti psicologici fondamentali sono la scrupolosità, la precisione, il formalismo, la tendenza esagerata per l'ordine, la pulizia e la parsimonia; l'attitudine all'introspezione, ai dubbi ed alle crisi morali, rende questi soggetti timidi ed inibiti nei contatti sociali e vittime di regole e divieti che essi stessi si pongono.

Un'altra caratteristica di questi soggetti è il controllo costante che essi esercitano sui propri pensieri, emozioni e comportamenti; ne deriva un atteggiamento sempre cauto e razionale, privo di slanci e di coinvolgimenti affettivi; la logica viene sempre anteposta al sentimento, per cui il soggetto non si abbandona mai a reali esperienze affettive e da costantemente l'impressione di un profondo inaridimento affettivo.

Lo stile esistenziale dell'ossessivo pone in primo piano l'attività lavorativa che è sempre intensa e continua. Anche quando si svaga l'ossessivo mostra lo stesso impegno di quando lavora, come se qualsiasi attività fosse un'occasione per cimentare le proprie capacità ed il proprio zelo. Si tratta insomma di un'esistenza costantemente contrassegnata da necessità ed esigenze interiori, per cui il soggetto vive in un continuo stato di tensione della volontà che non gli consente alcun attimo di rilassamento.


Evoluzione e prognosi

La nevrosi ossessiva insorge in età giovanile, spesso quando si impongono i primi importanti problemi dell'esistenza.

Il decorso è progressivo, anche se sono possibili remissioni talvolta prolungate, e la cronicizzazione costituisce praticamente la regola. Nei casi più favorevoli il paziente riesce a neutralizzare l'angoscia e a raggiungere un certo equilibrio al prezzo di un costante ricorso ai rituali ossessivi e di un appiattimento dell'esistenza. Nei casi più gravi l'ansia diviene incontrollabile, con la possibilità che si sovrappongano gravi stati di panico; non vi è tregua nella lotta che l'ossessivo deve condurre ed ogni attività diviene difficoltosa. Nelle forme più sfavorevoli l'esistenza si riduce ad un tragico martirio, forse più grave che in qualsiasi altra malattia mentale, per la lucida consapevolezza che lo contraddistingue.



Aspetti eziopatogenetici

Secondo l'interpretazione psicoanalitica la sintomatologia ossessiva è dovuta ad una regressione psichica alla fase anale preedipica e al ricorso a meccanismi di difesa dell'Io. Questa interpretazione è piuttosto complessa e cercheremo di sintetizzare i punti salienti.



Il presupposto perché si instauri la nevrosi ossessiva è che durante la fase anale si sia verificata una compromissione del normale sviluppo psichico e di conseguenza una fissazione a questa fase con la permanenza di pulsioni di tipo anale.

Occorre precisare che la fissazione non consiste in un arresto dello sviluppo (che determinerebbe una patologia di tipo psicotico) , bensì in una crescita non omogenea della personalità, per cui qualche settore della personalità stessa permane come ancorato, "fissato" ad una determinata fase, mentre il complesso della personalità prosegue il suo normale sviluppo.

Nel caso della nevrosi ossessiva, pertanto, la fissazione alla fase anale, spesso facilitata da atteggiamenti educativi severi e rigidi, determina la permanenza di pulsioni anale e la formazione di specifici tratti del carattere; in occasione di situazioni conflittuali o di scompenso psichico il soggetto può operare un generale ripiegamento della libido alla fase anale (regressione), in virtù dell'esistenza dei punti di fissazione; gli impulsi anali allora si rinforzano per esprimersi, determinando uno stato di conflitto e di ansia.

La nevrosi ossessiva esprime dunque un tentativo non riuscito di far fronte all'ambivalenza degli oggetti che minacciano la stabilità dell'io. Da un lato quindi l'ossessivo rimane aggrappato al desiderio verso l'oggetto, dall'altro canto si realizza l'impossibilità di un adempimento del suo desiderio.

Entrano quindi in gioco i meccanismi di difesa dell'Io per fronteggiare la situazione ansiogena: dapprima la rimozione, nel tentativo di allontanare dalla coscienza le pulsioni anali, quindi, fallito questo tentativo, la formazione reattiva per mezzo della quale le pulsioni stesse vengono trasformate in tendenze opposte più accettabili per il super-io; infine un meccanismo di isolamento determina la separazione d'impulso dalla sua componente ideativa e quest'ultima permane sola nella coscienza, come ultimo prodotto del conflitto originario.

La formazione reattiva ci spiega i tratti del carattere ossessivo: la tendenza alla pulizia, all'ordine, alla precisione e al formalismo sono in realtà il risultato di una specie di ribaltamento delle caratteristiche del carattere anale (sporcizia, disordine, aggressività, ecc.). L'isolamento ci chiarisce l'origine delle ossessioni, per cui tali idee che si presentano prepotentemente e senza apparente motivo nella mente del soggetto sono in realtà strettamente connesse all'impulso originario ormai dimenticato dal paziente.

La presenza dell'idea ossessiva costituisce però ancora una fonte di angoscia e di tensione psichica; l'Io ricorre allora ad un ultimo meccanismo di difesa, l'annullamento, per cui si tenta con i rituali ossessivi di placare l'ansia e di "annullare" l'impulso che, nonostante tutte le operazioni precedenti, fa ancora sentire la sua pressione. Se quest'ultimo meccanismo non funziona efficacemente, la nevrosi si stabilizza a livelli accettabili al prezzo di una ritualizzazione generale di tutta la vita del soggetto.

È da notare come i meccanismi di difesa rappresentino un "doppio fronte dell'io": il sistema coatto si divide in due parti, l'una rappresentante il desiderio, l'altra la sua repressione. Di qui il fare e disfare, ben espresso con il termine inglese undoing. Da un punto di vista strutturale si determina una regressione dell'io ed una sottomissione al super-io, che non è solo ipermorale, ma anche sadico.

Va precisato, infine, che per quanto riguarda la struttura personalità, la situazione dell'ossessivo è caratterizzata, oltre che alla debolezza dell'io, abituale in tutte le nevrosi, da una particolare rigidità del super-io che determina tutta una serie di obblighi e divieti che l'ossessivo si impone costantemente e che rende ancora più complicata le sua esistenza.


Terapia

La nevrosi ossessiva presenta grosse difficoltà terapeutiche e qualsiasi tipo di trattamento presenta dei limiti evidenti. La psicoanalisi è il trattamento principale, ma i risultati sono, in genere, meno favorevoli che nelle nevrosi fobica; richiede tempi molto lunghi e risulta assai difficoltosa per la tendenza del paziente ad una costante razionalizzazione per le sue fortissime difese.

Un certo numero di pazienti risponde positivamente alle terapie comportamentali.

La terapia farmacologica si avvale degli ansiolitici e degli antidepressivi, in genere a dosaggi maggiori che nella nevrosi fobica. I risultati sono variabili da caso a caso ma, in genere, non sono definitivi.

Il più delle volte il trattamento degli ossessivi viene attuato mediante associazione di psicoterapia e farmacoterapia, col risultato di un certo sollievo.






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