PATOLOGIE DEL RETROPERITONEO - TUMORI DEL RETROPERITONEO

Il retroperitoneo è delimitato in alto dal diaframma, in basso dal pavimento pelvico, davanti dalla faccia posteriore del peritoneo,indietro dalla colonna vertebrale e dalla sua muscolatura, ai lati da una linea che va dalla dodicesima costa alla vena della cresta iliaca, lungo il quale il peritoneo aderisce strettamente alla parete laterale dell'addome.

Questo spazio retroperitoneale comunica in alto con il torace, cioè con il mediastino posteriore, in basso può comunicare anche con delle logge muscolari proprio extraperitoneali, cioè proprio al di fuori del peritoneo.

Abbiamo una perforazione gastrica, quindi aria libera in addome, se questa perforazione viene scoperta dopo alcuni giorni, almeno 48 ore dall'evento, l'aria oltre a trovarla all'interno del peritoneo,questa peritonite cioè questo premoperitoneo come si chiama, ritroviamo anche aria nel mediastino e potremo ritrovare anche aria nel sottocutaneo, e questo succede in una maniera molto semplice, perché ci sono tutta una serie di tubicini che mettono in comunicazione il retroperitoneo con il mediastino, il peritoneo praticamente con il mediastino anteriore e questi orifici sono quelli diaframmatici, sono quelli attraverso cui passa la vena cava, da cui passa l'esofago, attrav 242d35c erso cui passa l'aorta.

Quando l'aria è eccessiva la possiamo trovare anche nel sottocutaneo del collo, i cosiddetti enfisemi sottocutanei che ,vanno in retroperitoneo, mediastino posteriore, sottocutaneo del collo.

In basso può comunicare con il triangolo dello Scarpa, è uno spazio che si trova al di sotto del legamento inguinale ed è delimitato in alto dal legamento inguinale, ed è delimitato medialmente dall'adduttore lungo e lateralmente dal Sartorio, è il triangolo dove decorrono l'arteria e la vena femorale e il nervo femorale.

C'è uno spazio che si chiama orificio, o anello femorale che raggiunge proprio questo triangolo dello Scarpa, quindi paradossalmente alla radice della coscia.

Quindi il retroperitoneo può comunicare sia con il torace che con gli arti inferiori, anzi anche con le regioni lombari dove esistono degli spazi muscolari, come il triangolo del Petit, il quadrilatero di Mitel che sono degli spazi delimitati dai muscoli lombari e una volta ascessuati possono farsi strada e praticamente e raggiungere anche il sottocutaneo.

Gli organi contenuti nel retroperitoneo sono numerosi e nel retroperitoneo questi organi sono separati da tessuto cellulo adiposo, a questa regione appartengono molti organi tra cui organi vitali come il pancreas che solo per quanto riguarda la coda è in cavità peritoneale, il duodeno, di cui solo il primo e secondo duodeno sono in cavità peritoneale, il terzo è extra e il quarto rientra, reni e surreni, ureteri,arteria e vena renale,aorta addominale ,arterie iliache,tripode celiaco,linfonodi lomboaortici,plesso lombare, plesso sacro coccigeo, quindi ci sono strutture nervose e arteriose che sono fondamentali per la vita.

Lo studio del retroperitoneo essendo una regione profonda si può esplorare poco,allora noi possiamo avere sempre solo dei sospetti clinici, però l'indagine strumentale è quella che è proprio fondamentale per far si di arrivare alla diagnosi di certezza, un'indicazione clinica comunque noi la dobbiamo avere, cioè dei sintomi che ci dicono cioè questa patologia potrebbe essere a partenza dal retroperitoneo.Allora partiamo già dal sospetto e le indagini che si fanno sonoquelle di livello, come la rx addome che a parte i livelli idroaerei nell'occlusione intestinale, a parte la dilatazione del grosso intestino, se letta bene tra le righe, ci può dire anche se dei visceri sono dislocati anteriormente, o lateralmente per delle masse che partono da dietro, se già c'è qualcosa che va a dislocare i visceri lateralmente,inferiormente o medialmente significa che c'è qualcosa che comprime da dietro, quindi si procede nelle indagini di livello superiore.

Sempre indagine di primo livello è l'ecografia, di secondo livello la Tac spirale con e senza contrasto, Rnm, e una volta che abbiamo individuato che si tratta di una tumefazione retroperitoneale allora è necessario  capire che cos'è se è un fatto infiammatorio,a carattere asessuale, un tumore, e quindi si ricorre a quella che è la Agobiopsia Ecoguidata o Tac guidata, cioè con aghi abbastanza lunghi, la cui punta è visibile e si va a posizionare in punti in cui c'è la possibilità di arrivare in retroperitoneo senza attraversare i visceri, una volta arrivati si preleva il tessuto si fa la tipizzazione si fa analizzare con l'esame istologico.

Ma oltre a queste indagini diretti a individuare quella che è la patologia importante del retroperitoneo ci sono degli esami di supporto che ci permettono di renderci ancora meglio conto di quella che è la situazione e soprattutto, in previsione dell'intervento chirurgico ci permettono di capire i rapporti che questa tumefazione ha con l'aorta, con le iliache, il rene, la cava, con le strutture linfonodali, insomma, come possiamo aggredirle in tutta sicurezza chirurgicamente. Queste indagini sono contrastografiche come l'urografia, l'arteriografia, duodenografia, clisma opaco e da poco tempo la laparoscopia che ci permette comunque di vedere come vengono dislocati i visceri e aprire il retroperitoneo e di andare a prelevare un pezzatto di materiale.

Una volta quando non c'era ancora questa tecnologia avanzata, quando c'era ancora solo l'rx addome, e per poter studiare e capire questa patologia da dove veniva, si ricorreva al cosiddetto, retro pneumoperitoneo,consisteva nell'iniettare aria, ossigeno nel retroperitoneo e lo si faceva questo, mettendo il pz in posizione posteriore, con un cuscino al di sotto del basso addome e andando a posizionare un ago tra la punta del coccige e il retto, una volta posizionato quest'ago,praticamente si mandava giù ossigeno in maniera tale che si distendeva il retroperitoneo, dopodiché si rimetteva il pz nella posizione supina, o in piedi a seconda di quello che dovevamo fare e questo per far capire che le strutture importanti del retroperitoneo erano divise da tessuto cellulo adiposo che si distende a differenza del tessuto fibroso che non lo fa.

Le malattie del retroperitoneo possono essere:

malattie infiammatorie che sono delle infiammazioni che possono essere acute o croniche

tumori

cisti

Le infiammazioni acute possono essere degli ascessi, croniche come la cosiddetta Fibrosi Retroperitoneale di Ormond che è proprio la caratteristica infiammazione cronica, che può sanguinare.

Le infiammazioni acute sono raccolte purulente, parliamo di ascessi retroperitoneali, la raccolta purulenta

O sieropurulenta può essere secondaria o può essere primitiva, può essere secondaria a un'ascessualizzazione degli organi retroperitoneali, per esempio se abbiamo una sepsi renale, se a livello del rene c'è prima una idronefrosi, o un'infiammazione perineale questa può per contiguità trasferirsi al tessuto cellulo adiposo e determinare una raccolta sieropurulenta o purulenta, per esempio pancreatine acuta, necrotico emorragica può determinare un'ascessualizzazione (tra le complicanze della pancreatine abbiamo la fistole, il diabete e l'ascessualizzazione), la diverticolite acuta, per esempio un'appendicite acuta gangrenata, quando l'appendice ha la cute in retroperitoneo, nel qual caso si può avere pure un'ascessualizzazione di tipo secondario. Possiamo avere poi infezioni di ematomi retroperitoneali post traumatici iatrogeni, o post traumatici che determinano ematomi retroperitoneali che non vanno mai toccati chirurgicamente, a meno che non si riforniscono, quando si riforniscono allora bisogna aprire il retroperitoneo, altrimenti il retroperitoneo li tampona, questi ematomi possono riassorbirsi da soli, ma possono anche infettarsi, nel qual caso si possono avere sempre degli ascessi che sono secondari.

Infine ci sono ascessi retroperitoneali senza cause, cioè ce li ritroviamo e non si sa qual è la causa, non si sa come si sono formati, si definiscono primitivi, anche se ci deve essere sempre una causa,sembrano degli ascessi sine causa però sicuramente c'è qualcosa e bisogna trovare la fonte.

La sintomatologia di questi ascessi da sintomi locali e sintomi generali,i sintomi generali riguardano tutta la persona e sono caratterizzati dal quadro di sepsi grave, con febbre di 39-40°,dolore localizzato nella sede di maggior sviluppo dell'ascesso, un alvo irregolare perché il contatto con la parete posteriore del peritoneo e quindi irritazione peritoneale, anche se un peritonismo vero e proprio non si ha in questi casi, ma c'è qualcosa che porta ad un'alterazione dell'alvo e quindi a un ileo dinamico, decadimento delle condizioni generali e leucocitosi.

I sintomi locali sono il dolore alla pressione posteriormente all'ascesso, una reazione peritoneale come abbiamo già detto, un versamento pleurico per il passaggio linfatica, tant'è vero che non ci dobbiamo dimenticare che le maggiori strutture e i maggiori collettori linfatici vanno nel retroperitoneo, tant'è vero che i linfatici degli arti inferiori raggiungono il retroperitoneo nella Cisterna del Kili del Pekè e quindi si giustifica questo versamento pleurico.

La diagnosi si va a fare con esami di primo livello, esami di secondo livello , l'ecografia, la tac ecc.

La terapia, si instaura sempre l'antibiotico terapia però, come le biopsie tac guidate ed ecoguidate è possibile fare l'aspirazione ecoguidata dell'ascesso, quindi svuotarlo, lasciarci un drenaggio in sede e fare dei lavaggi con antibiotici e poi il più delle volte non c'è necessità di ricorrere ad intervento chirurgico, a volte invece è necessario evacuare questi ascessi perché nonostante l'aspirazione non si è risanato, per cui sempre per via extraperitoneale si possono praticamente drenare,si fanno delle lobotomie si scolla il peritoneo medializzandolo e si va direttamente sull'ascesso per via retroperitoneale , quindi spostando la parete posteriore del peritoneo anteriormente.

La forma più importante di infiammazione cronica è la FIBROSI RETROPERITONEALE DI ORMOND,significa che c'è una trasformazione del tessuto cellulo adiposo in tessuto fibroso per una proliferazione maggiore di fibroblasti e collagene, quindi succede che gli organi che ci sono posteriormente quando c'è il tessuto cellulo adiposo sono mobili o più o meno mobili, praticamente a proteggere, mentre con la fibrosi e come se venissero stritolati e l'organo che maggiormente ne risente è l'uretere, per cui l'uretere che una volta determinata la compressione, determina una stasi urinaria e quindi una necrosi e questi sono pz che in genere vanno incontro a un quadro di insufficienza renale, possono comprimere anche la vena cava, e comprimendo la vena cava inferiore succede che c'è una stasi venosa periferica , per cui c'è una stasi venosa periferica, per cui l'edema, arto grosso e quindi linforrea.Preme sugli strati venosi e non su quelli arteriosi perché la vena ha una parete molto più sottile, in cui gli strati non sono spessi quanto gli arteriosi, si parla di intima, media e avventizia, però non è una struttura simile al vaso arterioso.

La fibrosi retroperitoneale primitiva è quindi quella di Ormond.

Abbiamo poi delle fibrosi secondarie a un trauma, al by pass dell'aorta addominale per esempio per un aneurisma allora si va nel retroperitoneo e quindi si dissocia il tessuto cellulo adiposo e nella cicatrizzazione ci può essere anche una fibrosi, deve eseguire delle aortografie, una volta veniva eseguita l'aortografia per puntura diretta diciamo a livello lombare, oggi invece non viene più fatta in questa maniera se non raramente, ma viene fatta posizionando un cataterino nel triangolo dello Scarpa, nell'arteria femorale, ha un andamento cronico con febbricola, malessere generale e porta al quadro di insufficienza renale.

La terapia è con antiflogistici,immunosoppressori e cortisonici, anche se i risultati non sono eccellenti.

La terapia chirurgica viene utilizzata soprattutto in una condizione, ed è quella della compressione sull'uretere, molto spesso se c'è la possibilità di dissociarlo dal tessuto fibroso lo si fa, altre volte viene interposto un pezzo di intestino, altre volte il rene viene preso spostato reimpiantato nella fossa iliaca di dx o di sx, proprio per evitare che il pz possa andare incontro a insufficienza renale, sempre per compressione.

TUMORI DEL RETROPERITONEO

I tumori possono essere di origine:

mesenchimale

nervosa

genetica

I tumori mesenchimali possono essere benigni o maligni.

I benigni trasferiti in maligni sono:

fibromi

lipomi, sono quelli dal grasso

mixomi, dai tessuti muscolari ecc.

Ma i maligni sono i :

Sarcomi , i liposarcomi che sono i tumori più frequenti che si ritrovano nel retroperitoneo,di peso notevole e che fanno molto sangue, per cui è molto importante sapere prima dell'intervento tutti i rapporti del liposarcoma con le arterie e vene, per questo gli esami contrastografici di cu i abbiamo parlato sono fondamentali per il chirurgo, perché una cosa è sapere che i rapporti sono distali e un'altra cosa è non saperlo.

Questi tumori colpiscono più il sesso femminile tra i 40 e i 60 anni e raggiungono il peso di parecchi chili,ma la differenza sta nel fatto che le forme benigne sono capsulate e le forme maligne non sono capsulate ed infiltrano gli organi vicini, per questo gli esami contrastografici sono importanti a fare capire se i tumori sono benigni o maligni, vedendo se sono capsulati o no.

Poi ci sono tumori che partono dal tessuto nervoso, possono partire dalle guaine nervose come il NEURINOMA o SCHWANOMA che sono delle forme benigne, dal simpatico e dal parasimpatico i GANGLIONEUROMA, il NEUROBLASTOMA che è maligno, nel retrperitoneo da questi tessuti nervosi si può sviluppare un tumore che incontreremo anche successivamente che è il FEOCROMOCITOMA,lo incontreremo quando parleremo del surrene, perché nel retroperitoneo c''è del tessuto simile a quello che andremo a vedere nel surrene e anche qui nel retroperitoneo si può sviluppare questo feocromocitoma, che può essere secernete, quindi catecolamine o nonsecernete e quindi dare quella patologia che dà il surrene: l'ipertensione arteriosa.

Poi abbiamo i tumori embrionari che derivano da residui embrionari che si trovano nel retroperitoneo che a un certo punto si possono svilupparsi oppure possono rimanere lì per tutta la vita e i tumoriche maggiormente possono venire fuori sono i TERATOMI SACRO COCCIGEI,e il CORIOEPITELIOMA PRIMITIVO,il corioepitelioma è un tumore dell'apparato genitale femminile e quindi non è secondario, ma è un primitivo che origina direttamente da residui embrionari dell'apparato genitale che si trovano nel retroperitoneo, quindi non è una ripetitività di un tumore dell'apparato genitale femminile cioè non è secondario, questo tipo di tumore può essere secernente o no.La sintomatologia è sovente una sintomatologia mite, nel senso che praticamente passa quasi inosservata fino a quando non si verificano quelle grosse tumefazioni e non si verificano quei fenomeni da compressione, se la tumefazione poi è palpabile nel momento in cui compare il dolore è un dolore che compare per compressione delle strutture vicine e compromissione dello stato generale.

La diagnosi si effettua con gli stessi esami che abbiamno visto in precedenza, rx diretta addome,Tc spirale, esame clinico,Rnm, Agobiopsia Tc Eco guidata, esami contrastografici come urografia, arteriografia, aortografia ecc.

La terapia è chirurgica, quando sono forme maligne e quindi infiltrano, non può mai essere asportata completamente la massa allora si asporta e poi eventualmente si può ricorrere alla chemioterapia, alla Telecobaltoterapia,ma molto spesso si ricorre perché si accresce nuovamente a un nuovo intervento, con discreta sopravvivenza.

CISTI RETREPERITONEALI

Possono essere di solito genetiche, quindi forme cogenite, forme enterogene (provenienti dall'intestino) o lifatiche (provenienti dai vasi linfatici), traumatiche dopo un trauma toracico addominale, cisti neoplastiche, cisti idatidee (cisti da Echinococco).

La terapia è chirurgica .

Non danno sintomatologia e sono asintomatiche, se si accrescono danno sintomatologia da compressione.