INTESTINO CRASSO O GROSSO INTESTINO - APPENDICITE ACUTA

colon trasverso percorre trasversalmente la regione addominale da destra verso sinistra e leggermente dal basso verso l'alto.Giunto in corrispondenza della milza, si ripiega nuovamente verso il basso (flessura splenica del colon) per continuarsi con il colon discendente.

Colon discendente percorre la regione del fianco s 747b14h inistro e si continua a livello dell'osso iliaco con il colon sigmoideo

Colon sigmoideo che dopo aver formato una curva ad s italica raggiunge lo scavo pelvico, si dispone sulla linea mediana e si continua con il retto.

c) Retto che decorre verticalmente davanti al sacro ad al coccige. Presenta una porzione dilatata, l'ampolla rettale ed un canale anale distale che attraversa il piano perineale e sbocca all'esterno con l'apertura anale.

L'orifizio anale è normalmente chiuso da un doppio sfintere uno superiore involontario, formato da fibrocellule muscolari lisce, e l'altro inferiore volontario, costituito da fascetti muscolari striati ad andamento circolare provenienti dal muscolo elevatore dell'ano.

Il grosso intestino e irrorato dalla:

arteria mesenterica super iore mediante i seguenti rami:

pancreatico-duodenale inferiore(viene dall'arteria appendicolare)

arteria appendicolare che scende dietro l'ileo per entrare nel mesentere appendicolare e si porta alla punta dell'appendice

arteria ileocolica ache va ad irrorare la parte terminale dell'ilo, cieco, l'appendice e la parte prossimale del colon ascendente

arteria colica media (o colica destra) che va ad irrorare il colon ascendente ed i due terzi prossimali del colon traverso

arteria mesenterica inferiore che va ad irrorare il terzo distale del colon trassero, il colon discendente ed il sigmoideo, il retto e parte del canale anale, mediante i seguenti rami:

arterie coliche di sinistra si distribuiscono fino alla coniugazione retto sigmoidea

arterie sigmoidee hanno lo stesso decorso delle arterie coliche di sinistra

arterie emorroidaria superiore si divide in due branche (destra e sinistra) che si distribuiscono sulla superficie laterale del retto.

Il canale rettale, sotto il livello delle due valvole anali, è irrorato dall'arteria rettale media o emorroidaria media, ramo dell'ipogastrica.

APPENDICITE ACUTA

E' un quadro infiammatorio che può prodursi a qualunque età, dalla pediatrica a quella anziana.

E' dovuta ad agenti piogeni presenti nell'intestino come il Colibacillo, lo Streptococco,lo Stafilococco, gli Anaerobi e la provenienza di questi agenti segue 2 vie:

Via enterogena dall'intestino all'intestino

Via ematogena, un infezione che si è sviluppata a livello tonsillare può dare anche un quadro di appendicite acuta

L'appendicite acuta può presentarsi anche microscopicamente sotto varie forme:

Catarrale, la più semplice, che si presenta iperemia, edematosa ed aumentata di volume.

Flemmonosa è caratterizzata dalla presenza di microascessi a livello della parete,il cui territorio diventa biancastro e ricoperto di sclero, più spesso e tutt'intorno alla sede c'è una secrezione biancastra e una serie di aderenze che si vanno a formare intorno

Gangrenosa che è la più temibile ilcui l'appendicite quando si apre si toglie a pezzi e non fa neanche sangue in quanto l'arteria appendicolare che deriva da quella mesenterica superiore che nel suo decorso forma un arco a concavità laterale da cui partono i rami che vanno all'intestino e le artie: colica dx, colica media e ileocolica che da l'arteria appendicolare.L'appendice è una parte del colon, il colon è irrorato dall'arteria mesenterica superiore, il colon dx è una parte del traverso, mentre il colon sx è una parte del traverso ed è irrorato dall'arteria mesenterica inferiore.L'ileo appendicolare da a un certo punto un ramo che si chiama ramo bigemo colico che dalla celale anteriore alla cecale posteriore ci da l'appendicolare.

Si può avere una perforazione dell'appendice che porta a un quadro di peritonite che può essere in una prima fase circoscritta nella fossa iliaca di dx, in corrispondenza della sede dell'appendice e in una fase successiva può essere una peritonite generalizzata con rischio di morire con quadro di shock settico che porta all'exodus.

L'appendicite acuta può dare una serie di complicanze, può dare una tromboflebite della vena porta.

Se l'arteria mesenterica superiore porta il sangue al colon dx e traverso, il sangue dal colon dx e traverso e dall'appendice se lo prende la vena mesenterica superiore, che riversa nella porta, per cui dall'arteria mesenterica superiore possono arrivare batteri e germi che possono determinare una tromboflebite della porta, complicanza non solo dell'appendicite acuta, ma anche di altre patologie intraddominali.

Un'altra complicanza è data  dagli ascessi epatici,ancora possiamo avere un ascesso sotto il diaframma sia dx che sx, e possiamo avere un'infezione setticemica generalizzata che porta poi, inevitabilmente alla morte.

In una prima fase, chi ha questa colica appendicolare arriva in pronto soccorso dicendo di avere dolore allo stomaco accompagnato da vomito, e poi successivamente dolore fisso in fossa iliaca dx.

Il dolore epigastrico è dato dall'irradiazione,in quanto l'infiammazione è sempre sull'appendice.

Questo dolore è accompagnato, come precedentemente detto da nausea e vomito e alterazione dell'alvo, cioè diarrea o alvo chiuso gas, febbre di tipo continuo e non alta. Quando si ha il passaggio da appendicite acuta a peritonite circoscritta o generalizzata si ha febbre con picchi di 39°-40°.

La resistenza parietale è un segno molto importante che fa capire quando è il momento di operare , perché l'irritazione, le secrezioni e i microascessi determinano un'irritazione non solo del peritoneo viscerale che avvolge i visceri, ma da un'irritazione a carico del peritoneo parietale.

Quest'irritazione del peritoneo parietale da una certa resistenza e quando si va a palpare l'addome si ha un certo rimbalzo e il pz accusa dolore. Questa fase di irritazione peritoneale si chiama Peritonismo.Viceversa in una fase successiva di peritonite abbiamo la resistenza parietale in cui muscolo è duro e rigido e quando la mano si posa sull'addome per andare a cercare i segni avverte un muro, nonostante il pz sia rilassato. E oltre a questo muro il pz si presenta sudato con febbre alta, lingua secca, alvo chiuso a feci e aria, quadro gravissimo e di peritonite generalizzata.Quando si arriva alla fase della contrattura addominale, cioè della peritonite, bisogna sperare di non arrivarci mai , in quanto la diagnosi deve essere fatta prima, facendo un ecografia dell'addome, una conta dei G.B. in quanto sarà presente una leucocitosi.

I segni semeiotici sono indicativi:

Blumbergs non è altro che il peritonismo, dato dal comprimere e rilasciare immediatamente l'addome, rimbalzo addome

Mac Burney è un punto che si trova all'unione della linea tra la spina iliaca superiore ed anteriore e l'ombelico e quando si va comprimere questo punto si suscita dolore nell'appendice

Segno di Housing che è un segno particolare dove la compressione dell'addome non viene fatta dove c'è l'appendice ma al quadrante opposto cioè in fossa iliaca sx, si va a comprimere il colon, il sigma e l'ascendente per cui si risveglia il dolore in fossa iliaca di dx , perché con la pressione non facciamo altro che spingere l'aria e i gas a ritroso nel cieco che se infiammata si suscita dolore

La terapia è chirurgica ma associata alla terapia medica che è quella infusiva, la terapia antibiotica che comunque va sempre fatta .

L'intervento consiste nell'appendicectomia se è un' appendicite catarrale o flemmonosa,m se invece c'è associata una peritonite circoscritta o generalizzata va fatto oltre all'appendicectomia una tiolette, una pulizia con lavaggi ripetuti in cavità peritoneale e poi posizionati una serie di drenaggi.

Che laparotomie (punti di incisione) vanno fatte?La più semplice è quella piccolina che si chama incisione di Mac Burney e che viene fatta in genere in quelle appendici che noi presupponiamo non ci siano problemi particolari, quando viceversa ci sono dei pz che presentano una sintomatologia diversa o che sono dei pz obesi si può fare un'incisione diversa che si chiama Pararettale

MANOVRA DI GIORDANO viene effettuata in casi di colica renale o in idronefrosi che significa dilatazione del bacinetto renale per ostruzione dell'uretere in questi casi con un colpetto poggiando la mano gradualmente dando una sorta di rimbalzo. Viceversa, se uno parte da lontano e da la botta non solo il pz sente un dolore fortissimo ma c'è anche il rischio di rompere la milza,quindi la manovra di Giordano è indicativa e ci orienta sempre guardando anche il quadro clinico verso un quadro di colica renale o renoureterale. Un'altra è la MANOVRA DEL PUNTO URETERALE E MEDIO Questi sono 3 e corrispondono sull'addome

il punto ureterale superiore corrisponde al bacinetto renale e si trova 3 dita al di sotto dell'arcata costale

il punto ureterale medio che si trova in corrispondenza dell'ombelico a 3 dita traverse e si va a premere suscitando dolore

il punto ureterale inferiore che non è possibile palpare attraverso l'addome, ma va palpato o con un'esplorazione rettale o con un'esplorazione vaginale che corrisponde al punto di unione tra l'uretere e la vescica.