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Prevenzione e cura delle piaghe da decubito in terapia intensiva

medicina


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" Prevenzione e cura delle piaghe da decubito in terapia intensiva"

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PREMESSA

L' ulcera da pressione è una lesione cutanea ad evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere i muscoli, quindi tutti gli strati che sono tra la superficie di appoggio e l'osso sottostante ed è il risultato della continua e costante compressione locale che interferisce con l'apporto ematico dei tessuti e provoca ischemia e necrosi.
Per meglio comprendere come ciò avvenga, va detto che la pressione sanguigna nel distretto microvascolare è di 30-35 mm 252d37c Hg all'estremità arteriolare mentre discende a 14-16 mmHg all'estremità venosa con una pressione capillare media di circa 20 mmHg. Quando la pressione nel punto di appoggio supera i 35 mmHg si ha arresto della circolazione ed ischemia tissutale. E' stato dimostrato che per una persona sdraiata su un comune materasso la pressione media a livello delle varie zone di appoggio e soprattutto in corrispondenza delle prominenze ossee (sacro, trocantere, talloni) varia tra i 21 e i 71 mmHg. In condizioni normali il limite della tolleranza alla compressione viene raramente oltrepassato perchè il fastidio provocato dall'ischemia sollecita il soggetto al cambiamento di posizione. E' altresì dimostrato che risulta essere più dannosa una pressione lieve esercitata per lungo tempo che una pressione forte per brevi periodi di tempo. Oltre che per la pressione, le piaghe da decubito possono formarsi anche per effetto di forze di stiramento che facendo scorrere i piani molli rispetto alle superficie scheletriche, strozzano, in un certo senso, le arterie perforanti che nutrono la pelle.
La comprensione delle modalità di insorgenza, la precoce prevenzione, la conoscenza del tipo di trattamento da porre in atto, riducono i rischi e limitano l' incidenza delle piaghe contribuendo in modo determinante alla cura, alla riabilitazione ed al recupero totale della persona.

PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI

Le problematiche cliniche inerenti all'ulcera da pressione riguardano sostanzialmente tre aspetti: l' individuazione dei pazienti a rischio, l'attenta sorveglianza delle aree a rischio e l'esatta identificazione dello stadio evolutivo della lesione ulcerativa.

Pazienti a rischio

  • Pazienti anziani: il 70% delle ulcere da decubito si verifica in pazienti ultra settantenni.
  • Mielolesi: poichè affetti da deficit di sensibilità ed immobilità, incontinenza, deplezione proteica.
  • Miastenici: poichè affetti da ipomobilità.
  • Pazienti affetti da sclerosi multipla: per il deficit di mobilità, la spasticità e la frequente incontinenza.
  • Pazienti oncologici: in presenza di cachessia, anemia, malnutrizione, febbre.
  • Diabetici: in quanto affetti da neuropatia ed angiopatia.
  • Pazienti immunodepressi.
  • Pazienti sottoposti ad emofiltrazione continua: per la prolungata immobilità.
  • Pazienti portatori di apparecchi gessati.
  • Tutti i pazienti con deficit nutrizionale o proteico.
  • Pazienti in coma.
  • Politraumatizzati.

Per una corretta identificazione e valutazione del paziente a rischio, al momento del ricovero, esistono alcune scale o indici che consentono di valutare il rischio di decubito. Noi nel nostro reparto abbiamo adottato la scala a punteggio di Norton, modificandola secondo le caratteristiche dei nostri pazienti.

SCALA A PUNTEGGIO DI NORTON (modificata UTIR - Osp. B.L.F. - Palermo)

INDICATORI

VARIABILI

CONDIZIONI GENERALI

BUONE

DISCRETE

SCADENTI

GRAVI

STATO MENTALE

LUCIDO

APATICO

COMA APALLICO

COMA

MOBILITA'

AUTONOMA

POCO LIMITATA

MOLTO LIMITATA

IMMOBILITA'

INCONTINENZA FECALE

ASSENTE

OCCASIONALE

CONTROLLATA DA FARMACI

CONTINUA

punteggio indicatore

4

3

2

1

Punteggio finale

RISCHIO ASSENTE: da 16 a 15

RISCHIO LIEVE: da 14 a 12

RISCHIO ELEVATO: uguale o inferiore a 11

 

PREVENZIONE

L'insieme delle norme preventive, fondamentali e necessarie più della terapia stessa, vanno adottate dal momento del ricovero anche per i soggetti che presentano un rischio assente. Molto importante è il monitoraggio di tutte le manovre eseguite.

PIANO DI ASSISTENZA per il paziente a rischio di piaghe da decubito.

OBIETTIVI degli INTERVENTI

Valutazione del rischio:

Al momento del ricovero utilizzare la scala di valutazione per l'individuazione del rischio "scala di Norton".
Tale valutazione va ripetuta ogni sette giorni come monitoraggio del rischio.

Controllo dello stato della cute:

Ispezionare giornalmente ed in modo accurato la cute del paziente per verificarne l'integrità.

Riduzione della pressione a livello delle superfici di appoggio:

Sistematico cambio di posizione almeno ogni 4 ore (vedi tabella posizionamento).

Prevenzione delle forze di stiramento:

Evitare, durante la posizione semiseduta, lo scivolamento verso il basso.

Prevenzione dell'attrito:

Curare la pulizia e il rifacimento del letto facendo attenzione ai:
- lenzuoli non tesi o ruvidi;
- presenza di corpi estranei sotto il paziente (tappi, cappucci copri aghi, elettrodi, cavi monitor, ecc.).

Prevenzione della macerazione cutanea:

- Pulizia accurata del paziente dopo ogni : evacuazione o secondo necessità,
utilizzando acqua tiepida e detergenti delicati; non usare detergenti o disinfettanti se non prescritti per necessità mediche; asciugare la cute tamponando;

- Non frizionare la cute con alcool;

- Massaggiare le zone a rischio con sostanze emollienti come Rikospray o olio di vaselina, avendo cura di non fare rimanere la cute untuosa.

- Evitare traverse di plastica o traverse ovattate a contatto diretto con la cute; sopra di esse usare traverse di cotone.

Un'efficace procedura per la prevenzione delle lesioni da decubito è sicuramente offerta dall'applicazione del piano di posizionamento sotto indicato:

Piano di posizionamento per pazienti non piagati:
frequenza cambio posturale ogni 4 ore

ore

08.00

12.00

16.00

20.00

24.00

04.00

posizione

lato destro

supina

lato sinistro

lato destro

supina

lato sinistro

Nel caso il paziente si presenti alla nostra osservazione con delle lesioni già formate è imperativo evitare le posizioni che favoriscono l'aggravarsi delle lesioni stesse, mentre vanno perseguite quelle posizioni che danno ai tessuti danneggiati la possibilità di volgere a guarigione.

Posizioni da evitare assolutamente se una lesione è già presente:

sede lesione

posizioni consigliate

posizioni da evitare

sacro

laterale dx-sn

seduta

ischio

laterale dx-sn

seduta

trocantere dx

supina-laterale sn

laterale dx

trocantere sn

supina-laterale dx

laterale sn

tallone

laterale dx-sn

supina

La tabella che segue esemplifica le zone corporee maggiormente esposte a pressione prolungata in relazione alla posizione del paziente.

SEDI ANATOMICHE ED INCIDENZA

POSIZIONE SUPINA: regione del sacro, apofisi spinose vertebrali, spina della scapola, nuca, talloni.

POSIZIONE PRONA: zigomo, regione temporale, padiglione auricolare, arcate costali, (zone antero-laterali del torace), spina iliaca antero-superiore, ginocchia.

POSIZIONE LATERALE: regione del trocantere, cresta iliaca, malleoli, bordo esterno del piede, ginocchio, spalla, regione del scapola, gomito, padiglione auricolare, zigomo.

POSIZIONE SEDUTA: gomito, regione del coccige, regione ischiatica, aree compresse dai bordi della sedia, da ciambelle, cuscini, padelle, angoli di sporgenza costale nei cifoscoliotici.

E' importante che gli infermieri sappiano individuare e quindi adeguatamente prevenire e correggere quei meccanismi patogenetici che ostacolano la guarigione di una lesione da decubito e che in realtà rappresentano le fasi evolutive della lesione stessa.

EVOLUZIONE DELLA LESIONE
Il normale processo di guarigione dell'ulcera può essere ritardato da cinque fattori:

IPOSSIA TISSUTALE
L'ipossia produce grandi quantità di radicali liberi dell'Ossigeno, che danno il via a processi infiammatori. Inoltre, i radicali liberi, producendo istamina e prostaglandine, danno vasodilatazione, eritema, edema ed emorraggie.
LESIONE LOCALE
Le alterazioni indotte dalla compressione iniziano apparentemente dalla superficie cutanea per poi estendersi in profondità. Per le lesioni di 1° e 2° grado, in condizioni normali contemporaneamente ai processi degenerativi, si attivano processi di riparazione e detersione (granulazione).
NECROSI TISSUTALE
Nelle lesioni di 3° e 4° grado esistono processi infiammatori fortissimi con scarsa capacità riparativa. Tutto ciò in definitiva porta ad ulcerazione, escara e necrosi.
INFEZIONE LOCALE DELLA LESIONE
La presenza di escara e necrosi conduce facilmente all'insorgenza di infezioni della lesione.
COMPROMISSIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE
Tanto più sono compromesse le condizioni generali del paziente, tanto minore è la percentuale di guarigione delle lesioni.

CLASSIFICAZIONE IN STADI E PIANO DI ASSISTENZA

- nel caso di fallimento della prevenzione con conseguente comparsa di piaghe da decubito -

Sia se presente al momento del ricovero che nel caso di insorgenza successiva, la lesione cutanea va classificata in relazione allo suo stadio evolutivo.
La classificazionein stadi più usata e quella di Shea, sotto descritta.

STADIO I

TRATTAMENTO

Iperemia attiva (scompare alla digitopressione) e/o abrasione a livello epidermico.
La lesione è reversibile anche in poco tempo se si elimina la causa.

- Non posizionare il paziente sulla lesione (vedi tab.)
- Cambio di posizione ogni 4 ore (vedi tab.)
- Pulizia della lesione e del tessuto circostante almeno due volte al giorno, con sapone, antisettico ed acqua calda.
- Medicare con prodotti di barriera (Rikospay)

 

STADIO II
Iperemia passiva: non scompare alla digitopressione: è espressione di flogosi intensa con presenza anche di flittene a livello epidermico.

TRATTAMENTO
- Non posizionare il paziente sulla lesione (vedi tab.)
- Cambio di posizione ogni 4 ore (vedi tab.)
- Se presente abrasione dell'epidermide, detergere con acqua ossigenata diluita con soluzione fisiologica al 50% (il lavaggio con acqua ossigenata libera O2 e consente così la rimozione dei micro-organismi presenti nella lesione). Quindi lavare con sol. fisiologica per togliere i residui di acqua ossigenata che lasciata in loco distrugge le cellule epiteliali nuovamente generate;
- Medicare con Argento Katadyn colloidale (Katoxyn spray) o con pellicole trasparenti di idrogel e alginati o con cerotto Allevyn

 

STADIO III
Necrosi tessutale e/o escara a livello epidermico e del derma. Possono essere presenti delle infezioni locali, in quanto i focolai spesso si infiltrano negli spazi intermuscolari.

TRATTAMENTO
- Non posizionare il paziente sulla lesione (vedi tab.)
- Cambio di posizione ogni 4 ore (vedi tab.)
- Rimuovere l' escara con enzimi autolitici (Iruxol), se il tentativo fallisce rimuovere l'escara chirurgicamente.
- Dopo l'escarificazione lavare con acqua Ossigenata diluita con soluzione fisiologica al 50% (il lavaggio con acqua ossigenata libera O2 e consente così la rimozione dei micro-organismi presenti nella lesione). Quindi lavare con sol. fisiologica per togliere i residui di acqua ossigenata che lasciata in loco distrugge le cellule epiteliali nuovamente
generate.
- Disinfettare con Amuchina diluita al 5% con Sol. fisiologica (12,5 ml in 250 ml NaCl), ( l'Amuchina favorisce la dissoluzione delle cellule necrotiche, possiede una buona azione disinfettante ma una blanda azione battericida). Attorno ai bordi potranno essere eseguite disinfezioni con Mercuro Cromo.
- Medicare con tavolette colloidali e chiudere con cerotto Allevyn.

- Trattamento con collagene:
a) tavoletta integra non imbibita, rivedere dopo 24-48 ore;
b) tavoletta disciolta applicare nuovo collagene dove consumato;
c) non rimuoverlo laddove aderisce alla ferita, specie se ai bordi;
d) non disinfettare inutilmente, detergere con sol. fisiologica.

 

STADIO IV
Necrosi tessutale e/o escara a livello del tessuto sottocutaneo, muscolo, osso con comparsa di processi osteomielitici. Un rischio ulteriore è rappresentato dalla infezione locale, spesso di difficile risoluzione.

TRATTAMENTO
- Non posizionare il paziente sulla lesione (vedi tab.)
- Cambio di posizione ogni 4 ore (vedi tab.)
- Rimuovere l'escara chirurgicamente.
- Dopo l'escarificazione lavare con acqua Ossigenata diluita con soluzione fisiologica al 50% (il lavaggio con acqua ossigenata libera O2 e consente così la rimozione dei micro-organismi presenti nella lesione).
- Quindi lavare con sol. fisiologica per togliere i residui di acqua ossigenata che lasciata in loco distrugge le cellule epiteliali nuovamente generate.
- Disinfettare con Amuchina diluita al 5% con sol. fisiologica (12,5 ml in 250 ml NaCl), ( l'Amuchina favorisce la dissoluzione delle cellule necrotiche, possiede una buona azione disinfettante ma una blanda azione battericida). Attorno ai bordi potranno essere eseguite disinfezioni con Mercuro Cromo.
- Medicare con tavolette di collagene e chiudere con cerotto Allevyn.
---- Trattamento con collagene:
a) tavoletta integra non imbibita, rivedere dopo 24-48 ore;
b) tavoletta disciolta applicare nuovo collagene dove consumato;
c) non rimuoverlo laddove aderisce alla ferita, specie se ai bordi;
d) non disinfettare inutilmente, detergere con sol. fisiologica.

 

CONSIDERAZIONI

La disinfezione delle piaghe da decubito rappresenta il momento più importante della terapia: solo quando sarà ben detersa e libera da pus e da tessuto necrotico, la lesione arresterà la sua espansione ed inizierà la formazione di tessuto di granulazione. L'infezione batterica ritarda notevolmente la guarigione della lesione ma la suscettibilità all'infezione può essere ridotta ripristinando un normale apporto di ossigeno alla ferita e rimuovendo i tessuti ischemici devitalizzati.
Nelle ulcere libere da necrosi e con un'ossigenazione ottimale, l'infezione locale si può controllare con un disinfettante locale non irritante, è consigliabile l'utilizzo di Amuchina diluita al 5% (12,5 ml in 250ml di NaCl). Questo non deve colorare la cute, cambiare l'apparenza della piaga, causare dolore o danneggiare la formazione del tessuto di granulazione.

Nel caso di piaghe di III e IV grado è utile praticare una specifica terapia antimicrobica locale previa identificazione delle colonie batteriche nelle colture cutanee e del tessuto osseo.
L'escissione dell'escara necrotica deve essere sempre attuata per consentire la granulazione e la riepitelizzazione del tessuto sottostante. L'escara è un buon terreno di coltura e ritarda la guarigione della lesione. E' necessario rimuoverla qualora sia stata raggiunto il giusto periodo di demarcazione. La toilette chirurgica per la rimozione dell'escara e del tessuto necrotico può essere eseguita al letto dei pazienti, rispettando tutte le regole dell'asepsi chirurgica. L'intervento mira a raggiungere il tessuto normotrofico e provocarne il sanguinamento.

CONCLUSIONI

L'esperienza di ogni giorno ci insegna quanto sia di fondamentale importanza l'adozione di protocolli assistenziali sia per la prevenzione che per la cura delle piaghe da decubito.
Di ciò l' Infermiere deve farsene carico, perchè in questo specifico ambito rimane il principale garante dell'assistenza al paziente, contribuendo in modo determinante al recupero totale della persona malata, in particolare in quei reparti come le Terapia Intensive dove il paziente è particolarmente colpito dall'evento morboso.

Bibliografia:
- Le piaghe da decubito e le ulcere degli arti inferiori. Manuale per operatori sanitari. Conva Tec
- Team. Lesioni da pressione. Smith + Nephew.
- Assistenza infermieristica e piaghe da decubito. Scenario 2/94.
- Protocollo e standard nella prevenzione e cura delle piaghe da decubito. Scenario 1/94.

 


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