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IL METODO MULTISISTEMICO NELLA CURA DELLE - PATOLOGIE ALCOLCORRELATE

medicina


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                           IL METODO MULTISISTEMICO                    



                           NELLA CURA DELLE                              

                   PATOLOGIE ALCOLCORRELATE

PRINCIPI METODOLOGICI DEL TRATTAMENTO PSICOLOGICO NEL METODO MULTISISTEMICO

Il trattamento si avvale della terapia analitica di Berne cioè dell'ANALISI TRANSAZIONALE, che è una metodologia psicoterapeutica che utilizza quattro dimensioni analitiche correlate per spiegare la dinamica e la struttura del comportamento umano:

1)Analisi strutturale e funzionale

Questa è un'analisi di ciò che accade nella persona. L'analisi strutturale parte dal concetto che

ogni persona e formata da tre parti funzionali chiamati stati dell'IO .Lo stato dell'IO è un insieme

di sentimenti che si accompagna a un insieme di pensieri e comportamenti.Gli stati dell'IO sono:

-         Genitore(G) : insieme di attitudini e comportamenti incorporati da fonti esteriori, principalmente dai genitori storici 737i86h .

-         Adulto(A) : funzione che recepisce la realtà in maniera obbiettiva.

-         Bambino(B) : è l'insieme dei sentimenti e dei bisogni naturali dell'individuo come il bisogno di respirare, di riconoscere ed essere riconosciuto, di vivere.

L'analisi funzionale della persona studia l'organizzazione della persona. Per cui gli stati dell'IO G e B possono funzionare in maniera negativa o positiva. Il Genitore può essere positivo con funzione protettrice e normativa o critico con funzione rifiutante o svalutante. Quindi lo stato dell'IO Bambino adotta una reazione emotivo-affettiva in base alla risposta che s'instaurerà con il Genitore positivo o critico e di conseguenza s' instaura un dialogo interiore tra il Genitore positivo e il Bambino libero o il Genitore critico e il Bambino adattato.Questo dialogo interiore si manifesterà in maniera inconsapevole nel comportamento di relazione con l'altro.La contaminazione o scotoma rappresenta un momento in cui l'individuo invece di esprimere un pensiero esprime un giudizio o un sentimento o bisogno.Le contaminazioni avvengono dal G sull' A , allorché esprimiamo giudizi, e dal B sull' A , allorché esprimiamo bisogni o sentimenti.

2)Analisi delle transazioni

E' l'analisi delle relazioni  cioè di ciò che accade tra due persone.La comunicazione ,secondo Berne ,si attua secondo un sistema stimolo-risposta che viene definito appunto transazione tra gli stati dell'IO di due o piu' persone.Le transazioni possono essere semplici quando interagiscono solo due stati dell'IO tra due persone; e complesse quando interagiscono tre o quattro stati dell'IO tra due persone.Ci sono poi le transazioni ulteriori che mandano un messaggio duplice, nel senso che a livello sociale si esprime un pensiero e a livello psicologico un sentimento congruente o incongruente dal pensiero espresso.

3)Analisi dei giochi

Riguarda delle transazioni ulteriori che costituiscono una comunicazione che si conclude con dei sentimenti spiacevoli o emotività parassita. Ne sono implicate due o piu' persone. Se alla fine di una relazione comunicativa ne sono derivati dei sentimenti spiacevoli o di rivalsa significa che la comunicazione è avvenuta al di fuori della consapevolezza cioè c'è stato uno scotoma dello stato dell'IO A o con contaminazione dello stesso stato dell'IO da parte del G o del B. E' avvenuto, cioè , un gioco. Il raket , invece, è quel processo sia interno che esterno con uso di transazioni ulteriori che porta ad un sentimento parassita o a qualsiasi sentimento di copertura o ripetitivo. Il sentimento parassita deriva da un processo di svalutazione , spesso non congruente con la realtà, invece il sentimento di copertura è quello che c'è stato permesso di vivere al posto di un altro.

4)Analisi del copione

E' l'analisi del piano di vita inconscio , che ciascuna persona porta avanti e che si basa su una decisione presa entro i primi sei anni, formulata inconsciamente sui permessi e sulle ingiunzioni.Le ingiunzioni iniziano con la parola no.Quelle individuate sono: "non esistere" ,"non sentire" ,"non essere te stesso" ,"non essere bambino" ," non crescere", "non riuscire", "non pensare", "non essere importante", "non far parte", "non essere emozionalmente e fisicamente vicino all'altro", "non essere del tuo sesso".Sono apprese inconsciamente, tramite atteggiamenti inconsapevoli dei genitori o di figure emotivamente importanti. I copioni vengono elaborati in base ai messaggi genitoriali inviati agli stati dell'IO del figlio.Questi messaggi vengono inglobati nella struttura di personalità del figlio e vengono registrati all'interno dello stato dell'IO G e B del figlio in una struttura in una struttura di secondo grado.La teoria del copione estende l'organizzazione del comportamento nel tempo e nello spazio Berne dice che tra i bisogni dell'individuo c'è il bisogno di strutturare il tempo che può essere pensato come l'estensione del bisogno di essere stimolato.L'OK Corral presenta i quadranti esistenziali secondo Berne. I quadranti esistenziali sono posizioni di vita definite dal comportamento di relazione con l'altro derivanti dal giudizio che il soggetto ha di sé , dell'altro e della situazione.La persona nasce in una condizione di doppio OK , successivamente si può "fissare" in una delle seguenti posizioni esistenziali:

-Io sono OK e Tu sei OK

-Io sono OK e Tu non sei OK

-Io non sono OK e Tu sei OK

-Io non sono OK e Tu non sei OK

La personalità che passa da una posizione all'altra rappresenta la quinta possibilità.Di queste 5 posizioni solo una dà la possibilità al soggetto di essere sé stesso ossia Io sono OK e Tu sei OK.



METODO MULTISISTEMICO

La strutturazione di un modello di consulenza e terapia psicologica per pazienti ricoverati o in regime ambulatoriale si è reso necessario allo scopo di far adattare il paziente e la famiglia alla malattia stessa.Tale metodo è il Metodo Multisistemico , che prevede le seguenti attività terapeutiche:

1)      Counseling ambulatoriale:ha come obiettivo la diagnostica della personalità del paziente e della famiglia e la diagnostica delle modalità delle relazioni famigliari. Si avvale per far ciò dell'Analisi delle Transazioni e ha come scopo quello di motivare le famiglie al trattamento psicologico.

2)      Psicodiagnostica: integra la diagnostica ambulatoriale

3)      Sostegno psicoterapeutico Individuale, Familiare e di Coppia

4)      Gruppi Multisistemici:sono dei gruppi sedentari e omogenei costituiti da 5 famiglie che vengono mandate dal counseling ambulatoriale. L'obiettivo è quello di migliorare il problema del paziente  mediante un trattamento basato sul contratto di meta, finalizzato a migliorare l'adattamento sociale e psicologico dei soggetti.Il concetto di omogeneità è molto importante perché l'esperienza ha dimostrato che ciò facilita il trattamento e l'adattamento psicosociale del soggetto alla malattia stessa.

I pazienti alla prima visita psicologica ambulatoriale, quindi, vengono motivati a seguire i setting multisistemici.Il processo terapeutico del gruppo multisistemico prevede 5 fasi:

    FASE I : primi contatti

    FASE II : interventi sullo stato dell'IO Genitore ( self reparenting)

    FASE III : interventi sullo stato dell'IO Adulto ( decontaminazione)

    FASE IV : interventi sullo stato dell'IO Bambino ( deconfusione)

    FASE V : cristallizzazione

Durante i primi incontri le famiglie si conoscono tra loro e con il terapeuta.Durante questa fase , inoltre, vengono stimolate le relazioni tra i soggetti in modo da poter osservare il modo di relazionare e di comportarsi proprio di ognuno e dell'intera famiglia.Nella seconda fase si cerca di creare coesione tra le varie famiglie e per far ciò si interviene con la riformulazione dello stato dell'IO Genitore agendo soprattutto su quei soggetti che tendono a rompere l'omogeneità del gruppo.Nella terza fase si concentra l'attenzione sul problema del paziente e sulle possibili implicazioni psicologiche e influenze familiari ad esso correlate.Per far ciò si cerca di creare un consolidamento dello stato dell'IO Adulto.Gli elementi analizzati sinora servono per lavorare nella sfera emotivo-affettiva attuando una deconfusione dello stato dell'IO Bambino dei genitori che vivono con i figli una situazione di simbiosi di primo o secondo grado.Questo crea una maggiore compattezza all'interno del gruppo.Infine nella quinta fase si devono osservare i cambiamenti operati nel comportamento di ogni individuo e i miglioramenti o la guarigione del disturbo.In questa fase si ha un'ulteriore consolidamento dello stato dell'IO Adulto che spinge la persona ad una maggiore consapevolezza psico-sociale. L'obiettivo è quello di rendere la famiglia consapevole dei propri pensieri ,comportamenti, sentimenti.

Molto importante nel metodo multisistemico è il ruolo del terapeuta che deve guidare le famiglie del gruppo nel loro cammino psicologico mediante una serie di interventi.Il terapeuta deve intervenire con interrogazioni e specificazioni sino a stabilire gli obiettivi reali di tutti i membri e di se stesso. I tipi d'intervento attuati dal terapeuta sono i seguenti:

1)      INTERVENTO DI SOSTEGNO

Questo tipo d'intervento è di tipo genitoriale, può essere usato nella fase di self-reparenting ha come scopo quello di sostenere le parti sane del paziente.Ci sono vari tipi d'interventi di sostegno:

·        Sostegno: consiste nel dare riconoscimenti, per esempio " Dai fallo!".

·        Persuasione: contiene un forte elemento di persuasione, per esempio " Perché non lo fai?"

·        Esortazione: è un forte ordine genitoriale e serve affinché il paziente faccia ciò che il terapeuta e il gruppo si aspetta da lui, per esempio " Devi farlo!".

·        Rassicurazione e Approvazione: sono interventi usati per dare sostegno alle parti sane del paziente .Servono a dare permessi e protezione per cui il tono della voce è piu' importante del contenuto, per esempio " Fai bene a farlo".Tale intervento può fallire o quando il paziente avverte come false le rassicurazioni e approvazioni o quando il paziente si accorge che l'approvazione è ostile.Lo scopo di questo tipo d'intervento è quello di incoraggiare il paziente altre attività  diverse da quella patologica , per esempio incoraggiare l'alcolista a dedicarsi a qualche cosa che lo distolga dal bere e approvarlo quando lo fa.

2)      INTERVENTI CONTRATTUALI

Tali interventi riguardano la consapevolezza dei membri del gruppo e del terapeuta. I tipi di interventi di contratto sono tanti:

·        Contratto tra l'operatore e i membri del gruppo:in quest'ambito possiamo distinguere il contratto amministrativo in cui si stabilisce l'orario di inizio e di fine delle sedute, il luogo d'incontro, la frequenza ecc.; e il contratto sociale che consiste nel permesso di dire qualunque cosa, proibire di colpire fisicamente e/o verbalmente, avere discrezione su ciò che accade nel gruppo.

·        Contratto psicosociale del terapeuta con se stesso:Il terapeuta deve avere piena consapevolezza del motivo per cui si trova nel gruppo e non può avere come motivazione il bisogno di aiutare gli altri o il bisogno di imparare, di sperimentare una tecnica perché questi sono bisogni che si realizzano attraverso lo sfruttamento dell'altro.

·        Contratto psicosociale del terapeuta con i membri del gruppo: cosa vogliamo ottenere.

·        Contratto sul lavoro e sulla funzione all'interno del gruppo: come vogliamo ottenerlo.

·        Contratto psicosociale di ogni membro con sé stesso: motivo e obiettivo per cui ogni membro è lì.




·        Contratto psicosociale di tutti i membri con il gruppo: motivo e obiettivo della terapia.

Il terapeuta deve chiarificare di volta in volta tali contratti , in modo da stabilire gli obiettivi da raggiungere nel cambiamento del comportamento.Ogni individuo e ogni famiglia è lì per raggiungere un obiettivo ed è necessario che questo venga esplicitato tante volte e che vengano individuati i mezzi attraverso cui si può raggiungere il personale obiettivo.Gli interventi del terapeuta saranno orientati a non distrarsi e ad intervenire quando qualcuno si distrae, non isolarsi e ad intervenire se qualcuno tende ad isolarsi,ad essere attenti che la discussione sia finalizzata, permettere l'ascolto del gruppo accertandosi che tutti siano interessati e stimolando chi non dovesse esserlo,finalizzare la discussione allo stimolo di un cambiamento, lasciare molte occasioni affinché ogni componente del gruppo intervenga in maniera opportuna.

E' importante stabilire gli obiettivi comportamentali da raggiungere per migliorare l'avanzamento sociale di ogni persona.

Secondo Berne negli interventi contrattuali deve essere precisato il ruolo della puntualità. E', quindi, necessario accertarsi se il paziente arriva in ritardo per un motivo reale o meno.Nel primo caso, infatti, egli non avrà bisogno di scusarsi ma nel secondo egli disturba il processo del gruppo e le scuse rappresentano un ulteriore manipolazione.Perciò il terapeuta accetterà le scuse per educazione ma le confronterà sul piano del comportamento e spingerà il paziente a spiegare il motivo reale dei suoi continui ritardi per indurre la modifica di questo comportamento.Il gruppo, infatti , ha come obiettivo quello di migliorare l'adattamento sociale del paziente e ciò si ottiene con interventi di sostegno e con interventi di contratto.E' necessario che il paziente sappia che c'è un posto dove recarsi, qualcuno con cui parlare , per mitigare la propria ansia e la propria depressione, qualcuno che lo incoraggerà, lo perdonerà, non lo punirà.

Nel metodo multisistemico il terapeuta ha un ruolo fondamentale.E' necessario, secondo Berne, che egli sia consapevole delle motivazioni per le quali intende partecipare al gruppo, deve essere in buono stato di salute( non deve essere sotto l'effetto di psicofarmaci né di droghe varie), deve presentarsi come persona garbata, gentile, non pedante.Deve dimenticare, quando entra in seduta, i suoi problemi personali, tutto ciò che sa sui i suoi pazienti e tutto ciò che è successo prima.Deve saper ascoltare e guardare e perciò deve abbandonare qualsiasi tipo di preconcetto, sentimento anche il bisogno di aiutare.Deve avere un impegno ed iniziativa in modo da raggiungere insieme a ciascun membro del gruppo gli obiettivi preposti in maniera costruttiva.

Cosa ascolta il terapeuta:

Il terapeuta ascolta delle parole e dei rumori.Tra le parole una importante è il MA che indica che il paziente non è sicuro di fare ciò di cui sta' parlando, indica apprensione per il futuro.Il SE , invece, indica che la persona è in attesa che il passato cambi, ha rimpianto per il passato. I verbi usati al PASSIVO tolgono la responsabilità e il potere del proprio comportamento.Il verbo CERCARE indica il rifiuto di portare avanti un'azione per cui il terapeuta deve invitare il paziente a portare avanti quell'azione oppure ad esprimere chiaramente il suo rifiuto a farlo. Nell'ascolto del paziente è anche importante porre attenzione al tono della voce e alle sue inflessioni. I rumori , invece, sono i colpi di tosse,i sospiri, le risate da cui, comunque, il terapeuta può ricavare un messaggio, un significato.

Cosa guarda il terapeuta

Il terapeuta deve fare molta attenzione a chi ha di fronte, deve osservare tremori, pallori, sudori, rossori, palpitazioni.Importante è osservare la mimica del paziente, le espressioni facciali perché in esse la persona nasconde emozioni inconfessabili che non ha il permesso di esprimere. I gesti , invece, indicano i pensieri nascosti,cioè cose che non ha il permesso di pensare.

IL METODO MULTISISTEMICO APPLICATO ALLE PATOLOGIE ALCOLCORRELATE

Il metodo multisistemico è stato adottato per il trattamento di pazienti con patologia alcolcorrelate nell'ambito di un progetto di collaborazione tra la Cattedra di Psichiatria II e la Clinica Medica I dell'Università di Bari . I pazienti arrivano in ambulatorio insieme alla propria famiglia o inviati dai medici curanti o dagli psichiatri o dai Pronto Soccorso o dalle Associazioni di Volontariato. I pazienti vengono visitati e informati sul problema dell'alcolismo e sulla possibilità di intraprendere una terapia in un gruppo multisistemico,alla cui partecipazione si motiva tutta la famiglia. Il paziente viene quindi ricoverato per 12 giorni durante i quali si procede alla diagnosi della sindrome di alcool dipendenza e al trattamento della stessa.  Si effettua il seguente percorso:

1.      Si evidenziano Patologie Organiche alcol correlate con esami di laboratorio, esami strumentali, marker per l'alcolismo, visite specialistiche.

2.      Si somministra terapia medica per l'astinenza con fruttosio, tiamina-tiereprile per l'equilibro idroelettrolitico.

3.       Si somministra dieto-terapia

4.       Si somministra il test per comportamento alcolico(VARA) e l'Hamilton per la depressione.

5.       Si procede a dei colloqui per la diagnosi di personalità.

A questo punto il paziente e la sua famiglia vengono inseriti in un gruppo multifamiliare e viene dimesso ma controllato ambulatoriamente mensilmente (per un periodo sino a 6 mesi) con esami biumorali e dello stato psico-fisico. Dopo sei mesi il paziente nuovamente ricoverato per un bilancio totale e rimandato ad una visita ad un anno. Durante questo tempo il paziente e la sua famiglia devono frequentare il gruppo multisitemico.

La diagnosi di sindrome di alcol dipendenza viene effettuata secondo i seguenti criteri:

·        Pazienti che sono alcol-dipendenti per un' abitudine contratta in ambiente familiare

·        Pazienti che sono alcol dipendenti per un' abitudine antisociale

·        Pazienti che abbiano disturbi di personalità che li abbiano indotti alla dipendenza dall'alcol

·        Pazienti che presentino disturbi psicotici che inducono alcol dipendenza.

Ai fini del trattamento è importante anche distinguere tra bevitore sociale e bevitore antisociale. Il primo sarà un soggetto che ha manifestato l'alcol dipendenza in età adulta , che non mostra comportamenti antisociali gravi, non mostra gravi perdite di self-control prima di bere ha quindi possibilità di completa guarigione.  Il bevitore antisociale presenta gravi comportamenti antisociali, storie di alcolismo familiare, difficoltà ad accettare il trattamento.

Mediante l'analisi transazionale è stato possibile distinguere diversi stati dell'IO Genitore nel soggetto alcol-dipendente :

·        Deviante nei pazienti alcol-dipendenti derivante da comportamenti sociali e antisociali

·        Psicogeno  in pazienti con alcol dipendenza derivante da comportamento psicotico

·        Carente in pazienti con alcol dipendenza derivante da comportamento nevrotico.



Si è visto anche ,però, che esistono caratteristiche in comune tra i pazienti alcol dipendenti qualsiasi sia la struttura della loro personalità:

1)      Comportamenti basati su uno scarso adattamento, scarso controllo degli impulsi, scarsa socializzazione, non fiducia negli altri, tendenza a mentire, mancanza di responsabilità

2)      Compromissione delle funzioni logico intellettive e dei processi del pensiero, dimostrabile nella mancanza di attenzione, concentrazione, apprendimento, introspezione che rendono impossibile un' analisi del profondo.

Il gruppo multisistemico è un gruppo omogeneo , sedentario di famiglie alcol correlate, il cui scopo è quello di modificare uno stile di vita, tramite l'astinenza. Metodologicamente è un approccio che stimola le famiglie alcol correlate ad un cambiamento dell'adattamento sociale sperimentato prima nel gruppo nella società in cui la famiglia vive. In tale gruppo viene stabilito ciò che i membri  devono fare (regole di gruppo) e vengono incoraggiati e approvati per averlo fatto. I vantaggi di questo metodo sono la facilità di istituzionalizzazione, maggiore tolleranza delle frustrazioni per il paziente, maggiore comprensione dei meccanismi di condotta alcolica  mediante informazioni che i vari componenti  familiari si scambiano, maggiore possibilità di confronto tra la parte alcolica di una famiglia e quella astemia di un'altra..

Il cambiamento del comportamento si realizza stabilendo delle regole sociali a cui tutto il gruppo deve uniformarsi :

1)      Astinenza di tutta la famiglia: sono ben noti gli effetti negativi dell'alcol  sul metabolismo dell'individuo (alterazione delle membrane neuronali e quindi del comportamento ) per cui l'astinenza diviene un nuovo modo per prendersi cura di se stessi .

2)      Modalità di appartenenza al gruppo : si decidono regole che riguardano ore e luogo d'incontro, contratti non omicidio o non suicidio, di non violenza di non sesso nel gruppo e discrezione per ciò che avviene nel gruppo stesso.

Il raggiungimento di un controllo sociale dell'alcolista avviene quando c'è stato un processo di decontaminazione dell'Adulto di ciascun membro e di self-reparenting del nucleo familiare . Questo processo fa sì che l'alcolista recuperi le sue facoltà intellettive , energizzi il suo sistema di valori  e passi in una situazione di "UP" rispetto agli altri pazienti , verso i quali rivolge norme genitoriali per non bere . In questa fase le recidive sono meno frequenti o del tutto assenti .

Gli interventi riabilitativi possono essere di due tipi a seconda che il paziente abbia subito alterazioni neuropsicobiologiche piu' o meno gravi . In qualsiasi caso l'interventi riabilitativo mira soprattutto a stimolare le famiglie o almeno il partner del paziente ad assumere la funzione Genitoriale esterna al paziente stesso .Il gruppo consente comunque, nel periodo del trattamento , di migliorare la vita di relazione anche in caso di scarso recupero del paziente .

Le terapie utilizzate all'interno del gruppo multisistemico sono diverse:

1)      TERAPIA DELLA MOTIVAZIONE: il lavoro allo scopo di scoprire la motivazione personale che ogni membro riconosce per il proprio personale cambiamento. L'autoconsapevolezza della propria motivazione, infatti, rappresenta il primo passo verso l'uscita dalla dipendenza.

2)      TERAPIA DEL CONTRATTO: riguarda lo stabilire degli obiettivi da raggiungere nel cambiamento del comportamento . Il contratto di cambiamento è stabilito con estrema chiarezza piu' volte e vengono  stabiliti anche i mezzi per raggiungerlo.

3)      TERAPIA DEL CONTROLLO SOCIALE : riguarda l'attuazione di una autorigenitorizzazione in un gruppo di sostegno.

4)      TERAPIA DEI DISTURBI NEUROPSICOLOGICI NEI PAZIENTI ALCOLCORRELATI:  considerando che il 50% dei pazienti esaminati presenta con Hold-test presenta sindrome di demenza organica, nel programma multisistemico, per questi pazienti, si tengono presenti le difficoltà di apprendimento che si sommano alle difficoltà motivazionali. Per cui i materiali educazionali sono semplificati e vengono utilizzate strategie per il miglioramento dell'apprendimento, per esempio si usano poster che richiamino la necessità del non bere, diapositive, informazione di educazione sanitaria. Questi pazienti avranno quindi tempi piu' lunghi per la riabilitazione e richiederanno un'attenzione maggiore da parte del terapeuta nel verificare che i processi di apprendimento siano attuati correttamente. Oltre la stimolazione dei processi logico intellettivi si interviene anche sull'apprendimento emotivo affettivo del paziente con esercizi che permettano di sperimentare e agire per stimolare il paziente a scoprire la sua motivazione al cambiamento.

                                              BIBLIOGRAFIA

 Carone Craig  A.R., Il metodo multisistemico , Gerni editore, FG 1997

                                 







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