Da un punto di vista radiologico si evidenzia un gigantismo delle pliche, abitualmente visibili a livello del corpo e dell'antro dello stomaco.

Aspetti relativamente simili a questo sono visibili nel linfoma gastrico, ma la malattia di Menetrier si caratterizza anche per un'importante perdita proteica (l'esame 929j95j del sangue evidenzia un'ipoproteinemia, essenziale per la diagnosi differenziale tra le due patologie).

§ ULCERA GASTRICA

Definizione = lesione della mucosa e della sottomucosa, che, più raramente, può interessare la muscolare.

Ha sede, prevalentemente, a livello della piccola curvatura (85% dei casi).

Qui è visibile anche con la "vecchia" tecnica del completo riempimento gastrico: se c'è una perdita di materiale è visibile un'immagine "di nicchia".

La sede di sviluppo dell'ulcera influenza il riconoscimento dell'ulcera stessa e la possibilità di una corretta interpretazione dell'immagine, soprattutto quando la lesione si viene a trovare sulla parete anteriore o superiore dello stomaco.

Quando è possibile la lesione deve essere osservata di tangenza, di profilo, perché in questo modo è possibile notare la differenza tra una lesione ulcerosa e qualcosa che aggetta nel lume (es un diverticolo od un polipo).

Con la tecnica del "doppio contrasto", che consiste non più nel semplice riempimento del viscere ma nell'uso di poco mezzo di contrasto, "spalmato" sulle pareti dell'organo, si ottengono immagini di superficie del viscere che permettono di vedere in modo diverso le lesioni, a seconda che siano aggettanti od ulcerate.

La diagnosi differenziale tra lesione estroflessa e lesione protrusa è semplice se il punto di vista dell'osservatore è tangenziale: per effetto d gravità la scarsa quantità di mezzo di contrasto introdotta viene a raccogliersi nella lesione sulla parete posteriore, che si riempie (ottengo l'immagine di una nicchia che si opacizza grazie al mezzo di contrasto).

Viceversa, nel caso di una lesione aggettante, il bario tende a disporsi intorno, dando un'immagine ad anello.

I problemi più grossi nel caso di diagnosi differenziale tra lesione estroflessa e lesione aggettante nascono nel caso di una lesione sulla parete posteriore, là dove non venga raggiunta dal mezzo di contrasto, o nel caso di una lesione situata sulla parete proclive, perché in questa posizione esse danno esattamente la medesima immagine (un'immagine "a secchiello").

Per chiarire il dubbio è sufficiente posizionare il paziente in modo da poter vedere la lesione di profilo (tangenzialmente).

CRITERI RADIOLOGICI DI BENIGNITà DI UN'ULCERA GASTRICA:

(hanno un'importanza relativa, perché il paziente, ammesso che si faccia una diagnosi di ulcera gastrica con esame radiologico, viene comunque sottoposto a gastroscopia).

Finché non si dimostri il contrario una lesione ulcerativa dello stomaco va sempre ritenuta una neoplasia.

• Sede = piccola curvatura.
• Dimensioni = minori di due centimetri.
• Margini = regolari.
• Convergenza plicare regolare, a punta di matita, verso la nicchia (carattere molto importante in un passato ormai piuttosto lontano).

CRITERI RADIOLOGICI DI MALIGNITà DI UN'ULCERA GASTRICA:

• Sede = diversa dalla piccola curvatura.
• Dimensioni = maggiori di 2 cm.
• Margini = irregolari.
• Convergenza plicare irregolare, con pliche deformate o amputate.

In caso di ulcera gastrica si nota una scarsa specificità della semeiotica radiologica.

La diagnosi di natura viene affidata alla biopsia in corso di endoscopia.

La quasi totalità delle ulcere neoplastiche insorge come tale sin dall'inizio (cancerizzazione = 1%).

COMPLICANZE DELL'ULCERA GASTRICA:

(possono essere inquadrate dall'esame radiologico).

1. STENOSI PILORICA = è una situazione che si verifica raramente, in genere in caso di ulcere piloriche ed extrapiloriche. Anche in questo caso l'endoscopia è necessaria per una diagnosi differenziale con una stenosi di origine neoplastica.
2. PERFORAZIONE = l'ulcera gastrica perforata determina il passaggio di aria libera nella cavità peritoneale. Questa situazione è facilmente diagnosticabile attraverso radiogrammi con il paziente in ortostatismo, perché l'aria si porta verso l'alto, raccogliendosi al di sotto della cupola diaframmatica (particolari apparecchi basculanti consentono di eseguire radiogrammi in ortostatismo anche a quei pazienti che, per specifiche situazioni di sofferenza, non sono in grado di assumere autonomamente la posizione eretta). In alcune situazioni, con il paziente non collaborante, vengono eseguiti radiogrammi in decubito laterale. L'ulcera gastrica non è la sola causa di perforazione: ci sono anche i traumi addominali ed i diverticoli. La presenza di aria libera, a prescindere dalla causa che l' ha determinata, rappresenta un'emergenza chirurgica..
3. EMORRAGIA = oggi sono di pertinenza dell'endoscopia: il paziente che abbia un'emorragia dalle prime vie digestive comunque viene sottoposto ad esame endoscopico. Se il sanguinamento in atto è di notevole entità l'endoscopia può trovarsi in difficoltà nell'individuare la fonte del sanguinamento stesso. Oggi c'è la tendenza a non trattare chirurgicamente questi soggetti in fase acuta, perché in queste condizioni il rischio dell'intervento aumenta, e si preferisce procedere all'esame angiografico (si tratta di un intervento non routinario), per procedere all'identificazione della fonte del sanguinamento e al trattamento della stessa (quando non sia possibile in altro modo).

TRATTAMENTO

Oggi è molto più semplice di pochi anni fa: grazie al miglioramento della tecnologia e dei materiali impiegati anche cateterismi estremamente selettivi dei vasi che alimentano un'emorragia sono ora relativamente semplici.

Il limite della valutazione radiologica è dato dal fatto che il sanguinamento non è rilevabile se il paziente non perde almeno 1 cc/min.

(tenere presente che i sanguinamenti non sono continui ma hanno degli "stop and go").

Una volta identificato il sanguinamento si può procedere all'embolizzazione del vaso attraverso piccole sfere di materiale non riassorbibile, che vanno a distribuirsi nell'arteria ma soprattutto nei suoi rami, provocandone l'occlusione (nel caso dello stomaco è coinvolta prevalentemente l'arteria gastrica di sinistra).

§ TUMORI BENIGNI

Si possono avere polipi

Adenomatosi (nel 10-50 % dei casi hanno la tendenza a degenerare in carcinoma)

Iperplastici (75-90% dei polipi totali)

Amartomatosi

I polipi iperplastici ed amartomatosi non hanno tendenza alla cancerizzazione.

Ci possono anche essere tumori che si sviluppano all'interno della parete, i leiomiomi.

§ CARCINOMA GASTRICO

E' quasi sempre un adenocarcinoma.

Ha sede prevalentemente a livello antrale (72% dei casi) o in corrispondenza della piccola curvatura (40%).

CLASSIFICAZIONE

Anche in questo caso il primo esame da fare è l'endoscopia ed è sempre + raro che si faccia diagnosi di carcinoma gastrico attraverso un esame radiologico.

L'esame radiologico, tuttavia, viene ancora richiesto quando la sintomatologia è sfumata, perché l'endoscopia è un esame non gradevole ed il paziente accetta meglio la radiografia.

L'early cancer è un tumore limitato a mucosa e sottomucosa (in questo caso il coinvolgimento linfonodale è ininfluente ai fini della stadiazione).

I tipi sono

Protruso (con un'altezza superiore ai 5 mm)

Superficiale (altezza inferiore ai 5 mm, può essere rilevato, piano od eroso)

Depresso

Non c'è correlazione tra dimensioni della lesione e profondità d'invasione.

ASPETTI MACROSCOPICI

1. Polipoide.
2. Infiltrante. In questo caso ci possono essere aspetti di stenosi anulare, soprattutto se la lesione è a livello dell'antro, o di linite plastica (oggi non si vede quasi più, perché ci si cura prima di arrivare ad uno stadio tanto avanzato).
3. Ulcerante. È in genere associato ad un tumore polipoide che, in uno stadio avanzato, può parzialmente sfaldarsi. In questo caso il mezzo di contrasto si va ad accumulare a livello dell'ulcerazione. La lesione può essere ulcero-vegetante od ulceriforme.

STADIAZIONE

T- TUMORE PRIMITIVO

T 1 = infiltra mucosa e sottomucosa.

T 2 = muscolare e sottosierosa.

T 3 = sierosa (peritoneo viscerale), ma non le strutture adiacenti

T 4 = strutture adiacenti.

N- LINFONODI REGIONALI

X = i linfonodi regionali non possono essere definiti.

0 = non ci sono metastasi ai linfonodi regionali.

1 = metastasi ai linfonodi perigastrici (situati lungo la piccola o la grande curvatura).

2 = linfonodi perigastrici con distanza maggiore di 3 cm. e linfonodi a distanza, lungo il decorso dell'arteria gastrica di sinistra, dell'arteria splenica, dell'arteria epatica e a livello della stazione celiaca.

I linfonodi ad una distanza maggiore vengono considerati a tutti gli effetti metastasi, in qualunque sede si trovino (es lungo l'arteria epato-duodenale, i vasi mesenterici, a livello sovraclaveare, sovra e para aortico.).

METASTASI

Riconoscono come bersaglio + frequente il fegato, in quanto il sangue gastrico prevalentemente viene drenato attraverso le vene gastriche e la vena splenica nel sistema portale ed arriva al fegato.

Seguono le ossa ed i polmoni.

Le forme con ascite vedono anche l'interessamento del peritoneo.

I tumori di Krukenberg provocano un interessamento secondario del cavo pelvico (nella donna la localizzazione tipica è alle ovaie).

STADIAZIONE CON IMAGING

Non è così importante, perché, a meno di situazioni di inoperabilità locale, il tumore gastrico dev'essere sempre asportato.

Da questo deriva che, in fase preoperatoria, non è necessario eseguire accertamenti molto accurati: gli unici esami da fare ad un paziente al quale sia stata fatta una diagnosi di neoplasia gastrica e che debba essere operato sono l'ecografia dell'addome (per escludere metastasi epatiche ed evidenziare un eventuale ascite) ed il radiogramma del torace (per escludere metastasi polmonari).

Esistono situazioni particolari nelle quali può essere giustificato anche il fare altri esami (es TC ed endosonografia).

Attualmente gli ecografi a scansione manuale (in uso agli inizi degli anni '70) vengono rivalutati rispetto agli strumenti "real time", perché forniscono immagini più "panoramiche", che possono essere meglio comprese da chi non ha eseguito direttamente l'esame (l'ecografia è un esame molto "soggettivo": solo chi l'ha eseguito è in grado di renderne conto e di esprimere valutazioni e giudizi al riguardo, perché è stato lui a scegliere quante e quali parti fotografare, a vedere o non-vedere lesioni.); questi strumenti, però, hanno lo svantaggio di impiegare tempi assai lunghi e di essere molto costosi.

(tenere presente che uno strumento "real time" ha una "finestra di vista" di soli 7 cm)

§ LINFOMA GASTRICO

I linfomi gastrici sono + spesso localizzazione gastrica di una malattia polifocale o, + raramente, una localizzazione unica (linfoma primitivo).

Perché si possa parlare di linfoma primitivo gastrico è necessario che:

non ci siano adenopatie periferiche o mediastiniche,

non ci siano elementi patologici nel sangue periferico o nel midollo,

non ci siano localizzazioni epatiche o spleniche.

Il linfoma gastrico primitivo rappresenta l'1-10% delle neoplasie gastriche maligne ed il 24-60% dei linfomi extralinfonodali.

La sede è ubiquitaria.

ASPETTI MACROSCOPICI

Può avere aspetto

• polipoide
• ulcerato
• nodulare (noduli con diametro di 0.5-2 cm, localizzati a livello della sottomucosa e rivestiti da mucosa normale)
• infiltrativo (a livello della sottomucosa, rivestito da una mucosa con pliche giganti, provoca una rigidità ed un ispessimento della parete gastrica).

Se il tumore è di piccole dimensioni può essere difficile la diagnosi differenziale con il carcinoma gastrico (in questo caso diventa importante andare a cercare un'eventuale ipoproteinemia).

Quando c'è un'infiltrazione della sottomucosa la parete risulta irrigidita ed il disegno placale non è modificato dalla compressione.

Vale la pena di ricordare che, nel caso di forme infiltrativi, facendo l'esame endoscopico non sempre le biopsie vanno sufficientemente in profondità, per vedere una lesione della sottomucosa..

IL DUODENO

Oggi ricopre un interesse radiologico minore che in passato.

Il duodeno consta di 3 porzioni: il bulbo, una porzione discendente ed una ascendente.

BULBO DUODENALE

È intraperitoneale.

Ha morfologia triangolare.

Ha due curvature: la piccola e la grande curvatura.

A livello della base si considerano due recessi: mediale e laterale.

È dotato di pliche mucose sottili.

PORZIONI DISCENDENTE ED ASCENDENTE

Sono retroperitoneali.

Si possono identificare:

• un ginocchio superiore ed un ginocchio inferiore
• la papilla di Vater (sul versante mediale della porzione discendente), in corrispondenza della papilla maior sboccano coledoco e Wirsung, a livello della papilla minor c'è, invece, il dotto di Santorini
• l'angolo di Treitz

Dal punto di vista morfologico queste porzioni del duodeno si caratterizzano per la presenza delle pliche conniventi che sono delle ripiegature della mucosa che sollevano la sottomucosa, sulle quali si vanno ad impiantare i villi intestinali.

PATOLOGIE DEL DUODENO

§ PATOLOGIE INFIAMMATORIE: LE DUODENITI

Oggi solo molto raramente arrivano all'attenzione dell'endoscopista o del radiologo.

§ DIVERTICOLI

Patologia rara che, in genere, interessa la porzione discendente del duodeno, soprattutto a livello del versante mediale (vicino alla papilla di Vater).

In corso di col angiografia retrograda la presenza di diverticoli a livello della papilla di Vater a volte rende difficile incannulare la papilla.

I diverticoli sono raramente sintomatici (lo diventano quando sopraggiungono complicanze quali infezioni, emorragie o, molto raramente, perforazioni del diverticolo stesso).

§ ULCERE DUODENALI

Tipicamente si localizzano a livello del bulbo, interessando la parete anteriore nel 50% dei casi.

Le ulcere postero-bulbari sono piuttosto rare, generalmente sono multiple e sono associate a malattie come la sindrome di Zollinger- Ellison.

I soggetti affetti presentano una sintomatologia aspecifica.

All'esame radiologico le ulcere di insorgenza recente si presentano come una nicchia circondata da un alone edematoso incostante; il bulbo tende a mantenere la propria forma triangolare.

Le ulcere di vecchia data mostrano: sclerosi cicatriziale con convergenza delle pliche, incisure dei margini del bulbo, aspetto pseudo- diverticolare dei margini del bulbo (a volte), deformazione del bulbo "a clessidra" o "a trifoglio".

La deformazione del bulbo, anche in caso di mancata identificazione dell'ulcera, è sintomatica di un pregresso fenomeno ulcerativo.

COMPLICANZE

Abbastanza frequenti, sono:

1. perforazione (quando interessa la parete anteriore è una perforazione libera in peritoneo, con conseguente peritonite)
2. penetrazione dei visceri vicini (soprattutto del pancreas, con sviluppo di pancreatine acuta)
3. stenosi (rare per le ulcere bulbari)
4. emorragie*

*l'arteria gastro- duodenale, che origina dall'epatica comune, da' origine all'arteria pancreatico-duodenale supero-posteriore, all'arteria pancreatico-duodenale supero-anteriore e all'arteria gastro-epiploica destra.

L'arteria pancreatico-duodenale supero-anteriore descrive un'ansa sulla faccia anteriore del pancreas e, raggiunto il margine inferiore della testa, si continua con l'arteria pancreatico-duodenale infero-anteriore. L'arcata pancreatico-duodenale anteriore fornisce 8-10 rami duodenali per la seconda, terza e quarta parte del duodeno (oltre a molti rami per la testa del pancreas.).

L'arteria pancreatico-duodenale supero-posteriore scende lungo il lato destro del coledoco, forma un'ansa dietro la testa del pancreas e, infine, si anastomizza con la pancreatico-duodenale infero-posteriore.

L'arcata pancreatico duodenale-posteriore fornisce, tra l'altro, 2-3 rami per la prima porzione del duodeno e 5-10 rami per la faccia posteriore delle rimanenti parti del duodeno.

Tenuto conto di ciò è evidente come non è detto che embolizzando le arterie pancreatico-duodenali superiori si possa interrompere l'emorragia, che potrebbe proseguire grazie alla vascolarizzazione delle pancreatico-duodenali inferiori.

§ TUMORI DEL DUODENO

TUMORI BENIGNI

Sono rari.

Sono costituiti da polipi e leiomiomi.

TUMORI MALIGNI

Sono

• Adenocarcinomi, con crescita vegetante od infiltrante
• Linfomi di tipo infiltrativo
• Tumori della papilla di Vater (diagnosticati attraverso ecografia e colangiografia).