Medicine dello Sport - Finalità della medicina dello sport

Tra gli anni Venti e Trenta in diversi paesi europei federazioni di medici che si prefiggono l'assistenza agli atleti; in Italia, è del 1930 la fondazione della Federazione Italiana Medici degli Sportivi.

Finalità della medicina dello sport

Attualmente, la medicina dello sport ha diverse finalità. Se la sua più immediata applicazione è la diagnosi e la terapia degli infortuni sportivi, le sue competenze si estendono alla valutazione funzionale (esame dello stato di salute e delle possibilità sportive del singolo individuo); alla educazione sanitaria (definizione di principi igienico-sanitari che permettono il mantenimento di buone condizioni fisiche, come una dieta equilibrata, l'esclusione di fumo, alcol, sostanze dopanti, ecc.); alla prevenzione di patologie mediante la pratica dell'attività fisica (soprattutto delle malattie cardio-vascolari, dell'obesità e dell'invecchiamento); alla ricerca pura e applicata che permette il continuo miglioramento delle prestazioni degli atleti (ad esempio, mediante la messa a punto di particolari training di allenamento e attraverso lo studio delle qualità fisiche dello sportivo, come la resistenza, la velocità e l'elasticità muscolare). Il medico dello sport può avvalersi di strumen 636b13g tazioni specialistiche quali l'ergometro e lo spirometro. La medicina dello sport ha implicazioni con la scienza della nutrizione, con la fisiologia, con l'ergonomia e la bioingegneria, la traumatologia, la fisioterapia e altre specializzazioni mediche.

Obesità

E' una condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo causato da un accumulo di tessuto adiposo in maniera tale da influire negativamente sullo stato di salute. L'obesità è una malattia complessa dovuta a fattori genetici, ambientali ed individuali con conseguente alterazione del bilancio energetico ed accumulo eccessivo di tessuto adiposo nell'organismo. Studi su famiglie e gemelli hanno sempre sostenuto l'ipotesi di un'influenza genetica, responsabile delle cosiddette anomalie metaboliche che faciliterebbero l'insorgenza dell'obesità in presenza di alta disponibilità di alimenti e cronico sedentarismo.Esistono poi fattori individuali che possono contribuire all'eccessiva introduzione di cibo: si tratta solitamente di comportamenti impulsivi o compulsivi secondari a depressione e\o ansia.Anche alcuni farmaci possono, se utilizzati a lungo, facilitare l'insorgenza dell'obesità.

L'obesità costituisce un serio fattore di rischio per mortalità e morbilità, sia di per sé (complicanze cardiovascolari e respiratorie) sia per le patologie ad essa frequentemente associate quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, iperlipidemia, calcolosi della colecisti, osteoartrosi.

A partire dagli inizi degli anni '80 si è assistito nei paesi del mondo occidentale al verificarsi di una vera e propria "pandemia" (GLOBESITA') di obesità. Condizioni di estremo sovrappeso e obesità vera e propria riguardano ormai percentuali del 20-30% della popolazione adulta delle nazioni più ricche.  

Tale significativo aumento è riscontrabile anche nei giovani in età prescolare e nelle varie fasce dell'età scolare.

Nel corso degli anni (1970-2000) sono così aumentati in maniera esponenziale anche i lavori scientifici pubblicati sull'argomento (da 200 a circa 500 l'anno).

 Questo fenomeno si traduce in una maggiore incidenza della cosiddetta "sindrome dismetabolica" di cui fanno parte ipertensione arteriosa, dismetabolismo glucidico o diabete conclamato, iperlipidemia ed aterosclerosi precoce in grado di indurre una accentuazione della morbilità infantile. e conseguente aumento della mortalità prematura nell'età adulta.

Le cause dell'obesità sono indubbiamente multi-fattoriali, ma quelle che più hanno contribuito a questo così significativo aumento sono da ricollegarsi soprattutto alle modifiche dello "stile di vita", in particolare sedentarietà e diminuzione dell'attività fisica, accompagnate da aumentata e/o squilibrata introduzione calorica. Questo è tanto più vero nelle fasce più giovani della popolazione che, se pur hanno visto aumentare le ore mediamente dedicate all'attività sportiva organizzata, hanno praticamente azzerato quella ludico-spontanea trasformandola in prolungata permanenza davanti a TV, computer e videogiochi.

Criteri di definizione del sovrappeso ed obesità

Recentemente l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha fissato i nuovi criteri che permettono di classificare l'obesità in base al BMI (l'Indice di Massa Corporea o Body Mass Index) espresso dal rapporto tra il peso in kg ed il quadrato della statura in m, definendo sovrappeso corporeo un BMI compreso tra 25 e 30 ed obesità valori uguali o superiori a 30.  

BMI = PESO (KG) / STATURA (m)²

Nell'infanzia e nell'adolescenza l'accrescimento con le sue diverse modalità di espressione (aumento spesso non sincrono del peso e della statura, modifiche della composizione corporea) rendendo la definizione di obesità più complessa non ne ha favorito l'omogeneità dei criteri utilizzati.

Una metodologia molto utilizzata solo sino a qualche anno fa era quella basata sull'utilizzo delle tavole di Tanner (1976) .[4] che definiscono il peso ideale per età, statura e sesso: un peso compreso tra il 110 e il 120% del peso ideale definisce il sovrappeso corporeo, uno superiore al 120% l'obesità.

Nei giovani il BMI è ormai universalmente utilizzato come criterio di valutazione delle condizioni di obesità anche se non può ovviamente adottare gli stessi "end-point" degli adulti in quanto subisce delle profonde e variabili modificazioni dalla nascita al raggiungimento della completa maturazione.

Quindi un più adeguato metodo per evidenziare i soggetti in eccesso ponderale è di considerare tali quelli che si trovano al disopra di un certo valore di percentile rispetto alla popolazione di riferimento.  

Cole e colleghi [32] hanno recentemente  proposto, basandosi su un esteso campione internazionale (100.000 maschi ed altrettante femmine di varie razze)  un metodo per la determinazione dei valori predittivi di BMI per il sovrappeso ed obesità in età adulta.
In pratica il bambino o adolescente il cui BMI ad una certa età sia al di sopra dei valori di "cut off" considerati critici, ha elevate probabiltà, nell'età adulta, di torvarsi nelle condizioni di sovrappeso (BMI > 25) o obesità (BMI > 30).

Ad esempio, facendo riferimento alla tabella,  un maschio di 12 anni ha elevate probabilità di essere in sovrappeso al compimento dei 18 anni se il suo BMI è compreso fra e e di diventare obeso per valori superiori.
La stessa tabella ci permette di calcolare anche i pesi corrispondenti a questi valori in base alla statura ed all'età.

Ciò premesso, va sottolineato che il messaggio da trasmettere è di puntare ad un obiettivo realisticamente perseguibile: si deve mirare non al raggiungimento del cosiddetto peso ideale, numero astratto espressione di calcoli che hanno solo valore statistico ma di quello cosiddetto "ragionevole", intendendo, con tale termine, il peso mantenuto senza sforzo dopo i 21 anni e che permette buone condizioni di salute fisica, psichica e sociale.

Con tutto il rispetto per l'OMS, anche il BMI però, pur essendo molto utile nella pratica ambulatoriale per la sua semplicità, ci sembra fornire una valutazione alquanto approssimativa del reale contenuto in adipe del soggetto in esame, in quanto è in grado di valutare esclusivamente la massa totale, mentre il peso corporeo è condizionato non solo dalla massa adiposa, ma anche da quella magra.

Dal sito del Ministero della Salute riportiamo le:

Nutrizione umana

Linee guida per la diagnosi e il trattamento ambulatoriale dell'obesità essenziale infantile

L'obesità essenziale è una condizione caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo in grado di indurre un aumento significativo di rischi per la salute.

I criteri clinici che vengono correntemente utilizzati per definire un soggetto obeso sono:

Presenza di un sovrappeso pari o superiore al 20% rispetto al peso ideale calcolato in base all'altezza

Body mass index (BMI): peso in kg/altezza in m 2 > 90° percentile (tabelle di Rolland- Cachera)

Nei Paesi a più elevato tenore socio-economico l'obesità essenziale rappresenta "il problema nutrizionale" ed attualmente in Italia la prevalenza è stimata tra il 10 ed il 20%.

Individuazione di un paziente affetto da obesità essenziale

L'esame obiettivo ha lo scopo di identificare i bambini affetti da obesità essenziale ed individuare i bambini con obesità secondaria a patologia endocrina o a sindrome polimalformativa che richiedono specifici iter diagnostici e follow-up presso Centri Specialistici Accreditati.
L'anamnesi e l'esame obiettivo generale saranno completati dalla ricerca di segni e sintomi indicativi di obesità non essenziale quali bassa statura, ritardo mentale, stigmate malformative ed ipogonadismo.
Perché l'incontro tra pediatra e bambino obeso possa rappresentare un'importante fase di un programma di intervento efficace è necessario che nell'ambito dell'anamnesi e dell'esame obiettivo vengano raccolte le maggiori informazioni possibili sul bambino e sulla sua famiglia. Lo scopo è quello di cercare di ottenere la loro fiducia e disponibilità ad intraprendere un programma che non solamente coinvolgerà le loro abitudini nutrizionali ma anche le loro abitudini di vita.
E' opportuno che tutti i dati clinici, strumentali e di laboratorio siano registrati in una cartella clinica al fine di facilitare ed uniformare gli interventi ed il follow-up.

In aggiunta ad un'anamnesi generale dovranno essere raccolte informazioni volte a verificare il rischio familiare per malattie cronico-degenerative ed obesità, fattori ambientali e familiari predisponenti all'obesità, eventuali sintomi che indirizzino verso un'obesità non essenziale, fattori nutrizionali e di vita.

Anamnesi familiare

• peso dei genitori e dei fratelli;
• familiarità per malattie cronico-degenerative in parenti di I e II grado cercando di specificare l'età in cui si sono verificate eventuali patologie cardiovascolari acute;
• tipo di attività lavorativa dei genitori e di chi si occupa del bambino per valutare la loro disponibilità e il tempo che può essere dedicato alle necessità del bambino;
• eventuale presenza di disturbi del comportamento alimentare nei familiari.

Anamnesi fisiologica

• peso neonatale;
• modalità di allattamento;
• accrescimento staturoponderale;
• sviluppo psicomotorio e performance scolastica;
• comparsa dei primi segni puberali;
• età del menarca e caratteri dei cicli mestruali ;

Anamnesi patologica

• pregresse patologie con particolare riferimento all'assunzione di farmaci
• epoca di comparsa del sovrappeso e incremento ponderale/anno
• eventuali pregressi tentativi di riduzione del sovrappeso

Anamnesi alimentare

La rilevazione delle abitudini nutrizionali offre alcune difficoltà: specie nei soggetti obesi è estremamente difficile stimare l'esatto intake calorico perché consciamente od inconsciamente vi è una sottostima dell'introito di alimenti e non viene riferita con precisione l'assunzione totale di cibi e bevande.
E' dimostrato che l'anamnesi nutrizionale, qualsiasi sia lo strumento utilizzato, rappresenta uno strumento educativo.

Nonostante la difficoltà di una rilevazione affidabile dell'introito calorico è indispensabile la valutazione delle abitudini nutrizionali allo scopo di conoscere il numero dei pasti, la ripartizione calorica media nell'ambito dei pasti della giornata e la frequenza settimanale degli alimenti principali.
Se non si ha la possibilità di utilizzare metodi di rilevazione delle abitudini nutrizionali che consentono la valutazione dell'intake calorico e la scomposizione in nutrienti, è opportuno vengano comunque acquisite informazioni relativamente a:

• numero dei pasti
• con chi il paziente ha l'abitudine di assumere i pasti
• abitudine ad assumere la prima colazione
• consumo settimanale dei principali alimenti
• occasioni in cui il paziente lamenta maggiore appetito
• eventuale presenza di sintomi specifici di disturbi del comportamento alimentare
• motivazioni alla scelta di quelle specifiche abitudini nutrizionali: tradizione familiare, gusto del bambino o dei familiari
• conoscenze nutrizionali della famiglia

Abitudini di vita

• ore settimanali di sport
• Interessi
• ore di attività sedentaria (TV, computer, musica, studio.)

Ulteriori informazioni

• rapporti con i familiari
• rapporti con i compagni
• motivazioni alla richiesta di consulenza medica
• convinzioni in tema di obesità
• autovalutazione del soprappeso
• aspettative del paziente e dei familiari in termini di perdita di peso
• disponibilità del paziente e dei familiari a modificare le abitudini alimentari e di vita.

L'esame clinico di un bambino o di un'adolescente in sovrappeso in genere consente di porre diagnosi di obesità essenziale.

Il bambino affetto da obesità essenziale, infatti, ha caratteristiche molto precise:

• l'obesità si instaura gradualmente, con incidenza massima tra 7 e 10 anni o all'adolescenza
• statura media o alta con curva di accrescimento regolare
• assenza di segni clinici di ipotiroidismo
• assenza di stigmate malformative
• pseudoipogenitalismo e pseudoginecomastia
• normale sviluppo psicomotorio e performace scolastica
• maturazione puberale tendenzialmente accelerata
• se indagata la maturazione ossea risulta accelerata e sovrapponibile all'età staturale

L'esame obiettivo generale in occasione della 1° visita e del follow-up dovrà comprendere la rilevazione di:

• altezza e, quando possibile, ricostruzione della curva di accrescimento
• peso e ricostruzione della curva di accrescimento ponderale mediante la valutazione
• longitudinale dei pesi precedenti per valutare l'incremento di peso
• calcolo del peso ideale in rapporto all'altezza e della percentuale di soprappeso
• calcolo del BMI
• pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare,sovrailiaca)
• circonferenze corporee (braccio, vita, fianchi, coscia)
• stadio puberale
• valutazione della ghiandola tiroidea
• pressione arteriosa
• eventale presenza di strie
• dismorfie osteoarticolari e/o disturbi funzionali dell'apparato osteoarticolare

La diagnosi di obesità è sostanzialmente clinica. Le indagini che possono essere richieste hanno l'obiettivo di valutare l'eventuale presenza di complicanze legate allo stadio di obesità.

Utili per stabilire se si siano già instaurate complicanze legate al sovrappeso e alla sua durata possono essere:

• screening dei lipidi (colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL, trigliceridi, Apo A, Apo B; in caso di familiarità positiva per elevato rischio cardiovascolare includere anche : genotipo Apo E, omocisteina e Lp a)
• test da carico orale con glucosio con valutazione di glicemia e insulinemia
• funzionalità epatica
• in caso di riscontro di epatomegalia e/o ipertransaminasemia approfondimento dei test di funzionalità epatica ed ecografia epatica
• elettrocardiogramma
• in caso di riscontro di valori pressori elevati, controlli pressori seriati. In caso di mancata normalizzazione della PA dopo calo ponderale si consiglia approfondimento diagnostico.

A questi accertamenti possono essere aggiunte valutazioni della composizione corporea e approfondimenti cardiologici.

Terapia dietetica dell'obesità essenziale infantile

Gli obiettivi della terapia sono rappresentati dalla formulazione di programmi che agiscono a livello comportamentale, nutrizionale e dell'attività fisica, in quanto nella maggior parte dei casi l'obesità dipende da un prolungato eccesso calorico associato ad una ridotta spesa energetica, basati su comportamenti errati:

1. Integrazione dei componenti della terapia: dieta, attività fisica e comportamento

• Raggiungimento di un nuovo equilibrio tra spesa energetica e intake calorico che assicuri un peso adeguato alla statura
• Potenziamento dell'attività fisica
• Modificazione persistente di stile di vita ed abitudini nutrizionali
• Mantenimento e potenziamento della massa magra e quindi in particolare dalla massa muscolare che rappresenta il compartimento corporeo metabolicamente attivo, in grado di incidere positivamente sul metabolismo basale (MB) e di conseguenza sulla spesa energetica totale (EE)

2. Alimentazione con ripartizione in nutrienti e scelta di alimenti tale da consentire adeguato accrescimento e senso di sazietà

3. Riduzione del sovrappeso

4. Mantenimento dell'equilibrio staturoponderale ottenuto

5. Prevenzione delle complicanze dell'obesità

L'obiettivo primario dell'intervento sull'obesità infantile quindi è la regolazione del peso corporeo e della massa grassa mediante un intervento adeguato per crescita e sviluppo dal punto di vista sia antropometrico che psicologico.

Idealmente l'intervento è associato a modificazioni positive delle fisiologiche e psicologiche conseguenze dell'obesità. Per ottenere un duraturo corretto rapporto tra peso e statura il programma terapeutico deve riuscire a modificare in modo radicale le abitudini di vita e nutrizionali.
I dati riportati in letteratura dimostrano che per ottenere risultati a lungo termine è necessario un intervento qualificato, impegnativo e costante.

La dieta ipocalorica bilanciata è caratterizzata da apporto calorico non drasticamente inferiore rispetto a quanto raccomandato per età e sesso (LARN) ed una scomposizione in nutrienti sovrapponibile a quella della dieta ideale.

Tale scelta è determinata dagli scopi che riteniamo importante perseguire:

• Ottenere una riduzione del sovrappeso graduale e duratura
• Insegnare ad alimentarsi correttamente
• Impostare nuove abitudini nutrizionali e di vita nel paziente e in tutta la famiglia
• Prevenire errori nutrizionali negli altri componenti della famiglia e quindi effettuare un programma di terapia e di prevenzione al tempo stesso
• Non trasmettere il messaggio che per dimagrire è necessario seguire una dieta molto diversa da quella che consideriamo ideale e adeguata per il mantenimento dei benefici raggiunti

L'obiettivo di educare il bambino e la sua famiglia ad una dieta ideale in termini quantitativi e qualitativi può essere raggiunto fornendo una dieta ipocalorica bilanciata abbinata a potenziamento dell'attività fisica dopo avere fornito informazioni nutrizionali ed aver sollecitato il coinvolgimento della famiglia al programma.

Rispetto alle abitudini del bambino le modificazioni più rilevanti che ci si prefigge sono:

• Concentrazione dell'assunzione degli alimenti in 4 - 5 pasti
• Promozione e valorizzazione della prima colazione
• Riduzione dell'apporto di grassi e proteine di origine animale
• Aumento dell'apporto di cereali specie integrali
• Limitazione degli zuccheri a rapida assorbimento (elevato indice glicemico)
• Aumento di intake di fibre alimentari (verdura, frutta, legumi)

 Nel corso del primo incontro e poi successivamente vengono fornite informazioni nutrizionali qualitative e quantitative.

 A bambini di età inferiore a 8 anni deve essere consigliata una dieta eucalorica per età e sesso che preveda esempi dettagliati di : prima colazione, spuntini, pranzo e cena con precisione delle porzioni medie adeguate in base all'entità dell'obesità per gli alimenti principali.

A ragazzi di età superiore a 8 anni viene consigliata una dieta eucalorica oppure ipocalorica bilanciata con apporto calorico non inferiore al 70% dell'intake calorico raccomandato dai LARN per età e sesso.

Attività fisica

Il potenziamento dell'attività fisica permette di raggiungere più obiettivi: rende più rapida la perdita di massa grassa, favorisce il potenziamento della massa magra (che è la componente metabolicamente attiva), abbassando i livelli di insulinemia e di colesterolemia e mantenendo costanti i valori di pressione arteriosa.

L'attività fisica praticata deve essere svolta a ridurre i componenti sedentari, non è necessaria un'attività sportiva molto impegnativa, al contrario è consigliabile un'attività di media entità purché sia costante e duratura nel tempo.