Ci sono poi glomerulonefriti secondarie rispetto a malattie infettive come l'endocardite batterica, la malaria, ecc.; a malattie autoimmuni quali il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia, ecc.; a tumori; ad accumulo di materiale proteico come può accadere nel diabete, nel mieloma ecc.; a sostanze tossiche come nella gestosi gravidica.

COME SI MANIFESTANO

Un elevato numero di glomerulonefriti, come già detto, si manifesta con l'ematuria e la proteinuria, con una contrazione della diuresi, comparsa di gonfiori, aumento della pressione del sangue, aumento dell'azoto nel sangue, talvolta edemi imponenti (specie nelle forme benigne). La minore concentrazione delle proteine plasmatiche comporta una diminuzione della pressione osmotica del plasma, e ciò provoca questi edemi; notevoli quantità di liquido si accumulano negli spazi interstiziali dei tessuti e in varie cavità del corpo, come quella addominale, pleurica, pericardica e articolari. Man mano che l'edema si sviluppa, il volume ematico e la pressione arteriosa diminuiscono. Queste alterazioni possono provocare la secrezione di aldosterone da parte della ghiandola surrenale: l'aldosterone stimola i reni a trattenere ioni sodio e acqua, riducendo così la produzione d'urina e aggravando l'edema.

La loro evoluzione è molto varia a seconda delle cause e dei tipi di lesione. Nella glomerulonefrite a lesioni minime dell'infanzia, per esempio, si ottiene la guarigione nella quasi totalità dei casi, mentre nelle forme rapidamente progressive le prospettive possono anche essere molto severe. Nelle altre glomerulonefriti si osserva, con percentuale variabile nel corso di anni e talora decine di anni, un'evoluzione verso l'insufficienza renale.

Al fine di formulare correttamente la prognosi delle glomerulonefriti croniche è indispensabile eseguire l'esame istologico di un frustolo di tessuto renale. La biopsia renale, infatti, consente non solo di riconoscere il tipo istologico di glomerulonefrite, ma anche, ripetuta a distanza di tempo, di valutare in base alla percentuale di glomeruli in sclerosi la velocità con cui progredisce il danno renale e quindi l'efficacia della terapia instaurata.

COME SI INTERVIENE

Le glomerulonefriti a decorso benigno e spontanea tendenza alla guarigione senza reliquati funzionali richiedono soltanto una terapia di supporto o sintomatica, basata sulla dieta e sulla somministrazione di farmaci diuretici. La dieta deve fornire un normale apporto calorico, ma con riduzione del carico di proteine in caso di azotemia elevata o restrizione dell'apporto idrico e sodico in caso di ipertensione o edemi; in quest'ultimo caso è indicata anche la somministrazione di farmaci antipertensivi.

Alcune misure di ordine generali quali il controllo giornaliero del peso corporeo, della diuresi e del bilancio idrico sono utili alla prevenzione e al trattamento degli edemi e degli altri segni di sovraccarico circolatorio in caso di ritenzione di acqua e di sodio. Il riposo a letto può essere utile nelle forme acute, particolarmente in presenza di edemi marcati o di sovraccarico di circolo; non ha alcuna giustificazione oppure va decisamente 232e46c sconsigliato nelle glomerulonefriti a decorso cronico.

Nelle glomerulonefriti in cui il danno renale mostra tendenza a progredire nel corso di settimane o mesi (forme acute maligne) o di anni (forme croniche) verso l'insufficienza renale, accanto alla terapia sintomatica si impone il ricorso a terapie specifiche. Non essendo nota la causa della maggior parte delle glomerulopatie, scopo di tali terapie è indurre la risoluzione del quadro clinico e arrestare la progressione del danno renale mediante farmaci in grado di modificare i meccanismi responsabili delle lesioni glomerulari, per esempio gli antinfiammatori steroidei o farmaci che ostacolano o bloccano la proliferazione cellulare (citostatici).

La persistenza dopo la guarigione clinica di alterazioni urinarie isolate (microematuria, proteinuria lieve) deve indurre ad eseguire attenti controlli clinici e, talora, anche la biopsia renale, mentre solo raramente è indicato uno specifico trattamento terapeutico.

EMATURIA

È l'emissione di sangue con le urine. Essa va distinta dall'emoglobinuria, caratterizzata dalla presenza nelle urine di emoglobina (che conferisce loro un colore variabile dal rosa al bruno a seconda della quantità presente), e dall'uretrorragia, la quale consiste nella fuoriuscita di sangue dal meato uretrale esterno.

L'ematuria si dice macroscopica quando la presenza del sangue è riconoscibile ad occhio nudo, microscopica quando invece può essere messa in evidenza solo attraverso l'esame del sedimento urinario. Accertata la reale esistenza dell'ematuria (è possibile confondersi con flusso mestruale od uretrorragia), è necessario tentare di definire immediatamente il livello dell'apparato urinario in cui essa si origina. Ogni trattamento dell'ematuria che prescinda dalla diagnosi rappresenta un pericolo mortale per il paziente.

Essa si osserva piuttosto di frequente nella patologia umana e sempre si deve comprendere se sia primitiva dell'apparato urinario o secondaria ad altre condizioni morbose generali o locali di altro organo o sistema, e se vada catalogata come forma medica o forma chirurgica. Può verificarsi nelle malformazioni di tutto l'apparato urinario, molto spesso associate ad infezione. I traumi, specie quelli toracico-addominali, danno un largo contributo alle ematurie; occorre però ricordare che esse sono frequentissime anche durante quelle attività sportive che, al di fuori di ogni possibilità traumatica, richiedono uno sforzo violento e prolungato (atletica leggera, nuoto). Posso essere spesso la causa delle infezioni genito-urinarie dell'apparato genitale, specialmente maschile.

La calcolosi urinaria, le neoplasie del rene, del bacinetto, dell'uretere, della vescica, della prostata (adenoma e carcinoma) e dell'uretra sono le principali cause dell'ematuria; quest'ultima è improvvisa, abbondante, incongrua, totale, irregolare, capricciosa e può accompagnarsi anche a colica, provocata dall'espulsione di coaguli. Vi sono anche altre cause extraurogenitali quali i tumori all'intestino e del rettosigma, l'appendicite e patologie piuttosto rare come il morbo di Crohn e la diverticolite di Meckel. Talvolta pure la gravidanza può essere causa a sua volta di ematuria, sia per una grave congestione del tratto pelvico dell'uretere, sia per fatti di stasi e di congestione del rene.

Amplissimo, naturalmente, è il campo delle ematurie da malattie. Le già citate glomerulonefriti, le sindromi ipertensive, l'aneurisma dell'aorta, alcune malattie infettice, le malattie emorragiche, le leucemie, lo shock, la cirrosi e la grave insufficienza epatica possono essere cagione dell'ematuria.

Così la terapia deve essere diretta, più che contro il sintomo in se stesso, contro l'affezione che ne è la causa. Il trattamento sintomatico, quando necessario, non differisce molto da quello delle emorragie in genere: prescrizione di riposo, di misure dietetiche, di coagulanti, di disinfettanti, di trasfusione di sangue al bisogno.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

Dono caratterizzate da un'infiammazione del tessuto interstiziale, ovvero del tessuto che "contiene" i nefroni. Il dato clinico saliente è rappresentato dalla presenza di numerosi globuli bianchi nelle urine. Le forme secondarie a infezione urinaria sono comunemente definite pielonefriti.

Le nefropatie interstiziali acute, perlopiù di natura infettiva, possono essere secondarie a una ostruzione improvvisa e temporanea delle vie urinarie principali (calcolo) o a un'infezione settica delle stesse in seguito a manovre strumentali (cistoscopia, introduzione di cateteri nell'uretere); raramente sono secondarie ad una setticemia (calcolosi renale).

Esse si presentano con febbre elevata preceduta da brivido; spesso si manifestano dolori in sede lombare, bilateralmente, irradiati verso la vescica; sono molto intensi i disturbi minzionali caratterizzati da pollachiuria, tenesmo vescicale; può esservi ematuria. Le urine hanno aspetto torbido con presenza di pus e sangue; l'urinocoltura è positiva per germi frequentemente gram negativi.

L'evoluzione è generalmente favorevole; la terapia antibiotica, se correttamente instaurata, porta a risoluzione nel giro di pochi giorni.

Le nefropatie interstiziali acute immuno-allergiche sono in genere secondarie all'impiego di farmaci a cui il soggetto può risultare allergico.

Le nefropatie interstiziali croniche possono complicare quadri clinici di malformazioni urinarie che comportano infezione urinaria, o essere secondarie a calcolosi renale. Raramente riconoscono cause tossiche (abuso di analgesici), metaboliche (iperuricemia, diabete), immunoallergiche. Esse, secondarie ad una infezione persistente o recidivante, rappresentano la forma più frequente di nefropatia cronica. Nella maggioranza dei casi, rappresentano la complicanza di una malformazione delle vie escretrici urinarie che ha favorito la comparsa dell'infezione urinaria e ne condiziona la persistenza. I germi possono raggiungere il rene per via ascendente (la più frequente) in seguito a manovre endoscopiche, raramente per via ematogena. Le cause tossiche e immunoallergiche sono dovute all'abuso di analgesici contenenti acido acetilsalicilico o paracetamolo, ad alcuni antibiotici e farmaci, a metalli pesanti (piombo, mercurio, oro, bismuto). Tra le cause metaboliche, il diabete e l'iperuricemia rivestono notevole importanza.

NEFROPATIE VASCOLARI

Sono conseguenze di lesioni che colpiscono l'apparato vascolare renale nei suoi diversi distretti. Le nefropatie arteriolari (a carico cioè delle arterie renali di piccolo calibro, le arteriole) si riscontrano praticamente in tutte le ipertensioni arteriose in una fase avanzata della loro evoluzione; la forma maligna rappresenta una varietà subacuta molto più rara. Le nefropatie arteriose più frequenti sono provocate delle malattie degenerative dell'arteria renale; costituiscono dal 2% al 5% delle cause di ipertensione arteriosa.

NEFROPATIE TUBULARI

Le nefropatie tubulari acute sono secondarie a stati di shock con grave o protratta ipotensione arteriosa, a intossicazioni alimentari o chimiche, ad eventi immuno-allergici. Sono caratterizzate da una insufficienza acuta spesso reversibile, di durata variabile, curabile con il trattamento emodialitico.

Le nefropatie tubulari croniche sono rare, e sono espressione di danno dei sistemi tubulari del rene riguardanti una o più sostanze chimiche; possono essere più frequentemente congenite e sono di pertinenza pediatrica, o acquisite, secondarie cioè ad un insulto tossico o immunologico cronico del tubulo renale.

NEFROSI

Malattia dei reni il cui carattere essenziale è l'abbondante eliminazione di albumina attraverso i reni (l'urina, normalmente, no è priva). Nel malato di nefrosi la permeabilità dei reni aumenta, per cui l'albumina filtra facilmente e si ha l'albuminuria.

Questo spreco d'albumina, al quale corrisponde naturalmente un impoverimento di essa nel sangue, ha come conseguenza il quadro dei sintomi della malattia. L'inizio è di solito insidioso, il paziente si sente debole e si stanca facilmente, per un periodo di tempo che può essere di settimane o di mesi. Poi compare l'edema, ossia il gonfiore, e questo è il carattere fondamentale della nefrosi. Il gonfiore può avere inizio dai piedi, oppure dal viso, e di solito si diffonde in modo da diventare molto esteso. È un edema particolarmente molle e premendo la pelle con un dito rimane l'impronta che scompare lentamente.

Nei bambini piccoli la malattia viene scoperta spesso dalla madre, la quale si accorge del gonfiore dei piedi per la difficoltà ad infilare le scarpe, oppure nota il gonfiore attorno agli occhi, specialmente apprezzabile al risveglio. In genere il bambino nefrosico è pallido, irritabile, privo d'appetito, ma può anche darsi che si senta bene, sia allegro e giochi senza disturbi. Tuttavia dopo un certo tempo compare uno stato di debolezza che può diventare estrema. La nefrosi, sebbene non sia rara fra gli adulti (specie dopo i 50 anni), è una malattia tipica dell'età infantile: insorge di solito prima dei 5 anni e colpisce di preferenza il sesso maschile.

I malati di nefrosi sono facilmente colpiti da complicazioni infettive che per lungo tempo, ossia fino alla scoperta degli antibiotici, rappresentarono una grande minaccia per la vita. Per ragione non bene conosciute i nefrosici sono particolarmente indifesi nei confronti degli pneumococchi, microbi che causano in prevalenza polmoniti e peritoniti; ma oggi la somministrazione profilattica di antibiotici permette di prevenire l'insorgenza di tali infezioni secondarie.

Il decorso della malattia è molto variabile e può durare da pochi mesi a diversi anni; in genere è cronico. In una discreta percentuale dei casi la malattia evolve anche spontaneamente verso la guarigione. Uno dei punti fondamentali della terapia riguarda l'eliminazione dei gonfiori, che si realizza in primo luogo limitando il cloruro di sodio nella nutrizione. È necessarie evitare di salare i cibi, fare uso di pane non salato, burro non salato, evitare i pesci di mare, i cibi in scatola, gli insaccati, gli estratti di carne.

Quanto ai farmaci veri e propri, i risultati più soddisfacenti vengono conseguiti con il cortisone e l'ACTH: queste cure ormonali costituiscono la più energica misura terapeutica possibile, capace di produrre una completa guarigione o almeno una remissione di lunga durata. Anche i diuretici possono dare risultati abbastanza soddisfacenti.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Sindrome caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale, con accumulo nel sangue di prodotti terminali del metabolismo delle proteine, alterazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico e comparsa di gravi alterazioni funzionali in vari organi ed apparati. Può insorgere sia in soggetti con funzione renale normale, sia in pazienti con preesistente insufficienza renale cronica. Si instaura acutamente, nel corso di alcune ore o di pochi giorni, ed è nella maggior parte dei casi reversibile (1-4 settimane) purché vengano prontamente rimosse le cause del danno renale. Può colpire soggetti di tutte le età e non v'è differenza di sesso.

CAUSE

Le cause possono essere:

al di fuori del rene (cause prerenali), come una riduzione del volume del sangue in circolazione, oppure una riduzione della quantità di sangue espulsa dal cuore come può accadere nell'insufficienza cardiaca, ecc.;

nel rene, come per una glomerulonefrite acuta, un'intossicazione da farmaci ecc.;

ancora al di fuori del rene, ma a valle (cause postrenali) come malattie ostruttive delle vie urinarie: calcoli, ecc.

Poiché il rene è un organo pari, l'insorgenza di un quadro di insufficienza renale è sempre segno di un interessamento di entrambi i reni. Questo avviene sempre nelle forme funzionali e nelle malattie che interessano il tessuto renale, mentre in altre circostanze costituisce un evento relativamente infrequente (calcolosi renale bilaterale, occlusione bilaterale delle arterie renali, ecc.). A questo proposito sono da considerare a rischio i soggetti che hanno un solo rene per malformazioni o perché precedentemente sottoposti a nefrectomia per traumi, tumori, ecc. La maggior parte delle manifestazioni cliniche dell'insufficienza renale è dovuta alla rapida perdita della funzione eliminatrice del rene con accumulo dei prodotti terminali del metabolismo delle proteine, che sono tossici per l'organismo, e alterazioni dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

DIAGNOSI

Le manifestazioni cliniche dell'insufficienza renale acuta sono molte e diverse e molte dipendono dalla causa. Caratteristica è la diminuzione e la scomparsa della produzione di urina, nausea, vomito, alterazione dello stato di coscienza (sonnolenza, ecc.), agitazione psicomotoria; nelle forme da causa prerenali, segni di disidratazione (perdita di peso, secchezza della cute e delle mucose, ecc.), edemi e aumento della pressione sanguigna.

Elementi che possono condurre alla diagnosi di insufficienza renale acuta sono il riscontro di emorragie gravi recenti, l'assunzione di farmaci noti per essere tossici per il rene, la preesistenza di malattie renali, ecc. La diagnosi sarà poi confermata dagli esami di laboratorio e strumentali.

TERAPIA

Il trattamento dell'insufficienza renale acuta si avvale di misure terapeutiche di tipo conservativo e di tipo sostitutivo della funzione renale. I più immediati obiettivi terapeutici da perseguire nel paziente sono la rimozione nel più breve tempo possibile delle cause reversibili di danno renale e dalla tempestiva correzione delle alterazioni legate al deficit della funzione renale e potenzialmente pericolose per la vita del paziente (ipertensione arteriosa, acidosi metabolica, ecc.). Il trattamento di queste gravi alterazione ha sempre carattere d'urgenza, per il rischio di complicanze cardiologiche (aritmie gravi, edema polmonare acuto, ecc.) e neurologiche (convulsioni, coma, ecc.); talvolta la terapia medica risulta inefficace, per cui il loro controlla richiede la dialisi.

L'insufficienza renale acuta è una malattia gravata da un alto tasso di mortalità. Elementi prognostici sfavorevoli sono rappresentati dalla sospensione completa della secrezione di urina (anuria), da un'età superiore ai 60 anni e dalla preesistenza di insufficienza renale cronica. Le complicanze che con maggior frequenza portano alla morte sono le alterazioni idroelettrolitiche, le complicanze, cardiocircolatorie, le emorragie gastrointestinali e soprattutto le infezioni dell'apparato respiratorio e delle vie urinarie.

In rapporto alla prognosi dell'insufficienza renale acuta, molta importanza hanno la natura del danno renale e, soprattutto, la sua reversibilità. Infatti, nell'in-sufficienza prerenale e in quella ostruttiva un pronto ripristino dell'irrorazione del rene o una pronta rimozione dell'ostacolo del deflusso dell'urina nelle vie urinarie consentono un rapido e completo recupero della funzione renale. Da queste considerazioni risulta evidente che la tempestività della diagnosi riveste una notevole importanza sulla prognosi della malattia.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Quadro clinico determinato dal progressivo declino della funzionalità renale, con accumulo di sostanze tossiche nell'organismo e alterazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. Il quadro clinico conclamato non è determinato solo nell'insufficienza escretoria; vengono infatti compromesse anche funzioni metaboliche ed endocrine che sono normalmente svolte dal rene. Lo stato terminale dell'insufficienza renale cronica prende anche il nome di uremia. La maggior parte delle malattie renali ad andamento cronico può portare all'insufficienza renale cronica.

CAUSE

Le cause più comuni sono le glomerulonefriti croniche, le pielonefriti croniche e le sclerosi dei vasi arteriosi dei reni. Il danno renale può anche essere associato ad una malattia renale secondaria ad altre malattie quali il lupus eritematico sistemico, il diabete, l'ipertensione arteriosa, ecc. In alcuni casi, dell'insufficienza renale cronica non è possibile individuare alcuna causa.

Gli effetti della patologia sono da ricondurre essenzialmente alla ritenzione dei prodotti del metabolismo delle proteine e degli amminoacidi, che normalmente vengono eliminati per via renale. Fra questi l'urea è il composto quantitativamente più importante. Altre sostanza si accumulano nell'organismo a causa della ridotta capacità metabolica del rene. Si elevano in tal modo i livelli plasmatici di numerosi ormoni: paratormone, insulina, glucagone, ormono somatotropo, ormone luteinizzante. Questi incrementi possono essere responsabili delle alterazioni bioumorali e cliniche che caratterizzano l'insufficienza renale cronica.

SINTOMATOLOGIA

Le manifestazioni cliniche si rendono evidenti tardivamente quando la funzionalità renale è già notevolmente compromessa. I primi sintomi riferiti sono molto spesso generici e di scarso significato clinico: astenia, riduzione dell'appetito, pallore cutaneo, necessità di urinare durante la notte, aumento delle urine emesse. In questa fase (fase stazionaria) si mettono comunque in evidenza le alterazioni umorali relative all'insufficienza renale.

Le condizioni cliniche possono restare stazionarie a lungo, pur realizzandosi un lento e progressivo declino della funzionalità renale. In alcune forme la fase stazionaria può durare anche decenni. In altre forme, l'evoluzione è molto più rapida, giungendo al quadro dell'uremia terminale in pochi mesi o in 1-2 anni. Talora il segno clinico di aggravamento è la diminuzione dell'escrezione di urina. In questa fase (insufficienza renale avanzata) si accentuano il malessere generale, l'astenia, l'anoressia e si rendono manifesti tutti i sintomi dell'insufficienza renale. Il paziente lamenta nausea e vomito: l'alito ha un odore urinoso e fetido (alito uremico). Talora compaiono ragadi della commissura labiale o del cavo orale, a causa dell'azione caustica dell'ammoniaca presente in quest'ultimo. Il pallore cutaneo si accentua e assume spesso una sfumatura giallognola. Possono manifestarsi ecchimosi cutanee o mucose ed epistassi. L'ipertensione arteriosa è comune. Disturbi neurologici sono presenti sin dalle prime fasi dell'insufficienza renale: incapacità a concentrarsi, ottundimento dei sensi, insonnia. Nelle fasi più avanzate compaiono disturbi comportamentali, perdita di memoria e segni di iperirritabilità neuromuscolare (crampi, scosse muscolari spontanee, tremori). A livello dell'apparato scheletrico si presentano dolori ossei diffusi o localizzati al rachide e frattura spontanee.

Nelle fasi terminali (uremia terminale) la riduzione di secrezione di urine si accentua e si osserva un peggioramento di tutti i segni clinici. Il paziente è costantemente a letto, riferisce un profondo malessere e anoressia ostinata e compare un vomito incoercibile. Il respiro è profondo. In questa fase la ritenzione di liquidi porta spesso a scompenso cardiaco congestizio e/o edema polmonare.

COMPLICANZE

Le tossine uremiche e gli squilibri idroelettrolitici sono responsabili di complicanze che possono realizzarsi a livello di qualsiasi apparato.

Alterazioni cardiovascolari e polmonari: l'ipertensione arteriosa è la più comune complicanza dell'insufficienza renale cronica. Se non adeguatamente trattata, può accelerare l'evoluzione verso le fasi terminali. Possono insorgere aritmie cardiache causate dagli squilibri elettrolitici (iperpotassemia, ipocalcemia). I pazienti con insufficienza renale cronica presentano un'elevata incidenza di arteriosclerosi, con gravi complicanze coronariche, cerebrovascolari e vascolari periferiche.

Alterazioni gastrointestinali: l'ulcera peptica si manifesta con notevole frequenza nei pazienti con insufficienza renale. Ulcerazioni sanguintanti sono comunque possibili in ogni tratto della mucosa gastroenterica (gastroenterite uremica).

Alterazioni neuromuscolari: la neuropatia periferica è una complicanza comune nell'insufficienza renale avanzata. Esordisce sotto forma di disturbi sensitivi a livello degli arti inferiori. I pazienti lamentano fastidi non ben definiti ai piedi e alle gambe e hanno la tendenza a muovere continuamente gli arti inferiori (sindrome delle gambe senza riposo). Fanno seguito disturbi relativi all'interessamento dei nervi motori, con debolezza muscolare, paresi e ipotrofia di gruppi muscolari.

Alterazioni dermatologiche: la cute del paziente uremico si presenta secca, anelastica e giallognola (colorito dovuto all'azione combinata dell'anemia e della ritenzione di metaboliti pigmentati, gli urocromi). Il prurito è secondario all'iper-paratiroidismo ed è responsabile di lesioni da grattamento.

Il danno renale, qualunque sia la causa, comporta una graduale distruzione dei nefroni funzionanti. Nella fase precoce di tale processo (insufficienza renale latente) si realizzano dei meccanismi di adattamento a livello dei nefroni integri, che permettono il mantenimento di un'adeguata filtrazione glomerulare. I nefroni indenni possono aumentare la loro attività di 2-3 volte.

TERAPIA

L'intervento terapeutico dell'insufficienza renale cronica deve pertanto mirare a rallentare il processo di deterioramento funzionale del rene (terapia conservativa), cercando di esaltare i meccanismi di compenso e di correggere gli squilibri metabolici prodotti dal danno renale. Il trattamento dialitico (terapia sostitutiva) viene riservato per le fasi più avanzati, quando la terapia medica risulta inefficace. Cardine della terapia conservativa è il controllo della dieta, con limitazione dell'apporto di proteine e di fosfati. La terapia farmacologica è richiesta per il controllo delle complicanze dell'insufficienza renale. Il comportamento dietetico assume un ruolo fondamentale nel trattamento del paziente con insufficienza renale cronica. È opportuno, comunque, evitare una dieta controllata sino a quando la funzionalità renale residua riesca a mantenere un sufficiente controllo metabolico. È infatti dimostrato che nella fase di insufficienza renale stazionaria la dieta normoproteica non accelera il decorso della nefropatia e ridurla può determinare uno stress psichico per il paziente.

Con l'evolvere dell'insufficienza renale diventa però necessario il passaggio alla dieta controllata. Durante il trattamento dialitico tuttavia le esigenze dietetiche si modificano in quanto i pazienti vanno incontro ad una notevole perdita di proteine e amminoacidi, per cui una dieta a basso contenuto proteico porterebbo ad un progressivo consumo muscolare e peggiorerebbe la malnutrizione già presente in quesi pazienti a causa della nausea e del vomito. La dieta deve perciò essere ipocalorica (ca. 35-40 kcal/kg per un uomo medio di 70 kg di peso), con un normale contenuto proteico (0,6-1,5 g/kg).

CALCOLOSI RENALE (NEFROLITIASI)

Presenza di calcoli (concrezioni di sali minerali) di differente dimensione - da pochi millimetri ad alcuni centimetri - generalmente collocati a livello della pelvi renale. A seconda della composizione, si distinguono quattro tipi di calcoli renali: ossalato e fosfato di calcio (80%), acido urico (15%), magnesio-ammonio-fosfato, detto anche struvite (5%), e cistina (molto rari).

CAUSE

La causa fondamentale della calcolosi renale è l'ipersaturazione delle urine da parte delle sostanze che compongono i calcoli: se nelle urine queste sostanze si trovano in elevata concentrazione tendono a precipitare sotto forma di cristalli che via via si aggregano e si stratificano, formando delle concrezioni. Questa situazione può derivare da fattori metabolici (iperuricemia, gotta), endocrini (iperparatiroidismo), alimentari (dieta ricca di proteine e ossalati) o infettivi (infezioni urinarie da parte di batteri Gram-negativi che alcalinizzano le urine). Nella calcolosi definita cistinica la causa va ricercata invece in un'anomalia ereditaria del metabolismo dell'amminoacido cistina, che determina l'eliminazione nelle urine di una notevolte quantità dell'amminoacido stesso (cistinuria).

Il fattore di rischio principale per lo sviluppo di calcoli renali è la stasi urinaria, da urine eccessivamente concentrate, che può verificarsi in caso di disidratazione (sudorazione profusa, scarso apporto di liquidi), di un'alimentazione molto ricca di proteine e alimenti a elevato contenuto di calcio ed ossalati, di vita sedentaria, di infezioni urinarie ricorrenti, di elevata temperatura estiva.

La calcolosi renale è più frequente nei paesi con clima caldo e secco, per la maggiore sudorazione che ne deriva. Alla nostra latitudine, l'incidenza della malattia è di ca. il 5%, con una netta prevalenza del sesso maschile (rapporto 3 : 1) per i calcoli contenenti calcio e invece una lieve preponderanza del sesso femminile per i calcoli di struvite. L'età massima di incidenza della malattia è compresa tra i 30 e i 50 anni, ma la calcolosi cistinica può iniziare già dall'infanzia.

SINTOMATOLOGIA

Se il calcolo rimane fermo nella pelvi renale può essere del tutto asintomatico e rimanere silente anche per moltissimi anni; quando invece esso, anche di piccolissime dimensioni, si muove e scende lungo l'uretero verso la vescica si verifica la colica renale, che sarebbe meglio definire colica uretrale. Solitamente il dolore è violento, localizzato a livello lombare e/o nel fianco, con irradiazione verso l'inguine e, nei maschi, il testicolo; il malato è sempre molto agitato, incapace di stare fermo, e lamenta nausea, vomito, sudorazione profusa, tensione addominale e difficoltà ad urinare. In un terzo dei casi si verifica l'emissione di urine rossastre per la presenza di sangue.

DIAGNOSI

La diagnosi clinica va completata con l'esecuzione di accertamenti strumentali come la radiografia diretta dell'addome (addome in bianco o senza mezzo di contrasto) che permette di evidenziare calcoli contenenti calcio purché la dimensione sia superiore ai 2 millimetri. Per evidenziare i calcoli radiotrasparenti, cioè non contenenti calcio, come quelli di acido urico o cistina, è necessario ricorrere all'urografia, indagine radiologica che consente inoltre di individuare con precisione la sede dell'ostruzione ureterale e valutare la funzionalità dei reni.

Un'indagine molto utile per la diagnosi di calcolosi renale sia per la rapidità di esecuzione sia per la possibilità di essere ripetuta frequentemente è l'ecografia. Solo raramente, nei casi in cui le precedenti indagini non abbiano permesso di precisare la diagnosi, è necessario ricorrere ad esami più complessi come la pielografia ascendente o la TAC. L'esame delle urine rivesta una notevole importanza diagnostica in quanto permette di evidenziare la presenza di tracce di sangue non visibili ad occhio nudo (microematuria), molto spesso anche in presenza di una calcolosi del tutto asintomatica. Inoltre consente di frequente di riconoscere la presenza di cristalli (ad esempio di acido urico o di ossalato) e pertanto di ipotizzare la composizione del calcolo. L'esatta struttura di quest'ultimo può essere individuata analizzando chimicamente l'intero calcolo o un suo frammento espulso durante una colica: è pertanto importante raccogliere tutte le urine del paziente sofferente per una colica renale onde poter recuperare il calcolo eventualmente espulso. Altri accertamenti di laboratorio utili per la diagnosi sono l'urino-cultura, la valutazione della funzionalità renale, il dosaggio della calcemia e dell'uricemia oltre che della quantità di calcio o acido urico eliminati con le urine nell'arco di 24 ore.

Una calcolosi renale non riconosciuta o non adeguatamente trattata può dar luogo a complicanze temibili: pielonefrite, idronefrosi, ostruzione bilaterale delle vie urinarie con insufficienza renale.

TERAPIA MEDICA

Nella colica la sedazione del dolore richiede la somministrazione di antispastici in associazione con analgesici o antinfiammatori non steroidei; solo raramente è necessario ricorrere ad antidolorifici più potenti come la pentazocina. Utili rimedi sono l'applicazione in loco di calore e un'opportuna idratazione mediante fleboclisi allo scopo di facilitare il passaggio del calcolo lungo le vie urinarie e di lenire il dolore. Nel caso si sospetti o si accerti la presenza di idronefrosi, la somministrazione di liquidi dovrà essere limitata, mentre la presenza di febbre tale da suggerire un'infezione urinaria rende indispensabile l'effettuazione di una terapia antibiotica. Nel corso di una colica renale, finché il calcolo non viene espulso spontaneamente o rimosso chirurgicamente, è neccessario monitorarne attentamente la progressione eseguento una radiografia diretta dell'addome per lo meno una volta alla settimana. È anche indispensabile eseguire frequentemente un esame delle urine per evidenziare l'eventuale sovrapporsi di un'infezione urinaria, che può essere denunciata dalla comparsa nel sedimento urinario di batteri e di un'ab-norme quantità di globuli bianchi (piuria).

A parte il trattamento delle coliche, la cura della calcolosi renale si basa su un ap-proccio sia medico sia chirurgico; la terapia più adatta al singolo caso va impostata tenendo conto della localizzazione, della dimensione e del numero dei calcoli, della loro composizione, della presenza o meno di ostruzione delle vie urinarie, della funzionalità renale, della concomitanza di un'infezione urinaria. La terapia medica è incentrata sull'idropinoterapia e sulla dietoterapia.

Idropinoterapia: consiste nell'assumero quotidianamente almeno 2-3 l di acqua a basso contenuto di sale (oligominerale). Essa aumenta il volume urinario e diluisce i soluti disciolti nelle urine rendendone meno probabile la precipitazione in forma di cristalli.

Dietoterapia: ha lo scopo di ridurre l'escrezione urinaria di soluti e di rallentare in tal modo la crescita del calcolo; pertanto la dieta è in funzione della composizione del calcolo: in generale deve prevedere un limitato apporto di calcio e di proteine.

In caso di frequenti recidive calcolotiche, la terapia medica può essere potenziata dall'impiego di farmaci. I diuretici tiazidici somministrati cronicamente a bassa dose riducono l'eliminazione renale di calcio, l'allopurinolo riduce la sintesi e l'eli-minazione con le urine dell'acido urico, la somministrazione di citrato permette di alcalinizzare le urine aumentando in tal modo la solubilità dell'acido urico e inibendo la cristallizzazione dell'ossalato e del fosfato di calcio.

I calcoli situati nel bacinetto renale o nell'uretere, e incapaci di progredire fino ad essere espulsi, possono essere eliminati ricorrendo alle nuove teniche di litotripsia ed endourologia, che nell'ultimo decennio hanno profondamente modificato i metodi di cura delle calcolosi renali.

Litotripsia extracorporea: spesso indicata con la sigla ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), utilizza per la frantumazione del calcolo onde ad alta pressione generate all'esterno dell'organismo. Le onde d'urto attraversano i tessuti molli cutaneo-muscolari e il tessuto renale con scarse perdite d'energia e quindi danni lievi, mentre esercitano tutta la loro azione sul calcolo che viene frantumato in piccoli pezzo che possono, successivamente, essere eliminati attraverso le vie naturali. L'ESWL è indicata in presenza di calcoli di diametro superiore ai 5 millimetri la cui espulsione spontanea è molto improbabile. La gravidanza, le coagulopatie, l'obesità, le aritmie cardiache, l'insufficienza renale in pazienti con solo un rene, le ostruzioni della via escretrice a valle del calcolo, la calcolosi cistinica sono le principali controindicazioni al trattamento con litotripsia extracorporea. Le complicanze sono: l'impilamento dei frammenti lungo l'uretere; ematomi nel contesto del tessuto renale e in sedi peritoneali (questi ematomi, seppure asintomatici, sono presenti in ca. il 50% dei pazienti, ma solo il 3% di essi richiede un trattamente chirurgico); insorgenza di ipertensione arteriosa a distanza dal trattamento.

Endourologia: tecnica chirurgica, i cui principali impieghi sono l'ureterorenoscopia e la litotripsia percutanea. L'ureterorenoscopia consiste nella rimozione o nella frantumazione di calcoli ureterali raggiunti mediante l'ureterorenoscopio introdotto per via retrograda attraverso l'uretra e la papilla ureterale. La litotripsia percutanea prevede l'accesso alle cavità renali mediante l'esecuzione di un piccolo tramite attraverso i piani cutaneo-muscolari ed il tessuto renale. Può essere così introdotto un nefroscopio che permette l'ispezione delle cavità renali e l'aspor-tazione diretta dei calcoli o la loro frantumazione mediante sonde ultrasoniche o elettro-idrauliche e conseguente rimozione dei frammenti. Le principali indicazioni per l'endourologia sono: calcoli renali di grosse dimensioni e a stampo completo (in questi casi viene associata alla litotripsia extracorporea); calcoli ureterali non suscettibili di espulsione spontanea; impilamenti ureterali di frammenti di calcoli. La diatesi emorragica e marcate anomalie anatomiche sono le principali controindicazioni ai trattamenti endourologici. Le complicanze, quando i chirurghi sono e-sperti, sono rare e non superano il 4-6% dei casi. Esse sono: perforazione delle vie escretrici, ematomi perirenali ed emorragie che raramente richiedono un trattamento chirurgico.

Grazie all'introduzione di queste nuove tecniche, attualmente il trattamento chirurgico tradizionale a cielo aperto non supera il 10-20% dei casi.

TERAPIA CHIRURGICA

Nel caso di insuccesso della terapia medica o della litotripsia e endurologia, non rimane che ricorrere al pricedimento di asportazione chirurgica per via endoscopica, se il calcolo è raggiungibile con un cistoscopio, oppure di chirurgia classica (ureterolitotomia o pielotomia).

La calcolosi renale asintomatica e non complicata richiede solo periodici controlli radiologici o ecografici per documentare l'eventuale crescita delle dimensioni del calcolo o il formarsi di nuove concrezioni calcolotiche. I pazienti in terapia cronica con diuretici tiazidici necessitano di frequenti controlli della pressione arteriosa e della potassiemia.

PREVENZIONE

Nella calcolosi renale la prevenzione riveste particolare importanza, data la frequente tendenza alle ricadute. L'assunzione quotidiana di almeno 2-3 l di acqua è la misura più importante: occorre bere in tutto l'arco della giornata, anche al di fuori dei pasti e al momento di coricarsi la sera. Ogni tipo d'acqua è adatto purché il contenuto di sali disciolti non sia elevato; sono pertanto da preferirsi le acque oligominerali. La conoscenza dell'esatta composizione dei calcoli permette inoltre di attuare provvedimenti dietetici mirati: nel caso di calcolosi uratica, si dovrà limitare l'introito alimentare di purine, dalle quali nell'organismo si forma l'acido urico, abolendo l'uso di interiora di animali (cervella, rognone, fegato, trippa), di crostacei, di frutti di mare, di pesce azzurro, e limitando l'uso della carne, del pesce in generale, dei legumi, degli spinaci e dei funghi. Nel caso di calcolosi calcica, è utile una moderata restrizione dell'introito alimentare di calcio, contenuto in particolare in latte e latticini, e anche di ossalati, in quanto la maggior parte dei calcoli di calcio si presentano sotto forma di ossalato di calcio. L'acido ossalico è contenuto prevalentemente in molte verdure come spinaci, carote, asparagi, fagioli, sedano, barbabietole, cipolle, cavoli, broccoli, zucchine, oltre che fragole, ribes, mirtilli, lamponi, mandarini, frutta secca, cacao, cioccolata, tè e birra.

RENE POLICISTICO

Malattia ereditaria, che quasi sempre interessa entrambi i reni, caratterizzata dalla sostituzione del tessuto funzionale renale con cisti di dimensioni variabili e ripiene di liquido. Il liquido contenuto nelle cisti può essere chiaro, o contenere sangue oppure pus. I reni appaiono aumentati di volume e la loro superficie esterna irregolarmente bozzuta per la presenza di numerose cisti. Le cisti possono avere dimensioni variabili da pochi millimetri ad alcuni centimetri. Il tessuto funzionale renale circostante risulta compresso andando progressivamente incontro ad atrofia e conseguentemente ad insufficienza renale.

Le cause del rene policistico non sono state ancora chiarite. Il rene policistico presenta una forma infantile e una dell'adulto. Nel primo caso le alterazioni renali compaiono già durante la vita intrauterina e molto spesso sono associate ad altre malformazioni congenite a carico del fegato o del sistema nervoso. Nell'adulto, il rene policistico è relativamente frequente, riscontrandosi in un caso ogni 500 autopsie; risulta più benigno nella forma infantile in quanto evolve verso l'insuffi-cienza renale molto più lentamente.

La sintomatologia d'esordio della malattia, che in genere compare nell'adulto verso i 30-40 anni, è più frequentemente rappresentata dal dolore: talora sordo e gravativo, è localizzato ad entrambi le logge renali ed è dovuto alla compressione esercitata dai reni aumentati di volumi sugli organi circostanti e alla trazione esercitata sul proprio pedunculo vascolare. A volte invece i dolori sono di tipo colico e conseguono alla presenza nelle vie escretrici di coaguli di sangue. Il decorso della malattia è contrassegnato da ematuria, recidivante e capricciosa, nonché dall'insorgenza di ipertensione arteriosa. A malattia conclamata possono comparire i sintomi dell'insufficienza renale: malessere, astenia, adinamia, pallore, poliuria, anemia, vomito, alitosi, lesioni ulcerative a carico di cute e mucose.

La terapia medica consiste nel trattamento delle complicanze (infezioni, ipertensione, calcolosi) e alla prevenzione dell'insufficienza renale. La terapia chirurgica è riservata alle cisti in via di suppurazione oppure così voluminose da provocare stasi urinaria e può consistere nell'aspirazione delle cisti o nella loro asportazione. A insufficienza renale instaurata si deve ricorrere alla dialisi o al trapianto.

TUMORI DEL RENE

Nel rene, come in tutti gli organi del corpo umano, possono insorgere tumori sia benigni sia maligni. I tumori del rene costituiscono circa il 3% di tutte le neoplasie. Tra i tumori renali primitivi (nati in sede, non da metastasi) il carcinoma renale è indubbiamente il più frequente, con una percentuale di circa il 90%, seguito dal nefroblastoma o tumore di Wilms che, sebbene rappresenti il tumore compatto più frequente nell'infanzia, è raro nell'adulto ed ha una frequenza complessiva del 5-6%. Particolarmente rari i sarcomi (1-2%).

Carcinoma del rene (adenocarcinoma o ipernefroma): colpisce individui prevalentemente in età fra i 50 e i 50 anni con un rapporto di 3 : 1 per il sesso maschile. Nella maggioranza dei casi la sintomatologia è costituita da ematuria, dolore lombare e massa palpabile, sintomi presenti isolatamente o variamente associati fra loro. In circa il 30% dei casi il tumore si manifesta per la presenza di metastasi o con alterazioni nei dati degli esami di laboratorio non sostenute dalla neoplasia di per sé, ma dipendenti da sostanze prodotti dalle cellule tumorali. Tali sindromi hanno la caratteristica di regredire con la rimozione della neoplasia; un loro ripresentarsi può rappresentare una probabile ripresa della neoplasia come metastasi. La sede più frequente di metastasi in corso di carcinoma del rene è il polmone, seguito da ossa, fegato, cercello.

Gli esami radiografici costituiscono la base degli accertamenti da eseguire per una corretta diagnosi di carcinoma renale. All'urografia si evidenziano elementi tali da non permettere sempre una sicura diagnosi per cui è spesso necessario ricorrere all'ausilio dell'ecotomografia renale per accertare la natura della neoformazione individuata in sede renale. La TAC e la RMN permetteranno di studiare i rapporti che la neoplasia contrae con gli organi vicini, l'eventuale interessamento linfonodale e l'eventuale estensione nella vena renale. La terapia è chirurgica. In caso di metastasi unica è possibile eseguire un intervento di rimozione della stessa. Le terapie collaterali quali l'ormonoterapia, la chemioterapia e la radioterapia sono attualmente relegate al ruolo di trattamento coadiuvante nelle forme tumorali estese con metastasi multiple, peraltro con risultati non soddisfacenti in termini di sopravvivenza.

Tumore di Wilms (nefroblastoma): è il tumore di più frequente riscontro nell'infanzia: oltre il 66% sono diagnosticati entro i 3 anni d'età ed il 90% prima dei 5 anni; costituisce il 20% di tutti i tumori maligni infantili. Eccezionale è il riscontro nel periodo neonatale e nell'età adulta.

Esso si caratterizza per poter essere costituito con cellule di varie caratteristiche e per l'associazione con talune malformazioni o difetti congeniti, sia a carico dell'apparato urogenitale che di altri apparati. Decorre asintomatico per lungo tempo, fino a raggiungere notevoli dimensioni; nel 90% dei casi, infatti, questa neoplasia viene casualmente diagnosticata in bambini che presentano un cospicuo aumento del volume addominale, generalmente aspecifico, localizzato ad un fianco; il dolore può assumere i caratteri di una vera e propria colico qualora coa-guli ematici o trombi neoplastici migrino in uretere, provocandone l'ostruzione. La presenza della massa intraddominale può provocare inoltre la compressione degli organi circostanti, in particolare dell'intestino, con conseguenti manifestazioni di tipo sub-occlusivo o più francamente occlusivo (12%).

Nelle fasi avanzate della malattia sono spesso presenti sintomi di carattere generale, quali anoressia, astenia, febbre, anemia, ipertensione, ecc. Il nefroblastoma ha una spiccata tendenza a dare metastasi precoci: in una notevole percentuale di pazienti, al momento della diagnosi è possibile riscontrare la presenza di metastasi polmonari, epatiche, linfonodali e, più raramente, ossee. La terapia del nefroblastoma, la cui prognosi varia con il tipo istologico, con la diffusione e con l'età del bambino (è tanto migliore quanto questi è più piccolo), può essere chirurgica, radiante o avvalersi della somministrazione di agenti chemioterapici.

La dialisi è un procedimento terapeutico sostitutivo della funzione renale cui si ricorre quando l'insufficienza renale provoca alterazioni degli equilibri dell'organi-smo così gravi da non poter essere affrontati con altri interventi e da compromettere la sopravvivenza del malato. Essa consente di rimuovere dal sangue (e dai liquidi organici in generale) sostanze che devono essere eliminate dall'organismo ma che i reni non possono allontanare in tempi e in misura sufficienti. Oltre che nell'insufficienza renale, la dialisi ha trovato applicazione in numerose altre situazioni in cui sia necessario allontanare rapidamente dall'organismo sostanze tossiche dializzabili oppure quando sia necessario correggere un'alterata composizione dei liquidi organici.

La dialisi consiste nel passaggio di sostanze tra due soluzioni acquose, separate l'una dall'altra da una membrana sufficientemente permeabile da consentire il movimento della sostanza da eliminare dalla soluzione in cui è più concentrata a quella in cui è meno concentrata o del tutto assente. Le due soluzioni sono, in concreto, da una parte il sangue che deve essere depurato e dall'altro una soluzione che contiene elettroliti in concentrazioni simili all'acqua del plasma sanguigno. Vi sono due tipi di dialisi: la dialisi peritoneale e l'emodialisi. Nella prima (detta anche intercorporea) la soluzione dialisante è riversata all'interno della cavità peritoneale; nella seconda la soluzione dialisante e il sangue del malato scorrono in circuiti extracorporei separati da una membrana artificiale.

DIALISI PERITONEALE

In questo tipo di dialisi, lo scambio con il sangue che scorre nei capillari peritoneali avviene attraverso le pareti del peritoneo che fungono da membrana. La superficie totale della membrana peritoneale è 1-2 m², corrispondente all'incirca alla superficie della cute. La soluzione dialisante (1,5-2 l) viene immessa nella cavità peritoneale attraverso un catetere; dopo un certo periodo la soluzione viene rimossa e sostituita con una soluzione fresca.

La dialisi peritoneale può avvenire in due modi: intermittente o continuo.

Dialisi peritoneale intermittente: consiste in cicli di depurazione che durano ciascuno 8-12 ore e devono essere ripetuti ad intervalli di 24-48 ore l'uno dall'altro. La soluzione di lavaggio viene somministrata e rimossa, spesso automaticamente o semiautomaticamente, 10-20 volte per ogni ciclo. Questo tipo di dialisi peritoneale richiede che il malato sia ospedalizzato e pertanto la dialisi intermittente viene riservata alle situazioni di emergenza e ai casi di insufficienza renale acuta.

Dialisi peritoneale continua: consiste in 3-6 cicli di "lavaggio" quotidiani, durante i quali la soluzione dialisante rimane nella cavità peritoneale per 4-8 ore: in questo modo viene assicurata una depurazione del sangue lenta, graduale e continua che riproduce la depurazione fisiologica. La procedura è molto semplice e può essere svolta dal paziente stesso a domicilio oppure, con opportuni accorgimenti organizzativi, anche in viaggio. Pertanto, la dialisi peritoneale continua offre buone possibilità di riabilitazione, oltre che clinica, anche sociale.

EMODIALISI

L'emodialisi si realizza utilizzando un apparecchio che significativamente viene chiamato rene artificiale che è sostanzialmente costituito da tre componenti: il preparatore del liquido di dialisi, il filtro e il circuito ematico che provvede a portare il sangue al filtro e dal filtro ancora al paziente. Gli accessi vascolari per prelevare e restituire il sangue possono essere diversi: incannulazione di grosse vene (come la femorale o la succlavia), oppure attraverso un particolare innesto di un'arteria con una vena che determina l'ingrossamento di quest'ultima, mettendo a disposizione in sedi facilmente reggiungibili, per esempio il polso, un vaso che può essere agevolmente incannulato anche dallo stesso paziente. Questa possibilità è particolarmente vantaggiosa specialmente nel trattamento dell'insufficienza renale cronica, quando la dialisi deve essere effettuata per tre volte alla settimana per tutta la vita.

È evidente che la terapia sostitutiva ideale per l'insufficienza renale è il trapianto del rene, ma numerose e complesse difficoltà legislative e organizzative rendono questa soluzione non ancora estendibile a tutti i pazienti che ne avrebbero bisogno.