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PIODERMITE RICORRENTE ASSOCIATA AD ERLICHIOSI NEL PASTORE TEDESCO

medicina


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ARTO SUPERIORE

 

PIODERMITE RICORRENTE ASSOCIATA AD ERLICHIOSI NEL PASTORE TEDESCO

Introduzione
Primo caso
Secondo caso
Discussione
Bibliografia

INTRODUZIONE
La piodermite è un'infezione batterica recidivante della cute,generalmente associata ad una malattia predisponente. Lo Staphylococcus intermedius coagulasi positivo è l'organismo infettivo associato più frequentemente alla piodermite canina mentre lo Staphylococcus aureus,agente patogeno più frequente nelle infezioni umane,è presente in pochi casi nel cane. Alcuni studi hanno suggerito che staphylococchi coagulasi positivi si trovano di norma sul pelo del cane e costituiscono una fonte di infezione per la cute, solo quando si presentano le condizioni predisponenti. La piodermite ricorrente consiste in una forma di infezione, che nonostante una terapia antibatterica adeguata, si ripresenta al termine della cura. Due sono le cause più frequenti per cui la risposta alla terapia è insufficiente e si sviluppa una piodermite ricorrente cronica. La prima è imputabile al fatto che non si è riconosciuta la gravità dell'infezione batterica e non si è trattata in modo corretto. La seconda è il mancato riconoscimento della malattia primaria predisponente che ha scatenato la recidiva. Quindi tutte le terapie per il controllo delle piodermiti senza considerazione della malattia primaria sono destinate a fallire. Tuttavia si presentano anche casi in cui la ricerca, pur appropriata, di una causa predisponente alla piodermite non porta ad alcun risultato. In particolare nei Pastori tedeschi è stata ipotizzata una forma idiopatica ricorrente anche se le prove documentali relative a questa teorie sono minime.



L'ehrlichiosi è una malattia infettiva provocata da microrganismi batterici appartenenti al genere Rickettsiacee.L'Ehrlichia canis è la specie maggiormente più riscontrata nel cane anche se molti autori hanno riportato casi di malattia indotti da Ehrlichia equi. Questi batteri albergano nel sangue e più precisamente nei globuli bianchi del cane. Come tutte le Rickettsiae hanno la caratteristica di essere parassiti obbligati a due ospiti e quindi hanno bisogno di albergare prima nelle zecche e poi nell'ospite definitivo causando in quest'ultimo l'infezione che può essere acuta,subacuta o cronica. I segni clinici che si manifestono durante la fase acuta della patologia sono:piressia aspecifica, anoressia, linfoadenopatia, scolo oculonasale e dispnea. Nella maggior parte dei casi, i cani guariscono dopo 1-2 settimane anche senza essere sottoposti a trattamento. In altri casi invece i soggetti sviluppano la malattia in forma cronica 1-6 mesi più tardi. Sono frequenti infezioni latenti. Le alterazioni ematologiche sono varie durante la fase acuta. Infatti si può osservare lieve leucopenia seguita da leucocitosi, grave trombocitopenia ed eventualmente anemia. La fase acuta è seguita da una fase subclinica durante la quale la persistenza dell'antigene nelle cellule infette funge da stimolo al sistema immunitario. I cani in cui l'infezione non viene eliminata, evolvono verso la fase cronica della patologia. L'ehrlichiosi cronica si manifesta nei cani che non sviluppano un'efficace risposta del sistema immunitario. La presenza di ipergammaglobulinemia indica una risposta immunitaria cellulo-mediata inefficace. I segni clinici riscontrati con maggiore frequenza sono calo ponderale cronico,inappetenza o anoressia,presenza di mucose pallide in seguito ad anemia,debolezza e depressione. Si verifica anche ipoplasia del midollo con conseguente pancitopenia. La tendenza alle emorragia è comune, in quanto successiva ad una trombocitopenia persistente. I cani affetti da ehrlichiosi cronica possono manifestare anche segni di polmonite interstiziale, insufficienza renale, disturbi della riproduzione, artrite e miningoencefalite. Una diagnosi presuntiva può essere generalmente stabilita sulla base dell'anamnesi e dei segni clinici e confermata da test di laboratorio,quali test sierologici per l'identificazione degli anticorpi anti E.canis. Gli anticorpi possono essere individuati 2-3 settimane dopo l'infezione. Lo scopo di questo lavoro è di riportare l'apparente associazione tra piodermite ricorrente e l'infezione da Erlichia in Pastori tedeschi che vivono in prov 313i83d incia di Brescia avvalorando gli studi del dott. Rosario Cerandolo (Istituto di Clinica Medica Veterinaria, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli studi di Napoli Federico II, Napoli) che ha riportato nell'articolo contenuto in Veterinary Dermatology 1998,9,135-142 quattro casi di piodremite ricorrente associata ad ehrlichiosi nel Pastore tedesco.

I CASO
SEGNALAMENTO
Dylan è un cane Pastore tedesco ,maschio,dell'età di cinque anni.

ANAMNESI
Il cane è stato portato in clinica per una piodermite ricorrente. Dylan era stato curato ripetutamente con antibiotici per lunghi periodi di 20-30 giorni seguiti da completa guarigione. Le lesioni cutanee però dopo circa venti giorni dal termine di ogni terapia ricomparivano regolarmente. Nonostante lo stretto controllo sugli ectoparassiti, è stato possibile l'occasionale presenza di zecche sul corpo dell'animale nelle frequenti passeggiate equestri durante le quali il cane accompagnava la sua proprietaria.

ESAME CLINICO
Il cane si presenta dimagrito ma le condizioni generali sono buone. Si evidenzia un leggero ingrossamento dei linfonodi superficiali. All'esame dermatologico si rilevano croste, macule, pustole, eritemi con pelo arruffato ed opaco sulla schiena, sulle cosce e sulle zampe.

Queste lesioni sono accompagnate da prurito. Si rileva anche una piodermite a livello delle pliche labiali ed a livello delle giunzioni muco cutanee delle narici.

DIAGNOSI DIFFERENZIALI DELLA PIODERMITE SUPERFICIALE
Demodicosi,dermatofitosi, eruzioni da farmaco, dermatosi allergiche croniche, pemfigo fogliaceo, pemfigoeritematoso, dermatosi pustolare subcorneale, pustolosi eosinofilica sterile, dermatosi da deposito lineare di IgA.

DIAGNOSI DIFFERENZIALI DELLA PIODERMITE PROFONDA
Granulomi da corpo estraneo, granulomi micotici, granulomi sterili, pannicolite, vascolite, neoplasie cutanee.

CAUSE PRURIGINOSE DI PIODERMITE RICORRENTE
Dermatite da allergia alle pulci,atopia,dermatite allergica alimentare,rogna sarcoptica,cheyletiellosi.

CAUSE NON PRURIGINOSE DI PIODERMITE RICORRENTE
Ipotiroidismo, ipercorticismo, squilibri degli ormoni della riproduzione, difetti idiopatici della cheratinizzazione,demodicosi, gravi malattie metaboliche, anormalità del sistema immunitario, somministrazione prolungata di corticosteroidi, fattori ambientali, condizione nutrizionale scadente, piodermite cronica idiopatica ricorrente.

ESAMI COLLATERALI
Esame feci ed esame filaria: negativi
Esame micologico (lampada di wood, es.tricologico diretto ed DTM/Sabouraud): negativo
Raschiati cutanei: negativi.
L'esame citologico evidenzia numerosi neutrofili con cocchi fagocitati.
Dal contento aspirato dalle pustole è stato isolato lo staphilococcus intermedius sensibile a molti antibiotici.
Biopsia cutanea:
Descrizione istologica
EPIDERMIDE:acantosi e crosta sierocellulare.
DERMA:infiltrato infiammatorio interstiziale superficiale e periannesiale misto (neutrofili, eosinofili, linfociti, plasmacellule).
DIAGNOSI MORFOLOGICA: dermatite iperblastica e periannesiale.
COMMENTO: quadro di piodermite superficiale ricorrente (valutare le cause predisponesti).

TERAPIA:
Prescritto cefalessina 30 mg/kg BID orale per 4 settimane e bagni due volte alla settimana con benzoile perossido shampoo associati a trattamenti topici giornalieri con clorexidina schiuma.

EVULUZIONE CLINICA
A due settimane di terapia le lesioni cutanee sono nettamente migliorate;a cinque settimane Dylan è guarito. Dopo venti giorni dall'apparente guarigione il cane viene portato in ambulatorio nuovamente per una dermatite a livello delle pliche labiali. Si prosegue con la precedente terapia antibiotica.
Si esegue ulteriore prelievo bioptico a livello labiale.
Descrizione istologica
EPIDERMIDE: acantosi, spongiosi.
DERMA: infiltrato infiammatorio diffuso prevalentemente plasmocellulare e neutrofilo con segni di incontinenza pigmentaria.
DIAGNOSI MORFOLOGICA: quadro di piodermite delle giunzioni mucocutanee.
Sono stati effettuati accertamenti ematologici, biochimici, ormonali che hanno evidenziato una leggera ipergammaglobulinemia, iperazotemia, monocitosi, linfociti attivati.

PROFILO BIOCHIMICO

 

 

Interv.di riferim.(*)

 

 

Interv.di riferim.(*)

 

 

Min

Max

 

 

Min

Max

CPK(IU/L):

140

45

100

Osmol.sterica(mOsm)

 

295

315

AST(IU/L):

29

15

37

Osm.sier.calc.(mOsm)

317

314

330

ALT(IU/L):

44

15

50

Div.osmolale(mOsm):

 

10

15

ALP(IU/L):

51

20

105

Profilo sideremico

 

 

 

GGT(IU/L):

6.8

2.0

7.0

Ferro totale(µg/dl)

144

100

220

Bilirubina tot.(mg/dl)

0.17

0.15

0.26

UIBC (µg/dl)

207.0

140

250

Proteine plasm.(g/dl)

7.5

5.7

7.7

TIBC (µg/dl)

351.0

300

410

Albumine (g/dl)

3.4

2.6

3.8

Saturazione (%)

41.0

28

60

Globuline(g/dl)

4.5

2.6

4.5

Acidi biliari (µmol/L)

 

0

9

Rapporto A:G(g/dl)

0.8

0.6

1.3

post.prand.(µmol/L)

 

0

30

Colesterolo(mg/dl)

197

150

300

Ammoniaca (mg/dl)

 

 

 

Trigliceridi(mg/dl)

101

30

95

post carico(mg/dl)

 

1

64

AMILASI(IU/L)

436

350

900

Acido Urico(mg/dl)

 

0

1

LIPASI(IU/L)

132

1

560

Colinesterasi(UI/L)

 

4050

6020

BUN(mg/dl)

59

15

45

LDH(IU/L)

 

0

100

Creatinina(mg/dl)

1.30

0.75

1.30

SDH(IU/L)

 

8

12

Glucosio(mg/dl)

107

75

103

Fruttosam.(umol/L)

 

1.7

3.4



Calcio(mg/dl)

10.8

8.0

12.0

Magnesio(mg/dl)

 

0.7

0.87

Calcio corretto(mg/dl)

 

8.0

12.0

Calcio ionico(mg/dl)

 

 

 

Fosforo(mg/dl)

4.4

2.5

4.7

Cobalamina(B12)( µg/L)

 

200

600

Sodio(mEq/L)

141

144

152

Folati(µg/L)

 

4

13

Potassio(mEq/L)

4.2

4.0

5.2

TLI (µg/L)

 

4

35

Rapporto Na/K

33.6

+ di 27

 

Elett.Proteica(g/dl)

 

5.7

7.7

Cloro(mEq/L)

107

107

115

a1 (g/dl)

 

0.2

0.5

Cloro corretto(mEq/L)

110.8

96

113

a (g/dl)

 

0.3

1.1

Lattato(mg/dl)

 

0

9.0

ß1 (g/dl)

 

0.6

1.3

HCO3(mEq/L)

23.1

18

25

ß (g/dl)

 

0.6

1.4

Divario Anionico

15.1

17.0

23.0

y (g/dl)

 

0.8

1.8

 

 

Intervallo di riferimento

Min

Max

RBC

 

 

 

RBC(x10/µL)

7.69

5.70

8.10

Hb(g/dL)

18.0

12.0

18.0

Hct(%)

55.7

37.0

52.0

MCV(fL)

72.4

62.0

71.0

MCH(pg)

23.4

21.6

24.3

MCHC(%)

32.4

33.0

36.5

RDW(%)

13.0

12.5

15.1

 

 

 

 

WBC

 

Min

Max

WBC(x10/nL)

11.39

6.0

14.0

Neutrofili segm.(/µL)

6949

3500

8700

Linfociti(/µL)

2505

1500

3800

Monoliti(/µL)

1025

290

890

Eosinofili(/µL)

911

290

1300

Basofili(/µL)

0

0

200

Linfociti attivati

+

 

 

 

 

 

 

STIMA PLT ADEGUATA

 

Min

Max

PLT(x10/µL)

208

175

400

MPV(fL)

6.5

5.7

8.0

PCT(%)

0.13

0.11

0.28

PDW(%)

51.3

37.0

51.0

 

 

Intervallo di riferimento

min

man

(g/dT)

Proteine totali (g/dl)

7.5

5.7

7.7

----

Albumina (%)

41.28

40.00

60.00

3.10




Globuline ALFA (%)

18.78

11.50

22.20

1.41

Globuline ALFA1 (%)

2.98

1.50

4.20

0.22

Globuline ALFA2 (%)

15.80

10.00

18.00

1.19

Globuline BETA (%)

23.39

18.00

27.00

1.75

Globuline BETA1 (%)

13.86

---

---

1.04

Globuline BETA2 (%)

9.53

---

---

0.71

Globuline GAMMA (%)

16.55

7.00

15.00

1.24

Accertamenti ormonali(T4,TSH): nella norma
TEST IFA LEISHMANIOSI: negativo
TEST IFA EHRLICHIA CANIS: positivo

In base al risultato di quest'ultimo test si sospende la precedente terapia antibiotica e si somministra doxiciclina monoidrato 10 mg/kg al di orale per 4 settimane. Si consiglia di proseguire con i bagni di benzoile perossido shampoo ed applicazioni locali con clorexidina schiuma. Durante la cura non si sono verificati segni di intolleranza alla terapia antibiotica prolungata. A controlli mensili il cane è stato trovato in buono stato di salute, decisamente ingrassato e senza segni di piodermite. I valori biochimici ed ematologici sono nella norma.

A sei mesi dal termine della terapia con doxicillina Dylan non ha più presentato alcuna lesione cutanea significativa.

 

II CASO
SEGNALAMENTO
Dox è un Pastore tedesco ,maschio,età due anni.

ANAMNESI
Il cane ha accompagnato spesso i sui proprietari in molti viaggi (Spagna,Francia,Sardegna) al ritorno dei quali molte volte manifestava dissenteria e lesioni dermatologiche che dopo brevi terapie guarivano rapidamente. E' stata segnalata la presenza di pulci e zecche nonostante l'utilizzo mensile di un efficace antiparassitario. Il cane viene portato in clinica per una piodermite ricomparsa solo dopo 15 giorni dal termine di una terapia antibiotica(acido clavulanico ed amoxicillina 15 mg/kg BID al di per 4 settimane.

VISITA CLINICA
Dox appare dimagrito con pelo arruffato ed opaco. I linfonodi superficiali sono ingrossati.Alla visita dermatologica si evidenziano zone focali di ulcerazione coperte da croste e materiale purulento specialmente sulla schiena, sulle cosce e sulle estremità delle zampe accompagniate da prurito ed algia.

DIAGNOSI DIFFERENZIALI
Piodermite ricorrente profonda.
Demodicosi.
Rogna sarcoptica.
Dermatofitosi e micosi sottocutanee.

ESAMI COLLATERALI
Esame feci ed esame filaria: negativi.
I raschiati cutanei escludono la presenza di ectoparassiti.
La citologia per apposizione evidenzia neutrofili e numerosi batteri(cocchi) fagocitati.
Dalla cultura batterica viene isolato lo staphilococcus intermedius sensibile a più comuni antibiotici impiegati in dermatologia (cefalessina, cefradina, cefadroxil, amoxicillina con acido clavulanico).
L'esame tricologico diretto, l'osservazione alla lampada di Wood e la cultura micotica su DTM/Sabouraud sono risultati negativi.
Campioni bioptici : 1-2) regione dorsale; 3) faccia interna arto posteriore sx.

DESCRIZIONE ISTOLOGICA
Epidermide: 1-2) ampia e spessa crosta sierocellulare costituita da granulociti neutrofili degenerati; 3)modesta acantosi.
Derma: 1-2) infiltrato diffuso con ampia partecipazione di linfociti e plasmocellule e zone di foruncolosi; 3) dermatite perivascolare con plasmacellule, linfociti e mastociti.

DIAGNOSI MORFOLOGICA: quadro di piodermite profonda (1-2) e dermatite perivascolare (3)

COMMENTO: necessita di terapia mirata e prolungata e valutazione cause predisponenti.

Sono stati eseguiti prelievi ematici ed il profilo biochimico, lo stato ormonale sono risultati nella norma, l'emogramma evidenzia una leucocitosi con neutrofilia ed una modesta monocitosi.

Ia ricerca tramite IFA della Leishmaniosi e della Rickettsia rickettsii è risultata negativa mentre è

stata evidenziata l'Ehrlichia canis sempre tramite IFA col titolo di 1:160.

 

PROFILO BIOCHIMICO

 

 

Interv.di riferim.(*)

 

 

Interv.di riferim.(*)

 

 

Min

Max

 

 

Min

max

CPK(IU/L):

97

45

100

Osmol.sterica(mOsm)

 

295

315

AST(IU/L):

31

15

37

Osm.sier.calc.(mOsm)

338

314

330

ALT(IU/L):

25

15

50

Div.osmolale(mOsm):

 

10

15

ALP(IU/L):

98

20

105

Profilo sideremico

 

 

 

GGT(IU/L):

3.0

2.0

7.0

Ferro totale(µg/dl)

59

100

220

Bilirubina tot.(mg/dl)

0.10

0.15

0.26

UIBC (µg/dl)

194.0

140

250

Proteine plasm.(g/dl)

6.3

5.7

7.7

TIBC (µg/dl)

253.0

300

410

Albumine (g/dl)

2.7

2.6

3.8

Saturazione (%)

23.3

28

60

Globuline(g/dl)

3.7

2.6

4.5

Acidi biliari (µmol/L)

 

0

9

Rapporto A:G(g/dl)

0.75

0.6

1.3

post.prand.(µmol/L)

 

0

30

Colesterolo(mg/dl)

253

150

300

Ammoniaca (mg/dl)

 

 

 

Trigliceridi(mg/dl)

78

30

95

post carico(mg/dl)

 

1

64

AMILASI(IU/L)

900

350

900

Acido Urico(mg/dl)

 

0

1

LIPASI(IU/L)

55

1

560

Colinesterasi(UI/L)

 

4050

6020

BUN(mg/dl)

43

15

45

LDH(IU/L)

 

0

100

Creatinina(mg/dl)

1.18

0.75

1.30

SDH(IU/L)

 

8

12

Glucosio(mg/dl)

107

75

103

Fruttosam.(umol/L)

 

1.7

3.4

Calcio(mg/dl)

10.4

8.0

12.0

Magnesio(mg/dl)

 

0.7

0.87

Calcio corretto(mg/dl)

 



8.0

12.0

Calcio ionico(mg/dl)

 

 

 

Fosforo(mg/dl)

4.3

2.5

4.7

Cobalamina(B12)( µg/L)

 

200

600

Sodio(mEq/L)

154

144

152

Folati(µg/L)

 

4

13

Potassio(mEq/L)

4.5

4.0

5.2

TLI (µg/L)

 

4

35

Rapporto Na/K

34.2

+ di 27

 

Elett.Proteica(g/dl)

 

5.7

7.7

Cloro(mEq/L)

114

107

115

a1 (g/dl)

 

0.2

0.5

Cloro corretto(mEq/L)

108.1

96

113

a (g/dl)

 

0.3

1.1

Lattato(mg/dl)

 

0

9.0

ß1 (g/dl)

 

0.6

1.3

HCO3(mEq/L)

24.0

18

25

ß (g/dl)

 

0.6

1.4

Divario Anionico

20.5

17.0

23.0

y (g/dl)

 

0.8

1.8

 

 

Intervallo di riferimento

Min

Max

RBC

 

 

 

RBC(x10/µL)

6.28

5.70

8.80

Hb(g/dL)

15,2

12,9

18,4

Hct(%)

46,3

37,1

57,0

MCV(fL)

73,9

58,8

71,2

MCH(pg)

24,2

20,5

24,2

MCHC(%)

32,8

31,0

36,2

RDW(%)

12,9

11,9

14,5

 

 

 

 

WBC

 

Min

Max

WBC(x10/nL)

14,83

5,2

13,9

Neutrofili segm.(/µL)

10086

3900

8000

Linfociti(/µL)

2817

1300

4100

Monoliti(/µL)

1186

200

1100

Eosinofili(/µL)

741

0

600

Basofili(/µL)

0

0

100

Linfociti attivati

+

 

 

 

 

 

 

STIMA PLT ADEGUATA

 

Min

Max

PLT(x10/µL)

238

143

400

MPV(fL)

13,6

7,0

11,0

PCT(%)

0,32

0,11

0,28

PDW(%)

72,4

37,0

51,0

TERAPIA
Dopo una terapia con cefolessina (30 mg/kg bid orale) intrapresa prima dell'esito delle analisi e protratta per 4 settimane, si procede alla prescrizione di doxicillina monoidrato al dosaggio di10 mg/kg una volta al di orale per 5 settimane, associando bagni due volte alla settimana con benzoile perossido e clorexidina shampoo.

EVOLUZIONE CLINICA
Il cane ha dimostrato di tollerare molto bene la terapia e dopo un mese di cura è completamente guarito.Dox dovrà essere portato mensilmente in clinica per la visita di controllo.;nel frattempo non ha più manifestato problemi dermatologici.

DISCUSSIONE
I casi riportati in questa sede mostrano un'apparente associazione tra ehrlichiosi e piodermite ricorrente nei cani Pastori tedeschi. L'ehrlichiosi dunque dovrebbe essere considerata nelle diagnosi differenziali di malattie che possono predisporre questi cani ad infezioni da staphilococchi, così come suggerito da Green. Il fattore chiave che predispone i cani alla piodermite ricorrente potrebbe essere una deficienza nella immunità cellulo-mediata associata con l'ehrlichiosi, così come riportato da Nyindo che ha dimostrato nei cani infettati una diminuizione progressiva dell'immunità cellulo-mediata. Il protocollo utilizzato per trattare la piodermite è coerente con la recente letteratura. La Sensibilità alla cefalessina ed all'amoxicillna triidrato-acido clavulanico è dimostrata e la risoluzione delle lesioni cutanee ha indicato la loro efficacia. E' noto che la doxiciclina sia molto efficace contro l'Ehrlichia spp., mentre la sua efficacia contro lo S.intermedius nei casi di piodermite profonda è poco incisiva. Non è quindi consigliato l'impiego della doxicillina nelle cure a lungo termine della piodermite ricorrente anche se gli staphilococchi fossero sensibi a tale antibiotico.

BIBLIOGRAFIA
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