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MALATTIE DELL'APP. LOCOMOTORE: ANATOMO-FISIOLOGIA DEL GINOCCHIO

medicina


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 MALATTIE DELL'APP. LOCOMOTORE: ANATOMO-FISIOLOGIA DEL GINOCCHIO.

Attualmente è cambiato il modo d'affrontare il ginocchio da parte dei chirurghi ortopedici; un tempo si considerava una zona centrale (costituita dai legamenti crociati e dai menischi), una zona laterale esterna ed una laterale mediana; si è visto che il ginocchio non è fatto solo da queste formazioni, ma da molti altri strati, segmenti ugualmente fondamentali.

Oggi si suddivide il ginocchio in tre compartimenti:

1)        esterno;                      Un compartimento è un complesso di formazioni che

                                                 concorrono a dare resistenza a quella determinata zona.

2)     mediale;

3)     centrale.                                                                                                                                       



Compartimento mediale: un tempo si pensava che l'unico elemento importante fosse il legamento collaterale interno; oggi si è visto che è formato anteriormente dal Legamento capsulare interno (o mediale) che passa di sotto al legamento collaterale interno; rinforzano questa struttura le formazioni che vengono dal leg. interno (che scende giù) ma sopratutto dal semimembranoso che va a finire con la sua inserzione nel punto d'attacco tibiale del collaterale interno; poi c'è il legamento obliquo che parte posteriormente dalla tibia, si porta obliquamente in avanti e rinforza tutta la parte postero-mediale del ginocchio che è una parte che viene sollecitata maggiormente in tutti i movimenti di rotazione e di valgizzazione del ginocchio. Vediamo poi uno strato più profondo: portato via il legamento collaterale interno, di sotto di questo c'è un legamento capsulare medio e poi c'è il legamento obliquo di Houston, formato da tre fasci: anteriore, centrale, posteriore o inferiore; quest'ultimo è molto importante perché blocca (almeno dal punto di vista capsulare) gli spostamenti verso l'avanti del ginocchio; una lesione di questa zona porta ad un'instabilità del ginocchio verso l'avanti. Questo punto viene attualmente chiamato P.A.P.I. o Punto d'Angolo Postero Interno (troverete nella vostra professione dei referti da parte dei chirurghi ortopedici con scritto: lesione del crociato anteriore e del PAPI) che è il punto di massima lesione della zona mediale (è una zona di minor resistenza): è difficile che si rompa un collaterale mediale senza che si sia rotto prima un punto d'angolo postero-interno, queste due formazioni sono strettamente collegate.

Al di sotto del PAPI e del legamento obliquo esistono delle terminazioni tendinee del muscolo semimembranoso: 1)posteriore, 2) va a finire sul menisco, 3) finisce sulla tibia; il muscolo semimembranoso svolge una notevole azione di freno perchè rinforza il PAPI e stabilizza il ginocchio negli spostamenti del femore verso l'avanti. La zona più importante del ginocchio è quella postero mediale, cioè quella che è sostenuta e rinforzata dal legamento obliquo e dalle terminazioni del muscolo semimembranoso ed è la zona che più facilmente va incontro a lesione in seguito a traumi. (ricordate sopratutto che esistono dei compartimenti o zone di minima resistenza che più facilmente vanno i 828j99i ncontro a traumatismi e lacerazioni). Il semimembranoso oltre alle sue tre terminazioni mediali ha posteriormente un'altra terminazione che è il ricorrente o popliteo obliquo che va giù ed attraversa posteriormente la capsula: è un tendine che rinforza, blocca movimenti della capsula nella sua zona posteriore; questa zona è molto importante (non ancora completamente studiata); il muscolo popliteo obliquo con terminazione (è molto potente) va a finire sulla parte esterna del femore e con le sue terminazioni stabilizza anche questo il movimento verso l'avanti del femore (è molto importante); è importante, perché si lacera in seguito a traumatismi, è difficile da ricostruire (via posteriore se si è rotto posteriormente o laterale se si è staccato dalla porzione esterna del femore). C'è poi un'altra zona di minore resistenza che però è sul lato esterno, posteriormente, che è il P.A.P.E., è formato dalla zona in cui s'incontrano il muscolo popliteo (che passa al di sotto) la terminazione del muscolo bicipite ed il legamento collaterale esterno che passa al di sotto delle terminazioni del bicipite.

PAPE: 1) terminazioni femorali muscolo popliteo che passa sotto il legamento arcuato;

              2) collaterale esterno;

ZAMPA D'OCA: è formata da tre tendini, sartorio, gracile, semitendinoso.

IL COLLATERALE ESTERNO ha una grossa azione di tenuta e passa al di sotto delle terminazioni del bicipite.

LA ROTULA ha dei legamenti cosiddetti alari, che la tengono bloccata, evitano gli spostamenti in senso laterale o mediale; c'è un alare interno ed uno esterno ed inoltre c'è uno che è molto importante: il legamento rotulo-meniscale è importante perché siccome contiene dei filamenti nervosi che trasmettono la sintomatologia dolorosa attraverso le fasce articolari della rotula sul lemnisco (o menisco?) esterno: molto tempo fa, purtroppo, siccome era presente dolore sul lemnisco(idem?) esterno, si asportava parzialmente perché si pensava fosse leso quando invece si trattava di un'artrosi della rotula.Attualmente di fronte ad una sintomatologia dolorosa del lemnisco (o menisco?) esterno, controlliamo le due faccette articolari della rotula.

Compartimento centrale: elemento di stabilizzazione massima del ginocchio, perchè impedisce gli spostamenti verso l'avanti o l'indietro del femore rispetto al piano mediale; legamenti crociati: sono due, anteriore e posteriore.

Il legamento crociato anteriore va dalla faccia mediale del condilo esterno alla spina tibiale intercondiloidea anteriore, cioè si porta medialmente dall'esterno verso l'interno con una discesa verso il basso.

Il legamento crociato posteriore parte dalla faccia laterale del condilo mediale e si porta verso l'indietro e s'inserisce più in basso posteriormente.

I legamenti crociati sono riccamente vascolarizzati, mentre i menischi non sono vascolarizzati sulla loro porzione articolare (sono vascolarizzati solo nella loro zona d'inserzione) perciò di fronte ad un emartro (evenienza frequente) dovete sempre pensare ad una lacerazione dei legamenti crociati, almeno nel maggior numero dei casi.

(seconda parte della lezione)

Adesso parleremo di quali sono le linee di difesa che si oppongono ad un determinato tipo di traumatismo; ci serve sapere quale può essere la lesione determinata da un determinato tipo di trauma: se facciamo un'anamnesi accurata del trauma, subito possiamo gia da questa arrivare ala diagnosi sopratutto se il trauma è semplice e non composito: è importante farsi dire il tipo di movimento che secondo il pz ha determinato la lesione e quindi alla diagnosi. Esistono linee di difesa: passive ed attive.

Le linee di difesa passive sono tutte date da legamenti e vasi (basta), mentre le linee di difesa attiva sono date dai muscoli che si oppongono, contraendosi, contro un determinato tipo di trauma e cercano di evitare che il ginocchio superi le sue linee di resistenza normale per cui maggiore è l'ipertrofia muscolare, più riusciamo a bloccare l'azione del trauma che dovrebbe determinare la lesione.

La prima linea di difesa passiva, quando il ginocchio viene valgizzato ed è esteso: quando una forza traumatica mi spinge il ginocchio in valgismo e lo stimola verso l'interno, la prima linea di difesa è data dal collaterale mediale. Quando la forza è maggiore delle linee di difesa si ha una lesione del collaterale mediale (o interno) cioè una sua rottura.

La seconda linea di difesa contro la valgizzazione a gamba estesa è data dal crociato anteriore, inoltre dal legamento obliquo posteriore di Houston e da tutta la capsula posteriore. Se noi troviamo un pz che in seguito ad un trauma in valgizzazione a gamba estesa presenta la rottura del crociato anteriore sappiamo anche che ha rotto il collaterale mediale e l'obliquo posteriore di Houston, non è possibile rompere il crociato anteriore a ginocchio esteso senza che prima non sia passato nelle altre fasi di rottura. E' un evento frequente.

La terza linea di difesa è il capsulare interno di .........................cioè il legamento sul quale s'inserisce il menisco quindi c'è di solito anche una lesione del menisco. Quando il trauma è molto intenso e determina la rottura del menisco deve avere gia determinato prima di rompere il menisco:la rottura del crociato anteriore, dell'obliquo di Houston, del collaterale mediale. Se apro un ginocchio e trovo un crociato anteriore ed un menisco rotto so già che devo ricostruire tutta la capsula mediale.

La quarta linea di difesa è il crociato posteriore: un trauma in valgizzazione a ginocchio esteso può determinare la rottura di tutta la capsula mediale , dei menischi mediali e dei due crociati anteriori e posteriori; è un trauma dei più gravi e frequenti: è dei soggetti che attraversano la strada a piedi e vengono investiti da un'auto con un paraurti basso.

Adesso passiamo dal ginocchio esteso a quel flesso. Un ginocchio flesso che subisce un trauma in valgizzazione rompe prima il collaterale interno ed i due crociati. Non passa attraverso le varie fasi, cioè prima il collaterale interno poi il legamento di Houston ed il crociato anteriore ed infine il posteriore. Se il ginocchio è flesso si rompono contemporaneamente i due crociati ed il collaterale interno: è un trauma che diventa molto più grave rispetto all'altro. Vediamo adesso: ginocchio esteso in varizzazione. Cioè un trauma che agisce in senso contrario, dall'interno e porta il ginocchio in varizzazione. E' un trauma abbastanza complesso che determina lesioni del collaterale esterno, del tendine del muscolo popliteo (che passa dietro) poi dei legamenti crociati. Un grosso trauma determina una lesione di tutte e quattro le formazioni.



Ginocchio flesso: il trauma determina solo la lesione del collaterale esterno, i due crociati non sono interessati, quindi una lesione meno grave.

Traumatismi che tendono a portare indietro o in avanti la tibia:è il cosiddetto "CASSETTO". Il cassetto è quel movimento che noi eseguiamo per vedere quali sono gli spostamenti della tibia nei confronti del femore; a ginocchio flesso, si blocca il pz con flessione di 60°, si mettono le mani dietro la tibia (rilassando i muscoli flessori) e si cerca di portarla in avanti, la tibia, nei confronti del femore, oppure indietro. Cassetto anteriore: la tibia si sposta in avanti; cassetto posteriore: verso l'indietro.

Un trauma che agisce dall'indietro verso l'avanti e che determina uno spostamento, a ginocchio flesso, della tibia, in avanti, determina una rottura del crociato anteriore perché il cassetto anteriore è bloccato dall'integrità del crociato anteriore, per cui con la rottura di questo vedrete uno spostamento in avanti della rotula. Se invece il ginocchio è in rotazione esterna, cioè ha una tibia, una gamba e un piede, flessa in rotazione esterna, si ha la rottura del crociato anteriore ma anche la rottura del collaterale interno, perché la rotazione esterna mette in tensione sopratutto quelle formazioni; quindi il cassetto anteriore è sinonimo di una lesione non solo del crociato anteriore ma anche della capsula del collaterale interno.

Cassetto Posteriore: il trauma agisce dall'avanti all'indietro. E' il classico trauma da stop, cioè uno che ha le gambe lunghe e magari il cruscotto molto basso viene colpito sulla parte superiore della tibia che viene spinta verso l'indietro determinando, quando supera la resistenza, la rottura del crociato posteriore ed è una di quelle formazioni che più facilmente si rompono. Quando, invece, si cerca d'iperestendere il ginocchio, la prima linea di difesa passiva è il legamento crociato anteriore ed è importante sopratutto negli sportivi, dove può essere determinato da "un calcio a vuoto": se è un giocatore che ha strutture muscolari molto sviluppate e da un calcio a vuoto molto violento, iperestendendo la gamba può andare incontro ad una lesione del crociato anteriore che molto spesso passa inosservata.

La seconda linea di difesa: capsula posteriore ed il legamento crociato posteriore. Quindi un'iperestensione violenta può determinare una lesione della capsula anteriore e dei due crociati posteriori, è uno dei traumi più gravi.

Gamba in flessione, rotazione esterna della gamba:

Prima linea di difesa--> collaterale interno (ex sciatori, naturalmente la gamba è fissa).

La seconda linea di difesa--> crociato anteriore ed anche il PAPE (è una lesione molto frequente).

La terza linea di difesa passiva--> tendine del muscolo popliteo ed infine il legamento collaterale esterno.

Quando il trauma supera le prime due linee di difesa, si ha rottura del tendine del popliteo e del legamento arcuato esterno.

Gamba estesa: linee di difesa passive. Se la gamba viene bloccata in movimento di rotazione interna possiamo rompere il collaterale interno ed il crociato anteriore.

La prima linea di difesa al movimento di rotazione interna a ginocchio flesso oppure a ginocchio bloccato e rotazione esterna della gamba, cioè del femore, è formata dai due legamenti crociati. In una situazione di questo genere non si rompe il collaterale esterno come si poterebbe pensare a prima vista ma i due crociati.

La seconda linea di difesa è il collaterale esterno

Nella rotazione esterna si rompeva prima il collaterale mediale e poi i crociati; nella rotazione interna prima i due crociati e poi il collaterale interno.

La terza linea, sempre in rotazione, è data dal tendine del muscolo popliteo e dalle bandellette del Missiat.

Rotazione interna della gamba a ginocchio esteso o rotazione esterna della coscia o del ginocchio: si rompe il collaterale esterno e le bandellette del Missiat; la prima linea di difesa è data dal leg. crociato anteriore, la seconda linea è costituita dalle formazioni esterne, la terza linea dal crociato posteriore.

Passiamo ora alle linee di difesa attive, cioè quali sono i muscoli che si oppongono agli spostamenti e quindi alla flessione.

Il movimento di flessione della gamba viene bloccato e quindi difeso dal quadricipite e dal tensore della fascia lata. Il bicipite femorale, il gemello esterno ed il popliteo (piccolo muscolo) sono le difese attive contro il movimento d'estensione, è importante avere forti bicipiti femorali per bloccare i movimenti d'iperestensione sopratutto, infatti una buona massa muscolare può bloccare le lesioni viste prima, a differenza di una muscolatura ipotonica; se io ipertrofizzo il quadricipite e non il bicipite e non il gemello esterno ed il popliteo, determino degli sforzi d'estensione troppo intensi rispetto a quelle che sono le linee attive e quindi creare gia il presupposto che darà origine ad una lesione. Il sartorio, semimembranoso, il gracile, il semitendinoso ed il gemello interno, sono le linee di difesa attive mediali al movimento d'estensione. Il movimento d'iperestensione può venire limitato, ridotto o almeno sostenuto in maniera contraria, da tutte queste formazioni muscolari; i muscoli della zampa d'oca (sartorio, gracile, semitendinoso) sono le linee di difesa attiva contro la valgizzazione: il movimento di valgizzazione che è un movimento che tende a lacerare il collaterale interno, il crociato, l'obliquo di Houston, il menisco ed infine il crociato posteriore, può essere limitato da una buona tenuta dei muscoli della fascia lata.

All'esterno il tensore della fascia lata e la bandelletta del Missiat sono le linee di difesa attiva contro la varizzazione (importante eseguire gli esercizi per rinforzare il tensore della fascia lata; è un muscolo molto piccolo).

Il quadricipite, il sartorio, il semitendinoso, il semimembranoso, il muscolo popliteo sono le linee di difesa attiva contro i movimenti di rotazione esterna a ginocchio esteso. Il bicipite ed il tensore della fascia lata, sono quelli che bloccano attivamente il movimento d'intrarotazione o rotazione interna.

Il bicipite femorale, i due gemelli (interno ed esterno), il popliteo, il sartorio ed il semimembranoso rappresentano le linee di difesa attive contro i movimenti di spostamento in avanti della tibia: a parte il crociato anteriore (l.d.p.) esiste tutta una contrazione posteriore sia della gamba che della coscia che tende a bloccare lo spostamento in avanti. Per cui in un soggetto che presenta la rottura del crociato anteriore e che non fa sport, si deve tendere ad ipertrofizzare questa massa muscolare, per cercare di vicariare l'assenza del crociato che determinerebbe uno spostamento verso l'avanti della tibia. Quindi un soggetto che ha una lesione isolata del crociato senza lesioni associate, può svolgere un'attività anche d'un certo livello se ha queste masse muscolari particolarmente forti. Al contrario: il quadricipite ed il tensore della fascia lata sono le linee di difesa attiva contro il cassetto posteriore. La rottura di un crociato posteriore può essere vicariata, come azione, sopratutto da un'ipertrofia del quadricipite oltre che dal tensore della fascia lata. Naturalmente ciò vale se la lesione è isolata. L'importanza del crociato posteriore è sopratutto nella fase aerea del passo, una volta che il soggetto poggia a terra il piede c'è una contrattura del quadricipite ed esso contratto mantiene il ginocchio nella sua posizione, bloccando la tibia. Il ginocchio è quindi una struttura complessa con diverse formazioni che vanno sempre preservate: un intervento eseguito male potrebbe creare dei presupposti per una notevole instabilità del ginocchio e quindi una difficoltà a determinati tipi di lavoro o di sports. Ci sono degli sports che si possono fare anche con una lesione dei crociati di tipo centrale, come ad ex correre, andare in bicicletta, nuotare, giocare a tennis, mentre sports come palla volo, pallacanestro, calcio se non c'è una buona tenuta, i movimenti sopratutto di rotazione non possono essere eseguiti. Una lesione isolata del crociato anteriore può essere mantenuta sempre che il pz non faccia determinati tipi di sports.

Lezione numero due.

Abbiamo visto la volta scorsa come il ginocchio non è più un'entità sconosciuta come un tempo, quando si credeva che le lesioni fossero circoscritte ai menischi o all'apparato legamentare, crociato anteriore, collaterale esterno od interno; attualmente si è visto che esiste tutti un complesso di formazioni, tutte importanti, riguardo alla patologia propria dell'articolazione. I menischi sono due formazioni fibrocartilaginee che stanno dentro il ginocchio: uno mediale od esterno, a forma di "C" ed uno laterale a forma di "C" più chiusa, qualche volta il menisco esterno può essere a forma discoide di "O" senza avere nessuna fissurazione centrale. Questi menischi un tempo venivano considerati le uniche formazioni del ginocchio, le uniche che potevano determinare delle alterazioni, delle lesioni; si è visto invece che non è così: i menischi sono importanti, perchè hanno la funzione di aumentare la superficie di contatto del ginocchio nei movimenti di "flessione" e di "rotazione", ma nei movimenti di flessione il menisco non entra nel gioco articolare per cui non ha nessuna utilità nel movimento di flesso-estensione. E' difficilissimo che possa dare delle alterazioni meniscali, in genere il menisco s'interrompe, si lede, si rompe nei movimenti di rotazione o di flessione con rotazione, quando entra nel gioco articolare può essere compresso fra la superficie articolare del femore ed il piano fibulare e quindi può essere schiacciato, compresso e sfilato. Sono formazioni però che hanno la loro importanza per cui (così come fanno molti chirurghi con l'appendice) bisognerebbe non portarli via sempre, ogni qualvolta presentano caratteristiche di patologia, perchè come l'appendice anche loro svolgono la loro funzione e bisognerebbe eliminarli solo quando si è sicuri che non possono essere più riparati: da questo deriva tutta una nuova tecnica, adottata ormai in tutto il mondo, che si basa sulla diagnostica artroscopica, sulla tecnica operatoria artroscopica. L'artroscopio è una specie d'apparecchio a fibre ottiche che consente d'andare a guardare dentro il ginocchio senza grossi problemi d'invasività; attraverso due piccoli forellini si fa entrare l'artroscopio ed il palpatore con cui si va a palpare sotto visione della telecamera, l'interno del ginocchio dopo averlo gonfiato, disteso con della soluzione fisiologica; questo consente di fare una diagnosi diciamo del 95%, perchè anche in artroscopia esistono alcune zone che non si riescono a mettere in evidenza e sono sopratutto il corno posteriore del menisco mediale che si riesce a raggiungere con difficoltà; bisogna avere delle fibre ottiche con delle angolature particolari per andare a guardare in quella zona od eseguire delle vie d'accesso un po' particolari anch'esse per andare a vedere il corno posteriore del menisco laterale.




Fratture meniscali

Una volta che si rompe il menisco, il ginocchio va incontro a dei problemi, però i problemi variano a seconda del tipo di lesione cui è andata incontro la cartilagine: se si è completamente spaccata, allora il ginocchio va in blocco articolare, in modo da rendere impossibile l'estensione del ginocchio--> e un "BLOCCO IN ESTENSIONE", è un elemento patognomonico della lesione del menisco che si è spostato, che si è interposto nell'articolazione. Nel ginocchio ci sono anche altri blocchi che possono essere confusi con il blocco articolare del menisco, però il più importante e frequente è solo uno: "il blocco da corpo libero articolare", cioè un blocco che può essere determinato da una osteocondrite dissecante del ginocchio che è un distacco parcellare d'una piccola porzione di cartilagine che si può interrompere, così come il menisco, nell'articolazione, e bloccarla dando anch'essa un blocco in estensione. La diagnosi differenziale può essere fatta su basi anamnestiche, perché ,in genere, il menisco è una formazione che va incontro ad una lesione in seguito ad un trauma acuto, sportivo o lavorativo, ma sempre d'una certa entità. L'osteocondrite invece ha dietro una lunga storia di dolori, di disturbi, di cedimenti, d'idrarti del ginocchio e quindi è facile già dall'anamnesi differenziarle. Oppure radiograficamente si può rilevare una zone di "minus" o zona nella quale si è staccato questo piccolo frammento di cartilagine, questo ci consente di fare una diagnosi differenziale. Una differenziazione reale si può fare sopratutto con l'artroscopio che ci permette di guardare nel ginocchio e di vedere se si tratta di un menisco o di un pezzo di cartilagine che si è staccata.

Il primo segno patognomonico, tipico, è il blocco articolare, però esso si ha solo in determinati tipi di lesioni meniscali, cioè nelle lesioni che noi chiamiamo "a manico di secchia" o lesioni longitudinali del menisco che consente alla parte articolare del menisco di staccarsi quasi completamente e di ribaltarsi all'interno dell'articolazione: questa è la classica lesione meniscale che da origine al blocco articolare.

Ci possono essere, però, lesioni meniscali non complete o trasversali in cui il menisco non si spacca nella sua superficie di contatto, a livello della sinoviale, nelle quali quindi non si hanno blocchi articolari, ma si hanno degli "idrartri" qualche volta degli "e marti" e dolori molto intensi in corrispondenza dell'eminenza articolare, mediale se i menisco è mediale o esterno--> questi sono i casi particolarmente importanti e gravi perché la diagnosi non è facile da farsi: radiografica mente il menisco non si vede essendo una fibrocartilagine; dal punto di vista clinico c'è un dolore localizzato nell'eminenza articolare, però non ci sono blocchi, vi è qualche cedimento, qualche versamento recidivante e quindi non è facile fare una diagnosi di lesione non completa. Attualmente con l'artroscopio è facile fare una diagnosi, per cui si vede se veramente è rotto e dove; ecco quindi l'importanza dell'artroscopia che,  partita come elemento diagnostico e arrivata a elemento chirurgico, perché adesso si può togliere il menisco in artroscopia, facendo dei tagliettini di 1cm senza blocco dell'articolazione, senza gessi, senza alcuna perdita di tempo sia lavorativo che sportivo; un menisco tolto in artroscopia, può riprendere l'attività lavorativa dopo 15-20 giorni; col tempo le tecniche operatorie sono aumentate, si è incominciato a togliere i "manici di secchia" poi altri tipi di rotture, alle sinoviti e ad altre lesioni del ginocchio che un tempo necessitano di un'ampia apertura dell'articolazione e adesso attraverso un piccolo forellino si può fare quasi tutto.

 Figure artoscopiche: - vediamo il condilo femorale, il menisco, il palpatore metallico introdotto attraverso il foro che va a palpare dalla sinoviale che è riccamente vascolarizzata al menisco che è invece scarsamente vascolarizzato, ma nella sua prima parte presenta delle strie di vascolarizzazione che s'immettono nel menisco ed è quindi riccamente vascolarizzata pur essendo fibrocartilagine quindi come tutte le porzioni umane, essendo riccamente vascolarizzata può andare incontro anche fisiologicamente alla riparazione una volta leso. La zona bianca non vascolarizzata certamente non deve far pensare che possa essere suturata perché non andrebbe mai incontro a guarigione; se la lesione avviene a livello della zona vascolarizzata c'è possibilità che la riparazione chirurgica possa ottenere dei buoni risultati, quindi siamo arrivati al punto che se il menisco è rotto nella zona vascolarizzata non si toglie più, ma si fa una meniscopessi, cioè una sutura meniscale che in una buona percentuale di casi ha dato degli ottimi risultati. Il caso visto è stato un risultato ottenuto attraverso artoscopia che ha consentito di mettere in evidenza lesioni di questo genere e poi anche dal fatto che si è visto che a lunga distanza di tempo, un'asportazione del menisco determinava sicuramente un'artrosi monocompartimentale cioè la zona interessata dall'asportazione chirurgica del menisco andava incontro, a distanza di 10-15 anni, ad un'artrosi, a 40 anni erano tutti soggetti che avevano già un'artrosi monocompartimentale. Si è visto invece che nel 70-80% dei casi (i risultati sono buoni) mantenendo il menisco, questo almeno in teoria non dovrebbe comportare un'artrosi (i risultati certamente si vedranno in pratica tra 10-15 anni; possiamo dire che se si toglie il menisco si va incontro ad artrosi, se lo si lascia ciò non dovrebbe esserci.

Vediamo ora un'immagine del legamento crociato anteriore che è riccamente vascolarizzato, quando è leso determina un grosso emartro del ginocchio.

Vediamo ora un "menisco rotto": si è staccata una specie di semiluna che crea un'immagine a "semionda" dovuta al fatto che nel menisco staccato s'immette del liquido sinoviale; il menisco normalmente dovrebbe essere dritto, senza angolature (essendo una fibrocartilagine) vediamo lo "hiatus popliteo" con il tendine del muscolo popliteo che passa dentro l'articolazione; il muscolo popliteo è un muscolo posteriore del ginocchio ed ha il compito di bloccare i movimenti del ginocchio verso l'indietro ed il cui tendine passa dentro l'articolazione attraversando la capsula articolare. Questo può dare dei problemi perché una lesione può provocare un'emartro" che s'infila attraverso questo hiatus, scende giù e si va a localizzare in corrispondenza del malleolo esterno; qualche volta una lesione del ginocchio ha dato tumefazione del malleolo esterno: l'atleta ha avuto un movimento brusco, s'è rotto qualcosa all'interno del ginocchio, sì è formato un emartro ed a distanza di 2-3 giorni ha notato una tumefazione del piede perchè? C'è la possibilità che l'emartro attraverso il foro o hiatus del popliteo scenda giù fino al malleolo esterno lungo il piano declive della gamba (siamo sempre in campo fisiologico, è spiegabile fisiologicamente).



Un'altra formazione scoperta con l'artroscopia è la plica sinoviale, che è  una di quelle formazioni che in genere uno che apre il ginocchio le taglia; sono duplicature fisiologiche della sinoviale che talvolta possono sclerotizzarsi diventare talmente tese da dare degli episodi di dolore e di pseudoblocco; a seconda dei movimenti il soggetto può sentire (o sente) del dolore quando la plica passa sul condilo. Siccome è tesa, rigida, crea dolore: con il movimento continuo la plica "salta" e non da più fastidio. Era una patologia sconosciuta prima della artroscopia. Le pliche fisiologiche, non sono né tese né dure; quelle patologiche che sono una specie di tela dura, tesa, che può creare delle erosioni sul condilo a forza di strisciare e di passare su di esso.

Vediamo ora il crociato anteriore rotto per cui con il palpatore si riesce a spostarlo ed a portarlo verso la porzione esterna. Quando è normale è teso e molto vascolarizzato, quando è interrotto si forma sempre un emartro.

Vediamo adesso un "corpo libero" articolare: il problema del corpo libero è che è difficile trovarlo, perché anche se si palpa ad un cero punto quando s'addormenta il pz, gli si mette il laccio e si fa un0incisione per cercarlo, si vede che si è spostato, non è più nello stesso punto dov'era prima e si perde molto tempo andando a cercare dietro il condilo o nel recesso post-tibiale o dietro il piatto tibiale e dietro i menischi e qualche volta non si è potuto eseguire l'intervento d'asportazione perché s'è visto che andando dietro non si trovava più, con l'artrotomia non si riesce a vederli. Con l'artroscopia è facile fare l'intervento chirurgico perchè lo si blocca con l'artroscopio, con un ago dall'esterno lo si fissa e con una pinzetta lo si asporta, il tutto con un tagliettino di 1cm.

Vediamo adesso un menisco rotto con la sua zona murale con la quale s'inserisce sulla sinoviale; il menisco lacerato trasversalmente non da dei grossi problemi se non dei dolori, ma non blocco, non versamento ma solo un dolorabilità in corrispondenza della rima articolare: è uno di quei casi in cui l'artroscopia è fondamentale perché è l'unica cosa che ci consente di fare una diagnosi. Il menisco completamente staccato viene con il palpatore abbassato ed aperto. Se vediamo un menisco rotto da molto tempo vediamo come con la compressione e l'andare del tempo si è creato un arrotondamento della zona che non blocca il ginocchio, perché è una piccola cosa però è doloroso e va asportato con l'artroscopia, con la pinza adatta e tutto ritorna normale.

L'artroscopia è una tecnica abbastanza moderna anche se le prime furono eseguite in Giappone, in questi ultimi 5-6 anni si è espansa nel mondo ottenendo dei grossi risultati; naturalmente non può essere utilizzata per tutto come per ex nelle lesioni del "corno posteriore"; è una metodica come l'artografia, l'esame clinico, che è bene che voi conosciate sopratutto perchè va sempre asportata, ma va sempre protetta fino al possibile.

Lesioni della parte ligamentare del ginocchio: sono sempre più frequenti e sempre più importanti sopratutto dal punto di vista diagnostico, mentre prima erano quasi sconosciute con conseguente tipo di trattamento che va mutando nel tempo; le lesioni interessano la zona centrale, cioè i crociati anteriori e posteriori ed il compartimento laterale e mediale. Come si può diagnosticare una lesione legamentare? Esistono delle metodiche funzionali utili e che possono dare al 90% la possibilità di eseguire una diagnosi pressochè perfetta; naturalmente la diagnostica funzionale non riguarda i menischi a meno che non ci sia un blocco meniscale ed allora la diagnosi diventa del 100% e non più del 90%.

La prima metodica funzionale è il cosiddetto "cassetto" che consente di diagnosticare una lesione del crociato anteriore e posteriore (un tempo era l'unica metodica funzionale)

Il pz viene messo supino, con il corpo completamente rilassato, ginocchio flesso a 90° oppure a 60° prendendo la tibia o la gamba con le mani si cerca di portarla in avanti o indietro la stessa tibia; una lesione del crociato anteriore consentirà uno spostamento verso l'avanti della tibia nei confronti dei condili femorali: cassetto anteriore significa lesione del crociato anteriore. Il cassetto posteriore che è lo spostamento verso l'indietro della tibia nei confronti dei condili femorali, indica una lesione del crociato posteriore, cioè quella struttura che blocca e limita la possibilità di movimento verso l'indietro della stessa tibia. I cassetti possono essere eseguiti anche in rotazione per evidenziare le eventuali lesioni dei compartimenti; il cassetto anteriore diretto mi mette in evidenza solo una lesione del crociato anteriore ma un cassetto in rotazione esterna mi può consentire, se è presente, anche una valutazione del compartimento mediale tirando indietro, mentre sempre in rotazione esterna ma tirando in avanti se c'è un cassetto mi mette in evidenza se c'è una lesione del compartimento esterno.

Il secondo metodo funzionale è il Test di Lachman: è una specie di cassetto eseguito in lieve flessione, 20° al massimo, si prende in mano la coscia e la tibia e si eseguono dei movimenti tipo cassetto dall'avanti all'indietro; uno spostamento verso l'avanti del ginocchio evidenziato da una gibbosità anteriore è consetito solo da una lesione del crociato anteriore; ricordate che il crociato anteriore è costituito di due fasci, se uno dei due non è leso, non si riesce a portare in avanti il ginocchio, il test è negativo perché il fascio riesce a mantenere la posizione è un altro segno che ci consente di fare una diagnosi precisa. Il movimento in avanti della tibia è una di quelle cose che il pz presenta, lamenta, in alcuni dei suoi atti motori.

Questi metodi funzionali sono importanti, perché molte volte la diagnostica di lesione del crociato anteriore è abbastanza difficile da farsi; il crociato si rompe sempre nei movimenti di iperestensione (il calciatore che da calci a vuoto), un contrasto in rotazione del ginocchio, una flessione, però la maggior parte delle volte il pz arriva in pronto soccorso con un emartro perché il crociato anteriore è abbastanza vascolarizzato e c'è sempre un emartro nel ginocchio che viene aspirato: 80-120cc di liquido sieroematico, dopo aver fatto un gesso il pz viene mandato a casa; dopo 20 giorni si toglieva il gesso, il ginocchio era asciutto, funzionava: alla prima occasione di rotazione ecco un nuovo cedimento del ginocchio, nuovo emartro, nuova aspirazione ecc. e così si può andare avanti per anni; tutte le volte che si facevano dei movimenti di flesso rotazione, il ginocchio si spostava con una specie di cedimento, di spostamento dell'articolazione, un movimento di questo genere si fa nella vita centinaia di volte, basta scendere dalla macchina, dove si fa una flesso rotazione, se c'è un crociato rotto questo movimento crea problemi, cioè crea lo spostamento dell'articolazione; se uno fa sport è una situazione molto difficile; adesso possiamo diagnosticare prontamente e attraverso l'artroscopia fare una diagnosi di certezza; perchè è importante questo? Perchè una cosa è operare su un crociato rotto in fase acuta, se appena staccato e una cosa è operare in fase cronica, cioè quando sono passati 20 giorni. Nel primo caso di tratta di un crociato sano che è solo staccato; il crociato va aggiustato al massimo entro i primi 8-10 giorni; dopo 20 giorni non se ne ricava assolutamente niente, perché ha perso la sua capacità d'attecchimento, di cicatrizzazione, non si può più suturare. Ecco l'importanza di una diagnosi precoce. Negli USA quando uno si presenta con un emartro, gli fanno firmare la cartella e l'addormentano solo per fare la diagnosi, poi chiedono al pz se vuole essere operato o meno, ma la diagnosi la fanno subito perché quando uno ha il crociato rotto è difficile fare i movimenti diagnostici, perché è presente un ginocchio dolente, tumefatto, mentre non succede se il pz è addormentato per cui bisogna arrivare subito ad una diagnosi senza usare strumenti invasivi. Per fare una diagnosi del crociato anteriore si usa il cosiddetto Jerk test o movimento di rotazione e trazione posteriore che determina uno scatto; il cassetto, se c'è un crociato rotto può essere anche negativo, perché la capsula posteriore ed i menischi tendono a bloccare il ginocchio; il Lachman può anche essere assente ma avere uno Jerk corretto e quindi un intervento; il ginocchio con un crociato rotto, dopo l'intervento, ha una certa lassità ma la lassità non è sinonimo di instabilità, perché la lassità è un fatto fisiologico, ci sono pz che riescono a recuperare bene con le proprie masse muscolari, tanto da riparare una lesione del crociato e quindi non hanno instabilità, hanno una lassità.

(mancata registrazione vedi testo)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          







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