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Le Fratture Vertebrali

medicina


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Le Fratture Vertebrali

Le fratture vertebrali costituiscono il 4% delle lesioni fratturative dell'apparato scheletrico e hanno maaggiore incidenza nel sesso maschile nel III°-IV decennio di vita.
Il segmento più interessato è il tratto dorso-lombare seguito dal tratto cervicale, lombare e toracico.
In ambito classificativo generale va sottolineata la principale evenienza che si può associare alla frattura ovvero l'interessamento delle strutture neurologiche strettamente legate alla colonna vertebrale.
Si distinguono pertanto:
- fratture senza interessamento neurologico (fratture amieliche)
- fratture con interessamento neurologiche (fratture mieliche).

La frattura mielica può aversi per una compressione dei frammenti ossei direttamente sulle formazioni nervose midollari e radicolari ed anche per un'azione di taglio più o meno completa del midollo.
Si ha compressione anche per altre due cause che sono il formarsi di un ematoma extra od intra- murale (ematomielia post-traumatica) ed il realizzarsi di una angolatura del canale midollare.
Si devono ricordare inoltre nell'evento traumatico vertebrale le lesioni delle strutture osteo-disco-legamentose.

In considerazione della localizzazione anatomica distinguiamo:
- fratture anteriori isolate o fratture del corpo vertebrale
- fratture della porzione posteriore o fratture arcali
- fratture totali che interessano sia il corpo che gli archi posteriori.

Sulla base del meccanismo traumatico si evidenziano inoltre quadri anatomo-patologici differenti:
- fratture da schiacciamento a cuneo: rapopresentaano il tipo più frequente realizzandosi nei traumatismi con compressione assiale del rachide (caduta dall'alto) e determinando uno schiacciamento vertebrale della parte anteriore del corpo tanto che la vertebra assume un aspetto cuneiforme.
- frattura comminuta o da scoppio completa ed incompleta: si realizza con un meccanismo di iperflessione associata o meno alla rotazione. In tali fratture si può avere spostamento dei frammenti ossei e di parti del disco tale da determinare un interessamento midollare centrale o centro-laterale.
- fratture-lussazioni vertebrali: sono dovute a traumi con forze di distrazione-flessione, traslazione e distensione che realizzano una dislocazione della vertebra superiore sulla sottostante condizionandone lo schiacciamento. Sono fratture che comportano complicazioni neurologiche precoci o tardive che consistono in semplici irritazioni radicolari ma più spesso compressioni midollari o paralisi da sezione trasversa.



Il quadro clinico in caso di frattura vertebrale è dato da:
- dolore in corrispondenza della sede di frattura, ev. irradiantesi nei corrispondenti territori metamerici.
- rigidità della colonna conseguente alla contrattura antalgica della muscolatura paravertebrale
- impotenza funzionale al carico sul rachide direttamente correlata alla gravità della lesione in atto.
- può esserci deformità scheletrica del rachide (gibbo).

Alla valutazione clinico-radiografica (Rx in bending laterale, TAC, RNM) si dovrà testare in prima istanza il mantenimento o meno della stabilità a carico del segmento interessato dalla lesione traumatica in quanto tale dato è fondamentale per un corretto criterio terapeutico in quanto la prognosi di una instabilità disco-ligaamentosa si presenta nella maggiorparte dei casi sfavorevole.
In caso di frattura mielica oltre al quadro clinico sopra descritto si può evidenziare una sintomatologia caratteristica delle sindromi spinali con la sola differenza della sua transitorietà.

In particolare nelle lesioni spinali si distinguono 4 gradi di gravità d'interessamento neurologico:
- commozione del midollo spinale (reversibile).
- contusione del midollo spinale ( non completamente reversibile)
- compressione spinale (in genere irreversibile)
- sezione trasversa del midollo (shock spinale comprendente una triade di disturbi sensitivi, motori e vegetativi).

La lesione midollare parziale o totale è una evenienza prognosticamente assai grave e la sua sintomatologia può esordire immediatamente o dopo intervallo libero (paralisi flaccida completa - automatismi midollari - spasticità con comparsa nel tempo di contratture articolari difficilmente vincibili).
In relazione al tratto di rachide interessato varia la sintomatologia, il decorso clinico e la terapia delle fratture vertebrali.


Fratture rachide cervicale

A questo livello la lesione ossea si accompagna spesso a gravi lesioni neurologiche o all'exitus per lesioni bulbari.
Nelle fratture di C1 e C2 senza compromissione neurologica vi è dolore precoce, irradiato lungo il n. grande occipitale, rigidità da contrattura ed impotenza funzionale.
- La frattura del dente dell'epistrofeo con lussazione anteriore dell'atlante può sospettarsi se vi è una dolorosa instabilità del capo per cui il paziente si regge il capo con le mani (segno di Putti); si associa a torcicollo, difficoltà alla deglutizione, dolorabilità alla masticazione, disartria, scialorrea, e paralisi del velopendulo.
Possono inoltre distinguersi tre forme di fratture dell'epistrofeo diverse per stabilità, terapia e prognosi a seconda dell'altezza di localizzazione della frattura (apice, base e corpo dell'epistrofeo).
- La frattura isolata del processo odontoideo può sospettarsi per una rachialgia cervicale alta con limitazione della motilità attiva, dolore alla digitopressione in corrispondenza della fossetta nucale e sul corpo vertebrale raggiunto attraverso il faringe.
la terapia di tali fratture amieliche viene realizzata mediante immobilizzzione e contenzione previa ev. riduzione incruenta tramite trazione applicata al capo( trazione transossea di Crutchfield).

Nelle fratture del restante tratto cervicale si pratica una volta ottenuta la riduzione una immobilizzazione con Minerva gessata.
Esiste una particolare lesione del rachide cervicale che si produce per caduta diretta sulla testa detta frattra di Jefferson in cui l'anello dell'atlante si frattura a causa della forza compressiva sui condili trasversi del suboccipite e le superfici articolari dell'epistrofeo.
Nelle fratture cervicali indicazioni all'intervento chirurgico sono l' irriducibilità, la presenza di diastasi, l' età avanzata, la mancata guarigione ossea dopo 20 settimane ed ev. associazione con lesioni nervose.


Fratture del rachide dorso-lombare

Si realizzano in genere a causa di movimenti in iperflessione e sono per lo più localizzate a livello del passaggio dorso-lombare(D12-L1) poichè tale regione anatomica costituisce il fulcro su cui avviene il movimento di flessione forzata del rachide.
Seguono come frequenza le fratture di D5 ed L3.
la sintomatologia si manifesta con dolore esacerbato dalla digitopressione, contrattura della muscolatura paravertebrale corrispondente al tratto interessato, associato talvolta ad alterazioni neurovegetative quali la ritenzione urinaria e l'ileo paralitico.
Se la frattura interessa il rachide dorsale il dolore può essere irradiato anteriormente lungo gli spazi intercostali.
Le fratture vertebrali totali con notevole lesione capsulo-legamentosa sono particolarmente instabili e pericolose perchè posono facilmente interessare il midollo.
Il trattamento delle fratture dorso-lombari amieliche prevede il mantenimento di una posizione che non modifichi le fisiologiche curve attraverso l'applicazione di cuscini e supporti da usare subito dopo il trauma ed al ricovero del paziente in ambiente ospedaliero. In un secondo tempo verrà confezionato un corsetto gessato in stazione eretta a paziente seduto od in piedi utilizzando una trazione cervicale a fionda.
Per le fratture di D1-D2-D3 il corsetto gessato viene modellato facendo presa a livello del mento e dell'occipite; per le fratture dorsali basse, il corsetto deve invece estendersi dallo sterno alla sinfisi pubica lasciando libere le ascelle e permettendo una flessione dell'anca a 90°.
Qualunque sia il livello del segmento di colonna interessato da una frattura o frattura lussazione occorre instaurare al più presto alcuni provvedimenti terapeutici fondamentali quali l'attività muscolare isometrica della muscolatura del tronco e paravertebrale oltre che quella dell'arto superiore, l'assistenza respiratoria e dietetica.
Nelle lesioni mieliche inoltre dovrà essere prevenuta la possibilità di piaghe da decubito sacrali e monitorato il controllo della vescica e dell'intestino.
Se il paziente presenta un deterioramento neurologico progressivo, se la frattura è francamente instabile o se è esposta, se presente in un politraumatizzato, se il paziente è scarsamente collaborante il trattamento di scelta dovrà essere chirurgico e prevedere una sintesi con placche o viti translaminari od altri dispositivi di fissazione interna (Harrington, Cotrel-Dubusset et alia) con o senza l'utilizzo di innesti ossei omologhi per via anteriore o posteriore.
Nelle fratture toraco-lombari mieliche, l' interessamento midollare può essere causato dall'azione lesiva dei frammenti ossei o a trauma indiretto.
Il loro trattamento prevede l'utilizzo di interventi sul midollo di pertinenza neurochirurgica di natura esplorativa e decompressiva e/o interventi diretti sulle lesioni radicolo-midollari seguita dalla riduzione della frattura con le tecniche sovraesposte per il trattamento delle frattire dorso-lombari amieliche.





Bibliografia

Fratture e Lussazioni.
Watson-Jones
Ed. Vol II. Piccin, Padova 1991.


Manuale dell'osteosintesi.
M.E Muller, M. Allgower.
Springer-Verlag 1993


Handbook di Traumatologia.
E. Kuner, V. Schlosser.
Mediserve 1992.







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