ASPETTI PSICOSOCIALI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

e garantisce cure gratuite agli indigenti"

(Art. 32)

I  BREVE PREMESSA SULLA STORIA DEL Servizio Sanitario Nazionale

Con la riforma sanitaria operata attraverso la legge 883 del 1978, in Italia venne istituito il SSN (Servizio Sanitario Nazionale), con cui lo Stato italiano si impegnò a sostituire il cosiddetto sistema delle Casse Mutue (già sospeso nel 1977 con la legge 349), per un adempimento incondizionato dell'articolo 32 della Costituzione, ovvero "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti". Con il sistema delle Casse Mutue, in breve, le prestazioni assistenziali e di cura venivano spesate da specifici enti, ciascuno dei quali competente per specifiche tipologie di lavoratori: l'INAM, per i lavoratori dell'Industria; l'EMPAS e l'EMPDEP, per i lavoratori statali; l'INADEL, per i lavoratori degli Enti Locali; l'EMPALS, per i lavoratori dello spettacolo; ed altri più piccoli, istituiti dalle singole aziende. In pratica le Casse Mutue erano sostenute economicamente dai lavoratori, e di contro le prestazioni erano quindi erogate solamente ai lavoratori iscritti e ai loro famigliari. Il sistema delle Casse Mutue copriva la stragrande maggioranza della popolazione, ma implicava un necessario vincolo di appartenenza ad uno di questi enti; inoltre essi godevano di una notevole autonomia nella gestione delle prestazioni, di fatto determinando divari, talora davvero impressionanti, tra i livelli di quantità e di qualità delle prestazioni erogate dalle diverse Casse Mutue; gli stessi medici e le cliniche che trattavano pazienti di diverse Casse Mutue, ricevevano da queste compensi diversi pur erogando le stesse prestazioni: in pratica ogni paziente "rendeva" al medico e alla clinica non in base alla prestazione, ma agli accordi di rimborso stipulati con la specifica Cassa Mutua d'appartenenza. Nel 1978 la situazione degli ambulatori gestiti dalle Casse Mutue era al collasso finanziario (e al culmine del malcostume): la legge 883 annunciava un cambiamento decisivo nel sistema sanitario ed un passo determinante per il raggiungimento del principio costituzionale della uguaglianza delle cure.

Con la legge 883 si hanno due importanti cambiamenti nel sistema delle cure sanitarie: l'accesso alle cure diventa universale, e non più riservato ai soli lavoratori (e loro famigliari) iscritti alla Cassa Mutua, e il finanziamento di tale sistema diventa pubblico.

La legge 883 "nasce allineata ai principi della quasi contemporanea dichiarazione di Alma Ata, dell'OMS ma [.] viene introdotta in assenza di qualsiasi preliminare sperimentazione sul campo, in assenza di un forte convincimento della popolazione, in presenza di una scarsa, o quanto meno molto contenuta, adesione dei medici, in presenza di un forte condizionamento dei partiti politici, per la sua attuazione inoltre non vengono resi disponibili o lo sono con fortissimi ritardi, molti degli strumenti di cui pure la legge aveva ritenuto di doversi dotare, quali, per esempio, il Piano Sanitario Nazionale ed il Sistema informativo"[1]. Nonostante questi limiti, mobilita un processo di cambiamento radicale e determinante.

Il nuovo Servizio Sanitario Nazionale venne composto attraverso una serie di organi ed enti, ed organizzato attraverso una diversificazione dei servizi: si delinearono servizi di "assistenza primaria", a cui il cittadino poteva accedere direttamente (medico di base, pronto soccorso), ed altri invece fruibili previo invio da parte del medico di base, quindi da questo mediati. Le legge 883 inoltre veniva a regolare le funzioni e le competenze tra i vari enti ed organi del SSN e ne distinguendone due livelli di governo: un livello centrale, in cui "La legge dello Stato, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale di cui all'articolo 53, fissa i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini"[2], ed un secondo livello in cui le Regioni, e con delega i Comuni, assumono la responsabilità esclusiva, sia organizzativa, che gestionale dei servizi nel territorio per le attività di promozione e tutela della salute, nonché dei criteri di finanziamento delle ASL e degli Ospedali, in rispetto dei principi fissati dalle leggi dello Stato, facendosi inoltre garanti della qualità dei servizi erogati nel territorio di competenza.

In rispetto del principio della uguaglianza delle cure, per tutti i cittadini italiani e per gli stranieri residenti in Italia con regolare permesso di soggiorno è possibile iscriversi al SSN acquisendo una tessera sanitaria, nominativa. Le cure urgenti ed essenziali sono comunque erogate anche per gli stranieri irregolari, come impone il codice deontologico dei medici: "Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza distinzioni di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera"[3], ed anche "Il medico, indipendentemente dalla sua abituale attività, non può mai rifiutarsi di prestare soccorso o cure d'urgenza e deve tempestivamente attivarsi per assicurare assistenza"[4]. Anche il testo unico sull'immigrazione, al comma 5 dell'art. 35 recita che "l'accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul permesso di soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all'autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano". Attualmente quest'ultima condizione è stata oggetto di polemiche in rapporto al cosiddetto "Pacchetto Sicurezza", nel quale si propone la possibilità ai medici di denunciare, dopo avergli fornito le cure del caso, gli immigrati irregolari che fanno accesso al SSN, scoraggiandone quindi l'accesso ai servizi sanitari.

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è composto da organi nazionali e da organi territoriali[5], cui fanno capo le Regioni. Tra gli organi nazionali abbiamo: il Consiglio sanitario nazionale, "con funzioni di consulenza e di proposta nei confronti del Governo per la determinazione delle linee generali della politica sanitaria nazionale 454g64e e per l'elaborazione e l'attuazione del piano sanitario nazionale"; l'Istituto Superiore di Sanità, ente pubblico vigilato dal Ministero della Salute, che svolge nell'ambito della salute pubblica attività di ricerca, di sperimentazione, di controllo e di formazione; l'Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro ente vigilato dal Ministero del Lavoro, che svolge nell'ambito del lavoro, informazione, documentazione, ricerca, sperimentazione, controllo e formazione circa la promozione della prevenzione del rischio e del benessere la rete nazionale degli Istituiti Zooprofilattici Sperimentali, strumenti tecnico-operativi per la tutela della "sanità animale, il controllo di salubrità e qualità degli alimenti di origine animale, l'igiene degli allevamenti ed il corretto rapporto tra insediamenti umani, animali ed ambientale". Raccordare l'attiva tra organi nazionali e territoriali, favorire il passaggio dei feedback dal sistema territoriale a quello nazionale e agevolare l'attuazione delle direttive nazionali a livello di territorio, valutare la qualità dei servizi e i contenimenti della spesa, e contribuire a definire criteri gestionali dei servizi territoriali, sono i compiti istituzionali dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. A livello territoriali invece troviamo i seguenti organi il cui governo spetta, in maniera diretta o indiretta, alle Regioni: le Aziende Sanitarie Locali, sono enti dotati di autonomia gestionale e contabile, cui compete un'ampissima gamma di funzioni sanitarie (tra cui la verifica del rispetto dei LEA, ovvero dei livelli essenziali di assistenza, che vengono fissati dalle direttive nazionali), nonché alla organizzazione e erogazione dell'assistenza sanitaria nel proprio territorio di competenza, che viene determinato in base alla quota di popolazione presente (il bacino d'utenza compreso tra i 50.000-200.000 individui, in base al territorio); le Aziende Ospedaliere, ossia "Ospedali di rilievo regionale o interregionale", gestiti con criteri di tipo aziendale.

Con il passaggio dal sistema delle Casse Mutue a quello del SSN, dobbiamo rilevare un ulteriore passo in avanti per la promozione della salute: con il vecchio sistema era possibile solamente accedere ai servizi di cura, mentre con le USL s'è reso possibile fruire di una gamma più ampia di servizi, soprattutto nell'ambito della prevenzione. Le unità territoriali, prima USL (Unità Sanitarie Locali), oggi ASL, sono definite come "i complessi dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono i compiti del servizio sanitario nazionale", e sono articolate in distretti sanitari di base, strutture tecnico-funzionali per l'erogazione dei servizi di primo livello e di pron­to intervento. Nell'art. 14 della legge 883 del 1978 è indicato che le USL, nell'ambito delle proprie competenze, devono provvedere:

a)    All'educazione sanitaria

b)   All'igiene ambientale

c)    Alla prevenzione individuale e collettiva delle malattie fisiche e psichiche

d)   Alla protezione sanitaria materno-infantile, all'assistenza pediatrica e alla tutela del diritto alla procreazione cosciente e responsabile

e)    All'igiene e medicina scolastica negli istituti di istruzione pubblica e privata di ogni ordine e grado

f) All'igiene medico-generica e infermieristica, domiciliare e ambulatoriale

g)    All'assistenza medico-specialistica e infermieristica, ambulatoriale e domiciliare, per le malattie fisiche e psichiche

h)    All'assistenza ospedaliera per le malattie fisiche e psichiche

i)  Alla riabilitazione

j) All'assistenza farmaceutica e alla vigilanza sulle farmacie

k)   All'igiene della produzione, lavorazione, distribuzione e commercio degli alimenti e delle bevande

l)  Alla profilassi e alla polizia veterinaria

m)  Agli accertamenti, alle certificazioni ed ogni altra prestazione medico-legale spettanti al Servizio sanitario nazionale, con esclusione di quelle relative ai servizi sanitari delle Forze armate, dei Corpi di polizia, del Corpo degli agenti di custodia, del Corpo nazionale dei vigili del fuoco e dell'ente Ferrovie dello Stato

Quindi con la riforma sanitaria e attraverso le funzioni delle USL, a livello nazionale si istituiscono strumenti volti non solo alla cura, ma soprattutto alla prevenzione, e in generale alla promozione della salute; inoltre questi servizi sono resi ispirandosi ai principi di: universalità (tutti hanno diritto a goderne), uguaglianza (ossia a pari bisogni, pari servizi) e globalità (non si prende in considerazione la sola malattia, ma tutta la persona).

Negli anni '90 a seguito di una notevole promozione politica della decentralizzazione dei poteri e delle funzioni dello Stato e dell'autonomia delle Regioni e dei suoi enti, si determina una ulteriore spinta riformista nel servizio sanitario nazionale, e con il decreto legislativo 502 del 1992 e 517 del 1993 si determina una drastica diminuzione delle unità USL, ma allo stesso tempo il rafforzamento della loro autonomia di gestione, dotandole di personalità giuridica e di responsabilità economica e patrimoniale. Le USL quindi cambiano, e da enti locali diventano aziende erogatrici di servizi, dietro una spinta all'autonomia che assume connotazioni spiccatamente economiche e di contenimento della spesa: e per la loro gestione vengono istituite due figure dirigenziali, il Direttore sanitario e il Direttore amministrativo, con ambiti e criteri d'azione diversi, ed inoltre operanti mediante finalità diverse. Questo processo di aziendalizzazione investe, con la riforma del 1992 "De Lorenzo-Garavaglia", anche diverse tipologie di ospedali: questi divengono aziende ospedaliere, qualificate come "aziende di alta specializzazione che soddisfano i bisogni di salute specifici [.] e possono considerarsi aziende ospedaliere quegli ospedali con almeno tre strutture ad alta specializzazione"[6]. Il principio dell'aziendalizzazione è l'ottimizzazione delle risorse, la razionalizzazione degli investimenti e la sostenibilità della spesa nel SSN.

Nel 1999 con il decreto legislativo 229 "Bindi", e poi con i successivi, si chiarisce il compito di programmazione "centrale" del Governo e di responsabilità ultima sull'efficacia ed efficienza del SSN, sottolineando l'importanza direttiva del Piano Sanitario Nazionale (PSN), ma allo stesso tempo rafforzando le competenze della Regione e del territorio: sotto le indicazioni del PSN, le Regioni assumono autonomia organizzativa rispetto alla gestione dei servizi sanitari, attraverso la messa a punto di un proprio Piano Sanitario Regionale, la cui funzione è di guida per i comuni, che a loro volta assumono il compito di attuare la rete di servizi sanitari e assistenziali, in integrazione tra loro. In questa redistribuzione capillare delle autonomie, divengono di fondamentale importanza i livelli essenziali di assistenza (LEA), ossia le prestazioni e i servizi che il servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), quindi attraverso le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale: in altre parole i LEA sono le prestazioni minime garantite nell'intero territorio italiano, a cui possono integrarsi ulteriori prestazioni, su libera decisione delle Regioni, focalizzate alla luce delle necessità più pregnanti del territorio. Il decreto legislativo "Bindi" offre inoltre precisi criteri di gestione interna, tanto per le ASL, quanto per le Aziende Ospedaliere (AO), verificati attraverso quattro ambiti di controllo coordinati da quattro rispettivi organi (Dammacco, 2007): controllo circa la regolarità amministrativa e contabile; controllo interno di gestione; controllo interno del servizio; controllo strategico. Le ASL con la legge 229 non solo si confermano aziende con personalità giuridica, ma vengono introdotte in un ideale mercato dei servizi sanitari e mosse verso una certa autonomia imprenditoriale. A livello di sistema nazionale di servizi, poi, la legge 229 definisce e promuove "l'integrazione sociosanitaria come il momento grazie al quale bisogni di salute della persona, che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale, possono essere soddisfatti mediante percorsi assistenziali integrati tra dimensione sociale e dimensione sanitaria"[7].

Il SSN nel corso della sua storia ha integrato piani e ambiti di intervento sempre più ampi e, come ha schematizzato Sangiuliano (2008), la sua struttura oggi si articola su quattro livelli:

Stato centrale, cui competono: funzioni legislative, con cui definisce gli elementi di base (leggi cornice) della politica sanitaria; funzioni di indirizzo e coordinamento delle attività amministrative regionali in ambito sanitario; funzione amministrative, di destinazione dei fondi e attuazione dei livelli qualitativi e quantitativi dei servizi

Regioni, cui competono: funzioni legislative, in cui vengono calati nell'ambito territoriale di competenza ordini legislativi, che perfezionano gli indirizzi delle leggi cornice, in relazione alle esigenze, risorse e obiettivi di sviluppo della Regione; funzioni amministrative, attraverso la gestione delle risorse in attuazione del principio di autonomia gestionale della organizzazione della rete dei servizi, nonché del principio della responsabilità della loro efficienza ed efficacia

Province, cui competono: funzioni amministrative, in assunzione del principio di sussidiarietà verticale verso le Regioni; funzioni di mediazione a livello programmatico tra i Comuni e le Regioni

Comuni, cui competono: funzioni di controllo, attraverso valutazione e pareri sull'operato delle ASL e AO nel rapporto tra i risultati attesi e quelli raggiunti; regolano la presenza delle strutture sanitarie e sociosanitarie attraverso il rilascio, o meno, delle autorizzazioni necessarie per la loro attuazione o realizzazione

Seguendo la sintesi che propone Sangiuliano (2008), gli strumenti operativi del SSN, sono:

Le Aziende ASL, organizzate in:

o  Distretti sanitari di base, in cui si garantisce: assistenza specialistica ambulatoriale; attività o servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze; attività o servizi rivolti a disabili ed anziani; attività o servizi di assistenza domiciliare integrata; attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale; attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell'infanzia, della donna e della famiglia; attività di prevenzione (per esempio vaccinazioni) e l'attuazione di programmi di educazione sociosanitaria, nonché di indagini epidemiologiche; verifiche e rilascio di documentazioni per l'idoneità igenico-sanitaria

o  Dipartimenti di prevenzione, che garantiscono: la tutela della salute collettiva; perseguono obiettivi di promozione della salute; agiscono per la prevenzione delle malattie e della disabilità; operano per il miglioramento della qualità della vita; promuovono azioni volte alla individuazione di elementi nocivi (esempio alimenti tossici o inquinanti ambientali) per la salute e alla loro eliminazione

o  I presidi ospedalieri, che sono gli ospedali non costituiti in AO, e legati in maniera diretta all'ASL di riferimento

Le Aziende Ospedaliere, ospedali dotati di personalità giuridica e autonomia imprenditoriale e facenti capo direttamente alle Regioni, e non alle ASL. Come le ASL, gli organi aziendali di vertice per la gestione delle AO sono: il Direttore generale, che ha la responsabilità complessiva della direzione e dell'operato aziendale; il Direttore generale nomina il Direttore amministrativo cui competono tutti gli aspetti amministrativo-finanziari, e il Direttore sanitario, che organizza, dirige e coordina i servizi sanitari, avendone la responsabilità. La compresenza gestionale è distribuita in pari grado al Direttore amministrativo e al Direttore sanitario, e questo, come vedremo in seguito, è un aspetto particolarmente critico delle organizzazioni ASL e AO.

E' interessante inoltre rilevare il ruolo che hanno giocato e assunto le strutture sanitarie del settore privato. "Con la riforma del 1978 fu attribuito al settore privato un ruolo complementare, integrativo dell'erogazione pubblica per alcuni tipi di servizi e per alcune aree geografiche in cui il settore pubblico era sottodimensionato. Fino agli anni '80 il ruolo del settore privato si dimostrò più che complementare e, almeno in parte competitivo [.]. La riforma dal 1992 introduce una nuova politica nei confronti del settore privato: esso viene pienamente legittimato come componente organico dell'insieme degli erogatori del SSN, garantendo ai pazienti la piena libertà di scegliere tra le strutture pubbliche e quelle private" [8]. Quindi esiste la possibilità dell'utente di poter scegliere tra struttura pubblica o privata, a parità di spesa, o anche strutture private non convenzionate e non accreditate dal SSN, sostenendo quindi per intero tutto il costo della prestazione. La scelta tra pubblico, privato accreditato e convenzionato, e privato non accreditato, si basa su interessanti diverse rappresentazioni dei servizi, entro le quali sono animate rispettive dinamiche simbolico-affettive.

Nell'attuale sistema sanitario, la figura del medico di base è centrale nell'orientamento degli utenti ai servizi e tra i servizi: tanto più è carente questa funzione di orientamento (che alimenta elementi di realtà e letture competenti delle informazioni, nei criteri di scelta del paziente), tanto più l'utenza è mossa alla fruizione dei servizi sanitari attraverso le proprie spinte fantasmatiche interne, sovente mal'investendo nel rapporto tra servizi disponibili e obiettivi di cura.

Nel caos delle allettanti promesse

M. è un giovane commerciante nel settore della piccola ristorazione. Il padre ha lasciato il nucleo famigliare quando era adolescente e da allora vive con la madre. Rispetto ai suoi coetanei vanta guadagni mensili più importanti e questo gli offre una sensazione di potere, che connota, ad un livello più profondo, con un orientamento di rivalsa rispetto all'aggressione affettiva che M. ha sentito subita da parte del padre. M. non riesce a riconoscere l'aspetto funzionale dell'autorità, vedendone solo l'aspetto onnipotente: con i soldi ha l'impressione di entrare ed uscire dalle cose, di manipolarle e possederle, di corromperle al proprio volere, vi riconosce cioè l'aspetto dell'onnipotenza.

M. ha, come si suol dire, una discreta "pancetta", di cui si preoccupa in modo ambivalente: da un lato questa è vissuta come un difetto e un limite rispetto alle relazioni, dall'altra questa difetto modulato dai propri sentimenti onnipotenti e narcisistici, gli permette di testimoniarsi una serie di idee per cui ad esempio "con i soldi si coprono tutti i difetti e si comprano gli altri", per cui il rapporto con gli altri può essere trattato con poca cura, talvolta anche con arroganza.

M. un po' per gioco, un po' per sfida (perché dire no, vuol dire riconoscersi dei limiti), decide di provare, nel centro estetico che regolarmente frequenta, un nuovo macchinario per il dimagrimento, che gli viene presentato come altamente innovativo, impossibile da trovare negli ospedali perché, sempre secondo la spiegazione del centro, lì non avrebbero le possibilità per ottenere tali tecnologie: il trattamento, che gli viene proposto ad un costo di oltre 5000 euro, consiste, per come gli è stato presentato, in una serie di sedute all'interno di questo macchinario, tali per cui i grassi dell'addome si sarebbero dovuti sciogliere e accumulare nella vescica e, una volta lì, espulsi: e se questo ha dell'incredibile, è ancora più incredibile che M. (evidentemente per la vulnerabilità del suo rapporto con la realtà) è convinto, successivamente alle prime due sedute, di produrre minzioni di colore biancastro (perché il grasso sarebbe. bianco!).

Questo è di certo un caso limite, che illustra tuttavia i rischi dell'incapacità di orientamento all'interno della realtà medica e del sistema dei servizi sanitari (confusi in questo caso con quelli dei centri estetici), complesso e altamente differenziato al suo interno, in cui in assenza di una base competente e orientativa (funzione che suggeriamo fondamentalmente da inquadrare nella figura del Mdb), la confusione può essere davvero disarmante, o all'inverso la fruizione dei servizi può essere eccessivamente "naif" e scoordinata nel rapporto tra obiettivi e azioni, oppure può essere facilmente condizionata, o sedotta, quasi come si fosse in un grande centro commerciale, dalle luci, dai lustrini, dalle allettanti promesse che prendono a maglia i desideri, attivando gli elementi più labili e manipolabili dell'utente.

II    IL MEDICO DI BASE

Abbiamo visto come "l'assistenza secondaria", nell'ambito dei servizi pubblici e in quelli privati accreditati e convenzionati, sia ordinata dal medico di base (MdB): questa è una funzione di filtro fondamentale per i percorsi di fruizione dei servizi sanitari. Allo stesso tempo le logiche d'aziendalizzazione sembrano aver tralasciato la figura del MdB, che sembra restare paradossalmente ai margini degli sviluppi del sistema (Longo, 1999): il servizio di secondo livello presuppone che vi sia una figura professionale preposta, appunto il MdB, che ne ordini l'accesso e ne traduca, organizzi, ridefinisca, ri-orienti, gli esiti. Il servizio di secondo livello, regno dei medici specialistici e degli esami e terapie strumentali, è altamente specializzato e decentrato su diverse competenze e settori, tale per cui non può e non vi viene posto il compito di prendere in carico il paziente nella sua complessità, bensì risponde al quesito dell'invio o attua la terapia ordinata. Il compito di prendersi in carico la persona nella sua complessità spetta al MdB, compito che comporterebbe anche l'orientamento verso il sistema dei servizi di secondo livello, che egli, e non il paziente, dovrebbe conoscere al meglio, nei suoi caratteri di competenza e appropriatezza scientifica, così come nella sua localizzazione sul territorio. Il MdB è il filtro fondamentale nell'accesso ai servizi sanitari, nonché la figura professionale in grado di ricomporre e leggere l'unità del paziente quando questi viene trattato in modo specialistico nei servizi di secondo livello. Ma il nostro sistema sanitario permette anche di poter saltare questo filtro, fruendo del servizio sanitario privato: i limiti posti da questo filtro decadono quindi con l'accesso al privato, cosicché l'onnipotenza medica diventa acquisibile e pretendibile in modo sconfinato, e l'onnipotenza fantasmatica della malattia aggredibile con tale alleanza: si paga come un atto onnipotente, per bypassare i limiti, nell'idea che possano essere riscritti, al prezzo debito.

Il MdB è una figura centrale, e per certi aspetti forse la competenza più complessa e meno definita del nostro sistema sanitario. Eppure, o forse proprio per questo, essa resta spesso in una zona di confine; un confine che pensiamo dipenda in parte anche dalla ambiguità della sua posizione rispetto all'universo dei servizi sanitari e al fatto che troppo spesso questa, proprio dai MdB, non venga adeguatamente chiarita o definita ai suoi pazienti. La competenza del MdB, non è di tipo specialistico, egli non sa e non pretende di intervenire su problemi medici specifici: per la definizione della diagnosi procede all'invio a medici specialistici e ordina esami strumentali, e lo stesso fa per le terapie. Tuttavia nei MdB risiedono funzioni determinanti per la buona riuscita del processo di diagnosi e cura. Proprio nelle sue funzioni di filtro e orientamento verso i servizi, e di conoscenza del paziente complessiva, storica, e spesso confidenziale ed intima, il MdB rappresenta un vertice di conoscenza del paziente fondamentale, per qualsiasi processo di prevenzione, diagnosi e cura.

In una percezione invece verticistica del potere del medico, che abbiamo precedentemente illustrato, il MdB diventa il medico "poco capace", "poco sapiente", "che non ha fatto la specializzazione" o che pur essendosi specializzato "non ha saputo fare carriera", insomma nella migliore ipotesi uno che "almeno ti sta a sentire", nella peggiore uno "scriviricette"; ci si può lamentare del proprio MdB pur senza cogliere minimamente la possibilità (e poi la necessità!) di poterlo cambiare: in altre parole la competenza del MdB, nella sua funzione chiave all'interno dell'universo del servizi sanitari, viene spesso ignorata, oppure non adeguatamente investita. L'importanza di negoziare le fantasie e le azioni circa le prestazioni del proprio MdB, coglierne le reali e opportune competenze, saperle utilizzare, saperle valutarle, assumersi la responsabilità della scelta del proprio MdB (come si farebbe per qualsiasi altro professionista), sono dimensioni fondamentali che riguardano la competenza di servizio propria del paziente, competenza che allo stesso tempo si co-costruisce anche (e nella nostra proposta, soprattutto) attraverso la relazione con il proprio MdB, la conoscenza del suo ruolo e delle sue funzioni.

Il posizionamento centrale nella fruizione dei servizi sanitari, assegnato al MdB, è quindi inequivocabile. Ed anzi, proprio per la complessità delle sue funzioni all'interno del sistema sanitario, nel ruolo del MdB vengono iscritte importanti competenze, diverse da quelle del medico specialista, ma non per questo di minore importanza. Il sistema sanitario è, come si è visto, un sistema decisamente complesso, molto articolato e con percorsi simili a meandri, ma l'assenza della funzione orientativa del medico di base lo rende decisamente complicato, se non addirittura minaccioso.

Un buon rapporto con il proprio MdB, articolato attraverso visite periodiche, con colloqui e discussioni ampi sulla propria salute ed abitudini di vita, sui piccoli e grandi malesseri, lì dove il MdB è percepito come competente, affidabile e disponibile (qualità che anche il MdB deve, come dire, guadagnarsi all'interno della relazione con il paziente), è senz'altro indispensabile per una idonea fruizione dell'ampio universo disponibile dei servizi sanitari. L'aspetto più saliente delle prestazioni del MdB è che esse dovrebbero effettuarsi sia come risposte a domande specifiche di intervento da parte dei pazienti, sia al di là delle loro domande di intervento, ossia attraverso visite di controllo periodiche, di monitoraggio e prevenzione delle condizioni di salute. Offrire prestazioni anche in "assenza di domande" è una componente importante delle prestazioni del MdB: la sua funzione parte quindi innanzitutto attraverso il mandato sociale, ma si perfeziona grazie all'accordo che dovrebbe istituirsi tra MdB e paziente, tale per cui si co-determinerebbe una relazione di alleanza e un assetto di base mirante all'esplorazione delle condizioni di salute del paziente, esistenti e auspicabili, facendo di questo l'oggetto del comune interesse e il sostanziale obiettivo della relazione. Nella relazione MdB e paziente, il "porre domande" non sarebbe quindi dominio esclusivo del paziente, ma condiviso con il MdB: almeno questa dovrebbe essere una condizione auspicabile. La curiosità, l'interesse ad approfondire e ad esplorare, l'ottica di conoscenza indiziaria, la capacità di riconoscere, utilizzare, organizzare ed orientare i percorsi del paziente nel SSN, o all'occorrenza privato, sono caratteristiche che dovrebbero qualificare l'agire del MdB. Va da sé che la conoscenza dell'assetto, della distribuzione dei servizi nel territorio, nonché della loro caratterizzazione prestazionali e della qualità dei loro servizi, dovrebbe essere una competenza propria del MdB per assolvere adeguatamente al compito di orientamento del paziente ad una idonea fruizione dei servizi del sistema sanitario. In questo senso, il medico di base assume, e nella maggior parte delle situazione è chiamato ad assumere, il ruolo di referente territoriale per gli utenti del sistema sanitario: una funzione quindi a cui deve legarsi una competenza non certo superficiale, né "minore" rispetto a quella del medico specialista. Il MdB e il medico specialista si occupano di ambiti operativi diversi, tuttavia il loro lavoro deve svolgersi necessariamente in modo sinergico e complementare.

III   L'OSPEDALE

L'ambito elettivo del medico specialista è l'ospedale. L'ospedale rappresenta allo stesso tempo il baluardo più avanzato per la difesa e la promozione della salute, coerentemente con le politiche del Welfare, nonché l'eccellenza scientifica e tecnologica d'erogazione dei servizi sanitari statali: questo comporta tuttavia che il problema dei costi crescenti e della gravosità di questi nelle politiche, venga giocato, nella gran parte, proprio sulla gestione di queste strutture. Come abbiamo visto, se negli anni 70-80 la priorità politica in ambito della salute è stata quella di riuscire ad attuare un sistema sanitario in cui fosse possibile godere pienamente e universalmente del diritto alla salute, indicato dalla costituzione, negli anni 80-90 l'asse delle politiche si è gradualmente spostato sul problema della gestione e del contenimento della spesa sanitaria, ossia sulla individuazione del giusto compromesso tra risorse disponibili e investimenti attuabili, cercando il modo di ottimizzare le risorse rispetto al raggiungimento degli obiettivi. L'impegno, in altri termini, si è centrato sulla ricerca di equilibrio tra due livelli: l'area dell'attuazione dei servizi, e l'area della gestione delle risorse. Nella sanità trova applicazione in modo puntuale la regola per cui tanto più si allarga l'offerta dei servizi, tanto più ne aumenta la domanda: l'avanzamento tecnologico e scientifico aumenta la trattabilità delle malattie e la loro possibilità di prevenzione, e questo inevitabilmente amplia il bacino d'utenti trattabili e dei servizi offribili, facendo quindi innalzare la spesa per tali servizi. E prevedibilmente l'avanzamento procederà con ritmi sempre più alti. "La gratuità del servizio, in particolare, risulta una componente cruciale della spesa sia per il significato ideologico a essa attribuito sia per le conseguenze economiche che determina. Brenna (1979), ad esempio, ha evidenziato che a prezzo nullo il consumo di un bene viene spinto fino al punto in cui l'utilità marginale eguaglia lo zero, cioè fino a quel punto (e forse anche oltre) in cui ulteriori dosi del bene domandato non offrono alcun beneficio maggiore. E non c'è dubbio che, come afferma Muraro (1983), << la componente voluttuaria della domanda sanitaria non è trascurabile>> (anche se <<voluttuosità>> descrive una predisposizione dell'utente che sarebbe tuttavia da capire)"[9]. Questo implica un importante elemento di verifica dell'offerta dei servizi sanitari, che come abbiamo visto ruota su diversi assi, quello scientifico e quello economico, ma anche quello etico e valoriale. E abbiamo anche visto come nell'ambito delle politiche sanitarie si sia operato nel tentativo di integrare la componente etica e la natura scientifica dei servizi sanitari con la esauribilità delle risorse, fondamentalmente delle risorse economiche a disposizione: accanto al Direttore sanitario, si è inserita la figura del Direttore amministrativo, assumendo rispettivamente la dimensione del "dovere" sanitario e la dimensione delle "possibilità" economiche, il primo quindi teso all'espansione dell'offerta e all'efficacia delle prestazioni, il secondo, teso invece a contenere i costi, quindi alla restrizione all'espansione qualitativa e all'implementazione produttiva delle prestazioni in termini di efficienza.

Negli ospedali possiamo poi riconoscere fondamentalmente quattro soggetti, che attraverso le loro posizioni e le interazione sistemiche con cui agiscono, connotano in modo specifico la cultura ospedaliera:

I medici: negli ospedali, a parte il "pronto soccorso", si esercitano servizi sanitari di secondo livello, caratterizzati da prestazioni specialistiche, che necessitano di essere ordinate dal MdB o da un referente del servizio sanitario di primo livello. Rifacendosi a Jaques (1955), secondo cui il principale aspetto operativo inconscio "che lega gli individui in associazioni umane istituzionalizzate è quello di difesa contro l'ansia psicotica", tale per cui si attuerebbe un accordo collettivo circa i meccanismi e le dinamiche di difesa (che hanno luogo a livello inconscio), Guerra afferma: "ho più volte proposto (Guerra, 1981; Guerra, Ancona, 1983) l'ipotesi che i desideri di conoscere e di guarire che animano il sapere medico risveglino tre specifiche e primitive fonti di ansietà:

1. il desiderio di penetrare i segreti della vita e della morte è di per sé una fonte di ansietà. I compiti della medicina, che sono quelli di favorire la vita, di aiutare a conservarla e di allontanare la morte, sono tutti compiti spettanti alla dinività. [.]

2. una seconda fonte di ansietà, che in qualche modo specifica la precedente, è rappresentata dall'infrazione del tabù che interdice l'accesso all'interno del corpo dell'altro. Se ogni conoscenza costituisce una forma di trasgressione simbolica a qualche interdetto, ciò che caratterizza la medicina è il fatto che alla trasgressione simbolica si accompagna una trasgressione <<concreta>>. [.]

3. infine l'incontro con la malattia è di per sé particolarmente angoscioso in quanto evoca direttamente l'ansietà di morte. Come sostiene Menzies (1970), la realtà lavorativa con cui ha a che fare il personale medico-sanitario è dotata di un'impressionante somiglianza con le situazioni fantasmatiche che si ritrovano in ogni individuo al livello più profondo e primitivo della mente: un universo fatto di oggetti non solo vivi e vivificanti, ma anche di oggetti rovinati, deteriorati, morti e mortiferi"[10].

In questo senso i medici, ad un livello profondo, avrebbero simbolicamente tra le mani i codici e le chiavi di accesso al potere sanatorio o di distruzione, a quello della vita e a quello della morte. Tale potere per essere avvicinato e reso disponibile deve essere mitigato, in altre parole deve trovare una legittimazione d'essere, una direzione d'azione precisa e riconoscibile, un obiettivo con-validato, e un ordinamento razionale: con tali operazioni si affonda il livello più profondo, grondo di elementi angoscianti. Il potere magico-curativo e divinizzato del medico-salvatore, viene quindi spostato in un territorio impersonale ed universale, e nel potere della scienza, del sapere e della tecnica, viene slittata e situata l'esperienza esistenziale della malattia. E' nella scientificità e nelle pratiche organizzate che viene riconosciuto e legittimato al medico il suo potere e l'autorità che ne deriva, esistendo uno stretto rapporto, socialmente fondato, tra il potere, il sapere e il dovere del medico: per questo l'etica in medicina è l'intersezione fondamentale, e sarebbe davvero difficile, ma più ancora pericoloso, prescinderne. Il sapere del medico diventerebbe in questo senso centrale e strutturante l'organizzazione ospedaliera (Guerra, 2005), anzi si potrebbe facilmente sostenere che senza il sapere del medico, l'ospedale non troverebbe certo ragione d'esistere. Il personale medico quindi occupa una posizione essenziale e sostanziale nell'ospedale, una professionalità di punta, incarnante un sapere non valutabile dai profani, né dalle altre professionalità ospedaliere. Questo fa del medico ospedaliero una sorta di primadonna, ossia un "capo che pretende [ grassetto aggiunto] di fondare la sua funzione organizzativa sulla sua personale eccezionalità"[11]; e proprio circa l'azione organizzativa, il medico rivendica, e sovente per il medico è rivendicata, la più ampia autonomia, ma questa rivendicazione è allo stesso tempo un'importante fonte di conflitto nell'ospedale: la pretesa dell'autonomia, deriva sovente nell'anomia. Lì dove l'autonomia necessita di una iscrizione all'interno dei processi organizzativi generali, dove cioè la propria capacità di autogestire l'azione non può pensarsi slegata dai restanti processi organizzativi, nella pretesa dell'autonomia possono celarsi alcune problematicità: "chi pretende non sa chiedere, non è in grado di interloquire con l'altro, di dare le proprie opinioni, di discutere e di rischiare d'essere contraddetto. La pretesa è il rifugio entro un ruolo che, si ritiene, dia diritto alla pretesa stessa"[12]. In questo senso, nell'ospedale, il vertice del sapere, sostanziato dalla attuazione del potere salvifico, può autocentrare i processi organizzativi: questo determina una eccessiva polarizzazione organizzativa verso la mitologia degli scopi, a svantaggio di un assetto unitario dei servizi organizzativi e una adeguata razionalità e traduzione operativa in obiettivi e valutazione degli obiettivi.

Gli amministrativi: qui, particolare rilevanza assume la figura del Dirigente amministrativo, che affianca quella del Dirigente sanitario. Il prodotto del medico non è la garanzia della guarigione, ma la adeguata attuazione delle tecniche di intervento, e per quanto possa suonare paradossale, è assolutamente legittima la circostanza, spesso citata ironicamente, "l'operazione è riuscita, ma il paziente è morto". Il medico deve essere messo in condizioni quindi di poter operare nel pieno rispetto e attuazione delle indicazioni del caso: in prima istanza egli risponde, anche penalmente, di eventuali incurie o mancanze, ed in questo è attribuita al medico l'autonomia operativa, nel rispetto della conoscenza che egli ha delle pratiche più idonee e soprattutto della sua diretta responsabilità nei confronti del paziente. Ma si è visto che questo potere operativo e questo sconfinamento simbolico dell'autonomia, così centrato nelle finalità ("bisogna salvare vite", "bisogna alleviare sofferenze", "bisogna curare", ecc) e così difficilmente traducibile in obiettivi che siano valutabili "dall'esterno", dato il primato del sapere assunto dal medico rispetto gli altri soggetti presenti nell'ospedale (amministrativi, paramedici e pazienti), necessita di controllo. L'esigenza più "razionale" per tale controllo deriva, come abbiamo visto, dalla constatazione della scarsità delle risorse e dall'impossibilità di disporre risorse unicamente in base all'enfasi suscitata dalle finalità. Contenere i costi e assicurare pratiche di gestione per l'ottimizzazione delle risorse, è stato l'imperativo politico che ha determinato la doppia connotazione dell'aziende sanitarie: prestare assistenza sanitaria e di prevenzione, ma anche assicurare criteri gestionali aziendali, rincorrendo un sistema virtuoso e concorrenziale tra le aziende sanitarie. Ma l'imperativo amministrativo-gestionale è, evidentemente, di ben altra natura rispetto a quello medico-sanitario. Anzi l'esigenza amministrativo-gestionale del controllo e della valutazione spesso confligge in maniera importante con la pretesa autonomia medica, e con il primato del sapere del medico (si pensi alla critica al principio weberiano della "competenza disciplinata", con cui Gouldner sostiene l'incompatibilità del principio di competenza, con quello di disciplina). Anche i prodotti che rincorre l'una e l'altra prospettiva, sono assai diversi: quelli medici più indefiniti e fondamentalmente qualitativi, quelli manageriali più legati a logiche quantitative. Quale assetto gestionale attuare allora? Accade spesso che la sintesi tra questi due punti di vista si riduca al dominio dell'uno sull'altro: si possono cioè trovare reparti che funzionano con ritmi produttivi serrati, quasi si trattasse di "fabbriche della salute", spesso a scapito della qualità del servizio; oppure reparti con una eccessiva dispersione delle risorse, centrati solo su alcuni aspetti del servizio ritenuti più importanti di altri, anche qui spesso a scapito della qualità del servizio. Ancora aperto e determinante resta il problema della difficoltà della definizione degli indicatori della qualità nell'ambito dei servizi delle aziende sanitarie, nonché della armonizzazione operativa dei due criteri organizzativi, quello medico-sanitario e quello amministrativo-gestionale.

I paramedici: una premessa interessante è che tale termine sembra essere sempre più obsoleto. Il termine paramedico infatti tende immediatamente a confermare il primato del medico, indicando appunto, con un unico termine, tutto il personale ospedaliero che non sia il medico (para-medico, appunto). Se un tempo con paramedico veniva immediatamente in mente il personale infermieristico, oggi la situazione è più articolata e il crescente aumento del numero delle professionalità ospedaliere, nonché del livello formativo che queste richiedono, ha reso riduttivo e non più adeguato il termine generalizzante di paramedico. Le molte professionalità che, al passo con l'avanzamento del sapere del medico e delle tecnologie mediche, sono oggi presenti negli ospedali, sono caratterizzate da specifiche ed eterogenee competenze e specifici ambiti del sapere. Guerra (2005) sottolinea che, se i medici si preoccupano in modo tecnico della malattia, gli infermieri si preoccupano in modo "umano" del malato, e l'attenzione e l'utilizzo della relazione come strumento di lavoro, sembra identificare il valore e l'importanza della professione infermieristica, ma anche il peso dei carichi emotivi sostenuti e la più alta esposizione a fenomeni di burn out: del resto preoccuparsi del malato e non della malattia, può implicare l'autoinvestimento della responsabilità circa aspetti ampi e esistenziali del malato, acquisendo quelle connotazioni onnipotenti e salvifiche generalmente comuni nelle professioni d'aiuto, là dove il "buon cuore" (del resto l'assistenza infermieristica per definizione si distribuisce su un'ampissima varietà di bisogni connessi alla non-autonomia degli "infermi") prende il posto della tecnica e dei confini della competenza, determinando la mobilitazione di fantasie potenti ed estremamente invasive. Questa propensione allo sconfinamento professionale, diffusa tra gli operatori paramedici, nonché la loro tendenza al conflitto con l'autorità medica, quale meta ambivalente di identificazione organizzativa (come abbiamo visto è nel sapere medico che si sostanzia l'esistenza stessa dell'ospedale), non è inevitabile, e sembrano esserci alcuni elementi chiari di sviluppo; la assunzione di percorsi formativi professionalizzanti, il riconoscimento operativo delle varie professionalità a livello organizzativo, la capacità di armonizzare i lavori di reparto in equipe, integrando funzionalmente le competenze, sembrano porsi come gli strumenti indispensabili per costituire identificazioni professionali adeguate tra i vari operatori, ed il mutuo riconoscimento degli stessi entro specifiche competenze ed ambiti operativi diversi: diversi, ma ognuno indispensabile per la vita lavorativa del reparto, per lo svolgimento del suo servizio e per il raggiungimento dei suoi obiettivi. Il riconoscimento degli ambiti e delle specifiche competenze professionali (del resto, anche gli infermieri sono sempre più dei professionisti che fondano il loro agire sulle competenze, più che sul "buoncuore") permettono ad ogni operatore una più idonea identificazione con un proprio ruolo e funzioni.

I malati: nell'analisi che ci offre Guerra (2005), ancora una volta, ci è possibile cogliere elementi interessanti: egli riconosce nella "ignoranza del consumatore" un presupposto fondamentale per l'assetto istituente del servizio ospedaliero, perché solo attraverso un "paziente che non sa" si può dare appropriato avvio all'esecuzione copionale in cui si realizza "il potere del sapere del medico", che ad un livello organizzativo "di base" è il "copione reggente". Questo, che di per sé rappresenta per molti potenziali pazienti ospedalieri un ostacolo importante (perché l'idea di affidarsi in modo cieco evoca dimensioni simbolico-emozionali molto dense e potenti), è allo stesso tempo l'ideologia che sostanzia il mito dell'organizzazione ospedaliera. Il mito dell'ospedale retto dai poteri salvifici del medico è alternativo e opposto ai processi di sviluppo organizzativo negli ospedali e alle spinte al cambiamento che arrivano da più parti: dall'etica, dall'economia, dalla politica, e dalla medicina stessa. Mettere al centro del servizio ospedaliero il paziente significa non solo proporgli incondizionatamente la massima espressione del potere tecnico-medicale disponibile, il "miglior ritrovato" o "il miglior clinico sulla piazza" al fine di "produrre sanità", ma significa anche riuscire a fornire un servizio assistenziale completo e funzionale. In questo senso ben poco possono macchinari ultracostosi e clinici blasonati se le visite sono frettolose e se non vi è interesse (o più semplicemente tempo) a verificare gli effetti prodotti[13], o se il paziente si ritrova ad esempio confuso a vagare per i corridoi in cerca di indicazioni comprensibili circa l'iter da seguire, o se il reparto si presenta in generale mal gestito, con molti aspetti e funzioni trascurate. Il paziente che va in ospedale non è curato soltanto, ma fruisce e partecipa a servizi (e ogni ospedale ne offre di specifici e caratterizzanti, rispettivamente per ciò che propone e per come lo propone): ed è interessante rilevare che, anche se gli ospedali pubblici possono vantare tecnologie e competenze di livello superiore (in molti si fa ricerca ed accademia), i loro frequenti problemi e difficoltà gestionali li rendono spesso inferiori, a livello di qualità di servizio, agli ospedali privati. In effetti potremmo sottolineare che solitamente nell'ospedale pubblico il paziente è tendenzialmente "spinto fuori", espulso: nel contesto pubblico il servizio è preordinato e pensato al di là del paziente, cosicché quando il paziente afferma inevitabilmente la sua presenza all'interno del servizio (con problemi, richieste, proposte), questo viene imputato come fosse l'elemento disregolatore e il responsabile del disordine organizzativo (il paziente si lamenta, pretende, non capisce, fa perdere tempo, complica le cose, ecc); sembra chiarirsi quindi il copione di un'organizzazione disposta attorno al suo bene più prezioso, ossia il "sapere medico", a cui tendono affamati i pazienti, con una voracità cieca, minacciosa e distruttiva. Nel contesto privato invece il rapporto con il paziente denota una tendenza inversa di flusso, essendo qui il paziente invitato ed invogliato ad accedere, restare e possibilmente ritornare a fruire dei servizi ospedalieri: la centralità del paziente tuttavia in questo caso è eccessivamente centrata sull'asse del servizio, e non è garantita dagli stessi principi di competenza che potrebbero ritrovarsi invece nell'ambito pubblico.

IV   ALCUNE RIFLESSIONI

Come abbiamo visto, se da una parte l'ancoraggio forte alla tecnica permette di depotenziare la tendenza a connotare i medici attraverso caratteri carismatici, dall'altra in questo modo i termini della domanda dell'utenza vengono predeterminati dalle disposizioni imposte attraverso i dettami stessi del "sapere medico". Comune a tutte le professioni caratterizzate da una tecnicalità forte, nel contesto ospedaliero, fortemente centrato sulla tecnicalità e sul sapere medico, è proprio all'interno dei confini della tecnica in possesso del medico che vengono predeterminate le domande degli'utenti-pazienti. Questo bypass dei termini relazionali, delle loro variabilità ed eccedenze rispetto all'atteso, pone gli utenti del servizio ospedaliero innanzitutto alle prese con l'esigenza di "azzeccare le giuste domande" per ottenere le "giuste prestazioni", in un contesto in cui, perdippiù, essi dovrebbero "non-sapere": il percorso è paradossale e spesso il risultato è aporistico. Per questo pensiamo innanzitutto indispensabile configurare chiaramente le funzioni di orientamento del MdB nei dedali delle competenze medico-specialistiche, proprie degli ospedali.

Attualmente alcuni ospedali stanno cominciando ad adottare linee di gestione organizzate attraverso i modelli della Qualità dei servizi che, lungi dall'autocentrare i servizi attorno al solo sapere medico (eletto ad apogeo! Là dove la qualità viene intesa come "adeguamento ad un modello", a cui si da particolare valore[14]), tendono a svilupparli in considerazione della totalità della realtà ospedaliera, ponendo a vertice il paziente, quale cliente (Carli, Paniccia, 2003), e la sua competenza a valutare il servizio: quindi innanzitutto considerando le prestazioni come elementi processuali di un unico servizio, articolabile su più fasi e livelli, ed implicante l'integrazioni di più punti di vista e più punti. di arrivo! La "soddisfazione del cliente" in questo senso dovrebbe corrispondere al modo in cui il paziente valuta una serie di indicatori, per i quali egli dispone di criteri di valutazione competenti ed appropriati: diviene in questo senso indispensabile una fase di negoziazione della progettazione ed erogazione del servizio, nonché del prodotto del servizio e delle adeguate modalità del suo utilizzo.

Stiamo in questo senso proponendo i limiti organizzativi derivanti dall'adozione di fattori culturali quali: l'"utente passivo"; il paziente che "meno sa e meglio è"; il "sommo-medico" e il suo inconoscibile sapere; la retorica ideologica e valoriale dell'altruismo e della beneficenza nelle prestazioni sanitarie-ospedaliere; ecc. Allo stesso tempo indichiamo l'importanza di considerare le prestazioni sanitarie come momenti, sia pur rilevanti, di servizi ben più ampi, intrisi di elementi simbolici e culturali, professionalità e realtà diverse, ma anche sviluppabili entro modelli gestionali capaci di considerare e operare all'interno di una relativa variabilità delle domande, e capaci di intervenire all'interno di una certa flessibilità, assolutamente non delle tecniche, bensì dell'organizzazione del servizio stesso: solo in questo modo ci sembra possibile cominciare a riconoscere (in questo caso, dal vertice dei servizi sanitari) il paziente oltre i grossolani limiti di presbiopia propri della mitologia ospedaliera.

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