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INTESTINO TENUE - OCCLUSIONE INTESTINALE

medicina


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INTESTINO TENUE

L'intestino fa seguito allo stomaco e va distinto in: intestino tenue e intestino crasso.

L'intestino tenue viene diviso, a sua volta, in:

1)     Duodeno rappresenta la parte fissa dell'intestino, è lungo circa 12-14 cm ed è a forma di C aperta verso sinistra. Nell'ansa duodenale è accolta la testa del pancreas. Il duodeno decorre dalla 1° vertebra alla seconda vertebra lombare e se ne distinguono 4 porzioni: una orizzontale superiore, una verticale, una orizzontale inferiore ed una ascendente. A livello della 2° porzione sboccano il condotto del fegato(coledoco) ed i condotti del pancreas(wirsung e santorini). Il coledoco ed il condotto principale del wirsung si uniscono asseme e si riversano nell'ampolla di Vater(attraverso il dotto di oddi) nella papilla duodenale maggiore. Invece il dotto accessorio di cantorini termina nella papilla duodenale minore. Il duodeno ha rapporti: in avanti con il fegato e con il mesocolon traverso(grosso legamento peritoneale che unisce il colon traverso alla parete posteriore dell'addome), indietro con il rene ed il bacinetto renale di destra, medialmente con la testa del pancreas e lateralmente con il 848j97i colon acsendente. La struttura del duodeno è costituita da 3 tuniche che partendo dall'intestino sono:



-         Mucosa formata da cellule cilindriche , assorbenti e caliciformi

-         Sottomucosa che presenta fasci di fibre di tessuto connettivo lasso con molte fibre elastiche e riccamente vascolarizzato

-         Muscolare presenta all'interno fibrocellule a decorso circolare e più superficialmente un tessuto di fibrocellule longitudinali.

Il duodeno è irrorato dall'arteria pancreatico - duodenale superiore(ramo dell'epatica) e  dall'arteria pancreatico - duodenale inferiore (ramo della mesenterica superiore). Inoltre il  bulbo duodenale è irrorato dall'arteria sopraduodenale (ramo dell'epatica) e dall'arteria sottopilorica (ramo dell'arteria gastroepiploica di destra). Inoltre il duodeno è innervato da fasci neurovegetativi del plesso celiaco, dal plesso muscolare di Auerbach e da quello sottomucoso di Meissner.

2)     Digiuno e ileo rappresentano la parte mobile dell'intestino tenue, lungo 6-7 metri. La struttura è identica a quella del duodeno e sia il digiuno che l'ileo sono irrorati dalle arterie intestinali (in numero di 12 - 15) rami dell'arteria mesenterica superiore.

L'intestino tenue è irrorato da 12- 15 arterie intestinali (rami della mesenterica sup. che a sua volta ramo dell'arteria addominale). L'innervazione è gestita dal nervo vago e da gangli della tunica muscolare (plesso di Auerbach )e dalla sottomucosa ( plesso di Meissner.)

Esami radiografici

Eco- addome  è capace di valutare se c'è presenza di liquido nell'addome

Diretta addome con mezzo di contrasto ci permette di valutare le presenze di aria nella porzione sottodiaframmatica, i livelli idroaerei.(per l'occlusione intestinale senza mezzo di contrasto )

Tac (ha sostituito la scintografia) per valutare la situazione dei vasi, utili per la stadiazione del tumore, con mezzo di contrasto via vena o orale

RNM per identificare stenosi , dilatazione e irregolarità delle pareti.

OCCLUSIONE INTESTINALE

E' una sindrome provocata da un'arresto di contenuto liquido, solido o gassoso nell'intestino, quindi è una mancata emissione. Dobbiamo distinguere 2 forme di occlusione. L'occlusione viene anche definita Ileo, per cui dobbiamo distinguere 2 gruppi:un ileo meccanico e un ileo dinamico. Noi prendiamo in considerazione inanzitutto un ileo meccanico, cioè significa che è qualcosa che ostruisce e che non è qualcosa che va a impedire la peristalsi anzi , la peristalsi è presente ed aumenta e l'intestino si dilata per la peristalsi, tanto da essere talmente dilatato che a quel punto la peristalsi si esaurisce, quindi sono dei quadri determinati appunto da un'ostruzione. L'ileo meccanico quindi è caratterizzato dalla presenza di un ostacolo anatomico. Si distinguono i seguenti tipi:

-         ileo meccanico da ostruzione,che può essere determinata da ammassi di elminti, parassiti che si possono accumulare e dare l'ileo da ascaridi, calcoli biliari pervenuti nell'intestino attraverso la fistola bileo digestiva, tumori vegetanti del grosso intestino o anche residui alimentari e parliamo di ileo biliare come complicanza della calcolosi della colecisti saldandosi al duodeno, può fistolizzarsi facendo passare il calcolo nell'intestino, la parte più ristretta è di solito la valvola ileo cecale e si arresta determinando l'ostruzione

-         ileo meccanico da stenosi, per restringimento del normale calibro, può essere su base malformativa e in tal caso è congenito, può essere legato ad un processo infiltrante e può essere un tumore, può essere di natura infiammatoria come nell'enterite segmentarla e nella retto colite ulcerosa



-         ileo meccanico da compressione,può essere esercitata da una massa neoplastica,o da un incarceramento intestinale di un sacco erniario, come la famosa ernia strozzata dove c'è la fuoriuscita del sacco dell'ernia che non rientra, si accumula materiale fecale in quest'ernia dando prima un intasamento e successivamente ci sarà molto dolore perché il materiale accumulato nell'ansa non rientra e quindi si parla di ernia strozzata

Altre cause che possono determinare l'ileo meccanico e quindi il quadro dell'ostruzione sono rappresentate dall'angolatura( aderenze infiammatorie che fissano un'ansa intestinale e praticamente le ancorano alla parete o tra di loro, frequenti in pz già operati, le cosiddette sindromi aderenziali, determinando delle sindromi subocclusive o occlusioni vere e propie)   e dallo strangolamento (sono compresi in questo termine meccanismi di occlusione diversi che hanno però qualcosa in comune, la sofferenza circolatoria dell'ansa, strozzamento del cingolo erniario e se non operata da necrosi perché il cingolo strozzante agisce non sull'ansa intestinale, ma sul peduncolo vascolare impedendo dapprima un ritorno venoso, mentre l'arteria continua a funzionare però una volta che c'è l'infarcimento della vena l'ostruzione aumenta sempre di più e va a bloccare  anche l'afflusso arterioso e di conseguenza si avrà la necrosi dell'ansa.

L'invaginazione intestinale e il volvolo sono patologie che portano a un danno della parete intestinale e quindi dell'intestino ma sono determinate da un'alterazione intestinale. Il volvolo ( presente soprattutto nei bambini) è un torsione dell'intestino sul proprio asse di 360° in cui c'è una sofferenza del peduncolo vascolare, questo può riguardare il sigma se è mobile o riguardare il cieco se è un cieco mobile, sono i 2 segmenti di intestino maggiormente interessati.

L'invaginazione intestinale è nel caso di un diverticolo su un tratto di intestino che determina un'alterazione della peristalsi per cui succede che la peristalsi trovandosi un ostacolo all'altezza del diverticolo non pregredisce ma si arresta come se deviasse verso il diverticolo e succede che posteriormente la peristalsi continua e arrivati a questo puntol'intestino di dietro che si muove, ricopre l'intestino precedente e quindi si in vagina e il mesentere che si accartoccia per le invaginazioni e c'è la sofferenza vascolare, per cui nel tempo di 7-8-10 ore va in necrosi l'intero pacchetto intestinale.E' un'ernia cosiddetta dell'intestino nell'intestino.

Ileo dinamico da un'occlusione legata ad delle patologie che vanno ad impedire il normale funzionamento delle terminazioni nervose ed anche dell'innervazione propia della parete intestinale dell'intestino, cioè i famosi plessi di Aurbach e di Maissner.

L'ileo dinamico è un'alterazione della peristalsi, cioè c'è una paralisi della muscolatura intestinale con perdita del tono della parete intestinale e dei movimenti peristaltici,cioè praticamente abbiamo un'alterazione dei plessi di Auerbach edei plessi di Maissner.

Tra le cause abbiamo un'infiammazione del peritoneo, una peritonite che determina un'ileo dinamico. La peritonite è un'infiammazione acuta del peritoneo parietale e del peritoneo viscerale. Il viscerale è quello che ricopre gli organi quindi un'infiammazione acuta batterica non fa altro che determinare un'alterazione delle terminazioni nervose e un infiammazione dei plessi mesenterici di Auerbach e di Meissnner, per cui abbiamo un rallentamento della peristalsi fino ad un'arresto completo della peristalsi e quindi l'intestino va incontro a dilatazione.

Il trauma un alterazione anche se temporanea delle terminazioni nervose , per cui avremo all'ascoltazione un rallentamento notevole della peristalsi, ma difficilmente un arresto della peristalsi.

Abbiamo poi i meccanismi di inibizione riflessa,cioè per esempio nella colica renale abbiamo il dolore a dx e  possono partire degli stimoli verso le terminazioni nervose di stomaco, uretere fino all'inguine in corrispondenza della vescica e questi stimoli possono praticamente raggiungere l'intestino e determinare un rallentamento della peristalsi e quindi un ileo dinamico. Per cui qualsiasi dolore di tipo colico biliare, renale , pancreatico, gastrico può determinare un rallentamento fino all'ileo dinamico.




I traumi della colonna vertebrale.

Una paralisi della colonna vertebrale la si può avere o per origine farmacologia per utilizzo di oppiacei con paralisi dell'intestino, ma anche per squilibri elettrolitici come per esempio la perdita di potassio che a livello di membrana cellulare agisce proprio migliorando la conduzione a livello cardiaco e intestinale( ipopotassiemia).

Sintomi

Dal  punto di vista clinico il pz che arriva in pronto soccorso lamentando dolori addominali la prima cosa che può dire  è che da giorni prisenta questo dolore violento ed è iniziato in maniera graduale, è un dolore che prima andava e veniva e poi è diventato continuo,non va di corpo, non emette aria, e allora prima cosa da fare è quella di visitare il pz: lingua secca e impagnata, sudorazione, frequenza, addome che alla palpazione si presenta teso, dolente alla palpazione profonda, alla percussione si presenta meteorico,all'ascoltazione si sente la peristalsi che nei giorni precedenti era molto attiva ed andava e veniva perché la peristalsi cercava di superare l'ostacolo e ora la peristalsi non è più valida in quanto le anse intestinali sono dilatate per cui la peristalsi si è andata ad esaurire.

L' alvo è chiuso a feci e gas. Abbiamo iperperistaltismo in una prima fase e poi si riduce. Si può avere febbre ma in una fase avanzata e all'emocromo ci può essere una leucocitosi. Raccogliendo l'anamnesi, vedendo il grado di disidratazione, peristalsi ridotta, addome meteorico, accenna ad un peritonismo (Segno di Bloomberg). Bisogna fare un'esplorazione rettale, importante per andare a vedere se ci sono feci in ampolla in quanto un fecaloma può dare occlusione intestinale e quindi frantumare il fecaloma e clisteri a volontà, ma se nonci sono feci in ampolla significa che praticamente è conclamato un quadro di occlusione intestinale.

La causa è in rapporto anche all'età del soggetto. In un pz operato si può pensare ad una briglia, ad una torsione, puoi pensare a una sindrome aderenziale, se c'è un ernia si può pensare ad essa, invaginazione intestinale, volvolo, tumore, patologia infiammatoria che si è cronicizzata ed ha portasto ad un quadro di stenosi fino all'occlusione.

Diagnosi

Oltre agli esami ematochimichi, rx torace, diretta addome ( esame fondamentale perché ci permette di vedere la dilatazione delle anse e se ci sono livelli idroaerei che sonpo segno importante di un'ostruzione), ecoaddome ( perm,ette di evidenziare la presenza di liquido in addome per verificare il problema di sofferenza intestinale) e tac.

La differenza tra l'ileo dinamico e l'ileo meccanico è che nell'ileo dinamico noi abbiamo una distensione completa di tutto l'intestino a partire dal duodeno fino al retto sotto peritoneale, viceversa nell'ileo meccanico è dilatata solo la parte a monte dell'ostruzione, la parte a valle è collassata.

La terapia chirurgica mira risolvere le cause dell'occlusione intestinale, quindi lo sbrigliamento, la resezione intestinale, la resezione del tumore, mentre la terapia medica nell'ileo dinamico con l'ausilio del drenaggio gastrico ( sondino naso gastrico e sonda rettale) ci si procura la detenzione dell'intestino stesso, che nei pz anziani non si risolve nelle 24 ore.

In un occlusione intestinale prolungata abbiamo prima un vomito di tipo alimentare,poi biliare e a distanza di giorni può essere anche fecaloide, però nel momento in cui arriviamo a questo punto siamo in uno stato molto avanzato in cui il pz è talmente defecato e disidratato  che è probabile che vada incontro all'exodus, per cui a questo stadio non bisogna mai arrivarci. Se il calcolo si arresta a livello della valvola ileo cecale basta aprire con incisione longitudinale e asportare il calcolo e chiuderla in maniera trasversale.Se è un tumore vegetante del colon di dx che ha determinato un impedimento del transito dell'intestino soprattutto se il pz è defecato convienefare un'ileostomia a 20-25 cm dalla valvola ileo cecale, su bacchetta si porta all'esterno questo tratto di ileo e finchè non migliora si terrà la borsetta e si fanno indagini e si arriverà alla resezione della massa tumorale.

Nella prima fase dell'ileo dinamico abbiamo la presenza di diarrea liquida e acquosa.







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