Patologia discale: Cervicobrachialgia e lomboischialgia

Il quadro clinico standard vede dolore spontaneo o provocato dalla flessione anteriore che s'irradia agli arti, dolore rachialgico per l'estensione della colonna, contratture muscolari nel territorio d'irradiazione del dolore che coinvolge per lo più gli arti, la presenza di disestesie e alterazioni motorie (ovviamente un disturbo che colpisce una radice nervosa coinvolge le sue strutture motorie). Si verificano poi anche alterazioni dei riflessi osteo tendinei, cefalee con nausea e vomito, vertigini dovute alla discrepanza di informazioni sulla posizione del capo nello spazio per lo più dovute all'assimetria delle contrazioni dei muscoli.

L'esame obbiettivo valuta l'atteggiamento della colonna, le l'articolazioni, la ricerca di contratture e aree in cui si presentano cellule teno mialgine cioè zone dove la contrattura muscolare e il dolore cronico hanno generato un impastamento sotto cute (la buccia d'arancia). L'esame neurologico ricerca poi dei punti trigger (che scatenano il dolore).

Quanto riguarda lo studio strumentale la Rx antero posteriore e latero laterale è utilizzata a scopo diagnostico; inoltre Rx oblique a livello lombare per la zona istimica del arco posteriore a livello cervicale permette di vedere i forami intravertebrali che poiché posti obliquamente non son visibili nella Rx latero laterale. Le Rx dinamiche per testare la motilità permettono di vedere anche i rapporti tra vertebre; infine per tutto ciò che riguarda le parti molli vengono ad essere utilizzate la RM, la TAC e la RMN. L'elettromiografia è importante per evidenziare routinariamente le zone di dolore al fine di quantizzarlo.

L'ernia discale è la fuoriuscita del nucleo polposo attraverso una breccia del anulus fibroso che supera le fibre posteriormente nello spazio intra somatico. Si differenzia in contenuta se è tenuta in sede da un legamento, Protusa se lo supera disseccandone le fibre e spingendosi posteriormente, Espulsa se la parte del nucleo polposo si distacca completamente e Migrata se si muove.

L'ernia discale si manifesta nel contesto di una discopatia o per cedimento strutturale a seguito di uno sforzo acuto, quest'ultimo si può verificare a livello cervicale o lombare. La diagnosi del livello è data a seconda della perdita di sensibilità e motilità. Traumatismi (come il colpo di frusta) possono generare una cerebrobrachialgia che lesiona i vari livelli legamentosi e che si riduce a un' instabilità evidenziata con l' Rx dinamica.

Il dolore è il sintomo fondamentale ed interessa il rachide e l'arto inferiore o superiore a seconda del punto in cui essa interessa la radice spinale. Ciò nonostante non sempre è obbligatoria l'associazione con il dolore infatti il punto postero laterale è quello che genera dolore, se questa si sviluppa a livello antero laterale non genera alcun dolore poiché nella sezione motoria. Si verifica poi alterazione della sensibilità, dei riflessi osteo tendinei e della forza muscolare.

L'ernia espulsa andando a comprimere le strutture legamentose le quali situate nella zona postero laterale sono innervate dal nervo seno vertebrale fasi che si generi un mal di schiena immediato, dovuto appunto alla scarica di tale nervo. Se questo poi  migra s' infiamma e crea tumefazione locale la quale quindi va a comprimere ulteriormente le radice dando la sciatica.

La diagnosi per immagini utilizza una Rx in grado di evidenziare la riduzione dello intersomatico (discopatia); la TC valuta i rapporti disco radicolari, evidenziando la protusione del ernia o l'espulsione di questa; la RM ha una risoluzione nettamente maggiore e permette di evidenziare l'ernia discale nelle sezioni longitudinali e trasversali con accuratezza e significatività elevata, soprattutto a livello cervicale. L'elettromiografia valuta il danno muscolare neurogeno e precisa il livello di danno radicolare.

La terapia è rivolta per lo più al dolore in quanto tale situazione ha un decorso spontaneo poiché la componente acquosa progressivamente viene assorbita e una riduzione di tumefazione decomprime il nervo riducendo progressivamente il dolore dopo però mesi o anche anni.

Il trattamento chirurgico è solo quindi per i casi in cui i danni del intervento quali la costituzioni di cicatrici fibrose (che possono generare dolore per tutta la vita) superano le problematiche della patologia in se; questo è il caso dei tumori ossei. Si opera solo se vi sono dei deficit marcatissimi che possono causare grandi problematiche. La medicina manuale, la fisiokinesiterapia, il controllo della postura notturna e l'educazione posturale sono fondamentali per un decorso spontaneo accellerato. Infine possono essere usati anche ortesi vari meccanismi che permettono uno scaricamento del rachide.

Sia il plesso cervicale che quello lobare sono i più colpiti rare invece sono le a livello toracico per le caratteristiche delle disco e della gabbia toracica.

Tumori ossei

I tumori benigni hanno un accrescimento lento, capsulati, non infiltrano i tessuti circostanti, non creano metastasi e le cellule sono ben differenziate. I tumori maligni sono invece molto rapidi nel loro accrescimento, infiltrano i tessuti circostanti, le cellule non sono differenziate, hanno una pseudo capsula che comunque invadono e la sede può essere intra compartimentale (intra ossei, intra articolari in loggia con fasce) o extracompartimentale (fuoriescono dal osso o dalle articolazioni o dal periostio).

L'anamnesi vede al esame obbiettivo una tumefazione, dolore, impotenza funzionale e al follow up una velocità di sviluppo della patologia.

Gli esami di laboratorio permettono di riconoscere la presenza di proteinurie fondamentali per la diagnosi di determinate tipologie di tumori; per il mieloma infatti vengono rintracciate proteine di Bence Jones insieme ad alterazioni del quadro elettroforetico con delle proteine monoclonali e a livello delle urine sono prodotti alti livelli di globulina. La Rx standard è fondamentale in quanto insieme alla TC permette con o senza mezzo di contrasto di valutare la sede, l'estensione e i rapporti limitrofi (infiltrazioni?!). La scintigrafia evidenzia ovviamente un metabolismo locale alterato (può evidenziare l'erosione del osso o una reazione del periostio). L'angiografia per la parti molli valuta anch'essa l'estensione, la sede e i rapporti con le strutture vascolari.

La biopsia ad ago grosso permette di valutare la natura delle cellule, in anestesia locale, con un ago di 2 3 mm di diametro. Tale metodica è fondamentale  nel caso in cui vi sia il sospetto di neoplasia maligna, in quanto infligge un minor trauma rispetto all'azione chirurgica (le quale invece porterebbe il rischio di creare metastasi) e permette quindi la possibilità di iniziare precocemente un trattamento.

Tra i tumori ossei benigni ricordiamo:

Il fibroma istiocitico è asintomatico è un emratoma metafisario.

Esostosi solitaria può essere asintomatica con una sede metafisaria.

Il condroma tumorale benigno origina da germi cartilaginei inclusi nel tessuto osseo, il tessuto è cartilagineo e ben differenziato, con un lento accrescimento, si evidenzia in seguito a una frattura che può generare; ma la sola immobilizzazione per 30 giorni ne permette la guarigione seppur tende per lo più a recidivare.

Il tumore a cellule giganti si può sviluppare sulle ossa lunghe seppur non è maligno può distrugge l'osso.

Tra i tumori ossei maligni ricordiamo invece:

Il plasmocita è una neoplasia maligna primitiva e sistematica del osseo originata dalle plasma cellule, crea molte globuline per la diagnosi bastano degli esami di laboratorio per la proteinuria delle proteine di Bence Jones, la calcemia eleva l' anemia per la compromissione del parte midollare, genera dolore diffuso, astenia, perdita di peso e complicanze polmonari e ranali. La terapia è radiante e chemioterapica.

Il plasmocitoma da sintomi clinici quali dolori ossei, dissusi, astenia e perdita di peso.

L'osteosarcoma è una neoplasia maligna primitiva del osso generata da cellule mesenchimali che tendono a differenziarsi su metastasi adiacenti ad all' articolazione del ginocchio. Da tumefazione, cute calda e dolorante, aumento della fosfatasi alcalina; la Rx è a dente di pettine o a sole radiante. Il dolore inzialmente è molto lieve ma il decorso rapido con metastasi frequenti richiede l'aputazione. I tumori più frequenti dello scheletro non sono però tumori maligni primari ma per metastasi di cancri alla mammella, prostata, polmone e rene i quali prediligono lo scheletro del tronco e delle radici degli arti.

Vi sono alcune lesioni pseudo tumorali in sede metafisaria, tra i quali ricordiamo cisti ossee benigne asintomatiche che però indeboliscono l'osso e l'osteoma disteoide il quale si localizza nella corticale delle ossa lunghe che s'ispessisce e poiché è formato da una zona centrale (nidus) riccamente innervata genera un caratteristico dolore notturno che passa molto facilmente con un aspirina.

Piede torto e piede piatto

Si parla di piede piatto quando l'appoggio del piede si estende verso il lato mediale di questo.

È di primo grado quando la volta mediale sfiora il terreno, di secondo grado quando il contatto con il terreno è completo e di terzo grado quando l'impronta della volta mediale deborda all'interno rispetto alla normale delimitazione del piede stesso. Come affermato da Moreley infatti "più del 95% dei bambini sotto i due anni presenta un piede piatto, mentre intorno i 10 anni solo meno del 5% lo presenta". Il piede in evoluzione modifica l'altezza dell'arco longitudinale in base all'età e alla velocità d'accrescimento.  Nel bambino sano il piede è ancora piatto al secondo e terzo anno di vita, e tende poi a modificarsi spontaneamente in concomitanza con un aumento della muscolatura del piede e la deambulazione. Non sempre il piattismo si corregge autonomamente se di terzo grado, mentre si ha una risoluzione autonoma in 4 - 5 anni per il piattismo di secondo grado, e di sei anni per quello di primo grado. In ogni modo il piede piatto flessibile con normale movimento è asintomatico e non provoca disabilità in età adulta.

Il valgismo calcaneare associato al piattismo consiste nell' appiattimento della volta longitudinale mediale del piede associata alla deviazione del calcagno in valgismo.

Si ritiene che il piede piatto valgo riconosca una patogenesi multifattoriale, tra cui la lassità capsulo-legamentosa costituzionale, insufficienza dei tendini tibiale posteriore, peroneo lungo, flessore lungo dell'alluce e flessore comune delle dita i quali portano avanti un' azione cavizzante; altre cause possono essere la retrazione del tendine di Achille, malattie neurologiche (spina bifida, mielodisplasia, neurofibromatosi, ictus), fratture calcaneali e displasie dei tessuti molli.

Il valgismo calcaneare e' fisiologico quando può essere corretto attivamente dal paziente, mentre diventa patologico quando questa correzione non e' possibile. Nel neonato la valutazione clinica riguarda la flessibilità, i piedi rigidi infatti comportano una convessità invece che una concavità nel piede, poiché non vi è una flessibilità normale delle ossa.

La diagnosi differenziale con piede piatto rigido convesso vede la verticalizzazione dell'astragalo e del calcagno che si sollevano posteriormente. L'anamnesi è anche in questa patologia fondamentale, data le sue connessione causale con la familiarità, piede talo valgo in epoca neonatale, sovrappeso obesità, sedentarietà, dolore in sede tarsale medialmente, segni di discomforts. E' richiedibile una radiografia per confermare la diagnosi. L'esame radiografico e' molto importante sia per la misurazione del piattismo che per la ricerca di eventuali malformazioni ossee associate; esso va sempre eseguito in comparativa dei due piedi ed in carico nelle proiezioni dorso-plantare e laterale. Mentre il semplice trattamento ortopedico per piede piatto associato o non associato con valgismo calcaneare prevede l'utilizzo di plantari dinamici, da non utilizzare prima dei 6 anni (periodo in cui lo sviluppo può portare a un autocorrezione), dotati di un cuneo supinante il retropiede e pronanti l'avampiede; possono, inoltre, essere consigliati degli esercizi propriocettivi cavizzanti la volta mediale.

Il trattamento chirurgico segue ad insuccesso del trattamento incruento e si pone come indicazione elettiva in quei bambini di età compresa tra 10 e 12 anni . L'obiettivo e' quello di verticalizzare e di de addurre l'astragalo e di opporsi alla pronazione del calcagno, questo e' possibile grazie alle artrorisi, quindi mediante l'imposizione di un chiodo a livello del calcagno ad aumentare la concavità del piede.

Il piede torto equino -varo, tipo più comune di anomalia del piede, si presenta in flessione plantare, supinazione e marcata adduzione. Quanto riguarda l'epidemiologia vi è un caso su mille.

Il piede torto ha un'eziologia riconducibile a alla teoria embriologica, al oligoidramnios, alle briglie amniotiche, a farmaci, è associato con artogriposi e mielomeningocele. La valutazione clinica avviene considerando la linea mediana delle gambe e del calcagno posteriormente, queste quando il calcagno è valgo formano un angolo aperto all'esterno. Se il sollevamento sulle punte dei piedi porta nel bambino il calcagno a ruotare portandosi in asse con la gamba o addirittura in lieve varismo incavando il piede, comporta una prognosi favorevole nei confronti di tale situazione. Mentre è ritenuto patologico e quindi piede torto calcaneo valgo se viene ad essere piatto e convesso flesso dorsalmente e può essere facilmente avvicinato alla parte inferiore della tibia, e l'asse del piede non passa più tra l'astragalo e il secondo dito ma cade al esterno o al interno del piede. Una radiografia non è sempre indispensabile per attuare la diagnosi di tale patologia. La terapia è diversa a seconda del grado della patologia. Solitamente la guarigione si ottiene mediante un'ingessatura precoce in posizione equino vara o con scarpe correttive. Le forme severe di tale situazione possono portare, se non trattate, a gravi disabilità seppur si ha un 90% di successi mediante con l'utilizzo del trattamento conservativo, fisioterapia continuativa e manipolazioni attuate sin dai primi giorni di vita al fine di correggere in primo luogo la supinazione ed il varismo, poi l'equinismo.

Il trattamento chirurgico si pone necessario solo se i risultati di tale azione si rendono insoddisfacenti,e va ad agire su un allungamento del tendine d'Achille che viene così attaccato al calcagno al fine di contrapporsi al ipertono del piede.