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PIEDE TORTO

medicina



PIEDE  TORTO


Quando si parla di piede torto, si pensa subito al piede torto congenito; ma il piede torto non è solo congenito, infatti, può dipendere anche da altre cause.

Per piede torto intendiamo un'attitudine viziata e permanente (permanente perché tende a strutturarsi) del piede rispetto alla gamba; cioè la posizione del piede, che normalmente presenta gli assi perpendicolari all'asse della gamba in situazione di riposo, presenta una variazione, quindi il piede si adagia a terra in un modo alterato.

Esistono molte varietà di piede torto, in genere si dice che la forma più frequente è il piede equino cavo - varo - addotto; in effetti, questa non è la forma più frequente, ma è la forma che viene considerata di più per la sua gravità e per le sue de 141b15b formità che determina. La forma più frequente di piede torto è, invece, il piede piatto talo- valgo; molto spesso i genitori portano il bambino all'osservazione del medico perché il piede è piatto. Ovviamente questa forma che è molto frequente non è così drammatica come quella del piede equino cavo varo addotto.

Quindi le varie forme che noi osserviamo sono:

- equino varo addotto



- talo valgo

- metatarso varo (si rappresenta solo col metatarso varo)

- valgo riflesso

Analizziamo ora il piede equino cavo varo addotto:

Equino: è così chiamato perché il piede del cavallo ha un appoggio digitigrado (poggia le dita a terra); mentre il nostro piede è costituito da un avampiede e da un retropiede che poggiano entrambi a terra in linea l'uno rispetto all'altro.

Cavo: perché il piede è cavo; in effetti il piede normale presenta sotto la pianta delle volte che si chiamano: volta longitudinale mediale, volta longitudinale laterale e volta trasversale anteriore. Quindi c'è un sistema di archi che dal punto di vista funzionale è un elemento ammortizzante, è un elemento di difesa. Infatti un piede senza queste volte non riesce ad ammortizzare il carico, per cui anche la colonna vertebrale risente di questa situazione: sappiamo che essa è costituita da tanti segmenti di movimento, che sono unità anatomico-funzionali, ed ognuna di esse per come è fatta dà elasticità all'aspetto ammortizzante; sappiamo che vista sul piano sagittale è fatta da più curve paragonate ad una molla elastica che ammortizza. Quindi detto questo vediamo come il sistema della colonna vertebrale e quello del piede si integrano tra loro e fanno si che alla fine della giornata anziché aver supportato tonnellate di peso, vengono supportati solo chili. Avendo un piede piatto, quindi senza sistema arcale, tutto il lavoro è spostato alla colonna vertebrale, perciò è importante che tutte le componenti funzionino in modo armonico per evitare che una cosa lavori più dell'altra. Se il raggio di curvatura, della curva che caratterizza le volte longitudinali e quella trasversale, è tale che rientra in certi parametri la situazione è buona, se invece esso aumenta (piede piatto) o diminuisce (piede cavo) la situazione non va bene perché si ha una diminuzione dell'elasticità e quindi diminuzione della difesa; anche perché abbiamo delle concentrazioni delle forze di carico in alcuni punti che non sono abituati al sovraccarico.

Addotto: questa situazione si può trovare anche isolata (come il metatarso varo). Se consideriamo l'asse longitudinale del piede, il retropiede e l'avampiede dovrebbero trovarsi quasi in asse tra loro; a volte capita che l'avampiede o parte di esso si porta verso la linea mediana (adduce), per cui quest'asse si divide in due assi che si incontrano e formano un angolo aperto all'interno. Quindi si può avere un piede torto che può essere caratterizzato dall'avampiede addotto, oppure molte volte possiamo trovare un piede torto che ha solo questa adduzione e non è né equino né cavo.

Quando ci troviamo di fronte ad una situazione di piede torto equino cavo varo addotto (che è la situazione più drammatica), dobbiamo cercare di individuare subito questa patologia. Nel bambino la diagnosi deve essere fatta velocemente: il bambino ha un piede caratterizzato dalla presenza di un pannicolo sottocutaneo molto spesso, che molte volte può mascherare la deformità, per cui bisogna essere pronti a raccogliere i segni di questa deformità per fare diagnosi precoce. In effetti quando si tratta di un bambino appena nato che ha questa deformità, facendo una terapia di ginnastica passiva, grazie all'elasticità dei tessuti, è più facile ottenere la correzione; invece man mano che si va avanti e il bambino viene visto tardivamente, diventa più difficile ottenere una correzione con una terapia poco aggressiva, in quanto la situazione diventa più grave. La diagnosi precoce ci viene agevolata dal fatto che spesso può capitare che il piede torto equino cavo varo si può trovare associato ad altre deformità, per cui se osserviamo un bambino con una lussazione congenita dell'anca si cercano altre deformità, viceversa se osserviamo un bambino con un piede torto andiamo anche se le anche stanno bene. Quindi le varie deformità associate al piede torto sono:

spina bifida

artrogrifosi

labbro leporino

mano torta.

Da che cosa può dipendere il piede torto?

In effetti abbiamo delle forme secondarie e delle forme embrionali, ovviamente quanto più grave è la situazione ci avviciniamo verso le forme embrionali, che presuppongono che vi sia anche ereditarietà. Possiamo avere una forma embrionale in seguito ad arresto di sviluppo, che può dipendere anche da alcuni farmaci (condizione che si può verificare anche per altre patologie come la lussazione congenita dell'anca).



Poi ci sono le forme secondarie, comunque anche quella iatrogena può essere secondaria, derivate da fattori meccanici: ad es. nella vita fetale del bambino il cordone ombelicale si può aggrovigliare intorno al piede in formazione e quindi può essere causa di piede torto.

Quando abbiamo individuato il piede torto, per capire bene come questa situazione diventa permanente nell'evoluzione del tempo, bisogna sapere che da un punto di vista anatomo-patologico c'è un'alterazione dei nuclei di ossificazione, quindi la parte scheletrica è compromessa; infatti il piede è costituito da alcuni segmenti scheletrici, tra i quali alcuni sono sviluppati e altri possono essere in via di sviluppo ad opera dell'osteogenesi dei nuclei di accrescimento. Quanto più la malattia è cromosomica tanto più l'alterazione dei nuclei di ossificazione è impegnativa, perciò si va verso la strutturazione; ovviamente se c'è un'alterazione scheletrica per cui il piede è torto (ad es. il piede è spinato), di conseguenza i tessuti molli si adattano all'alterazione, per cui man mano che la deformità scheletrica peggiora, questi tessuti molli capsulo-legamentosi si adattano. Poniamo l'esempio del piede torto equino cavo - varo: osserviamo che tutto ciò che si trova nel compartimento esterno si allunga, mentre tutto ciò che si trova nel compartimento interno si accorcia (il piede è supinato). Quindi man mano che il tessuto molle si adatta allo sviluppo scheletrico anomalo diventa più difficile fare ginnastica passiva che serve a correggere la deformità; infatti nel neonato abbiamo tessuti molto elastici che possono essere adattati al meglio con la ginnastica, se passa il tempo e l'accorciamento dei tessuti del compartimento interno diventa sempre più permanente (il connettivo diventa più denso) avremo molti problemi.

In sintesi l'anatomia patologica è caratterizzata da alterazione dei nuclei di ossificazione e da atteggiamenti viziosi dei tessuti capsulo-legamentosi che si devono adattare di conseguenza a questa situazione di sviluppo scheletrico anomalo.

Nell'ambito delle alterazioni scheletriche (meglio vederle sui libri!!!) abbiamo che:

il calcagno si flette plantarmente a causa dell'appoggio digitigrado ed è coricato sulla faccia esterna a causa della supinazione;

l'astragalo è iperflesso plantarmente e sublussato antero-medialmente;

lo scafoide è ridotto di spessore.

[diapositiva]:vedete come il piede è torto, non c'è un rapporto tra l'asse della gamba e quello del piede.

Ritornando alle deformità associate al piede torto, osserviamo la spina bifida che si denuncia in un bambino appena nato, attraverso la presenza di peli sulla cute in zona sacrale (?).

[diapositiva]: questo è uno scafoide che è schiacciato dal retropiede, per questo motivo tende a cuneizzarsi, quando si è cuneizzato è difficile correggerlo.

Per quanto riguarda l'esame clinico bisogna soffermarsi su una cosa importante: prima abbiamo parlato di piede torto caratterizzato dall'appoggio digitigrado, dal cavismo, dalla supinazione ecc., a questo punto bisogna soffermarsi sulla scomposizione dell'asse del piede, per cui il retropiede con il suo asse forma un angolo con l'asse dell'avampiede. Osservando questo piede c'è un segno importantissimo comune alla lussazione congenita dell'anca: trattandosi di un bambino che ha un pannicolo sottocutaneo spesso, bisogna osservare le pliche inguinali che, nel caso della lussazione congenita dell'anca, sono asimmetriche. Nel caso del piede torto proprio perché c'è il metatarso varizzato, quindi c'è un'asse del piede scomposto, avremo che la chiusura dell'avampiede sul retropiede determina la comparsa di una plica che è maggiormente evidente per il fatto che il tessuto sottocutaneo è spesso. Questa plica dovuta all'avampiede addotto si vede subito ed è presente anche quando non c'è né equinismo né cavismo: perciò ci permette di fare diagnosi precoce..

[diapositiva]:questo è un bambino che già è stato osservato, si vede la pelle discheratosica perché è stato ingessato, si vede che la supinazione comporta che ci sia una situazione ad angolo retto. Questo bambino viene trattato oltre che con la ginnastica, essendo una deformità grave, anche con gessi correttivi a tappe: cioè non si può fare una correzione immediata, allora si fa un primo gesso che si toglie dopo 20 giorni, poi si fa un secondo gesso che continua a correggere la deformità ecc. si fa questo perché si tratta di un soggetto in accrescimento e non si può fare un gesso per 2 mesi.

Riassumendo la correzione di queste deformità in un soggetto in accrescimento è quindi fatta a tappe, si procede a tappe per dei motivi fondamentali, infatti non possiamo correggere immediatamente tutto perché potremmo creare situazioni negative; per esempio si possono avere danni vascolari (asfissie) nei confronti del tessuto in accrescimento.

[diapositiva]: qui vedete il piede deformato, si vede l'adduzione, cioè l'avampiede addotto che forma l'angolo con l'asse del retropiede e si vede bene la plica, che è tanto più solcata quanto più il pannicolo sottocutaneo è spesso.

Per la diagnosi si fa anche l'esame radiografico in cui si vedono degli squilibri tra età scheletrica ed età cronologica (ritardo di comparsa dei centri di ossificazione). Poi l'esame radiografico, volendo essere ancora più precisi, ci dà una valutazione degli angoli astragalo-calcaneare nella proiezione antero-posteriore e latero-laterale.

Radiogramma in A.P.

Nel piede normale l'asse longitudinale del calcagno e l'asse longitudinale dell'astragalo formano un angolo aperto di 35°, nel piede torto quest'angolo subisce una modificazione (diminuisce?)



Radiogramma in L.L.

Nel piede normale l'asse longitudinale del calcagno e quello dell'astragalo formano un angolo aperto posteriormente di 30°;nel piede torto quest'angolo diminuisce a 20°.

[diapositiva]: qui si osserva la sofferenza dello scafoide e si vede uno spazio virtuale, c'è una situazione cartilaginea non ossificata, ciò ci fa sperare, infatti possiamo ancora agire. Quindi questo piede ha una prognosi buona, perché essendoci lo spazio virtuale, lo scafoide si sviluppa bene e la deformità non diventa permanente; in effetti una volta che si è costituita normalmente l'impalcatura scheletrica si può stare tranquilli, perché l'apparato capsulo-legamentoso non tira più e la situazione migliora. Quindi se noi agiamo subito il tessuto molle non tira più e la situazione migliora, se invece non agiamo è lo stesso tessuto che contribuisce a far diventare permanente la deformità.

Quando il piede è equino, la conseguenza è quella di avere un tendine d'Achille molto tirato, quando si fa la ginnastica passiva a un piede come questo, se il piede è supinato, lo devo pronare, perché lo devo mettere in una posizione opposta a quella in cui si trova; se il piede è addotto, devo tenere fermo il retropiede e devo abdurre l'avampiede (l'indicazione ci è sempre data dal solco, perché quando esso scompare significa che la situazione migliora).

Bisogna stare attenti poi a correggere l'equinismo: in effetti volendo correggere l'equinismo bisognerebbe portare il piede in talo, andando a stimolare il tendine di Achille che è fortissimo. Questo tendine si inserisce distalmente al calcagno sulla tuberosità posteriore che nel neonato è ancora un nucleo di accrescimento, per cui se si va a girare il piede in quel punto si avrà come risultato la deformazione del calcagno che diventerà piatto. Allora quando si va a correggere l'equinismo, se c'è una risposta spontanea (nel senso che quando si fanno queste manipolazioni non c'è grande resistenza) allora si può procedere; se invece c'è resistenza bisogna interrompere la manovra e si deve ricorrere alla chirurgia allungando il tendine d'Achille. Questo intervento è molto semplice e si può fare sia a cielo aperto sia a cielo chiuso.

Quando si osserva un caso di piede torto bisogna già conoscere la prognosi, ossia la speranza di risoluzione del caso, ovviamente prima dei 10 mesi la situazione è più tranquilla. La diagnosi deve essere fatta prima che inizi la deambulazione, premesso che un bambino che ha un piede torto deambula più tardivamente rispetto ad un bambino normale, perché nel momento in cui il bambino deambula la deformità si aggrava anche ad opera del carico. In alcuni casi addirittura sulla parte esterna del dorso, man mano che si va verso la strutturazione della deformità, si forma in difesa del carico anomalo una forma di ipercheratosi, perché così il bambino poggia meglio il piede a terra.

Se il bambino è trattato precocemente oltre alla fisioterapia e ai gessi correttivi si può associare la presenza di certi tutori (come le stecche di San Germain). Siccome il bambino non può essere manipolato per 24h continue, nell'intervallo tra le varie manipolazioni si mettono questi tutori, che permettono la permanenza della correzione che è stata già fatta. Questi tutori sono fatti da aste di metallo che vengono giustapposte sulla gamba, queste aste vengono collegate a un cucchiaio che ospita il piede. Quindi tra il cucchiaio e l'asse c'è un'angolazione diversa a seconda di quanto è necessario per la correzione del piede. Ovviamente le stecche di San Germain si fanno nelle forme meno gravi, infatti in quelle più gravi si usano i gessi correttivi.

Quando andiamo avanti con gli anni e il bambino cammina ci vuole l'intervento chirurgico che se è precoce prevede l'allungamento delle parti molli del compartimento interno con plastiche. Se invece si è andati incontro alla strutturazione della deformità, bisogna intervenire chirurgicamente sulle parti scheletriche con interventi mutilanti, così definiti perché ricostruiscono la funzione e non l'anatomia: bisogna togliere dei cunei d'osso per cercare di riportare gli assi in correzione; questi interventi mutilanti sono chiamati interventi di ARTRODESI.

[diapositiva]: questo è un esempio di manipolazione, in effetti bisogna fare un movimento inverso rispetto alla posizione del piede con la deformità. Molto tempo fa per ottenere correzioni si ricorreva alla narcosi, ma ciò ora è superato.

Bisogna ora ricordare un problema che riguarda la gamba: in effetti quando c'è un piede torto ad esso si associa una deformità che riguarda la gamba. Quando si cerca di correggere il piede torto (fisioterapia, gessi), comunque la silhouette della gamba resta alterata, perché i muscoli gemelli sono caratterizzati dalla presenza di un numero fibre muscolari minore rispetto alla norma (ipoagenesia). Quando il piede torto viene corretto e il bambino riprende la normale deambulazione questa gamba, che ha i muscoli gemelli che presentano ipoagenesia, può diventare quasi normale, non perché le fibre aumentano, ma perché quelle residue si ipertrofizzano. Quindi in ultima analisi avremo una gamba esteticamente più brutta rispetto a quella dell'altro lato perché la silhouette è diversa. In effetti questo discorso della gamba rappresenta un grosso limite.

[domanda: dopo quanti anni si ha il recupero funzionale normale?]:il bambino deve comunque essere assistito fino alla pubertà, perché se il piede non è stato corretto chirurgicamente, bisogna poi mantenere la correzione con le scarpe a biscotto (ambidestre). Quindi bisogna mantenere la correzione fino a che non si ha una strutturazione normale completa. Ciò vale anche per l'alluce valgo e per tutte le malattie cromosomiche per evitare che vi siano recidive.













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