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PERITONITI - PERFORAZIONE

medicina


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PERITONITI

La cavità peritoneale è costituita da peritoneo perietale che avvolge i visceri endoaddominali come un grosso pallone all'interno del quale abbiamo i visceri. Oltre al peritoneo parietale i visceri sono ricoperti da peritoneo viscerale che forma proprio il rivestimento sieroso della parete intestinale.

Quando diciamo peritonite intendiamo un'infiammazione acuta del peritoneo determinata da comuni piogeni, ma soprattutto può essere determinata da infezioni che hanno origine dall'intestino tipo: germi streptococchi, anaerobi nel caso di perforazione intestinale. Ma la diffusione al peritone si ha attraverso varie vie , attraverso il peritoneo parietale nel momento in cui ci troviamo di fronte a ferite da asrma da fuoco o ferite penetranti da arma bianca,possiamo avere una rottura traumatica o patologica di organi cavi endoaddominali, come la perforazione dello stomaco o una perforazione intestinale, per cui questi germi presenti nell'intestino si riversano in addome e raggiungono il peritoneo parietale, ma peritoniti si possono avere anche in corso di altre patologie e si possono avere per propagazione di germi o anche per trasporto ematogeno di ger 656f54g mi, propagazione significa che noi possiamo avere per esempio nel caso dell'appendicite acuta inizialmente una peritonite circoscritta, un'infiammazione peritoneale nelle infiammazioni catarrali o flemmonosa e poi nel momento in cui si ha il versamento intorno possiamo avere ilquadro di peritonite circoscritta ,localizzata solamente a quel tratto. Successivamente se praticamente il quadro patologico evolve verso la necrosi dell'apppendice possiamo avere un quadro di peritonite più diffusa, però succede che attraverso le vie venose e le vie linfatiche questi germi possono raggiungere il peritoneo parietale e determinare il quadro della peritonite, per esempio negli ascessi tubo ovarici, nelle salpingiti, che iniziano come delle peritoniti circoscritte e localizzate e poi per via ematica e per via linfatica si possono diffondere . Ci sono altre condizioni che possono portare a determinare una peritonite in caso di infezione sistemiche come le setticemie e questa attraverso la via ematica può raggiungere il peritoneo e quindi determinate anche in questo caso una peritonite associata.



La peritonite è una patologia grave che può portare all'exodus del pz in quanto vi è una grande estensione della superficie peritoneale per cui può avvenire un assorbimento massivo delle tossine e quindi rapidamente portare il pz all'exodus, per cui questi quadri bisogna trattarli rapidamente chirurgicamente, per cui se uno ha una perforazione di intestino oppure se uno ha una perforazione gastrica prima lo si opera meglio è, e prima si recupera il pz.

Sintomatologia

Dolore, febbre, contrattura di difesa(quando la mano esploratrice va sull'addome del pz sembra di palpare un pezzo di legno, cioè non c'è la possibilità di poter affondare le dita perché si presenta davanti un muro), ileo dinamico( con l'ascultazione si ha una peristalsi torbida e non significativa)aumento della frequenza cardiaca e del polso legato anche alla febbre, vomito, disidratazione, fino al quadro più avanzato dello shock, quadro ultimo in cui il pz si presenta sudato, pallido, emaciato lingua secca emucose secche, alvo chiuso, febbre alta e addome a tavola, naso affilato e occhi incavati, il cosiddetto aspetto della facies peritonitica.Un quadro di peritonite così avanzato non si recupera più e si avvia verso la fase finale.

Diagnosi

Il quadro clinico è fondamentale in questi casi e bisogna ricorrere ovviamente a quella che è l'anamnesi, l'esame obiettivo che consta di una serie di fasi che sono l'ispezione,la palpazione, la percussione, la ascoltazione ed ognuno di questi ti da dei segni che devi andare ad esaminare insieme agli altri e chew ti porta poi ad un quadro di diagnosi. Anche gli esami strumentali sono fondamentali per arrivare alla diagnosi. Gli esami ematochimici che sono di tipo generale che mirano ad esplorare quello che è l'emocromo, quella che è la funzionalità epatica, ma soprattutto quello che è il quadro elettrolitico del pz, per cui si va a vedere  quella che  è la sodiemia, la potassiemia, perché nei quadri di peritonite con il vomito, con la diarrea, con il passaggio praticamente di liquidi dall'intestino all'interno della cavità peritoneale si ha la perdita di sali e di ioni e quindi bisogna ripristinare i parametri per cui se si ha una perdita di sodio bisogna dare sodio, potassio in maniera tale che il pz non vada in ipopotassiemia spiccata e quindi avere problemi di peristalsi e problemi cardiaci e quindi esamiematochimici, rx torace, rx diretta addome importante perché ci permette di vedere aria libera in addome, se c'è una perforazione intestinale o gastrica, ci permette di vedere se c'è una distensione delle anse intestinali e ci permette di vedere e di capire se si tratta di un ileo dinamico o di un ileo meccanico, eco addominale ci permette di vedere i parenchimi e se c'è liquido libero in addome che da sofferenza in addome.

Terapia

Si basa su 2 principi importanti:

-         Terapia antibiotica ed infusiva,per cui bisogna dare liquidi a questi pz per ripristinare il patrimonio idroelettrolitico che il pz ha perso, bisogna dare antibiotici e a seguire bisogna operare il pz cioè bisogna andare a rimuovere la causa che ha determinato la peritonite. Per intenderci, se c'è stata una perforazione del duodeno o dello stomaco bisogna andare a chiudere il buco sul duodeno o sullo stomaco e in più fare un ampio lavaggio di tutta la cavità peritoneale per ridurre gli assorbimenti dei batteri almeno da parte della cavità peritoneale, posizionare dei tubi di drenaggio per far si che il liquido di secrezione venga fuori e  far si che il pz abbia le condizioni migliori per guarire. Se il quadro della peritonite è dato da un'ansa intestinale necrotica incarcerata in un'ernia strozzata, si deve fare la resezione dell'intestino dopodiché si anastomizza a mano o con le suturatici meccaniche  termino terminale o latero terminale.

-         La terapia chirurgica deve sempre mirare a 2 cose a rimuovere la causa che ha determinato il quadro della peritonite e a drenare la cavità addominale dopo aver fatto un'ampia bonifica del cavo peritoneale.

Le peritoniti circoscritte riguardano proprio delle peritoniti localizzate e determinato da un determinato organo. Per esempio un appendicite acuta può determinare un quadro di peritonite circoscritta infatti è sempre iniziale una peritonite circoscritta,un ascesso tubo ovarico o salpingiti.




Possono essere successive a peritoniti generalizzate come l'ascesso subfrenico che è la formazione di una cavità asessuale al di sopra del fegato, fra il fegato e diaframma e tra il diaframma e la milza che in genere possono essere successivi ad una peritonite generalizzata, possono essere successivi ad un emoperitoneo quando hai una rottura di milza,  una rottura di fegato, possono essere successivi ad una perforazione duodenale o gastrica.

La terapia mira a 2 cose, terapia medica che è quella che deve fare sempre con antibiotici e liquidi e terapia chirurgica utilizza inizialmente metodiche di radiologia interventistica, cioè anziché in una prima fase aprire l'addome al pz si può ricorrere ad un'aspirazione eco guidata, si può ecograficamente individuare uno spazio in genere posteriore e attraverso gli spazi intercostali si può entrare con un ago cannula e drenare, lavare e lascia per risolvere il problema senza ricorrere ad interventi invasivi. Se invece la cavità da drenare è più profonda è preferibile utilizzare un altro sistema quello della Tac guidata.Se con questi sistemi non si riesce a drenare in maniera sufficiente e quindi ottenere una buona pulizia bisogna ricorrere alla chirurgia però oggi prima della laparotomia se non ci sono stati precedenti interventi in open si può ricorrere alla laparoscopia.

PERFORAZIONE

E' un quadro che può intervenire in qualsiasi momento, è un quadro patologico acuto caratterizzato dalla perforazione di un viscere cavo della cavità addominale, questo viscere può essere lo stomaco, può essere il duodeno, il tenue, il colon e riversare il proprio contenuto proprio nella cavità addominale stessa. Questo quadro può essere determinato da una patologia di base come l'ulcera gastrica, l'ulcera duodenale, i diverticoli,tumori di colon e tenue che possono perforarsi e riversare il contenuto nell'intestino o in addome ed avere il quadro della peritonite, oppure un evento traumatico in incidente stadale, un trauma occlusivo in addome può determinare una perforazione in cavità addominale.

Sintomi

Inizia in un apparente pieno benessere, apparente in quanto c'è già una patologia di base e il pz ha già comunque dei disturbi, caratterizzato da un dolore violento e improvviso su tutto l'addome, al dolore segue un quadro di peritonismo, di irritazione peritoneale che la si scopre con una compressione e decompressione rapida della mano sull'addome ed è chiamato questo segno di Blomberg. Al peritonismo segue la peritonite perché c'è il versamento del contenuto dell'organo in addome, che è non solo un'irritazione della cavità addominale ,ma c'è anche la trasmissione di quest'infezione anche ai muscoli della parete addominale per cui avremo una contrattura della parete addominale che diverrà lignea alla palpazione e la mano che andrà ad esplorare si renderà conto che si tratta di peritonite con lingua secca, vomito, alvo chiuso a feci e gas e in questi casi ovviamente si parlerà di ileo dinamico,in quanto c'è una riduzione della peristalsi fino alla sua scomparsa completa ed assoluta

Diagnosi

Clinica e radiografia. Rx diretta addome che ci permette di vedere l'aria libera in addome che non dovrebbe esserci normalmente che si va a posizionare sotto al diaframma, per cui in radiografia andremo a vedere una sorta di falce di aria che si va a mettere tra la cupola epatica e il diaframma, ecoaddome che ci mette in evidenza che c'è un versamento di liquidi in addome, esami ematochimici e avremo una spiccata leucocitosi.

Terapia

La terapia è sempre di tipo chirurgico che consiste o in una Raffia (significa punti e quindi chiusura del buco)o una resezione intestinale se il tutto riguarda un pezzo di intestino che si è perforato, il terzo elemento importante della terapia chirurgica è rappresentato da puliziadel cavo peritoneale, la toilette del cavo peritoneale con liquidi, antibiotici, terapia infusiva e antibiotici.







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