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L'articolazione del ginocchio

medicina



L'articolazione del ginocchio

I condili femorali rotondi scorrono sulla superficie superiore della tibia, determinando un continuo cambio dei punti di contatto. Il ginocchio è meno stabile rispetto agli altri ginglimi angolari; oltre ai movimenti di flessione ed estensione è permesso anche un certo grado di rotazione.

Il ginocchio è costituito da 3 articolazioni separate: 2 tra femore e tibia e 1 tra patella e superficie patellare del femore.

Capsula Articolare

Non è una struttura unica come non lo è la cavità sinoviale. Sono presenti infatti 2 strutture fibrocartilaginee: il menisco laterale e il menisco mediale, ke si trovano tra le superfici tibiali e femorali. Hanno la funzione di un ammortizzatore, si confomano alla forma della superficie articolare, col cambiamento di posizione forniscono stabilità laterale all'articolazione.

Ai margini dell'articolazione si trovano i cuscinetti di tessuto adiposo ke riducono l'attrito tra la patella e gli altri tessuti.

Legamenti di Supporto

I principali sono 7:

Legamento rotuleo che va dalla superficie anteriore della patella alla superficie anteriore della tibia, formisce stabilità alla superficie anteriore del ginocchio la 313c22d cui porzione della capsula e discontinua.



Legamenti extracapsulari che si distinguono in:

legamento collaterale tibiale che rinforza la superficie mediale del ginocchio, e il legamento collaterale fibulare che rinforza la superficie laterale del ginocchio. Entrambi agiscono come stabilizzatori del ginocchio in piena estensione

legamenti poplitei sono 2 si estendono tra il femore e le teste della tibia e della fibula, rinforzano il dorso dell'articolazione.

Legamenti intracapsulari che sono 2:

legamento crociato anteriore e posteriore: si inseriscono tra l'area intercondiloidea e i condili femorali. I termini anteriore e posteriore si riferiscono alla loro origine rispetto alla tibia. Questi legamenti si incrociano per procedere verso i rispettivi punti di inserzione ed hanno la funzione di limitare i movimenti anteriori e posteriore del femore.

Stabilizzazione del ginocchio

Quando è esteso il ginocchio è bloccato. In piena estensione, una piccola rotazione esterna della tibia tira il crociato anteriore e blocca il menisco tra tibia e femore. Questo permette di stare in piedi senza impiegare i muscoli estensori della gamba. Per sbloccare il ginocchio è necessario contrarre i muscoli per ruotare internamente la tibia o esternamente il femore e sbloccare così il menisco.

Lesione dei menischi

Come abbiamo detto i menischi sono 2 strutture fibrocartilaginee, 1 laterale e 1 mediale, posti tra i condili femorali e i piatti tibiali. Hanno la funzione di facilitare i movimenti di flesso-estensione e di rotazione ed aumentano la congruenza tra i capi articolari. Il menisco laterale è più piccolo ja la forma di una "C" molto chiusa, mentre quello mediale è più grande e ha la forma di una semiluna aperta.

Funzione statica: assicurano una maggior congruenza tra i condili

Funzione dinamica: limitano le escursioni articolari abnormi

Ruolo nella distribuzione del carico: funzionano come ammortizzatori

Nutrizione della cartilagine articolare: favoriscono la diffusione del liquido sinoviale.

L'asportazione dei menischi provoca un aumento del carico pari al 50% che determina l'usura precoce della cartilagine articolare dando inizio a un processo artrosico precoce.

Cause

Le lesioni sono dovute ad un movimento forzato del ginocchio (nello sportivo spesso si associano a lesioni del legamento crociato anteriore). Perché avvenga la lesione non occorre un considerevole evento traumatico. Spesso tali lesioni sono riconducibili a traumi indiretti che provocano un asincronismo tra i movimenti di flesso-estensione e quelli di rotazione della tibia rispetto al femore.

Le lesioni possono essere causate anche da per movimenti bruschi, rapidi o improvvisi dalla flessione all'estensione del ginocchio, il menisco non ha il tempo di spostarsi e viene schiacciato tra condili femorale e piatto tibiale. Se a ciò si associa anche la rotazione si può avere la lacerazione del corno anteriore o il distacco della capsula articolare dal menisco.

Il menisco che più facilmente va incontro a lesioni è quello mediale per:

la minor mobilità data dalle connessioni più valide con la capsula articolare e con il legamento collaterale mediale

maggio frequenza del meccanismo traumatico in rotazione esterna

minor resistenza in quanto è più sottile.



Diagnosi

Si basa su indagini strumentali quali la TC e la RMN o si effettua un artroscopia diagnostica. Di solito lo specialista prima di una diagnosi strumentale applica alcune manovre atte a evidenziare sofferenze dell'articolazione come:

- ballottolamento rotuleo: si esercita una pressione sulla rotula verso il basso e si avrà la sensazione di urto contro la troclea femorale

- palpazione della rima articolare: si esercita ponendo il paziente supino con ginocchio flesso a 90°, si effettua una pressione sell'emirima mediale e laterale dell'articolazione femoro-tibiale in corrispondenza dei 2 menischi alla ricerca di dolorabilità o altri segni di lesione

- test di McMurray: va eseguito a ginocchio flessso ruotando il piede all'interno e all'esterno, le dita della mano poste sulla linea articolare. In caso di dolore si avverte uno scatto e il paziente avverte un forte dolore.

Trattamento

Incruento: immobilizzazione del ginocchio tramite doccia o apparecchio gessato a ginocchiera e Somministrazione di farmaci per diminuire il dolore. Tale trattamento ha lo scopo di ridurro l'edema ed il dolore, in più favorisce l'elasticità articolare

Cruento: la porzione del menisco più colpita da lesioni è quella posteriore. Dal punto di vista anatomo-patologico si possono distinguere:

-rotture longitudinali

-rotture orizzontali

-rotture radiali

-lembi o flap meniscali ( estensione verso il bordo libero di una lesione longitudinale)

-a manico di secchio ( estensione in avanti di una rotture longitudinale posteriore)

-disinserzione menisco-capsulare (lesione situata in zona vascolare, si procede con una sutura meniscale, spesso associata a rottura del LCA)

L'intervento chirurgico si effettua in Artroscopia: si asporta solo la porzione lesionata che interponendosi tra femore e tibia provoca il dolore. In questo modo si salva gran parte del menisco che è in grado di svolgere le sue funzioni riducendo al minimo il rischio di artrosi precoce.

Lesione del Legamento Crociato Anteriore (LCA)

E' un evento traumatico molto frequente soprattutto in soggetti sportivi. Il lCA è uno dei più importanti stabilizzatori del ginocchio impedisce infatti la traslazione anteriore della tibia sul femore. Il movimento che porta alla lesione è di valgo-rotazione-esterna involontario mentre il piede rimane fermo a terra. Si possono avere delle lesioni parziali o totali in base all'entità del trauma. Spesso la lesione del LCA e associata alla lesione di altre strutture (Come i menischi).

Sintomatologia

Quando non vengono coinvolte altre strutture il paziente avverte un crack ed il dolore è minimo, ma avverte da subito la sensazione di instabilità, di impaccio motorio e limitazione articolare. L'articolazione può gonfiarsi in maniero più o meno evidente a causa della lacerazione di un arteriola presente all'interno del legamento. Dopo circa 7 gg si nota la diminuzione della massa muscolare indotta da un'alterazione funzionale dell'arto. Il paziente avverte instabilità e cedimento soprattutto nei movimenti di rotazione e nei cambi bruschi di direzione.

Diagnosi

Si basa sull'anamnesi del paziente e su un accurato esame clinico. A volte è necessaria un artroscopia ( asportazione del versamento) che metterà in evidenza la natura ematica del liquido. L'esame radiografico serve per escludere eventuali lesioni ossee, come la frattura delle spine intracondiloidee. La RMN serve per valutare l'entità del danno ed eventuali lesioni periferiche.

Terapia



Per coloro che desiderano continuare a praticare sport che comportano movimenti di tornsione è necessaria la ricostruzione chirurgica. Bisogna tener conto anche dell'età del paziente.

In fase acuta è consigliato una terapia antinfiammatoria, ghiaccio, scarico articolare con utilizzo di bastoni canadesi, elevazione dell'arto a riposo, utilizzo di tutore. Diminuito il dolore sono necessari esercizi di riabilitazione ed il carico è consentito dopo circa 7 gg.

Programma chirurgico

Bisogna tener sempre presente che il recupero post-operatorio è impegnativo e duraturo.

Numerose sono le tecniche che prevedono la sostituzione del LCA sta al chirurgo valutare caso per caso ed in base alla propria esperienza; i successi a lungo termine dipendono dalla precisione dell'intervento.

Intervento con tendine rotuleo

E' attualmente il più usato:prevede il prelievo della parte centrale del tendine rotuleo insieme a 2 parti ossee (una della tibia e l'altra della rotula). Attraverso un incisione cutanea di 8 cm il neo legamento viene fissato attraverso un tunnel osseo effettuato nella tibia e nel femore con mezzi di fissaggio bioriassorbibili. I pro sono: eccellenti risultati, ottima osteointegrazione, ottima tenuta del tendine. I contro sono: maggior dolore post-operatorio e una maggior percentuale di casi con rigidità articolare.

Intervento con semitendinoso e gracile quadruplicato

I tendini gracile e semitendinoso provengono dalla regione posteriore della coscia e si portano anteriormente alla tibia inserendosi assieme al tendine del muscolo sartorio formando la zampa d'oca. L'asportazione dei 2 tendini non comporta alterazioni funzionali. Oqnuno dei tendini viene raddoppiato così che il neolegamento sarà costituito da 4 fasci fissati a femore e tibia attraverso mezzi di fissaggio bioriassorbibili. I pro sono: minor dolore post-operatorio, incisione più corta, minor limitazioni articolari, maggior elasticità nel post-operatorio. Da preferire nelle ginocchia con iniziali artrosi. I contro sono Fissazione meno sicura, deficit della forza flessiore e intrarotario, dolore post-operatorio nella zona del prelievo, secondo alcuni testi minor resistenza e affidabilità.

Intervento con Allocraft

Si utilizza come neolegamento materiale prelevato da un cadavere, prefigurato, disidratato, sottoposto a trattamento conservativo. Il materiale di solito prelevato è il tendine rotuleo, fascia lata, tendine di Achille, semitendinoso e gracile. I pro sono: si evitano i problemi legati al prelievo auto logo. I contro sono i rischi di rigetto.

Intervento con legamenti artificiali

Di solito utilizza il dexon o le fibre di carbonio. I contro sono: problemi di allugamento, torrura, degradazione del materiale. Sono per questi motivi pochissimo utilizzati. Studi recenti dimostrano i costanti miglioramenti dei tessuti artificiali.

Lesione del Legamento Crociato Posteriore (LCP)

Il LCP è il principale stabilizzatore che evita la traslazione posteriore della tibia sul femore. La sua lesione è meno comune rispetto a quella tratta precedentemente. Di solito è causata da un trauma diretto alla porzione anteriore della tibia in iperestenzsione o iperflessione. I fattori di rischio sono gli incidenti stradali o attività sportive come il calcio.

Diagnosi

Lo specialista valuterà loa lassita legamentosa posteriore confrontandola con quella dell'arto sano. La radiografia è necessaria per escludere eventuali fratture della spine tibiali; mentre la RMN serve per valutare l'entità del danno

Trattamento

Nell'immediato: terapia antinfiammatori, ghiaccio scarico articolare con utilizzo di bastoni canadesi per circa 10gg. Successivamente fisioterapia per i recupero articolare e rinforzo dei muscili.

L'intervento è consigliato solo a pazienti con lassità sintomatosa e dolore; consiste nella ricostruzione del Legamento mediante innesto auto logo (stessi interventi del LCA) per via artroscopia.






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