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LE LUSSAZIONI - Principi Generali

medicina


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LE LUSSAZIONI

Principi Generali
La lussazione è la completa perdita della congruità fra le superfici articolari di un' articolazione solitamente causata da un trauma. Pertanto i capi ossei che prendono parte ad una articolazione risultano essere completamente dislocati l' uno rispetto all' altro.
Nella sublussazione la perdita di contatto fra le superfici articolari è incompleta; tale situazione, tipica di patologie ortopediche quali le infezioni articolari, l'artrite reumatoide e le displasie congenite, potrebbe evolvere verso una lussazione completa.
Da un punto di vista cronologico possiamo suddividere le lussazioni in:
a) recenti, se si sono verificate nelle precedenti 919i82j 24-36 h
b) inveterate, se si sono verificate in un periodo precedente
c) recidivanti, se si sono ripetute nel tempo.

Se oltre a ripetersi per nuovo evento traumatico, si ripetono anche in assenza di traumi si parla di lussazioni abituali.
La sintomatologia @ caratterizzata principalmente da dolore e impotenza funzionale, con tipica deformit. della regione interessata e resistenza elastica ai tentativi di mobilizzazione dell' articolazione. La diagnosi indirizzata dalla valutazione anamnestico-clinica S confermata dal reperto radiologico che deve precedere qualsiasi tentativo di riduzione. Le complicanze possono essere immediate, qualora la lesione comporti anche la frattura del capo lussato e/o coinvolga le strutture vascolo-nervose. Responsabili delle complicanze tardive sono invece le lassit. articolari, da insufficiente riparazione dei sistemi legamentosi (lussazioni abituali), la necrosi asettica del capo lussato da interruzione dei vasi nutritizi e i problemi di rigidit. legati alle ossificazioni periarticolari. Dal punto di vista terapeutico S determinante ottenere una riduzione per via incruenta entro le prime 24-48 h e quindi immobilizzare l' articolazione per un periodo che dipende dalla localizzazione della lesione. La terapia cruenta diventa necessaria qualora ci si allontani dal tempo indicato per la riduzione incruenta oppure ogniqualvolta intervengano complicanze (associazione con fratture, interposizione dei tessuti molli, ect.) che rendono irriducibile la lussazione. Lussazioni pi- frequenti Le lussazioni pi- frequenti sono quelle di spalla (lussazione della scapolo-omerale e lussazione della acromio-claveare), seguite da quelle di gomito, di dita, d' anca e di ginocchio (lussazione della femoro-rotulea). 1) Lussazione della spalla (scapolo-omerale) La struttura anatomica dell' articolazione scapolo-omerale (il rapporto tra grandezza della superficie articolare della testa dell' omero e la cavit. glenoidea S di 3:1) S responsabile dell' alta frequenza della lussazione traumatica di spalla. La mancanza di continenza ossea sebbene consenta un ampia articolarit. alla spalla, ne riduce la stabilit. che S garantita dall' apparato capsulo-legamentoso e dalla muscolatura. Nel caso di lussazione la concomitante ampia lacerazione dei tessuti molli S responsabile della frequenza di recidiva. La lussazione di spalla si realizza per caduta sul braccio in estensione, sul gomito o direttamente sulla spalla. Quando la spalla lussa, la testa dell' omero pu. portarsi davanti alla glenoide (lussazione anteriore), dietro la glenoide (lussazione posteriore) oppure sopra la glenoide (luxatio erecta). La lussazione anteriore (di gran lunga la pi- frequente) risulta da una caduta con braccio in abduzione e rotazione esterna. La deformit. tipica "a spallina" del profilo della spalla per sporgenza dell' acromion si associa ad un reperto palpatorio di assenza della testa omerale nella sua normale cavit. e dolore ai tentativi di mobilizzazione. Tra le complicanze immediate, da identificare prima di ogni trattamento, l' associazione con la frattura della testa omerale e la lesione del nervo circonflesso con conseguente paralisi del deltoide sono le pi- temibili. Tra quelle tardive la lussazione abituale rappresenta il quadro pi- frequente. Dopo aver eseguito un' attenta valutazione clinico-neurologica e le opportune indagini radiografiche si deve rapidamente ottenere la riduzione. Nel caso di lussazione anteriore S indicata la manovra di Kocher caratterizzata da trazione dell' arto verso il basso con gomito flesso a 90 , rotazione esterna, leggera adduzione e rotazione interna. E' necessario naturalmente un completo rilasciamento muscolare che generalmente si ottiene in anestesia generale. L' avvenuta riduzione si apprezza con un netto rumore di scatto dovuto al rientro della testa omerale nel cavo articolare. Ottenuta la riduzione un nuovo controllo clinico-radiologico S necessario prima dell' immobilizzazione; quest' ultima realizzata tramite una fasciatura alla Desault dovr. essere mantenuta per una ventina di giorni. Eventuali complicanze andranno tempestivamente valutate e trattate; la lussazione abituale di spalla prevede un trattamento chirurgico. 2) Lussazione della spalla (acromio-claveare) L' articolazione acromio-claveare S stabilizzata dal robusto legamento coraco-claveare (legamento conoide e trapezoide) che spesso limita la dislocazione dei capi articolari, rendendo tale lussazione incompleta. La lussazione acromioclaveare ha origine in genere da una caduta sulla spalla o da un trauma diretto. Il capo clavicolare si sposta nella maggior parte dei casi in senso craniale per azione del muscolo trapezio, mentre l'acromion S tirato verso il basso dal peso dell' arto. Nelle lussazioni complete ad una salienza tipica del profilo superiore della spalla si associa il segno patognomonico del "tasto di pianoforte" dovuto all' immediata recidiva dopo riduzione manuale ottenuta premendo sul capo acromiale della clavicola. L' indagine radiografica comparativa delle spalle, eseguita facendo sostenere due pesi al paziente, completa il quadro diagnostico mettendo in evidenza una risalita dell' estremit. acromiale della clavicola. Dal punto di vista terapeutico il tipo di trattamento si basa sull' entit. della lesione. In caso di lussazione incompleta si propone immobilizzazione della spalla in fasciatura di Desault per 15-20 giorni. Qualora invece la lussazione sia completa l' indicazione al trattamento chirurgico S imposta dalla difficolt. di contenzione del capo clavicolare; a tale scopo diversi tipi di osteosintesi sono utilizzati e a questi deve seguire l' immobilizzazione per 25-30 giorni in bendaggio tipo Desault. 3) Lussazioni del gomito Si verifica generalmente per caduta sulla mano con gomito in iperestensione che determina una lussazione posteriore di entrambe le ossa dell' avambraccio con frequente frattura dell' apofisi coronoidea. La sporgenza posteriore dell' olecrano si associa ad una posizione in atteggiamento obbligato di semiflessione dell' avambraccio e qualsiasi tentativo di mobilizzazione evoca dolore. Da tener sempre in considerazione la possibilit. di lesioni vascolari e nervose (i nervi mediano ed ulnare decorrono nelle vicinanze) prima e dopo le manovre riduttive. Dirimente per la diagnosi S l' esame radiografico. La riduzione si ottiene in narcosi trazionando distalmente l' arto e flettendolo successivamente. Il tutto deve esser seguito da controllo radiografico e immobilizzazione in apparecchio gessato di tipo brachio-metacarpale flesso a 90 per 15-20 giorni. Una lussazione molto frequente nei piccoli bambini S la sublussazione della testa del radio che prende il nome di "pronazione dolorosa". Essa si realizza quando il bimbo, tenuto per mano, inciampa e l' accompagnatore per evitarne la caduta esercita un movimento di trazione e supinazione dell' avambraccio. L' atteggiamento che ne deriva S una pronazione forzata e dolente, con arto cadente lungo il fianco. Per ridurre la sublussazione S necessaria una semplice manovra di supinazione dell' avambraccio e flessione del gomito. Frequente S per la recidiva. 4) Lussazioni delle dita Relativamente frequenti hanno origine da traumi diretti o indiretti. Clinicamente si rileva un errore di posizione ed una fissit. elastica e l'esame radiografico conferma la diagnosi. La riduzione della lussazione avviene trazionando il dito interessato e nella maggior parte dei casi non presenta complicazioni; solamente l'associazione con fratture pu. rendere difficoltosa la riduzione e la contenzione. Nella lussazione isolata l' immobilizzazione avviene in posizione di flesione , di circa 90 per l' articolazione della I interfalangea e di 5 per l'articolazione distale. In questa posizione i legamenti laterali delle articolazioni delle dita sono tesi e non possono retrarsi, in modo da scongiurare il pericolo di una perdita permanente di funzione. Il periodo d' immobilizzazione S relativamente breve e comprende una o due settimane. 5) Lussazioni dell' anca La struttura anatomica dell' articolazione coxo-femorale, a causa della sua alta capacità contenitiva, dovrebbe rendere poco frequente la lussazione. Tuttavia la posizione da seduti a gambe accavallate (la più instabile per l'articolazione dell' anca) è quella responsabile della lussazione d' anca che interviene nei più comuni incidenti automobilistici: in seguito all' urto del ginocchio sul cruscotto si produce una forza lungo l' asse del femore che ne determina la lussazione posteriore. Dal punto di vista clinico nel caso di una lussazione posteriore (la più frequente) la gamba appare flessa, addotta ed intraruotata. Una tipica resistenza elastica è presente ai tentativi di mobilizzazione passiva.Temibili sono le complicanze associate che vanno da lesioni vascolari (da controllare attentamente i polsi periferici e la presenza di un concomitante stato di shock), nervose (nervo sciatico) fino alle frequenti associate fratture del cotile. La riduzione, da eseguire sempre in narcosi per poter vincere la resistenza delle grosse masse muscolari dell'anca, si ottiene con manovre incruente che mirano a far percorrere alla testa femorale il tragitto inverso a quello seguito durante l' evento traumatico; spesso l' irriducibilità della testa per interposizione di frammenti ossei o tessuti muscolari rappresenta un ostacolo alla riduzione incruenta ed è pertanto necessario intervenire chirurgicamente. Al trattamento riduttivo deve seguire controllo radiografico ed l' immobilizazione in apparecchio gessato pelvi-podalico per circa 20-30 giorni. Tra le complicanze tardive la lesione delle arterie che irrorano la testa del femore (a.del legamento rotondo e a. circonflesse) possono creare una profonda turba circolatoria che può condurre, dopo alcuni mesi, alla necrosi ischemica della testa. Questa si deformerà sotto l' azione del carico e sarà sede di gravi fatti artrosici. Un periodo di circa due mesi di completo scarico può evitare queta complicanza. 6) Lussazioni del ginocchio (femoro-rotulea) Pur verificandosi in seguito ad evento traumatico (improvvisa contrazione del muscolo quadricipite con l'articolazione del ginocchio in flessione e gamba in rotazione esterna), è riferibile generalmente a fattori predisponenti., quali un minor sviluppo del condilo femorale esterno, aplasia rotulea, ipotrofia muscolare, ect. La rotula si lussa sempre lateralmente e non di rado si riduce da sola se l'estremità viene riportata nuovamente in posizione d'estensione. Il trattamento consiste nella riduzione e nell' immobilizzazione in apparecchio gessato per circa due settimane. La lussazione della rotula può tuttavia recidivare. Si parla allora di lussazione abituale di rotula, il cui trattamento è di competenza chirurgica. Cenni a parte meritano le lussazioni della colonna vertebrale, che, sebbene rare, possono esser causa di gravissime lesioni midollari. Il tratto colpito è quasi esclusivamente il rachide cervicale, in seguito a colpo di frusta da incidente della strada. Più frequentemente la lussazione è incompleta, ma in questo caso l'associata lesione legamentosa, può esser causa di instabilità vertebrale e per questo di cervicalgie e cervicobrachialgie. Quando invece la lussazione è completa possono comparire gravi lesioni midollari fino alla tetraparesi. In modo particolare se sono interessate le prime due vertebre cervicali la lesione dei centri vitali del midollo allungato può esitare nella morte dell' individuo. La terapia è generalmente la riduzione con opportune metodiche e poi l' immobilizzazione in minerva gessata inizialmente e quindi in collare di Schwanz. Bibliografia 1) Watson-Jones. Fratture e lussazioni. 2) V. Pietrogrande. 3) A. Mancini-C. Morlacchi. Clinica ortopedica 4) E.H.Kuner. Traumatologia










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