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INFEZIONI INTESTINALI

medicina


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INFEZIONI INTESTINALI.

L'apparato digerente dal punto di vista anatomico è piuttosto complesso, analizzando i settori abbiamo la cavità buccale con le ghiandole salivari, poi la parte buccale della faringe, l'esofago, lo stomaco, l'intestino tenue (diviso in duodeno a cui sono annessi pancreas e fegato, poi digiuno, infine ileo), e l'intestino crasso (diviso in cieco, colon e retto). A livello di tutto questo apparato noi possiamo avere dei processi infettivi, ma soprattutto quello che dobbiamo considerare è che questo è uno degli apparati non sterili ed estremamente colonizzato da microrganismi della flora normale. A livello intestinale troviamo delle cariche batteriche elevatissime, da 10³a 10¹²UFC/gr di feci, e ci sono più di 400 specie batteriche coinvolte; nei diversi distretti del tubo digerente troviamo cariche diverse e microrganismi diversi: nello stomaco, vista l'elevata acidità presente, non c'è un ambiente idoneo alla crescita e alla sopravvivenza dei microrganismi (salvo situazioni particolari), però a mano a mano che si procede verso l'intestino allora vediamo che le cariche batteriche aumentano. A livello dell'intestino crasso, più precisamente nel colon abbiamo la carica batterica più elevata e troviamo batteri soprattutto anaerobi. Troviamo carica elevate di Enterobatteri, che come abbiam già visto nelle lezioni precedenti possono dare infezioni del tratto urinario, troviamo veramente diversi t 525b14f ipi di batteri, stafilococchi, clostridi, lieviti (come le stesse Candide), talvolta i protozoi... troviamo batteri sia aerobi ma, prevalentemente, ANAEROBI.

C'è un sistema di difesa che tende a limitare le aggressioni esterne da parte dei patogeni: a partire dalla bocca entrano in giochi diversi meccanismi difensivi, quali la saliva, il lisozima, la stessa flora microbica normale, il pH acido proprio dello stomaco che sterilizza e uccide i batteri in generale (però non sempre i microrganismi vengono distrutti, perchè questi magari sono introdotti con i liquidi, con l'acqua, che diluisce l'acidità dei succhi gastrici, innalzando il pH e permettendo così la sopravvivenza dei microrganismi; i Lactobacilli poi hanno una debole resistenza in ambiente acido) la peristalsi, il flusso dei liquidi, la bile, le IgA secretorie prodotte localmente (sono i primi Ac prodotti localmente in risp alle aggressioni esterne, sono gli anticorpi più importanti in generale proprio per la difesa locale contro la prima aggressione di un agente esterno, e infatti spesso vengono somministrati vaccini per via orale proprio per stimolare la produzione di queste IgA - es il vaccino anti-poliomelite - danno insomma un'immunità locale), il tessuto linfoide presente nell'intestino (placche del Peyer), le cellule di sfaldamento dell'epitelio e il muco.



Nell'esofago non è normale trovare candida o virus erpetici, se ci sono è un segnale che qualche cosa non va, fungono quasi da campanello d'allarme per le patologie da immunodeficienza, come per es l'AIDS, sono quindi microrganismi che nella norma non devono esserci, al massimo possono esserci nel bambino piccolo, che può averli contratti al momento del parto dalla madre, ma non nell'adulto. Nello stomaco non deve assolutamente esserci l'H.pylori, uno di quei pochi batteri che riesce a sopravvivere perchè produce l'enzima ureasi che è in grado di attaccare l'urea tissutale, liberando così l'ammoniaca, che è una sostanza basica, e in questo modo innalza il pH permettendo al microrganismo di sopravvivere ed impiantarsi; dopodiche produce tossine citotossiche che vanno a ledere la mucosa dello stomaco, quali ulcere gastriche e duodenali, e si è tra l'altro visto che a seconda dei ceppi e delle tossine che producono c'è un rapporto dell'H.pylory con alcune forme tumorali, quali il carcinoma gastrico. A livello dell'intestino tenue non devono esserci i ceppi enteropatogeni degli Escherichia coli, non devono esserci le salmonelle, le yersinie, i vibrioni del colera, la giardia (che se ricordate abbiamo detto che si attacca alla mucosa intestinale provocando un maleassorbimento, soprattutto nei bambini), i virus che provocano le enteriti tipo il rotavirus.

A livello dell'intestino crasso non ci devono essere shigelle, il campylobacter, gli E.coli enteroemoraggici in quanto producono tossine che ledono la mucosa provocando enteriti e diarree sanguinolente, il clostridium difficile che da la colite pseudomembranosa e si prende soprattutto in ambito nosocomiale, diversi parassiti tipo l'Entamoeba histolitica che da la colite.

Tutti questi batteri non ci devono esser, neanche in pochissime cariche, perchè se ci sono anche in piccolissime quantità sono un segnale d patologia in atto.

Diversi sono i processi infettivi che noi possiamo ritrovare lungo tutto il tratto:

- stomatite ed esofagite;

- gastroenterite che interessa la mucosa dello stomaco e dell'intestino tenue, enterocolite che interessa l'intestino tenue e il colon; sono le più frequenti e sono dovute a batteri, virus e protozoi;

- le gastriti, le ulcere gastriche e duodenali, provocate dall'H.pylori;

- tutte le epatiti, sostenute soprattutto da virus, ma anche da batteri e protozoi, che attaccano il tessuto epatico, come per es la salmonella, la brucella, la leptospira, il treponema pallidum o il plasmodium della malaria (se ricordate compiono il primo ciclo negli epatociti, poi passano ai gl rossi) e l'entamoeba histolitica che da cisti epatiche;

- le colangiti e le colecistiti a livello biliare, provocate da batteri intestinale aerobi e anaerobi (quindi è una patologia endogena);

- la pancreatite, dovuta a virus e Micoplasmi.

Nel dettaglio parliamo ora delle gastroenteriti e delle enterocoliti, in quanto abbiam detto essere le più frequenti nel tratto intestinale e quindi le più frequenti da diagnosticare a livello di laboratorio. Sono quasi sempre dovute all'ingestione di alimenti contaminati dagli agenti patogeni o dalle loro tossine, oppure per contagio interumano diretto, quindi sono infezioni ESOGENE. Più raramente queste patologie sono dovute alla moltiplicazione abnorme di un microrganismo già residente a livello dell'intestino, in seguito per es ad antibiotico terapia oppure a condizioni di immunideficienza, o cmq quando si crea un quadro clinico in cui viene a mancare un microrganismo della flora normale e un'altro invece sempre normale comincia a replicare per occupare lo spazio, ma così facendo da una virulenza, e si parla di infezioni ENDOGENE. La sintomatologia gastrointestinale consiste in diarrea, vomito, dolori addominali, talvolta febbre. Possono esserci forme sporadiche, ma anche epidemiche: il soggetto ammalato trasmette l'epidemia oppure semplicemente l'alimento contaminato è mangiato da tanti, oppure ancora una partita alimentare è totalmente contaminata e tutti così si infettano. Le % maggiori di infezioni intestinali sono da attribuire soprattutto a virus, E.coli enterotossigeni (ETEC) e a cause purtroppo sconosciute ancora. Diversi microrganismi hanno come ospite gli animali, altri si trovano nell'acqua contaminata, altri poi hanno come ospite esclusivo l'uomo, però tutti li ritroviamo negli alimenti, che sono quindi contaminati; il vibrione del colera per dire non è portato è ospite esclusivo umano, è eliminato dal soggetto malato nelle acque, che così o vengono ingerite come tali da un altro soggetto, o vanno a contaminare alimenti successivamente ingeriti, idem vale per le shigelle. Ovviamente un microrganismo che non ha come serbatoio l'animale diciamo che fa più fatica a diffondere, perchè ci vuole di fatto un uomo ammalato per infettare un altro uomo, invece se infetta sia uomo che animale, diffonde più facilmente, ci vuol poco che un animale infetta un uomo. L'acqua è un eccellente veicolo di trasporto di molti microrganismi, contamina gli alimenti, il



pesce, infatti è per questo che il pesce andrebbe sempre cotto.

I quadri gastrointestinali vedono le salmonelle maggiori (tiphy e paratiphy) responsabili del tifo addominale e del paratifo, malattie sistemiche rare che vanno al di là delle gastroenteriti, utilizzano quindi la mucosa intestinale come porta di ingresso, per poi passare nel sangue ed infettare organi quali fegato e cervello anche, inoltre hanno come habitat esclusivo l'uomo, che le introduce mangiando pesce crudo, in particolare le cozze, che filtrano l'acqua magari ricca di queste salmonelle; le salmonelle minori (tutte le altre insomma) hanno come habitat anche l'animale e quindi sono diffusissime, contaminano le carni e provocano gastroenteriti; le shigelle danno la dissenteria bacillare; la yersinie e i campylobacter danno enterocolite; i ceppi patogeni di E.coli danno enterocolite o enterite; il C. difficile da la colite pseudomembranosa; il vibrione del colera da ovviamente la colera, ma insieme ad altri batteri, quali l'aureus, il clostridium perfringens e il bacillus cereus da la tossinfezione alimentare, un'intossicazione a livello intestinale provocata da tossine.

Sono quelli più frequenti che si ritrovano in laboratorio.

In base al prevalente meccanismo di azione patogena distinguiamo i batteri in ENTEROTOSSINOGENI, che producono cioè tossine in vivo nell'intestino umano oppure negli alimenti, in ENTEROINVASIVI, che invadono la mucosa intestinale provocando lesioni ulcerative, infine in ENTEROPATOGENI, che provocano infiammazioni intestinale senza però provocare lesioni ulcerative. La situazione però si complica perchè a volte questi meccanismi si associano. Tra gli enterotossigeni in vivo troviamo il vibrio cholera, diffusa soprattutto in asia, sud africa e sud america; recentemente sono emersi ceppi nuovi, perchè in passato le epidemie di colera erano da attribuire ai ceppi O1 e per questo ceppo c'erano e ci sono i vaccino, ma ora è comparso in India il nuovo ceppo O139, che si è associato agli altri ed è responsabile di nuove epidemie; in Europa e negli USA ci sono casi importati, ossia in queste zone non è autoctona, i casi segnalati sono stati importati. Classicamente il colera produce una tossina proteica che da diarrea acquosa con feci lattescenti "ad acqua di riso", e al microscopio si osservano proprio dei bacilli mobilissimi grazie al loro flagello polare; il rischio è lo shock emodinamico. Il clostridium difficile provoca colite pseudomembranosa, produce due proteine citotossiche che ledono la mucosa, le feci appaiono ematiche con veri e propri brandelli di mucosa intestinale, è diffuso in ambiente ospedaliero; questo tipo di feci sono cmq da attribuire anche ad altri batteri che producono le tossine, come gli E.coli enteroemorragici: i coli danno in alcuni casi le diarree dei viaggiatori (ETEC), la diarrea più banale dei paesi caldi dovuta a due tossine proteiche, che però non è sanguinolenta, invece gli emorragici (EHEC) danno diarrea sanguinolente provocata dalla tossina vero e sono quindi i coli più pericolosi, appartengono al sierotipo O157 che origina dai vitelli e bovini; quest tossina è molto temuta perchè, essendo proteica, diffonde nell'ospite e può dare complicanze a livello di rene e SNC, non solo al colon. Tra gli enterotossigeni negli alimenti, quali creme, salse, maionese (dove i batteri moltiplicano velocemente, in pochissime ore), determinando quindi le intossicazioni alimentari, troviamo il bacillus cereus tipico del riso, il vibrio parahaemolyticus tipico dei crostacei, il clostridium perfringens e in assoluto lo S.aureus, il più frequente, che in 2-3 ore moltiplica e da i sintomi dovuti alle enterotossine prodotte. Alcuni microrganismi possono essere sia tossigeni che invasivi: danno quindi lesioni della mucosa più produzione di tossine, il tutto con produzione di feci ematiche; es sono il campylobacter, ospitato dai polli, che provoca enterocolite, la shigella che è solo umana, da feci ematiche perchè produce una tossina simile a quelle dell'EHEC O157, provocando dissenteria bacillare, poi le yersinie enterocolitiche e pseudotubercolosis, ospite di suini e insalate mal lavate, che danno enterocolite mesenterica, un infezione localizzata a livello del mesentere, nella fossa iliaca destra (che mima l'attacco di appendicite). Come batteri patogeni e invasivi ci sono le salmonelle, che danno gastroenteriti specie mangiando le uova contaminate, in particolare la specie enteriticus, che non c'era fino a qualche anno fa: di fatto le galline ospitano una salmonella che non è patogena, la S. gallinarum, solo che gli allevatori hanno cominciato a vaccinare le galline contro questa salmonella, lasciando libero il campo ad altre salmonella, quali l'enteriticus, che invece è patogena per l'uomo; poi c'è la listeria monocytogenes, che da spesso infezioni in gravidanza, ai feti, ai bambini, ma anche delle gastroenteriti vere e proprie, si introduce a livello intestinale tramite quegli alimenti che nei supermercati sono esposti al banco, tutti quegli alimenti che sono "all'aria" come la carne, gli insaccati.




Ci sono le enteriti poi provocate dai protozoi quali l'Entamoeba histolitica che da dissenteria amebica e amebiasi extraintestinale, la giardia che da diarrea acquosa e malassorbimento, il criptosporidium parvum che da diarrea acquosa solo negli immunodepressi. È importante identificare se si tratta di un batterio, di un virus o di un parassita (anche gli elminti, come la tenia, l'ascaris, il T.trichiuria, l'S.stercoralis... possono dare enteriti), perchè ogni microrganismo va curato diversamente.

Nella diagnosi da laboratorio bisogna valutare innanzi tutto la provenienza del paziente, perchè se viene dall'estero bisogna tener conto anche dei microrganismi di quella zona, l'aspetto delle feci acquose, emorragiche, verdastre (tipico delle salmonelle)... , la sintomatologia quale nausee, vomito, dolori addominali, bruciori.

L'esame colturale per i batteri è la coprocoltura per la ricerca dei batteri patogeni, poi isolamento colturale, identificazione biochimica, antibiogramma e tipizzazione sierologica per alcuni batteri per sapere effettivamente la specie che sta infettando. Poi c'è per i virus l'esame virologico, mentre per i parassiti l'esame parassitologico è fatto guardando a fresco il materiale fecale di uova, larve o protozoi previa o colorazione o IFA.

La coprocoltura consiste nel seminare il campione fecale su piastra SS (salmonella shigella) e su piastra per campylobacter come routine (poi su richiesta anche altri terreni per altri batteri) e si mettono ad incubare, in più parte del campione è stemperato in brodo selenite, che è un brodo di arricchimento per le salmonelle (perchè in genere c'è in bassa carica); poi il gg dopo si esaminano le piastre e si semina una goccia di brodo selenite su una piastra SS per vedere se crescono colonie di salmonelle. Le salmonelle non fermentano il lattosio (idem le yersinie e le shigelle, in generale tutti gli enterobatteri patogeni NON fermentano il lattosio; se lo fermentassero avremmo colonie che virano al rosso sui terreni non selettivi - dico non selettivi perchè la yersinia per es, sul suo terreno selettivo, cresce rossa, ma non per la fermentazione, è solo una caratteristica di crescita) e le colonie appaiono nere sulla piastra per la produzione di acido solfidrico. La yersinia, se richiesta, viene seminata e tenuta per 48 ore a T ambiente; la listeria cresce sul terreno Palcam selettivo, dando oltre alle colonie anche un alone nerastro dovuto alla reazione. Il vibrione del colera è richiesto raramente: le feci vengono messe in provettoni contenente acqua peptonata alcalina, non viene seminato su terreno quindi, perchè è un tipo di batterio che non ha esigenze nutrizionali (dopotutto il suo habitat è l'acqua), e se c'è il vibrione moltiplica in poche ore; inoltre è aerobio quindi cresce formando una sorta di pellicola superficiale, ne preleviamo una goccia, la si esamina al microscopio e si vedono i vibrioni vivi, dopodichè si aggiunge al provettone qualche goccia di acido solforico, ottenendo una reazione detta "rosso colera", perchè in pratica il vibrione produce una sostanza, che è l'indolo, che reagisce con l'acido solforico.

I parassiti si ricercano con l'esame parassitologico a fresco, col microscopio a contrasto di fase, sia sulle feci che su liquidi biologici, ricercando forme cistiche, trofozoiti, uova, larve, proglottidi; i parassiti si ricercano come abbiam già detto precedentemente nelle feci fissate in formalina e lavate con etanolo.







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